Hyperparatyreoidism - Översiktlig information

Hyperparatyreoidism - fibrocystisk osteodystrofi, Recklinghausens sjukdom - en sjukdom i samband med patologisk hyperproduktion av bisköldkörtelhormon av hyperplastiska eller tumörförändrade bisköldkörtlar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Enligt de flesta författare förekommer hyperparatyreoidism med en frekvens av 1:1000 personer, kvinnor blir sjuka 2-3 gånger oftare än män. Hyperparatyreoidism förekommer främst hos personer i åldern 20-50 år. Barn, ungdomar och äldre drabbas sällan. Det finns dock fall av medfödd primär hyperparatyreoidism.

För att screena för hyperparatyreoidism mättes serumkalciumnivåerna hos 50 000 personer; flera dussin serum med förhöjda kalciumnivåer hittades. Det har nyligen blivit känt att primär hyperparatyreoidism också kan förekomma vid normokalcemi.

Orsaker hyperparatyreoidism

Det finns primär, sekundär och tertiär hyperparatyreoidism.

Vid primär hyperparatyreoidism (I HPT) är hyperproduktion av paratyreoidhormon vanligtvis förknippad med utvecklingen av ett autonomt fungerande adenom i bisköldkörtlarna (paratyreoideadenom), mindre ofta - två eller flera adenom, med diffus hyperplasi eller cancer i bisköldkörtlarna.

Sekundär hyperparatyreoidism (II HPT) är en reaktiv hyperproduktion av bisköldkörtelhormon genom hyperfunktionell och/eller hyperplastisk OHTG vid tillstånd med långvarig hyperfosfatemi och 1,25 (OH) ₂ D ₃ -brist vid kronisk njursvikt; kronisk hypokalcemi vid mag-tarmsjukdomar med nedsatt absorption ( malabsorptionssyndrom ).

Tertiär hyperparatyreoidism (III HPT) är ett tillstånd som är förknippat med utveckling av adenom i den oligo-organära thyroidismen (ODG) och dess autonoma funktion under förlängda II HPT (enligt principen "hyperfunktion-hyperplasi-tumör"). Vid I och III HPT finns en kränkning av återkopplingen mellan kalciumnivån i blodserumet och överdriven utsöndring av PTH.

År 1891 gav patologen F. Recklinghausen en klassisk beskrivning av utbredd osteodystrofi, åtföljd av bildandet av cystor och bruna tumörer i skelettet, och deras histologiska egenskaper. Även om F. Recklinghausen felaktigt ansåg att de var resultatet av en kronisk inflammatorisk process, är det utan tvekan dessa element som utgör den kliniska och morfologiska bilden av hyperparatyreoid osteodystrofi.

Betydelsen av hyperfunktion i bisköldkörtlarna i utvecklingen av benförändringar bekräftas av de klassiska studierna av A. V. Rusakov (1924-1959), som visade att vid hyperparatyreoidism accelereras processen för nedbrytning av bensubstans kraftigt, vilket kombineras med att fettbenmärgen ersätts med fibrös och jättecellig vävnad och ny benvävnad (osteoblastisk). Samtidigt släpar återställningstakten efter resorptionstakten, vilket förklarar utvecklingen av osteoporos.

Jättecelltillväxter (epulider) består av celler som har funktionen av osteoblaster och osteoklaster, så de kallas osteoklastom (G. Lievre) eller osteoblastoklastom. Orsakerna till bildandet av cystiska element i GPT är inte helt klarlagda. Dessa är håligheter som innehåller en brunaktig vätska och slemmiga ämnen. De kan vara enkla eller flera, som "tvålskum". De betraktas som en manifestation av blödningar eller degenerativa förändringar i benvävnaden. Det är känt att det sker en direkt övergång av benblodkärl till de svampiga utrymmena mellan cellerna i bentumörtillväxten, där en kanal bildas liknande den primära blodförsörjningen till embryonalt mesenkym. Denna näringsmässiga egenskap orsakar avsättning av hemosiderin i dem med bildandet av en brun färg på tumörerna.

Vid hyperparatyreoidism sker benresorption på ett normalt (osteoklastiskt) sätt. Nybildning (med uppkomsten av normala osteoblaster och bildandet av osteoider) av ungt, fortfarande svagt mineraliserat ben sker, i vars struktur det finns en mindre mängd kalcium än i det gamla mogna benet. Hyperkalcemi, så karakteristiskt för hyperparatyreoidism, är ur denna synvinkel ett sekundärt, lätt märkbart biokemiskt fenomen. Under normala förhållanden sker benvävnadsomorganisation harmoniskt, med bevarande av den naturliga benstrukturen. Vid hyperparatyreoidism är denna process en manifestation av den skarpaste accelerationen av den normalt existerande och ständigt verkande förändringen av benregenerering. Omorganisationen är oorganiserad. På grund av kalciumbrist blir benen mjuka och flexibla; under påverkan av stress uppstår lätt krökningar och patologiska frakturer.

Njurförändringar vid hyperparatyreoidism inkluderar polyuri med hypoisostenuri och törst som ett av de tidiga manifestationerna. Patogenesen för dessa symtom involverar utan tvekan inverkan av ökad kalciumutsöndring med urin. Överskott av kalcium skadar epitelet i njurtubuli, vilket ökar utsöndringen av vatten. Man bör komma ihåg att idiopatisk hyperkalciuri (utan hyperkalcemi) också förekommer vid polyuri. Det är också känt att hyperparatyreoidism ökar utsöndringen av vatten från njurarna. Det har bevisats att hyperparatyreoidism minskar njurtubuli känslighet för antidiuretiskt hormon (ADH). Mekanismen för denna effekt är inte tillräckligt tydlig.

Orsaken till ihållande återkommande nefrolitiasis med frekvent bildning av bilaterala multipla eller korallstenar i 10-15 % av fallen är hyperparatyreoidism. Bildning av njursten är förknippad med hyperkalcemi och hyperkalciuri, och utvecklingshastigheten och svårighetsgraden av nefrolitiasis är inte alltid parallella med graden av benförstörelse. Vid hyperparatyreoidism är stenarna vanligtvis oxalat, oxalatfosfat och fosfat, mindre vanliga är formationer bestående av urater.

Den viktigaste manifestationen av njurpatologi vid hyperparatyreoidism är impregnering av njurparenkymet med kalciumsalter - nefrokalcinos. Enligt OV Nikolaev och VN Tarkaeva (1974) är detta en manifestation av avancerad skada på de distala delarna av njurtubuli, när konglomerat av kalciumsalter blockerar tubulilumen och, ökande i storlek, blir synliga i njurparenkymet radiografiskt. I detta fall uppstår och fortskrider kronisk njursvikt, åtföljd av renal arteriell hypertension, vilket är praktiskt taget irreversibelt även om hyperparatyreoidism elimineras.

Hyperparatyreoidism kännetecknas av utveckling av magsår med övervägande skador på tolvfingertarmen, mer sällan - matstrupe, magsäck och tunntarm. Uppkomsten av magsår vid hyperparatyreoidism har inte fastställts. Tydligen spelar hyperkalcemi med åderförkalkning och förkalkning av blodkärl i allmänhet och i synnerhet magkärlen, såväl som tolvfingertarmen, med nedsatt blodtillförsel och trofism i slemhinnan en viktig roll i utvecklingen av bisköldkörtelsår. Den direkta effekten av bisköldkörtelhormon på slemhinnan i mag-tarmkanalen är inte utesluten (i ett experiment, när bisköldkörtelhormon administrerades, noterades blödningar, nekros, ökad utsöndring av magsaft med en ökning av innehållet av pepsin och saltsyra), även om antagandet om den dominerande rollen av hypersekretion av magsaft med en ökad halt av saltsyra i den inte bekräftas av alla författare.

Symtom hyperparatyreoidism

Hyperparatyreoidism utvecklas vanligtvis långsamt och gradvis. Symtomen på hyperparatyreoidism varierar. Tidiga symtom (beroende på lesionens dominerande natur). Det kan förekomma förändringar av terapeutisk (främst gastrointestinal), urologisk, traumatisk, reumatologisk, dental, neuropsykiatrisk natur. Osäkerheten kring besvären under den initiala perioden av hyperparatyreoidism leder till felaktig eller försenad diagnos hos den absoluta majoriteten av patienterna.

De första symtomen på sjukdomen är vanligtvis generell och muskelsvaghet, snabb utmattning. Svaghet och smärta i enskilda muskelgrupper, särskilt i nedre extremiteterna, uppträder. Det blir svårt att gå (patienter snubblar, faller), resa sig från en stol (stöd på händerna krävs), ta sig på en spårvagn, en buss, en andgång och löshet i lederna utvecklas, smärta känns i fötterna (plattfötter) på grund av muskelavslappning. Alla dessa symtom är förknippade med hyperkalcemi, vilket orsakar en minskad neuromuskulär excitabilitet och muskelhypotoni. Patienter är sängliggande på grund av svår svaghet, ibland redan innan frakturer uppstår. Huden är blek, torr.

Några av de tidiga tecknen på hyperparatyreoidism är törst och polyuri med en minskning av urinens relativa densitet. Dessa fenomen betraktas ofta som diabetes insipidus. Behandlingsförsök med antidiuretiska läkemedel (pituitrin, adiurekrin, adiuretin) har dock misslyckats. Detta faddighetsyndrom orsakas av nedsatt renal vattenreabsorption på grund av njurtubuliets okänslighet för antidiuretiskt hormon på grund av skador på tubuli orsakade av massiv kalciumuri.

Viktminskning uppstår ofta i samband med kraftig aptitlöshet, illamående, kräkningar, polyuri och uttorkning; viktminskningen kan nå 10–15 kg under 3–6 månaders sjukdom.

Mycket karakteristiskt för de tidiga stadierna av hyperparatyreoidism är lossningen och förlusten av friska tänder, vilket förklaras av osteoporos i käkarna och förstörelsen av lamina dura i alveolerna, samt utvecklingen av käkarnas epuli - cystiska formationer av bisköldkörtelursprung, vanligtvis innehållande jättecells- eller fibroretikulär vävnad eller brun vätska.

Ett av de tidiga tecknen på hyperparatyreoidism är smärta i de drabbade områdena av skelettet, särskilt i fötterna, i området kring de rörformiga benen, i samband med gång, byte av position och palpation av de förändrade områdena. I senare stadier av hyperparatyreoidism dominerar skelettdeformation och frekventa frakturer som uppstår med minimal otillräcklig trauma (patologiska frakturer). Konfigurationen av bröstkorg, bäcken, ryggrad och lemmar förändras. På grund av lemmdeformationer och kompressionsfrakturer i kotorna minskar patienterna i längd med 10-15 cm eller mer. Frakturer vid hyperparatyreoidism är mindre smärtsamma än hos friska personer. Läkning sker långsammare, med bildandet av stora starka förhårdnader, så upprepade frakturer på samma ställe uppstår inte. Skelettdeformationer är förknippade med felaktig läkning av frakturer, bildandet av falska leder, samt krökningar på grund av otillräcklig mekanisk styrka hos benen.

I analysen av 77 fallbeskrivningar av individer med ben- och blandade former av hyperparatyreoidism observerades benmanifestationer med följande frekvens: bensmärta - hos 72 patienter, patologiska frakturer - hos 62, bendeformiteter - hos 41, pseudoartros - hos 76, osteoporos - hos 68, bencystor - hos 49 (inklusive i kranialvalvet - hos 23), osteoporos (och cystor) i ryggraden - hos 43, subperiosteal resorption av benfalangerna - hos 35, andra ben - hos 8, tandlossning - hos 29, "pagetoida" förändringar i skallen - hos 8 patienter.

VV Khvorov (1940) identifierar 3 typer av hyperparatyreoid osteodystrofi: osteoporotisk, "pagetoid" form och fibrocystisk (klassisk) form.

Vid hyperparatyreoid osteodystrofi är osteoporos utbredd och kännetecknas radiografiskt av en jämn granularitet, ett fint poröst "miliärt" mönster. Allt eftersom det fortskrider blir det kortikala benlagret tunnare, det radiografiska mönstret av benstrukturen förloras, bencystor uppstår, vilka i ökning deformerar benet och orsakar lokala svullnader och utbuktningar. Det finns också cystor med flera broar (som "såpbubblor"). De innehåller jättecell- eller fibroretikulär vävnad, ibland impregnerad med hemosiderin. Dessa är "bruna" tumörer. Benen är deformerade, böjda, det finns patologiska frakturer, ofta flera. Oftast uppstår frakturer i rörformade ben, revben, kotor. Bäckenbenen är kraftigt deformerade och får formen av ett "korthjärta", lårbenet - en "herdepinne", bröstkorgen liknar en klocka, kotorna (vanligtvis bröst- och ländryggen) - "fisk", deformationer av ryggraden ( kyfos, skolios, kyfoskoloios) utvecklas. Förändringar i lederna uppstår i form av deformerande artros.

Mycket karakteristiska är fenomenet subperiosteal resorption - subperiosteal resorption av bensubstans, oftast - i benets terminala falanger, mer sällan - i området kring nyckelbenets akromiala ände, revbenens övre kanter. Det kortikala lagret av tandalveolerna försvinner. Epuliderna i över- och underkäken är patognomoniska. I området kring kranialvalvet, mot bakgrund av osteoporos, finns ibland områden med reorganisation med fläckig skleros ("Pagetoid"-typ). Hyperparatyreoidism orsakar olika förändringar i inre organ. I detta avseende särskiljs, förutom benformen, även visceropatiska och blandade former av sjukdomen. En sådan uppdelning är dock godtycklig och återspeglar endast de mest slående manifestationerna av sjukdomen som råder under undersökningen hos specifika patienter.

Bland de renala manifestationerna av hyperparatyreoidism, förutom polyuri med hypoisostenuri, noteras ofta en alkalisk reaktion av urinen, vilket är förknippat med njurarnas relativa oförmåga att utsöndra vätejoner orsakade av paratyreoideahormon. Senare dominerar nefrokalcinos, progressiv kronisk njursvikt och uremi, vilka är en följd av ytterligare stadier av nefronskada och som regel är irreversibla. Förändringar i njurarna orsakar också arteriell hypertoni, vilket ofta åtföljer hyperparatyreoidism. Stenbildning i urinvägarna är ett vanligt fenomen vid hyperparatyreoidism och förekommer hos nästan % av patienterna. Det kan också vara en följd av hyperkalciuri. Stenar är bilaterala, multipla, ofta massiva, med en tendens till återfall.

Stenar vid hyperparatyreoid nefrokalcinos är nästan alltid röntgentäta och detekteras i allmänna bilder av urinvägarna. De kan ha olika former, typiska är "korallstenar" som fyller hela njurbäckenet och bläckbläcken. Avlagringar av kalciumsalter i det rörformiga systemet (nefrokalcinos) har också en karakteristisk röntgenbild - en korgliknande skugga av njurarna.

Disseminerad nefrokalcinos är en manifestation av allvarlig njurskada, åtföljd av progressiv njursvikt, ofta med en ogynnsam prognos.

Det bör noteras att njursvikt och nefrolitiasis kan progrediera efter avlägsnande av bisköldkörteladenom, dvs. efter eliminering av hyperparatyreoidism.

Gastrointestinala symtom på sjukdomen inkluderar illamående, ibland kräkningar, aptitlöshet, gaser och förstoppning. Akut hyperkalcemi orsakar buksmärtor vid varierande bestrålning. Organiska lesioner i mag-tarmkanalen är också karakteristiska: magsår lokaliserade i tolvfingertarmen, mer sällan i andra delar av tarmen, i magsäcken, matstrupen, som uppstår med hög nivå av magsekret, med blödningar, frekventa exacerbationer och återfall. Multipla sår av olika lokaliseringar, djupa förhårdnade sår, erosiv gastrit och enterokolit förekommer.

Bukspottkörtelsjukdomar ( pankreatit, pankreastensten, pankreatisk kalcinos) och kalklös kolecystit är inte ovanliga. Förloppet av dessa sjukdomar vid hyperparatyreoidism skiljer sig inte från det vanliga. Det är intressant att vid pankreatit minskar kalciumnivån i blodserumet, möjligen på grund av glukagons verkan, som utsöndras i överskott under pankreatit.

Hyperparatyreoidism kännetecknas av EKG-förändringar - förkortning av ST-intervallet. Neurologiska symtom består av symtom på minskad neuromuskulär excitabilitet, minskade senreflexer och sekundära radikulära syndrom mot bakgrund av kompressionsförändringar i ryggraden. Psykiska störningar vid hyperparatyreoidism är varierande: snabb mental utmattning, irritabilitet, gråtmildhet, sömnighet under dagtid. Vissa patienter upplever depression, andra - mental agitation, särskilt uttalad vid hyperparatyreoidkris.

Förändringar i kalcium- och fosformetabolismen är patognomoniska för hyperparatyreoidism: hyperkalcemi med hyperkalciuri, hypofosfatemi med en okonstant nivå av fosforutsöndring i urinen, hög aktivitet av alkaliskt fosfatas. Det senare återspeglar aktiviteten hos den osteoblastiska processen i skelettets ben. En direkt indikator på bisköldkörtelns aktivitet är en studie av paratyreoidhormon i blodet.

Hyperkalcemisk kris

En allvarlig komplikation av hyperparatyreoidism är hyperkalcemisk kris i samband med hyperparatyreoidism - ett tillstånd med en kraftig och snabb ökning av kalcium i blodet på grund av hyperproduktion av paratyreoideahormon. Ett livshotande tillstånd för patienten uppstår när dess nivå når 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Faktorer som provocerar utvecklingen av hyperparatyreoidkris är spontana patologiska benfrakturer, infektioner, berusning, immobilisering, graviditet, uttorkning, kalciumrik kost, intag av antacida och alkaliserande läkemedel. Hyperparatyreoidkris utvecklas plötsligt. Illamående, okontrollerbar kräkning, törst, muskel- och ledvärk, akut buksmärta med oklar lokalisering ("akut buk"), en ökning av kroppstemperaturen till 40°C och nedsatt medvetandegrad uppstår. Kalciummetastaser kan förekomma i mjukvävnader, lungor, hjärna och njurar. På grund av skarpa spasmer i bukorganen kan blödning, sårperforation, pankreatit etc. uppstå, vilket kräver kirurgisk observation.

Under en kris kan njursvikten öka och utvecklas till uremisk koma (oliguri, ökade nivåer av urea, kreatinin, kvarvarande kväve och kraftig fosfatretention). Psykiska störningar fortskrider och kan uppstå på två sätt: med dåsighet, letargi, utveckling av stupor eller omvänt med skarp agitation, hallucinationer, delirium och kramper. Hyperkalcemisk kris kan orsaka hjärt-kärlsvikt, kollaps, lungödem, lung- och njurinfarkt samt trombos i huvudkärlen. EKG visar en förkortning av ST-intervallet, en tillplattad eller inverterad T-våg i avledning II och III. Blodet innehåller en kraftigt ökad kalciumhalt och en minskning av halten fosfor, magnesium och kalium. Med utvecklingen av akut njursvikt kan fosforhalten öka.

Prognosen beror på hur snabbt diagnosen och behandlingen sker, men dödligheten är hög och uppgår till 50–60 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostik hyperparatyreoidism

Diagnos av hyperparatyreoidism, särskilt i sjukdomens tidiga stadier, är svår. Den baseras på anamnes, kliniska, radiologiska, biokemiska och hormonella parametrar. Patognomoniska kliniska tecken är förändringar i synorganen - förkalkningar i ögonlocksområdet, keratopati, från EKG - förkortning av ST-intervallet.

Viktig information för diagnos av hyperparatyreoidism ges med hjälp av röntgenundersökningsmetoden. Upprepad röntgenundersökning av ben med standarddensitetsröntgenkontrastmedel, skelettskanning med ¹³¹ 1-difosfonater och γ-fotonabsorptiometri används för att karakterisera skelettets tillstånd i dynamik.

Hyperparatyreoidism beror på störningar i fosfor-kalciummetabolismen. Studier av biokemiska parametrar visar en ökning av kalciumhalten i blodserumet; detta är det viktigaste tecknet på hyperparatyreoidism. Den normala kalciumnivån är 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Vid hyperparatyreoidism ökar den till 3-4 mmol/l, och vid hyperparatyreoidkris - upp till 5 mmol/l och mer. Ibland finns det patienter med normokalcemisk hyperparatyreoidism. Hos de flesta av dem sker dock en minskning av serumkalciumhalten i de sena stadierna av sjukdomen och förklaras av nedsatt njurfunktion, progressiva serumfosfatnivåer (på grund av en minskning av dess clearance), vilket är ett dåligt prognostiskt tecken. Den aktiva fraktionen av serumkalcium är joniserat kalcium. Dess nivå är 1,12-1,37 mmol/l. Denna fraktion har störst biologisk betydelse; ungefär samma mängd kalcium är i bundet tillstånd (främst med albumin, i mindre utsträckning med globuliner).

Vid bedömning av det totala serumkalciuminnehållet bör en justering göras beroende på albuminnivån: om serumalbumininnehållet är mindre än 40 g/L läggs 0,1 mmol/L till den totala kalciumnivån som ska bestämmas (i mmol/L) för varje saknad 6 g/L av substansen. Omvänt, om dess innehåll är mer än 40 g/L, subtraheras 0,1 mmol/L kalcium för varje överskott av 6 g/L albumin.

Till exempel är totalt serumkalcium 2,37 mmol/l, albumin 34 g/l, korrigeringen är (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; serumkalcium är 2,64 mmol/l, albumin 55 g/l, korrigeringen är (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; serumkalcium är 2,48 mmol/l, albumin 40 g/l, korrigering krävs inte. Detta är särskilt viktigt vid tillstånd med dysproteini. Aktiviteten av kalciumbindning till serumproteiner beror på pH och minskningar vid tillstånd med acidos. Vid primär hyperparatyreoidism observeras en ökning av koncentrationen av klorider och acidos hos 85-95 respektive 67 % av patienterna.

Hyperparatyreoidism kännetecknas av ökat kalcium i urinen (normal = 200-400 mg/dag). Fosforhalten i serum är reducerad vid hyperparatyreoidism och ökar endast vid utveckling av kronisk njursvikt. Utsöndringen av fosfor i urinen har ett inkonstant värde (både hos friska personer och vid hyperparatyreoidism) och har inget tydligt diagnostiskt värde.

En viktig biokemisk indikator vid hyperparatyreoidism är studiet av aktiviteten hos alkaliskt fosfatas. Huvudaktiviteten hos detta enzym karakteriserar intensiteten av metaboliska processer i benvävnaden (enzymets benfraktion). De högsta aktivitetsnivåerna (upp till 16-20 Bodansky-enheter med en norm på 2-4 enheter) bestäms vid fibrocystisk osteit (i jämförelse med osteoporotiska och särskilt visceropatiska former). Indikatorer för aktiviteten hos den destruktiva processen i benets organiska matris är innehållet av sialinsyror och oxiprolin i blodet, liksom intensiteten av utsöndringen av det senare i urinen. Oxiprolin är en produkt av kollagennedbrytning, nivån av sialinsyror återspeglar intensiteten av nedbrytningen av mukopolysackarider i benmatrisen.

En direkt och mer informativ diagnostisk metod är att bestämma nivån av paratyreoideahormon i blodet, vilken alltid är förhöjd vid hyperparatyreoidism. Enligt forskning uppstår primär hyperparatyreoidism med en ökning av paratyreoideahormonnivåerna med 8–12 gånger jämfört med den övre gränsen för normen och når 5–8 ng/ml eller mer.

Funktionstester används för att diagnostisera hyperparatyreoidism, vilket gör det möjligt att bedöma graden av autonomi hos bisköldkörtlarna. De flesta av dem hos friska personer och i frånvaro av autonoma adenom i bisköldkörtlarna orsakar en ökning av nivån av paratyreoideahormon i blodet, och i närvaro av ett adenom förändrar de inte signifikant den redan initialt ökade aktiviteten av paratyreoideahormonsekretionen:

• med insulinhypoglykemi; insulin i en dos av 0,05 U/kg (administrerat intravenöst) orsakar en ökning av bisköldkörtelhormonnivåerna till 130 % inom 15 minuter jämfört med dess basala innehåll;
• med adrenalin; i doser på 2,5–10 mcg/min ökar det nivåerna av bisköldkörtelhormon. Data om noradrenalinets effekt på sekretionen av bisköldkörtelhormon är motsägelsefulla;
• med sekretin; hos friska individer ökar nivån av parathormon kraftigt utan att kalciumhalten i blodet förändras, troligen på grund av den kortsiktiga effekten;
• med kalcitonin; ökar nivån av paratyreoideahormon och minskar kalciumhalten hos friska personer; ökar nivån av det första och minskar (men inte till normen) innehållet av det andra vid primär hyperparatyreoidism (nivån av paratyreoideahormon förändras inte endast vid en mycket kraftig initial ökning och förekomst av adenom i bisköldkörtlarna med fullständig autonomi). Vid hyperkalcemi av andra etiologier påverkar inte kalcitonin innehållet av paratyreoideahormon i blodet, vilket gör det möjligt att differentiera hyperparatyreoidism från andra former av hyperkalcemi;
• bestämning av osteocalcin - ett benprotein som innehåller y-karboxiglutaminsyra (bengluprotein) i serum och y-karboxiglutaminsyra (y-Glu) i urin, vilket återspeglar ökad benresorption och är biokemiska markörer för primär hyperparatyreoidism.

Följande typer av forskning används för topikal diagnostik.

Icke-invasiva metoder:

• radiografi (tomografi) av det retrosternala utrymmet med kontrast av matstrupen med en bariumsuspension (Reinberg-Zemtsov-test), vilket möjliggör detektion av adenom i bisköldkörtlarna intill matstrupen, med en diameter på minst 1-2 cm;
• Radioisotopskanning av bisköldkörtlarna med ⁷⁵ 5e-selen-metionin, som har förmågan att aktivt ackumuleras i bisköldkörtlarna. För att även blockera en tillräckligt hög inkorporering av ⁷⁵ 5e-selen-metionin i sköldkörteln, vilket stör upptäckten av bisköldkörteladenom, utförs studien mot bakgrund av hämning av sköldkörtelfunktionen med trijodtyronin. För att öka bisköldkörtlarnas aktivitet ordineras en kost med reducerat kalciuminnehåll före testet;
• ultraljudsundersökning (ekotomografi) är en mycket känslig och specifik metod;
• datortomografi (tomodensitometri);
• termografi.

Invasiva metoder:

• selektiv arteriografi med kontrastmedel och färgämnen. Den vanligaste metoden är en 1 % lösning av toluidinblått i en 5 % glukoslösning;
• Venkateterisering med selektiv blodprovtagning för bestämning av bisköldkörtelhormon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differentiell diagnos

Hyperparatyreoidism är en sjukdom med polymorfa symtom som involverar olika organ och system i kroppen. Den kan uppstå under "maskerna" av systemiska bensjukdomar av genetisk och metabolisk natur, imitera kronisk njursvikt, urolithiasis, magsår och duodenalsår, pankreatit, diabetes insipidus, etc. Den svåraste differentialdiagnosen är hyperparatyreoidism med bensjukdomar.

Fiberdysplasi är en medfödd sjukdom som manifesterar sig i barndomen, medan hyperparatyreoidism oftast drabbar medelålders personer. Det förekommer med förändringar i ett (monostotisk form) eller flera ben (polyostotisk form), det finns fall med skador på benen i ena kroppshalvan. Sjukdomens fokus liknar radiologiskt bisköldkörtelcystor, men de är belägna mot bakgrund av ett oförändrat skelett. Störningar i patientens allmäntillstånd, grova förändringar i kalcium-fosformetabolismen observeras vanligtvis inte.

Kombinationen av fibrös dysplasi med tidig sexuell och fysisk utveckling och "kaffefärgade" fläckar på huden (främst hos flickor) utgör bilden av F. Albrights syndrom. År 1978 fann S. Fankoni, S. Prader okänslighet för bisköldkörtelhormon hos patienter med detta syndrom, som vid pseudohypoparatyreoidism typ I.

Pagets sjukdom (deformerande, "vanprydande" osteit eller osteodystrofi) medför svårigheter vid differentialdiagnostik, särskilt vid den "pagetoida" formen av hyperparatyreoidism. Detta är en sjukdom av oklart ursprung, typisk för äldre och senila personer, som leder till aktiv destruktion och intensiv, övervägande förnyelse av benvävnad. Den börjar asymptomatisk och med mild bensmärta mot bakgrund av ett gott allmäntillstånd. Kalcium- och fosforhalten i blodet är oförändrad, nivån av alkaliskt fosfatas är förhöjd, det finns ingen generell osteoporos. Tvärtom har det återuppbyggda benet flera områden med kompaktering med ett karakteristiskt "bomullsmönster". Den dominerande lokaliseringen av lesionen är också annorlunda vid dessa sjukdomar. Vid Pagets sjukdom är skall- och höftbenen oftast förändrade, njurfunktionen är inte nedsatt. Det finns ingen tendens till nefrokalkulos.

Osteogenesis imperfecta är en genetisk sjukdom som upptäcks i barndomen. På grund av sklerans karakteristiska färg kallas den "blå sklerasyndrom". I de flesta fall uppstår den med patologisk benbräcklighet, utveckling av frodiga benförhårdnader i deras ställe och kortväxthet. Det finns benmissbildningar, ökad ledrörlighet och hörselnedsättning. Patienternas allmäntillstånd förändras inte signifikant. Biokemiska förändringar observeras endast ibland, men funktionella tester kan ge samma indikatorer som vid hyperparatyreoidism.

Vid maligna tumörer i olika organ med skelettmetastaser leder den metastatiska processen i benen till utveckling av patologiska frakturer och kompressionsfrakturer i kotorna. Röntgenbildande upptäcks tydligt definierade ljuspunkter mot bakgrund av oförändrad benstruktur. Nivån av kalcium och fosfor i serum är vanligtvis normal, men kalciumhalten kan vara förhöjd. Det är nödvändigt att ta hänsyn till förmågan hos vissa typer av tumörer att ektopiskt producera paratyreoideahormon eller peptider med PTH-liknande aktivitet (pseudohyperparatyreoidism) och prostaglandiner, vilka orsakar hyperkalcemi. Vissa cytostatika har också en hyperkalcemisk effekt. Sjukdomar i blodsystemet kan också uppstå vid hyperkalcemi (till exempel kronisk leukemi).

Differentialdiagnostik vid multipelt myelom ( plasmacytom, Kahler-Rustitskys sjukdom) är viktig, och har många liknande tecken som hyperparatyreoidism: minskad benmassa, cystliknande upplysning i skelettet, hyperkalcemi. Skillnaden är processens akuthet vid multipelt myelom, ökad ESR, förekomsten av Bence-Jones-protein (vid utsöndrande myelom av lätta kedjor) i urinen, paraproteinemi, förekomsten av M-gradient vid serumproteinelektrofores, plasmacytoid infiltration i benmärgen, snabb utveckling av amyloidos, avsaknad av subperiosteal resorption av skelettbenen.

En differentialdiagnos krävs mellan hyperparatyreoidism och retikuloendotelios (eosinofilt granulom, xantomatos), neurofibromatos, sarkoidos; idiopatisk osteoporos (postmenopausal, senil, juvenil), osteomalaci (puerperal, senil), samt hyperkalcemi på grund av D-vitaminförgiftning; Barnetts syndrom, som uppstår vid en övervägande kost bestående av alkaliserande mejeriprodukter, och benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi - en ärftlig autosomalt dominant sjukdom.

Behandling hyperparatyreoidism

Den huvudsakliga behandlingstypen för primär och tertiär hyperparatyreoidism är kirurgi - avlägsnande av ett eller flera bisköldkörteladenom. Kirurgi är särskilt nödvändigt (vid akuta indikationer) vid hyperparatyreoidkris. Vid sekundär hyperparatyreoidism är kirurgi indicerat vid en kombination av ihållande ökning av bisköldkörtelhormon och kalcium i blodet, störningar i kalcium- och fosforförhållandet, metaboliska störningar i benvävnaden och uppkomsten av mjukvävnadsförkalkning. Vid kirurgisk behandling av primär hyperparatyreoidism orsakad av bisköldkörtelcancer (4,5-5 % av fallen) är det nödvändigt att avlägsna tumören tillsammans med den intilliggande sköldkörtelloben. Vid hyperparatyreoidism i samband med hyperplasi av bisköldkörtlarna indiceras subtotal eller fullständig borttagning (i det senare fallet är deras intramuskulära implantation önskvärd). En typisk postoperativ komplikation är ihållande hypoparatyreoidism (2-3 % av fallen) och övergående hypoparatyreoidism.

Konservativ behandling före operation syftar till att minska kalciumnivån i blodet. Patienter med hyperparatyreoidism bör ordineras en diet med ökad mängd fosfater och reducerat kalciuminnehåll. Vid akut hyperparatyreoidism administreras en isoton natriumkloridlösning intravenöst (upp till 3-4 l/dag) för att öka glomerulär kalciumutsöndring. Vid frånvaro av njursvikt och uttorkning administreras furosemid (lasix) intravenöst, intravenöst, via dropp, 80-100 mg var 2-3:e timme i kombination med natrium- och kaliumklorid och 5% glukoslösning för att forcera kalciumutsöndring. Man bör komma ihåg att tiaziddiuretika inte kan användas för dessa ändamål, eftersom de minskar kalciumutsöndringen och ökar hyperkalcemi. Behandling med diuretika utförs under kontroll av kaliumnivån i blodet (risk för hypokalemi), andra elektrolyter, en kalciumantagonist används - magnesiumsulfat, 10 ml av en 25% lösning intramuskulärt. För att binda kalcium i frånvaro av njursvikt administreras en 2,5% lösning av natriumcitrat (upp till 250 ml droppande) eller natrium-kaliumfosfatbuffert intravenöst:

Na2HPO4 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2PO4 - _19mmol (2,622 g).

5% glukoslösning - upp till 1000 ml (istället för glukoslösning kan du tillsätta 1 liter destillerat vatten), pH 7,4.

1 liter av denna komposition innehåller 100 mmol (3,18 g) atomärt fosfor och administreras intravenöst under 8–12 timmar. Vid behov kan kompositionen administreras igen efter 24 timmar. Följande ges oralt:

Na2HP04 - _3,6g;

Na₂P₂₀₀ _.2H₂₀₀ 1 g;

6 ml fruktsirap / 60 ml vatten.

Detta recept innehåller 6,5 mmol fosfor (0,203 g). Na₂HP0₄ kan _tasoralt i kapslar om 1,5 g (upp till 12–14 g per dag).

För att öka kalciumbindningen i skelettet under en kris används kalcitrin med 10-15 enheter intravenöst, droppande eller 5 enheter intramuskulärt var 8:e timme - under kontroll av kalciumnivån i blodet. Glukokortikoider administreras (hydrokortison - upp till 100-150 mg/dag) för att minska kroppens respons på metabolisk stress och undertrycka kalciumabsorptionen i tarmen; difosfonater. Mitramycin i en dos av 25 mcg/kg kroppsvikt intravenöst kan användas som en paratyreoideahormonantagonist i frånvaro av effekt från andra läkemedel hos patienter utan njur- och leverinsufficiens. Peritonealdialys eller hemodialys med kalciumfritt dialysat utförs enligt indikationer. Vid akut HPT-kris förskrivs symtomatisk hjärtbehandling, uttorkning bekämpas. Efter avlägsnande av ett paratyreoideadenom eller flera adenom utvecklas ofta tetani, vars behandling utförs enligt allmänna principer.

För snabbast möjliga återställning av benstrukturen efter operation rekommenderas en kalciumrik kost, kalciumtillskott (glukonat, laktat), vitamin D3, anabola steroider, fysioterapi, massage och elektrofores med kalciumfosfat på områden av skelettet med störst urkalkning.

Om kirurgisk behandling är omöjlig på grund av förekomsten av samtidiga sjukdomar eller om patienter vägrar operation, utförs långvarig konservativ behandling.

Prognos

Prognosen är gynnsam vid snabb diagnos av primär hyperparatyreoidism och avlägsnande av adenomet. Återställning av benstrukturen sker inom 1-2 år, inre organ och deras funktioner - inom några veckor. I avancerade fall kvarstår bendeformationer vid frakturställena, vilket begränsar arbetskapaciteten.

Med utvecklingen av nefrokalcinos och njursvikt försämras prognosen kraftigt. Prognosen för sekundär och tertiär hyperparatyreoidism, särskilt den som utvecklats i samband med kronisk njursvikt, är vanligtvis ogynnsam. Patienternas förväntade livslängd beror på effektiviteten av behandlingen av den underliggande sjukdomen. Vid den intestinala formen av sekundär hyperparatyreoidism förbättras den med behandling med kalciumpreparat och aktiva former av vitamin D3 - 250HD3 och 1,25(OH) _2D3, vilka förbättrar absorptionen av kalcium i tarmen.

Patienternas arbetsförmåga återställs med snabb radikalbehandling. Den tid det tar för patienterna att återgå till ett normalt liv beror på graden av skada samt arten och intensiteten av den postoperativa behandlingen. Utan radikalbehandling blir patienterna funktionsnedsatta.