Primär hyperparathyroidism

Primär hyperparathyroidism kan förekomma i alla åldrar, men barn blir sällan sjuka. Ärftliga former av sjukdomen uppträder som regel i barn, ungdom och ung ålder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Epidemiologi

Bild på förekomsten av sjukdomen förändrats dramatiskt i början av 70-talet av förra århundradet, när USA och sedan i Västeuropa automatiska biokemiska blod analysatorn inkorporerades i en allmänpraktiserande läkare och antalet nödvändiga komponenter regelbundna laboratorietester av alla ambulerande och sjukhuspatienter Nivån av totalt blodkalcium ingick också i dessa sjukvårdssystem. Denna innovativa laboratorium diagnostisk metod har lett till identifiering av ett stort antal oväntade vid första anblicken, "symptomfria" patienter med primär hyperparatyreoidism, som inte skulle ha fått diagnosen av konventionell klinisk. Förekomst har ökat 5 gånger, och förståelsen av sjukdomen, åtföljs vanligen av allvarliga destruktiva förändringar i skelettet, njursten, psykisk hälsa och gastrointestinala komplikationer, har förändrats dramatiskt under åren. Det blev klart att sjukdomen har en lång period av latent, lågt symptom, och i patologins struktur dominerar utrensade subkliniska former.

Årligen började tiotusentals (i USA - 100 000) nya patienter med hyperparathyroidism dyka upp i världens utvecklade länder, varav de flesta genomgick kirurgisk behandling.

En sådan hög förekomst berodde på effekten av "anfall" av tidigare tidigare ackumulerade malosymptomatiska fall av sjukdomen i befolkningen. Vid 1990-talet började incidensen sjunka, men i länder där blodkalsiumsscreeningssystemet introducerades senare upprepades situationen med en epidemiökning i incidensen (till exempel i Peking, Kina). Moderna incidens, uppskattades genom storskaliga epidemiologiska studier i Rochester (Minnesota, USA), visar en minskning i sjuklighet från 75 till 21 fall per 100 000 invånare, förklarar "tvätta bort" av tidigare ackumulerade fall av sjukdomen.

Dock har en nyligen genomförd studie av den exakta förekomsten av primär hyperparatyreoidism hos kvinnor i åldern 55-75 år i Europa visade fortsatt hög förekomst - 21 av 1000, vilket motsvarar den totala befolkningen i 3 fall per 1000 invånare.

Inte mindre intressant är data från obduktionsstudier av paratyroidkörtlar hos personer som dog av olika orsaker. Frekvensen av morfologiska förändringar som motsvarar olika former av hyperparathyroidism är 5-10% av alla obduktioner.

Flera faktorer som kan påverka förändringen i förekomsten av primär hyperparathyroidism diskuteras. Bland dem, en oväntat hög nivå av människor, särskilt äldre, med en brist på vitamin D (och även i Sydeuropa), vilket jämnar hyperkalcemi (ökat antal så kallade normokaltsiemicheskih fall av primär hyperparatyreoidism), men leder till mer allvarliga kliniska manifestationer av sjukdomen.

Andra orsaker kan vara de möjliga effekterna av joniserande strålning, vilket kan orsaka ett hopp i 30-40 år var incidensen av latent period (till exempel i samband med tekniska olyckor, inklusive följderna av Tjernobylkatastrofen, kärnvapenprov, terapeutisk strålning i barndomen) .

Sociala faktorer inkluderar ett outvecklat system för laboratorieundersökning för hyperkalcemi i länder med ineffektiva ekonomier och ett bakåthälsningssystem, samt att minska kostnaderna för hälso- och sjukvård i utvecklade länder. Således i Västeuropa observeras en gradvis förskjutning bort från total biokemisk screening av kalcium i blodet, och det undersöks med misstankar om metaboliska störningar. Å andra sidan blir ökad uppmärksamhet åt screening av osteoporos hos äldre människor, vilket oundvikligen leder till identifiering av ett stort antal nya patienter i denna gemensamma riskgrupp.

En intressant bevis för att den verkliga förekomsten frekvensen varierar lite med tiden, är den senaste tidens arbete av koreanska forskare som identifierats som en paratyreoidadenom slumpmässig finder (parathyroid incidentalomas) i 0,4% av 6469 patienter testade via soiografii och biopsi i samband med närvaron av noder i sköldkörteln.

Således är Ukraina, där detektion av primär hyperparatyreoidism är fortfarande inte mer än 150-200 fall per 46 miljoner människor per år, inför behovet av att radikalt förändra inställningen till problemet, genomföra en storskalig screening av fall av hyperkalcemi, öka graden av kunskap om läkare i alla grenar av medicin för primär hyperparatyreoidism .

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Orsaker primär hyperparathyroidism

Källan för ökad syntes och utsöndring av parathyroidhormon vid primär hyperparathyroidism är en eller flera patologiskt förändrade  paratyroidkörtlar . I 80% av fallen är denna patologi ett enda sporadiskt utvecklat godartat tumör-adenom av paratyroidkörteln. Hyperplasi av paratyroidkörtlarna, som i regel uppgår till alla körtlar (dock inte alltid samtidigt) i 15-20% av fallen. I 3-10% av fallen (enligt olika kliniska episoder) orsaka primär hyperparatyreoidism kan vara multipla adenom (99% - dubbel), som tillsammans med hyperplasi i bisköldkörtlarna, bildar en grupp av den så kallade formen multiglyandulyarnoy sjukdom. Många författare nu tvivla på en så hög frekvens eller ens mycket sannolikheten för multipla adenom i bisköldkörtlarna, med argumentet att på ett tillförlitligt sätt skilja adenom från hyperplasi är praktiskt taget omöjligt.

Även användningen av genetiska markörer, de huvudsakliga monoklona adenom, komplexa differentialmakroskopiska och histologiska kriterier tillåter inte att skilja mellan adenom och hyperplasi om båda av preparatet inte utgör en normal plot, intakt parat. I de flesta fall är multi-glandulära lesioner av parathyroidkörtlarna ärftliga familjepatologier som passar in i en av de kända genetiska syndromen eller inte har en klar syndrombas.

Självfallet (<1% eller 2-5% i sjukdoms klinisk diagnos, eftersom det övervägande förekommer i länder där hyperkalcemi inte screenas) är paratyroidcancer orsaken till hyperparathyroidism.

Den patomorfologiska klassificeringen av tumörer och tumörliknande formationer av paratyroidkörtlarna är baserad på den internationella histologiska klassificeringen av endokrina tumörer som rekommenderas av Världshälsoorganisationen och identifierar följande patologiska varianter av dessa körtlar:

1. adenom:
   • adenom från huvudcellerna (centralt adenom);
   • oncocytomas;
   • adenom med vakuolerade celler;
   • lipoadenoma.
2. Atypiskt adenom.
3. Carcinom (cancer) av paratyroidkörteln.
4. Tumörliknande skador:
   • primär centralcell hyperplasi;
   • primär hyperplasi av vakuolerade celler;
   • hyperplasi associerad med tertiär hyperparathyroidism.
5. Cystor.
6. Paratireomatoz.
7. Sekundära tumörer.
8. Oklassificerade tumörer.

Typiska varianter av den patomorfologiska bilden av parathyroidkörtlar med primär hyperparathyroidism presenteras i figurerna 6.1-6.6 med en kort beskrivning av den histologiska strukturen.

En sällsynt orsak till primär hyperparathyroidism är parathyreoidea cysten. Typiskt, motsvarar sådana kliniska och laboratoriepatologi asymtomatisk eller mild hyperparatyreoidism vid sonografi noteras anehogennoe bildning i anslutning till sköldkörteln. Vid utförande av differentialdiagnos nålbiopsi bör varna läkaren helt transparent (kristallvatten - klart vatten) aspireras fluidum, vilket inte händer vid en punktering av sköldkörtel noder, där cystisk fluiden har en gulbrun, blodig eller kolloidal till sin natur. Diagnosen kan hjälpa aspirera analys av innehåll av parathormon, som i fallet av parat cystor är kraftigt förhöjd även i jämförelse med patientens blod.

Överdriven, olämplig utsöndring av extracellulärt kalcium nivå av parathormon av parat underliggande primär hyperparatyreoidism, på grund av antingen brott (minskning) paratireotsitov känslighet för normala nivåer av kalcium i blodet eller absolut ökning i massa och utsöndrande celler. Den andra mekanismen är mer typiskt för hyperplasi av bisköldkörtlarna, den första - är mycket mer mångsidig och förklarar hur överproduktion av parathormon adenom och hyperplasi händer ofta körtlar. Denna upptäckt gjordes för drygt tio år sedan, när Kifor och kollegor i 1996 visade att en specifik G-proteinmembran paratireotsita associerat med den kalciumreceptorn, uttrycks i 2 gånger mindre än i cellerna i adenom jämfört med normala bisköldkörtel. Detta leder i sin tur till en mycket högre koncentration av extracellulär Ca ++ erfordras för att undertrycka PTH-produktionen. Anledningen till denna anomali är främst genetisk.

Men trots den uppenbara framgången för medicinsk genetik är etiologin för de flesta fall av primär hyperparathyroidism fortfarande okänd. Det finns flera grupper av genetiska störningar som leder till primär hyperparathyroidism eller är nära relaterade till dess utveckling.

Den mest undersökt den genetiska grunden för denna synd ärftlig primär hyperparatyreoidism: multipel endokrin neoplasi syndrom - MEN 1 (MÄN 1) eller 2a MÄN (MÄN 2a), hyperparatyroidism tumör-mandibulära syndrom - hyperparatyroidism-käfttumörsyndrom (HPT-JT).

Genetiskt bestämd familjär isolerad hyperparatyreoidism har (FIHPT), såväl som en speciell form av en isolerad familj hyperparatyreoidism - autosomal dominant ljus hyperparatyroidism eller familjär hyperkalcemi med hyperkalciuri (ADMH).

Familj gipokaltsiuricheskaya hyperkalcemi (FHH) och svår neonatal hyperparatyreoidism (neonatal svår hyperparatyreoidism - NSHPT) tillhör också den kategori av ärftliga syndrom associerade med mutation av genen som kodar för kalcium avkännande receptorn (CASR) i det 3: e kromosomen. När homozygota patientens tillstånd uppstår neonatal allvarlig hyperparatyroidism, vilket leder till döden av hyperkalcemi under de första veckorna i livet, om du inte tar en extra total paratyreoidektomi. Heterozygot familjär godartat tillstånd manifesterar gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, som måste skiljas från primär hyperparatyreoidism. Det utgör i regel inte en fara för livet och har liten inverkan på patientens välbefinnande. Drift med denna variant av ärftlig sjukdom visas ej.

MÄN syndrom 1, känd som Wermer syndrom, är en genetiskt ärvda förmedlade tumör lesioner några endokrina organ (särskilt parat, hypofys, endokrin pankreatisk cell), vars orsak har en mutation som inaktiverar GEIA MÄN 1. Denna gen är lokaliserad på kromosom llql3, innehåller 10 eksonov och kodar för ett protein som kallas menin, vilket är en suppressor av tumörer av neuro-ektodermalt ursprung. Samtidigt bevisade stor roll liknande mutationer i somatiska celler när en sporadiska (icke-ärftliga) fall endokrin neoplasi (21% av adenom i bisköldkörtlarna, 33% gastrin, 17% insulin, 36% karcinoider bronkerna), vilket kan tyda på en ganska hög mångsidigheten hos denna genetisk mekanism.

MÄN 2a syndrom, även kallad syndrom Sipple, tumör process innefattar sköldkörteln (medullär karcinom i C-cell), binjuremärgen (feokromocytom) och bisköldkörtel (i allmänhet 1-2 adenom hyperplasi eller körtlar). Den syndrom orsakas av könslinjemutationer aktiverande Ret proto-onkogenen i 10:e kromosomen.

HRPT2 grodden mutation, lokaliserad på kromosom arm lq ansvarig för NRT- JT-syndrom, medan familjen isolerad hyperparatyreoidism (FIHPT) är en genetiskt heterogen sjukdom.

För vissa parathyroid adenom orsakar deras utveckling blir alltför syntes regulator av celldelning - D1 cyklin (cyklin D1). Patologin baseras klonal kromosomala inversion, i vilket 6'-PTH-gen reglerande regionen (normalt det ligger på den kromosomala positionen för läppen 15) förflyttas för att placera den kodande regionen av onkogen en paratyreoidadenom (Pradl / cyklin D1), som ligger i llql3 läge. Sådan omlagring och gen orsakar överuttryck av cyklin D1, som ansvarar för den kränkning av de cellcykel och utveckling bisköldkörtelceller adenom samt några andra tumörer. Överskott av PRADl-onkogen återfinns i 18-39% av parathyroid adenom.

I mer än en fjärdedel av alla adenom parat karakteristiska orsak anses vara en förlust av vissa tumörsuppressorgener, i samband med förlust av heterozygositet på kromosom armar LP, 6q, läpp, LLQ och 15q, men innebär en process välkänd p53 tumörsuppressorgen observerades endast för få parathyroidkarcinom.

För cancer paratkarakteristik, men inte 100% etyl genetiska särdrag är deletion eller inaktivering av retinoblastom-genen (RB-genen) är nu erkänt som en differentiell viktig prediktor för och diagnostik. Även en hög risk för att utveckla paratyroidkarcinom - 15% - noteras med syndromet "hyperparathyroidism i underkäken" (HPT-JT).

Hypotesen att huvudårsaken till utvecklingen av parathyroid adenomer är mutationen av kalciumreceptorgenen (CASR-gen) är fortfarande kontroversiell, eftersom den bekräftas av mindre än 10% av tumörerna. På samma gång, mutation, som påverkar huvudsakligen svansen, av vilka strömmar den cytoplasmatiska delen av receptorproteinet som ansvarar för ADMH, FHH och NSHPT-syndrom den senare den svåraste och blir dödligt för nyfödda.

Polymorfismen eller mutationerna i genreceptorn av vitamin D (VDR-genen) har stor betydelse för etiologin av primär hyperparathyroidism. Anomalier av vitamin D-receptorkoncentrationer finns i adenom jämfört med normal parathyroiditvävnad. Hos 60% av postmenopausala kvinnor med primär hyperparathyroidism försvagas genuttrycket jämfört med kontroll.

Ingen av de genetiska markörerna för hyperparathyroidism kan hjälpa till att särskilja adenom från parathyroidhyperplasi, eftersom liknande genetiska förändringar finns i både den första och den andra versionen av sjukdomen.

Dessutom fanns det inte en tillräckligt tydlig korrelation mellan adenomets massa och svårighetsgraden av hyperparathyroidism.

Ett bestämt värde i etiologin av primär hyperparathyroidism är joniserande strålning. Detta noterades först i studien av strålningsinducerad sköldkörtelcancer hos individer som fick terapeutisk strålning i barndomen. Den latenta perioden överstiger den i jämförelse med sköldkörtelcancer och är 20-45 år. Minst 15-20% av patienterna med primär hyperparathyroidism har anamnes av tidigare exponering. Analys av ett stort antal av dessa patienter (2555 personer) med en lång uppföljning (36 år) har rätt att upprätta en dosberoende relation med strålning, med en betydande ökning av den relativa risken för sjukdom (varierande från 0,11 cGy) och avsaknaden av påverkan av kön och ålder vid tidpunkten för sjukdomen.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Symtom primär hyperparathyroidism

Under det första årtiondet av medvetet studie av kliniska fall av primär hyperparathyroidism hade nästan alla patienter fibrocystisk osteit, vilket ansågs vara den främsta och kanske den enda specifika manifestationen av sjukdomen. Såsom redan angivits i den historiska skiss av primär hyperparatyreoidism, i början av XX-talet trodde forskarna att förstörelsen av benet är den primära och först därefter leda till sekundära kompensations hyperplasi i bisköldkörtlarna. Endast 1934 noterade F. Albright att 80% av patienterna med fibrocystisk osteit har njurskador i form av urolithias eller nefrokalcinos. Med presentationen av denna auktoritativa vetenskapsman, under de närmaste 20-30 åren, blev urolithiasis det definierande symptomet för primär hyperparathyroidism. Senare, 1946, spårades sambandet mellan primär hyperparathyroidism och peptiska sår i mage och tolvfingertarmen. En frekvent kombination av sjukdomen med gikt (på grund av ökad koncentration av urinsyra i blodet) och pseudogout (på grund av avsättning av kalciumfosfatkristaller) hittades också.

I 1957, sammanfattar de kända kliniska symptom av primär hyperparatyreoidism, WS Goer först föreslog rejäla mnemoniska karakteristiska manifestationer av sjukdomen i form av de triaden «stenar, ben, och buken stön» (ben, stenar, magbesvär), senare kompletteras med en annan komponent - psykiska störningar, att originalet fick ett rimmande ljud: "stenar, ben, bukhånar och psykiska våningar".

Symtom på primär hyperparathyroidism passar idag sällan i ett sådant system. De utslitna kliniska formerna dominerar, även om urolithiasis fortsätter att inträffa hos cirka 30-50% av patienterna. Ganska ofta (cirka 5-10% av fallen) som en samtidig sjukdom finns gallsten sjukdom. Så, enligt amerikanska författare, undersökte 1981 i 197 patienter patienter med primär hyperparathyroidism i 51% av fallen var urolithiasis och i 24% - Röntgen tecken på benskada. I slutet av 90-talet av förra seklet hade endast 20% nephrolithiasis, beninblandning blev mycket sällsynt.

Även i länder där screening för hyperkalcemi och primär hyperparatyreoidism är låg (inklusive Ukraina), patienter är mindre benägna att visa en levande symtom med svåra skelett ben, urolitiasis, mag-tarmsymtom, neuromuskulära och psykiatriska sjukdomar.

Den kraftiga ökningen i träffsäkerhet på sjukdomen med början av utbredd användning i de utvecklade länderna, blod biokemi automatiska analysatorer ledde till "wash-out" av symptomatiska fall av primär hyperparatyreoidism, vilket i sin tur förändrat strukturen kliniken av nya patienter i riktning mot den enorma förekomsten av asymtomatiska eller oligosymptomatic former (från 10-20% före introduktionen av hypercalcemi screening till 80-95% av dessa patienter under de senaste två decennierna). I detta avseende har intresset att beskriva den kliniska bilden av sjukdomen i den moderna litteraturen väsentligt försvagats. Storskaliga monografier på primär hyperparathyroidism, och de berör endast tillfälligt problemet med kliniska symptom. De betonar behovet av att inte selektivt (med misstänkt sjukdom), och en kontinuerlig undersökning population av periodisk bestämning av kalciumnivåer i blodet.

Samtidigt kan det antas att i samband med begränsad finansiering av medicinska projekt i utvecklingsländer, kommer kliniskt orienterade tillvägagångssätt för diagnosen primär hyperparathyroidism fortfarande att vara relevant under lång tid. Därför kommer kunskapen om möjliga manifestationer av sjukdomen utan tvekan att gynna både diagnos och differentialdiagnos, och ur en synvinkel att förutsäga utvecklingen av olika patologiska tillstånd i samband med primär hyperparathyroidism.

Direkt relaterade till den patologiska effekten av överdriven PTH har endast ändrar skelettet - systemet subperiosteal resorption och benskörhet hos långa ben, åtföljs av minskad styrka i skelettet, ökad benägenhet för frakturer, smärtor i benen. Effekten av parathyroidhormon på renal tubulat kan leda till en minskning av njurfunktionen även i frånvaro av urolithiasis. Vi diskuterar också möjligheten att en direkt verkan av parathormon på hjärtmuskeln, orsakar högt blodtryck, vänsterkammarhypertrofi och misslyckande. Båda av de senare syndrom (njur- och hjärt) är nu undersökas närmare i samband med reversibiliteten av dessa förändringar efter behandling av hyperparatyroidism, men randomiserade kontrollerade studier har inte utförts.

Andra symtom är till övervägande del medi (via hyperkalcemi) ursprung. Dessa inkluderar processer av bildandet av kalkavlagringar (calcinosis parenkymatösa organ, blodkärl, hornhinna, mjuk vävnad) och njursten, biliär och pankreatiska gångarna, effekten av förhöjda extracellulära kalciumkoncentrationer vid den neuromuskulära ledningen, kontraktilitet av muskler, utsöndringen av matsmältnings körtlar och många andra fysiologiska processer (se. Avsnitten "Physiology of kalciummetabolismen", "Etiologi och patogenes av primär hyperparatyreoidism").

Symtom och klagomål som kan uppstå hos patienter med primär hyperparathyroidism

Urin

• Polyuria, ryggsmärta, njurkolik, hematuri

Muskuloskeletala

• Smärta i benen, speciellt i den långa rörformen, ledsmärta, svullnad, bruksfrekvens, patologiska benfrakturer (stråle, höft, nyckelben, humerus, etc.)

Matsmältnings

• Anorexi, illamående (i allvarliga fall - kräkningar), dyspepsi, förstoppning, buksmärta

Psychoneurological

• Depression, svaghet, trötthet, apati, slöhet, förvirring av olika grader av svårighetsgrad, psykos

Hjärt

• Arteriell hypertoni, bradykardi, arytmi

Många av patienterna kan nu inte göra specifika klagomål, även med den riktade frågan. Några av patienterna rankade deras tillstånd endast i efterhand, efter den framgångsrika kirurgisk behandling av primär hyperparatyreoidism, notera att köpa en "ny, bättre livskvalitet", består av många komponenter: en stor viktig aktivitet, högre fysisk prestation, positiv inställning till livet, förbättrat minne, försvinnandet av gemensam styvhet och muskelsvaghet, etc. Belysande är de arbeten baserade på principerna för evidensbaserad medicin, som använder subtila verktyg för att bedöma de psykologiska och känslomässiga tillstånd av patienterna (den mest populära enkät psykosocial välbefinnande - SF-36 skala och detaljerad bedömning av psykosomatiska symptom - SCL-90R.

De har på ett övertygande sätt visat att efter kirurgisk bota primär hyperparatyreoidism under en viss tid (från 6 månader till 2 år) förekommer betydande positiva förändringar i livskvalitet, minska smärta, öka vitaliteten och andra förbättringar, som patienten sällan kan beskriva sig själva. I samma kontrollgrupper av patienter som var under observation uppträdde sådana förändringar inte.

Arbetet, som undersökte dynamiken i tillståndet hos patienter som inte fick behandling, noterade gradvis progressionen av klagomål eller deras utseende under 10 års uppföljning. En av studierna registrerade tydliga indikationer för kirurgisk behandling hos 26% av patienterna och dödsfall från olika orsaker i 24%. I en annan studie långsiktig prospektiv flöde mild sjukdomsprogression hyperparatyreoidism finns i 24%, uppkomsten av nya concrements i urinvägarna, hyperkalcemiska kriser, behovet av akut paratyreoidektomi. Ett stort antal arbeten visar en stadig utveckling av att minska benmineraldensiteten med en ökning av sjukdomsperioden, oavsett det ursprungliga tillståndet, kön och ålder.

Ansamlingen av sådana uppgifter har lett till en förståelse för behovet av att utveckla ett samförstånd om indikationerna för kirurgisk behandling av asymtomatiska kliniska former av primär hyperparatyreoidism. Dessa konsensus under överinseende av amerikanska National Institutes of Health (NIH) godtogs och korrigeras tre gånger 1991 (den senaste revisionen - 2009). Kärnan i dessa rekommendationer är försök att objektifierar indikationerna för operation i de raderade former av sjukdomen, baserat på kriterier såsom hur allvarlig hyperkalcemi, svårighetsgraden av osteoporos, renal dysfunktion, förekomsten av njursten, patienternas ålder (mindre än eller större än 50 år) och deras engagemang för noggrann medicinsk observation. Detta kommer att diskuteras i avsnittet om kirurgisk behandling av primär hyperparathyroidism. Dessutom har en grundlig undersökning av den psykoneurologiskt tillstånd av patienterna visade förekomst av sådana "små" symptom i nästan alla patienter, vilket gör att konceptet är inte helt berättigad asymtomatiska variant av sjukdomen.

Njur manifestationer av sjukdomen är fortfarande en av de mest repetitiva kliniska symtom, även om svårighetsgraden och frekvensen minskar. Det är fortfarande oförklarligt varför inte bilda njursten hos vissa patienter med en lång historia av hyperparatyroidism, liksom bristen på korrelation mellan svårighetsgraden av giperiaratireoza, svårighetsgrad och förekomsten av hyperkalciuri njursten. Bildandet av stenar i njurarna främjar tubulär acidos, som uppstår på grund av ökad utsöndring av bikarbonat under inverkan av PTH. I tillägg till anatomiska förändringar i njurarna (stenbildning, nefrokalcinos, sekundär contracted njure på grund av kronisk pyelonefrit amid länge existerande urolitiasis) för primär hyperparatyreoidism är också karakteristiska funktionella förändringar, utveckla progressionen av hyperparatyreos, vilket resulterar i kronisk njursvikt och i första hand relaterade till den en lesion av proximal renal tubuli. Typiska manifestationer av njur funktionella sjukdomar är proximala tubulär acidos typ 2, amino och glukosuri, polyuri.

Verkan av paratyroidhormon på ben, som tidigare ansågs vara den enda manifestation av primär hyperparatyreoidism, förmågan att demonstrera de förödande effekter hos patienter med mycket svår och långvarig primär hyperparatyreoidism, även om alltmer sällsynt som den klassiska formen av fibrös osteit kistozpogo. Enligt utländska författarna om 30s XIX-talet, detta syndrom frekvens översteg 80%, då en 50-m uppgifter minskas till 50%, till 70-m till 9%, och en kalcium screening era - nästan noll. Mycket sällan kan vi se en detaljerad röntgenbild av benskador - subperiosteal resorption, cysta, hypertrofi av benhinnan, patologiska frakturer, diffus demineralisering ( "transparent" ben), ojämn resorption och ombyggnad av ben ämne i skallben som verkar radiologiska symptom på "salt och peppar") .

Verkan av parathormon är dubbel, som grundades på 90-talet av förra seklet, och beror inte bara på den absoluta mängden av utsöndrat hormon, men också vilken typ av utsöndring - en konstant eller pulserande. Osteorezorbtivny maximal effekt observerades i kortikalt ben med en distinkt struktur (långa ben), medan trabekulär benstruktur (kotor, höftbenskammen) kan bibehålla sin vikt eller till och med öka den. Denna effekt har en viss differentiell diagnostiskt värde när röntgen absorption vid densitometri patienter med primär hyperparatyreoidism registreras minskad bentäthet i radie yta mindre - i lårbenet och saknas ofta i kotorna. I det typiska fallet av postmenopausala hypoestrogena osteoporos hos kvinnor äldre än 50 år observeras en minskning av densitet främst i ryggkotorna.

På samma gång, fortfarande inte helt förklaras faktum att öka benmineraltäthet i första hand spongiösa benet (vertebral och proximala femur) och till en mindre grad radiellt benläkning efter kirurgi i patienter med primär hyperparatyreoidism. Detta faktum bekräftas av oberoende studier från olika år, för att uppskatta de relativa dynamiken i bentäthet hos patienter med måttlig till svår hyperparatyreoidism genomgår kirurgi eller mottagande konservativ behandling (bisfosfonater kaltsiymimetiki) eller under övervakning av den förra. Det förmodas att återställandet av normal (pulsad) typ PTH-utsöndring är starkare stimulans återhämtning trabekulär bendensitet än det absoluta minskningen i hormonkoncentration. Nederlaget för de rörformiga benens kompakta substans förblir nästan oåterkallelig även efter eliminering av hyperparathyroidism.

Vid observation och jämn behandling med kalciummimetika (zinkalcet) uppnåddes inte en signifikant ökning av mineraldensiteten hos ben. Tsinakalcet, även om det ledde till en minskning av kalciumnivån i blodet, men praktiskt taget påverkade inte nivået av paratyroidhormon.

Således är långvarig primär hyperparathyroidism fylld med katastrofala konsekvenser för skelettet, oberoende av vilken typ av benstruktur. Förutom risken för patologiska frakturer hos långa ben, observeras flätning av ryggkroppar, kyphoskoliosi och en kraftig minskning av mänsklig tillväxt.

En sällsynt, men mycket specifik radiologisk symptom är bildandet av "bruna" eller "bruna" tumörer (i utländsk litteratur - bruna tumörer), ofta i spongiöst ben - käke, nyckelben. Dessa pseudotumorala formationer av den granulomatösa strukturen simulerar den benneoplastiska processen, vilket orsakar tragiska diagnostiska och medicinska fel. Detta på grund av en felaktig diagnos av ben sarkom driva amputation göra stympning käkar, medan liknande förändringar på hyperparatyreoidism reversibel och kräver bara att ta bort orsaken till primär hyperparatyreoidism.

Det är möjligt att komma ihåg den kombination av en sådan tumör och primär hyperparatyreoidism käken under samma namn ärftligt syndrom (JT-PHPT syndrom), i vilken det finns en hög sannolikhet för cancer bisköldkörteln (20%) som kräver korrigering behandlingsstrategi.

Joints är också en svag länk i kroppen hos patienter med primär hyperparathyroidism. Lasten på dem ökar på grund av erosiva förändringar i epifyserna, överträdelsen av benens geometri. En annan patogenetisk faktor för artropati är avsättningen av kalciumsalter i synovialmembran, brosk och periartikulär, vilket leder till kroniskt trauma och svår smärtssyndrom.

Neuromuskulära förändringar i primär hyperparathyroidism manifesteras i svaghet och trötthet, som huvudsakligen påverkar de proximala musklerna i underbenen. Detta reversibla syndrom, som snabbt försvinner efter operationen, kännetecknas av livliga fall av ett typiskt klagomål - svårighet att komma ur stolen utan hjälp.

Psykoneurologiska störningar kan ibland vara mycket svåra att bedöma på grund av patientens personliga eller åldersegenskaper. I allmänhet svarar de på symptomen på depressiva tillstånd, personlighetsförändringar, minnesförlust. Ibland, speciellt med signifikant hyperkalcemi, kan det finnas uppenbara psykotiska tillstånd eller förvirring, hämning, slöhet upp till koma. Att identifiera personliga förändringar hjälper till att kommunicera med släktingar eller stänga personer till patienten. Vissa patienter är beroende av brist på snabb diagnos av hyperparathyroidism beroende av antidepressiva medel, analgetika, neuroleptika av andra psykotropa substanser.

Gastrointestinala symptom kan inkludera klinik  peptisk sår i magsäcken  eller tolvfingertarmen 12, hyperacid gastrit, kolelitiasis, kronisk och ibland akut pankreatit. Kränkningar i matsmältningssystemet kan vara en sann manifestation av hyperparatyroidism och hyperkalcemi och hypergastrinemi åtföljande konsekvenser inom syndrom MÄN-1 eller Zollinger-Ellisons syndrom.

Kausala sambandet mellan hyperparathyroidism och pankreatit, vilket observeras hos 10-25% av patienterna, är inte helt klart. Sannolika orsaker kallas gastric juice hyperaciditet och lägerbildning i kanalerna. Inte bara hyperkalcemi, utan även i akut pankreatit normokalcemi bör varna kliniker, eftersom fri fettsyra på grund av alltför lipolys binder kalcium, vilket resulterar i en minskning av dess koncentration i blodet.

Arteriell hypertoni är mycket vanligare hos patienter med primär hyperparathyroidism än hos den allmänna befolkningen, även om de exakta mekanismerna för denna effekt förblir dåligt förstådda. Bland de möjliga orsakerna är den direkta verkan av parathyroidhormon på hjärtmuskeln, vänster ventrikelhypertrofi, förkalkning av hjärtklaffar, myokard och aorta (mer än hälften av patienterna). I själva verket påverkar parathyroidektomi inte alltid signifikant den fortsatta förloppet av hypertoni, även om vänster ventrikelhypertrofi visar sig vara reversibel hos de flesta patienter.

Bradykardi, obehagliga känslor i hjärtat, störningar i hans arbete finns ofta i primär hyperparathyroidism och korrelerar med svårighetsgraden av hyperkalcemi.

Primär hyperparatyreoidism men så småningom utveckla sjukliga förändringar i många organ och vävnader kan orsaka omedelbara och livshotande tillstånd, den viktigaste av dessa - en hyperkalcemiska kris. Svårighetsgraden av kliniska manifestationer korrelerar i allmänhet väl med allvarlighetsgraden av hyperkalcemi, men det finns fall med en relativt lätt förekomst av sjukdomen i kaltsiemii mer än 4 mmol / l och fall med allvarlig klinisk svår hyperkalcemi av kalciumhalt av 3,2-3,5 mmol / l. Det beror på hastigheten av ökningen av kalciumkoncentrationen i blod och närvaron av tillstötande sjukdomar.

Uttryckt hyperkalcemi (vanligen mer än 3,5 mmol / l) leder till anorexi, illamående, kräkningar, vilket ytterligare förvärrar ökningen av kalciumkoncentrationen. Svaghet och slöhet i samband med den centrala och neuromuskulära verkan av onormalt höga halter av kalcium leder till immobilisering av patienten, vilket ökar de osteorheptiva processerna. Gradvis patologiska hjärnproblem förvärras, förvirring uppstår och i framtiden - koma (kalciumnivån överskrider vanligen 4,3-4,4 mmol / l). Om patienten inte är i sådant tillstånd utvecklas det oliguriska njursviktet, hjärtrytmstörningen och döden.

I allmänhet, även måttligt svår primär hyperparatyreoidism väsentligen ökar risken för tidig död, främst från kardiovaskulära komplikationer och cirkulation, effekter benfrakturer, magsår, och, enligt vissa mer frekventa cancerformer. Senaste populationsbaserade studier av skotska forskare vid de enorma mängder data (mer än 3000 fall av sjukdomen) visade en fördubbling av risken för maligniteter och en trefaldig ökning av risken för död hos patienter med primär hyperparatyreoidism över motsvarande grupper av människor utan hyperparatyreoidism.

Karakteristiskt för patienter opererade i doskriningovuyu era (dvs oftast med en lång historia och en ljus kliniska bilden), ökade risken för förtida död bevaras i 15 år eller mer efter operationen. Samtidigt utjämnade patienter som diagnostiserats i de tidiga skeden av sjukdomen, med en kort historia, gradvis utjämna risken för för tidig död med populationskontrollgrupper. Danska forskare har bekräftat dessa uppgifter, ställa de stora riskerna för sjukdom och död i hjärt-kärlsjukdom, skelettsjukdom och pepticheskoi magsår och dessa risker har minskat efter kirurgisk behandling, även om det inte nådde samma nivå som kontrollgrupperna. Det var möjligt att beräkna även det matematiska beroendet av den förväntade risken för död på kön, ålder och vikt av tumören hos paratyroidkörteln.

Således är primär hyperparatyreoidism en kronisk sjukdom med kliniska mångfacetterad (nu långt från klassiska beskrivningar sjukdom), patologisk process med många organ och system, vilket resulterar i en betydande brist på livskvalitet, ökad risk för förtida död och risken för maligniteter. Tidig diagnos och snabb kirurgisk behandling kan avsevärt minska eller neutralisera risker som nämns ovan, avsevärt förbättra livskvaliteten för patienter.

Diagnostik primär hyperparathyroidism

Laboratoriediagnostik av primär hyperparathyroidism utgör grunden för snabb identifiering av primär hyperparathyroidism och största möjliga upptäckt av sjukdomen i befolkningen.

De viktigaste kriterierna för laboratoriediagnos av primär hyperparathyroidism är två indikatorer: förhöjda nivåer av parathyroidhormon och förhöjda halter av kalcium i blodplasman. Samtidig upptäckt hos patienten av dessa två laboratorieskrivor lämnar liten tvivel vid diagnosen primär hyperparathyroidism. Således, med klassiska ljusa varianter av sjukdomsförloppet, kan dess laboratoriediagnostik inte bara förundras med sin enkelhet. Varför gör då misstag så ofta i diagnosen? Varför fortsätter den okända sjukdomen att utvecklas i årtionden och lämnar förödande spår i kroppen? ..

Därefter försöka analysera de potentiella fallgropar i laboratoriediagnostik av primär hyperparatyreoidism orsakar fel, vägen verifiering av diagnosen, liksom patologiska tillstånd som maskera eller simulera biokemiska bild av sjukdomen.

Låt oss börja med huvudindikatorerna: kalcium och blodparathyroidhormon.

Kalcium i blodet lär sig att identifiera kliniken strax över hundra år sedan - 1907. Kalcium i blod är i tre huvudformer: joniserad fraktion av elementet - 50%, den fraktion som bundits till proteiner - 40-45%, en fraktion bestående av en komplex fosfat och citratföreningar - 5%. De viktigaste kliniska laboratorieparametrarna för att studera detta element i kroppen är koncentrationen av totalt kalcium och koncentrationen av joniserat (eller fria) blodkalcium.

Intervallet av normala värden av totalt kalcium är 2,1-2,55 mmol / l; joniserad kalcium - 1,05-1,30 mmol / l.

Det bör noteras att den övre gränsen av normala totala kalciumvärden reviderades flera gånger under de senaste 30 åren, varje gång justerats ned och minskas 2,75-2,65 och 2,55 mmol / L i baksidan av manualen. Totalt kalcium är den mest använda indikatorn, som används som en av huvudkomponenterna för komplexa biokemiska blodprov med moderna automatiska analysatorer. Det var introduktionen av en automatisk studie av totalt kalcium som hjälpte till att upptäcka den verkliga frekvensen av primär hyperparathyroidism hos befolkningen.

Med denna forskningsteknik är den här parametern tillräckligt pålitlig, eftersom den beror lite på den mänskliga faktorn, samtidigt som man observerar standardkraven för fäktning och bestämning. Emellertid, i praktiken, de flesta inhemska medicin kan hittas manuellt biokemisk blod totalt kalcium, där så är möjligt, snarare råa avvikelse i riktning mot minskande (lång vistelse i blodet rör vid rumstemperatur, kalibreringsfel, etc). Och i riktning mot ökningen (glasvaror, inte plastpumpar för blodprovtagning och centrifugering, föroreningar från andra reagenser etc.).

Dessutom behöver även en korrekt utförd analys av bestämningen av totalt blodkalcium justeringar i blodnivåer av proteiner, särskilt albumin. Albuminkoncentrationen är mindre än normalt (40 g / l), desto högre bör vara den verkliga koncentrationen av kalcium jämfört med registrerat och, omvänt, genom skall korrigeras ökar albuminkoncentrationen i nedåtkalciumnivåer i blodet. Metoden är ganska approximativ och kräver en anpassning av 0,2 mmol / L för varje 10 g / l avvikelse från det genomsnittliga albuminvärdet.

Om exempelvis laboratoriekoncentrationen av totalt kalcium är 2,5 mmol / l är albuminnivån 20 g / l, då är den justerade kalciumkoncentrationen 2,9 mmol / l, dvs. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESS

En annan metod för att korrigera indikatorn för total kalcium med blodproteinivån innebär korrigering av det totala kalciumvärdet beroende på koncentrationen av blodets totala protein.

Således är det realistiskt att inte sakna den verkliga hypercalcemiaen med en minskad nivå av albumin eller ett vanligt protein i blodet. Den omvända bilden kan observeras med en ökning av koncentrationen av plasmaproteiner, vilket till exempel sker i myelom. En kraftig ökning av den proteinbundna fraktionen av kalcium kommer att leda till en förhöjd nivå av totalt kalcium i blodet. Sådana fel kan undvikas genom att direkt bestämma det joniserade blodkalciumet. Denna indikator är mindre variabel, men för dess bestämning krävs särskild utrustning - en analysator som använder jonselektiva elektroder.

Och bestämning av riktigheten av tolkningen av indikatorn joniserad kalciumnivån är beroende av de tekniska förhållandena och noggrann kalibrering av apparaten, såväl som på grund av inverkan av koncentrationen av blodkalciumnivå av pH. Syra-bastillståndet påverkar innehållet av joniserat kalcium i blodet genom att påverka processen att binda kalcium till proteiner. Acidos reducerar bindningen av kalcium till blodproteiner och leder till ökade nivåer av joniserat kalcium, medan som alkalos ökar kalciumbindande proteiner med processen och reducerar den joniserade kalciumnivån. Denna justering är inbyggd i det automatiska programmet moderna analysatorer joniserat kalcium, men de tidigare modellerna inte används, vilket kan leda till en felaktig bedömning av indikatorn, och att vara en av anledningarna till förseningen vid fastställandet korrekt diagnos av primär hyperparatyreoidism.

De viktigaste yttre faktorerna som påverkar nivån av kalciumblod är intaget av vitamin D och tiaziddiuretika (båda faktorerna bidrar till ökningen). Mer detaljer om regleringen av kalciummetabolism och orsakerna till hyperkalcemi nämns i de relevanta delarna av monografin.

Den andra huvudkomponenten i laboratoriediagnostik av primär hyperparatyreoidism - blodnivåer av parathormon - kräver också en kompetent bedömning och hantering av objektiva och subjektiva faktorer som kan snedvrida dess verkliga värde.

Vi kommer inte att överväga egenskaperna hos de tidigare använda laboratorietesterna för fragment av parathyroidhormonet (C- och N-terminala delar av molekylen). De har ett antal begränsningar och fel, så nu praktiskt taget inte används, ersättas eller immunradiometrisk Immunoassay definition helhet (intakt) PTH-molekyl bestående av 84 aminosyrarester.

Det normala området för parathyroidhormonkoncentration hos friska individer är 10-65 μg / L (pg / ml) eller 12-60 pmol / dl.

Med de obestridliga fördelar jämfört med terminala fragment av PTH-molekylen med avseende på lämpligheten av parametern enligt studie mål, är definitionen av intakt paratyroidhormon förknippad med ett antal svårigheter. Först och främst är det en mycket kort halveringstid för molekylen i kroppen (flera minuter) och analysens känslighet till tidpunkten för blod och serum förblir vid rumstemperatur. Därför varierar de analyser som gjordes samma dag i olika laboratorier. Efter tillräcklig samla blodet inte vakutayner, och det öppna röret och lämnar röret vid rumstemperatur under 10-15 minuter eller med hjälp av okyld centrifug - och analysresultatet kan förändras avsevärt under-side koncentrationen. I praktiken är det en falsk underskattning av resultaten av studien, varför, från några seriella studier på kort tid bör du lita på det högsta resultatet. Därför är kritiskt viktigt inte bara standardiseringen av hormonell forskning själv, men också blodprovet och beredningen av serum för analys. Detta bör ske med kortast möjliga längd av blodblod i okollad form. Kort sagt, desto mer standardiserade och automatiserade processen med blodprovtagning och analys, desto mer pålitliga resultat.

Under det senaste decenniet finns reagenser 2: a och 3: e generationen, och automatiserade apparater för omedelbar blod PTH studier som huvudsakligen används för intraoperativ bedömning av radikal kirurgi. Den senaste utvecklingen av det holländska företaget Phillips, offentliggjordes i kongressen European Society of endokrina Surgeons (ESES-2010, Wien) lovar att ett minimum för att förenkla förfarandet för att automatisera alla processer (i maskinen är inte laddad plasma och helblod!) Och förkorta tiden för att studera 3-5 minuter.

Vid bedömningen av resultaten av studien blodparathormon är nödvändigt att ta hänsyn till den dagliga rytmen av hormonutsöndring (med en maximal koncentration vid 02:00 och den minsta - vid 02:00), risken för störningar med nattdrift.

Vissa läkemedel kan förändra den naturliga koncentrationen av paratyroidhormon. Exempelvis fosfater, antikonvulsiva medel, steroider, isoniazid, litium, öka koncentrationen av rifampicin och cimetidin och propranolol minska nivån av bisköldkörtelhormon i blodet.

Uppenbarligen, den mest betydande effekten på korrekt utvärdering av de grundläggande laboratorie par kriterier - kalcium / PTH - har nedsatt njurfunktion, och en brist av vitamin D, vars frekvens är till stor del förbises av läkare.

Nedsatt njurfunktion har en mångfasetterad effekt både på primär diagnos, och den kliniska utvärderingen av flödet av primär hyperparatyreoidism. Sålunda är minskningen av kreatininclearance 30%, och i den senaste upplagan av guider asymtomatisk primär hyperparatyreoidism reduktion av glomerulär filtreringshastighet under 60 ml / min erkänt indikation för kirurgiska alternativ oligosymptomatic sjukdom behandlingsalternativ. Emellertid långvarig försämring av njurfunktion, som kan orsakas av den direkta verkan av PTH eller fenomen sekundär pyelonefrit bakgrund Urolithiasis i sig åtföljs av ökad förlust urinkalcium (primärt i svar till minskad utsöndring av fosfat i förlust av kapaciteten för hans avlägsnande av den drabbade njuren ). Tidiga utseende underskott av den aktiva 1,25 (OH) 2-vitamin D3 i njursvikt (på grund av minskad aktivitet av renal la-hydroxylas) bidrar också till viss minskning i serumkalciumkoncentration på grund av minskad dess absorption i tarmen. Dessa faktorer är i hög grad kunna förklara upprepade fall av primär hyperparatyreoidism normokaltsiemicheskogo eller brist på ihållande hyperkalcemi som gör diagnosen.

Normokalcemisk primär hyperparathyroidism, enligt auktoritativa moderna forskare, är ett verkligt diagnostiskt problem och en utmaning för modern laboratoriediagnostik. Det är nödvändigt att differentiera de fallen av idiopatisk hyperkalciuri associerad med ökad kalciumabsorption i tarmen, en reducerad rörformig kalcium återabsorption eller primär hyperphosphaturia undvika onödiga operationer. Å andra sidan, normokaltsiemicheskogo sen diagnos av primär hyperparatyreoidism leda till en ökning av njursvikt, urin bildandet av nya stenar.

Ett test med tiaziddiuretika kan hjälpa till att skilja mellan dessa två tillstånd, som ligger nära laboratoriebetingelser. Utnämningen av den senare kommer att leda till korrigering av hyperkalciuri associerad med "dumpning" överskott av kalcium och normalisering av nivået av parathyroidhormon. Med normokalcemisk primär hyperparathyroidism kommer tiaziddiuretika att främja hyperkalcemi och kommer inte att minska nivån av paratyroidhormon.

I samband med ovanstående omständigheter är det nödvändigt att nämna ett annat mycket viktigt kriterium för laboratoriediagnostik - nivån av dagliga kalcuriier. Denna indikator är mer differentiell än diagnostiskt värde. Det gör det möjligt att skilja liknande grundläggande kriterier (samtidig ökning av kalcium och PTH i blodet) Disease - familj godartad gipokaltsiuricheskuyu hyperkalcemi. Denna patologi har nu blivit mer tydlig och är inte troligt en, och hela gruppen av tillstånd associerade med dysreglering av kalciummetabolism, som är baserade på kalciumreceptor genmutationer (som har varit känd i mer än 30). Nyckeln skillnaden av det tillstånd, i vilket det kommer att bli en stabil hyperkalcemi och lätt ökning i nivån av bisköldkörtelhormon är att minska urinkalciumnivåer (typiskt mindre än 2 mg / dag), medan vid primär hyperparatyreoidism urinkalciumnivåer förblir normala eller ökad (mer än 8,6 mmol / l) , beroende på svårighetsgraden av processen och njurfunktionstillståndet.

Den mest exakta metoden för att bedöma calciuri är att beräkna kalciumklarationsförhållandet för kreatininclearance, eftersom kalciumutskiljningen direkt beror på glomerulär filtreringshastighet. Beräkningsformeln är följande:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Där kalciumkalcium, Cr, - serumkreatinin, Kreatinin kreatinin, Cas-serumkalcium.

Det är viktigt att alla indikatorer omvandlas till samma måttenheter (t.ex. Mmol / L). Differentiera (till förmån familjen gipokaltsiyuricheskoy hyperkalcemi) förhållandet är 1: 100 (eller 0,01), medan med primär hyperparatyreoidism det i allmänhet 3 100 till 4 100. Det kommer att hjälpa vid diagnosen och studier av blod släktingar (syskon 1:e linje) eftersom sjukdomen är autosomalt dominantnyi sannolikhets i naturen och påverkar hälften av barnen (med utvecklingen av laboratorie manifestationer i tidig barndom). Genom malosimptomno sjukdomen, behandlingen oftast inte behövs, och verksamheten har någon signifikant klinisk effekt.

Inte mindre svårt är effekten av vitamin D-brist på kliniska manifestationer och laboratoriediagnos av primär hyperparathyroidism.

D-vitamin fungerar som en helhet synergistiskt med parathyroidhormon, som utövar en hyperkalcemisk effekt. Emellertid, finns det en direkt vitamin D negativ interaktion med paratireotsitami, deprimerande PTH-syntes (när överskott av vitamin) och stimulera dess produktion (om otillräcklig) genom molekylära mekanismer av gentranskription och eventuellt genom direkt verkan på vissa receptorer.

Brist på D-vitamin, som tidigare förknippats uteslutande med barnproblem, har visat sig vara mycket vanligt i alla åldersgrupper, även i välutvecklade industriländer. Så bland patienter med sjukhus i USA upptäcktes vitamin D-brist med en frekvens på 57%. Problemet är nu så brådskande att diskuterat frågan om att revidera gränserna för normala parathormonkoncentrationer i blodet (med etableringen av den optimala minimi och säkra den övre gränsen) i den utsträckning som vitamin D-brist. Konsensus riktlinjer för diagnos och behandling av asymptomatiska primär hyperparatyreoidism lyser bestämning av nivån av 25 (OH) D-vitamin i alla patienter med misstänkt primär hyperparatyreoidism.

I fallet med reducerad (mindre än 20 ng / ml) eller lägre-normala nivåer av 25 (OH) D-vitamin bör vara försiktig korrigering följt av re-inspektion för att avgöra behandlingsstrategi. Dock många författare betonar förändringen i det kliniska förloppet av primär hyperparatyreoidism i en brist på vitamin D (huvudsakligen i riktningen för viktning), även om mindre uttalade biokemiska förändringar. Tyvärr är bestämningen av vitamin D-koncentrationen i Ukraina fortfarande otillgänglig på grund av den höga kostnaden för forskning och dess genomförande endast i kommersiella laboratorier.

Bland de primära ytterligare kriterierna för diagnos och differentiering av primär hyperparathyroidism och vissa andra tillstånd med liknande kliniska och laboratorieindikatorer är nivån av fosfor i blodet. Det normala värdet av fosfatemia för vuxna ligger inom området 0,85-1,45 mmol / l. Primär hyperparathyroidism kännetecknas av en minskning av detta index till den nedre gränsen för normen eller under den med svår hyperkalcemi, vilket förekommer hos cirka 30% av patienterna. Denna parameter är speciellt indicativ för detektering av en samtidig ökning av njurutskiljning av fosfor, associerad med inhibering av fosfatreabsorption av PTH. Hypofosfatemi kan förekomma hos vissa patienter med kolestatisk leversjukdom.

Minns att nivåerna av kalcium och fosfor i blodet är extremt nära besläktade i en invers proportion; Indexet för produkten av serumkoncentrationer av totalt kalcium och fosfor (Ca x P) är en mycket viktig och stabil parameter för human homeostas, som styrs av många system. Överskrider denna produkt till värden större än 4,5 (mmol / l) 2 eller 70 (mg / l) 2 leder till bildningen av en massiv blod olösliga kalciumfosfatföreningar som kan orsaka alla möjliga ischemiska och nekrotiska lesioner. Ytterligare diagnostiskt värde (för att bekräfta diagnosen av primär hyperparatyroidism) Blood fosfornivån är ett kriterium för att differentiera urkopplingen av primär och sekundär hyperparatyroidism orsakas av kronisk njursvikt.

I detta fall tenderar fosfornivån att öka beroende på svårighetsgraden av renal dysfunktion, som är associerad med förlusten av förmågan för aktiv utsöndring av fosfat. Svår hyperfosfatemi i slutstadiet av kronisk njursvikt kan korrigeras endast genom hemodialys, därför, för att bedöma behovet av att mäta före dialys. Förutom funktionen av hyperfosfatemi sekundär hyperparatyroidism kommer alltid att vara normala eller minskade nivåer av kalcium i blodet, medan sjukdomen inte går in i nästa fas - en tertiär hyperparatyreoidism (adenom utveckling med långvarig hyperplasi av bisköldkörtlar med autonomization sina uppgifter).

Ett ytterligare laboratoriediagnostiskt kriterium är också måttlig hyperkloremi. Det hänvisar till icke-permanenta symptom. En mer exakt indikator är förhållandet mellan koncentrationen av klor och fosfor i blodet - i primär hyperparathyroidism överskrider den 100 när den mäts i mmol / l och i normen - mindre än 100.

Användbara för diagnos och upprätta indikatorer på sjukdomens svårighetsgrad förstärks omstrukturering ben medel och osteorezorbtsii enligt förlängd överdriven frisättning av PTH i blodet. Bland osteorezorbtsii markörer innefattar förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas (hennes ben fraktion), blod osteokalcin och urinutsöndringen av hydroxiprolin och cykliskt adenosinmonofosfat. Men dessa är ospecifika indikatorer kan förekomma i någon form hyperparatyreoidism och andra tillstånd associerade med omstrukturerings ben aktiva substanser (t ex Pagets sjukdom). Deras värden är mer informativa som indikatorer på svårighetsgraden av benets systemskada.

Således sammanfattar principerna för laboratoriediagnos av primär hyperparathyroidism följande nyckelprocesser kan formuleras.

Screening av hypercalcemia är den mest rationella metoden för att detektera primär hyperparathyroidism hos en population.

De viktigaste diagnostiska indikatorerna är den samtidiga ökningen av kalcium- och blodparathyroidhormon. I detta fall bör vissa proportioner av denna ökning beaktas: kalcium i primär hyperparathyroidism överskrider sällan nivån 3 mmol / l; svår hyperkalcemi, vanligtvis åtföljd av en mycket hög nivå av parathyroidhormon (minst 5-10 gånger).

Hyperkalcemi distinkta och en liten ökning i nivån av parathormon (verhnenormalnye eller dess värde) är vanligare i familjen gipokaltsiyuricheskoy hyperkalcemi. Bekräfta att det kan studeras dagligt kalcium (bör minskas), helst i förhållande till clearance av kreatinin, samt en undersökning av blodrelaterade personer.

En måttlig ökning (eller övre normalvärden) blodkalciumnivåer och en liten ökning i nivån av bisköldkörtelhormon över favör den primär hyperparatyreoidism (raderas dess form) i samband med nesupressirovannym nivåer av bisköldkörtelhormon, som normalt snabbt reduceras på grund memontalnogo reaktiv reducerande utsöndring av bisköldkörtlar i svar på en viss ökning av blodkalciumnivån.

Alla fall giporkaltsiemii endogena (maligna tumörer, multipelt myelom, granulomatos, tyreotoxikos, etc.) eller exogena (hypervitaminos D, tiaziddiuretika, mjölk-alkali syndrom et al.) Ursprung åtföljs av undertryckt eller till och med noll nivå av blod PTH.

Sekundär hyperparatyreos är ofta diagnostiskt problem i den primära brist på vitamin D, när det finns en måttlig ökning av PTH-nivå och den normala nivån av kalcium i blodet. Sekundär hyperparatyroidism av renalt ursprung lättare att diagnostisera på grund av närvaron av reducerade och hyperfosfatemi eller botten normala kalciumnivåer i blodet, samt tecken på nedsatt njurfunktion.

I någon av de kliniska varianter av sjukdomen är det mycket viktigt att ett välgrundat beslut om den slutliga diagnosen, seriella studieparametrar ytterligare diagnostisk undersökning av de faktorer som på grund av grundläggande skillnader i behandlingsstrategi i primär hyperparatyreoidism och andra villkor.

Bland de nödvändiga laboratoriestudier i primär hyperparatyreoidism betecknar även genetisk testning för möjliga mutationer, fastställa vilken utveckling av ärftliga former av hyperparatyreoidism (MEN-1, MÄN-2a, PHT-JT-syndrom), och för denna patologi gen som kodar för en kalciumreceptor. Det är dock nödvändigt att fastställa den praktiska otillgänglighet av genetiska metoder för bred klinisk användning i Ukraina.

Hur diagnostiseras primär hyperparathyroidism?

Instrumentala forskningsmetoder för primär hyperparathyroidism riktar sig till:

1. bekräftelse på diagnos
2. upprättandet av svårighetsgraden av sjukdomsförloppet och nederlaget för andra organ och system (ben, njurar);
3. aktuell diagnostik och visualisering av patologiskt förändrade och hyperfunktionella paratyroidkörtlar.

Den verkligt diagnostiska rollen av instrumentella metoder för att undersöka patienter med misstänkt primär hyperparathyroidism är låg. Upptäckt av vissa indirekta symtom kommer fortfarande att vara en underordnad karaktär och kommer inte att vara berättigade vid diagnos utan huvudlaboratoriekriterierna av sjukdomen. Samtidigt får vi inte glömma att en stor del av drivkraften för patienterna riktad diagnos fortfarande är slumpmässigt upptäckt av vissa kliniska, radiografiska, sonografisk densitometri eller tecken på sjukdom. Därför, i de aggregerade data för att reflektera över diagnos, naturligtvis, bör ta hänsyn till uppgifterna för ultraljudsundersökning av bukhålan och retroperitoneal rymden: echo positiva calculi i njurarna och urinvägarna, galla calculi och gallblåsa, nefrokalcinos. Speciellt bör vara oroad av återkommande stenar i njurarna och korallkoncentrationerna. Frekvensen av primär hyperparathyroidism bland deras ägare når 17%.

Även ultraljud av njurarna och avser inte obligatorisk testning i primär hyperparatyreoidism, men förekomsten av njursten även med mindre biokemiska förändringar kommer att indikera symtomatisk sjukdom som kräver kirurgisk behandling.

X-ray metoder för forskning i primär hyperparatyreoidism inkluderar konventionell röntgen av bröstkorgen, buken (tillåta av misstag avslöjar konsoliderade revbensfrakturer, förkalkning av hjärtklaffar, hjärtsäcken, och aorta, röntgenpositiva njursten, den så kallade "brun" av tumören eller granulomatös proliferation i spongiöst ben - krönet av ilium, revben, kotor, uppsättning kifoskolioticheskie krökning av ryggraden, för att detektera metastatiska foci av förkalkning av mjuk vävnad, kalcium fiering senor, synoviala väskor, leder), samt en riktad röntgen av ben.

Den största erfarenheten av röntgen semiotik av primär hyperparatyreoidism har samlats i dagarna av den enorma dominans ben former av primär hyperparatyreoidism i doskriningovuyu era första halvan av XX-talet. När sjukdomen kännetecknas huvudsakligen av laboratorievägen i de tidiga stadierna av utvecklingen av patologi har frekvensen av röntgenskyltar av hyperparathyroidism minskat avsevärt. Speciellt radiologer oacceptabla fel som inte förbises eller misstolkas uttryckt osteodistroficheskie skelett förändringar som är typiska för primär hyperparatyreoidism.

För att minska incidensen av röntgenförändringar i ben i primär hyperparathyroidism finns följande:

1. diffus utspädning av det kortikala benet;
2. osteoskleros (främst bäckenben, skalle);
3. osteolys av nagelfalangor av borstar och fötter;
4. subperiosteal resorption (i första hand - de radiella ytorna på den midterste phalanx av fingrarna i handen, distansdelen av ulna);
5. bildande av bencystor i långa rörformiga ben och övre och nedre käftar, revben, krageben;
6. patologiska frakturer och spår av deras försenade konsolidering.

Röntgen tecken på skelettskador vid primär hyperparathyroidism (ojämn fokal resorption och förändring av benskonsubstans - "salt och peppar").

En av de karakteristiska dragen för svår sekundär hyperparatyroidism - massiv diffus och fokal avsättning av olösliga kalciumfosfatföreningar i olika lokalisering av mjuk vävnad som kan tydligt ses som i den konventionella plana röntgen, och datortomografi. I primär hyperparatyreoidism och bevarade njurmetastatiska kalkavlagringar är sällsynta på grund av hyperkalcemi samtidig reduktion av fosfornivåer i blodet.

Utsedda diagnostiska betydelse och elektrokardiografiska förändringar som är typiska för primär hyperparatyreoidism och reflektera övervägande hyperkalcemitillståndet av patienterna, och myokardiell hypertrofi. Sådana förändringar innefattar förkortning av QT-intervallet av en EKG-kurva, vilket förlänger intervallet PR, expansion av de komplexa QRS, ST-intervallet matfett, plattning eller inversion av T-vågen, dess expansion.

Enorma diagnostisk och prognostisk betydelse bentäthetsstudier. Tumör ansamling av kalciumfosfat (extravaskulär metastaserande förkalkning) i höften hos patienter med svår sekundär hyperparatyroidism har fått särskild betydelse under de senaste två decennierna, när de flesta av patienterna klassiska radiologiska tecken på ben förlorat sin relevans. Noggranna, icke-invasiva metoder för att bedöma kronisk överskotts osteorezorbtivnogo effekter av parathormon under dessa förhållanden bidrar till att förhindra allvarliga komplikationer av skelettet, för att förutsäga den ogynnsamma utvecklingen av sjukdomen, för att förhindra förlängning med att utföra kirurgisk behandling.

I världen har en metod att studera benmineraldensitet med hjälp av dubbel röntgenabsorptiometri (Dual X-ray absorptiometry - DXA) spridit sig. Anordningen är ett datoriserat komplex som innehåller två röntgenkällor med olika energinivåer riktade mot delar av patientens skelett. Efter subtrahering av strålning absorberad av mjuka vävnader beräknas absorptionen av benenergi med energi från varje radiator och det slutliga indexet för benmineraldensitet beräknas. Denna metod är inte bara den mest exakta, standardiserade, utan bär inte heller risken för bestrålning på grund av minsta dosbelastningar (ca 1 μSv). Vanligtvis studie för att studera mineraltäthet av de skelettdelarna mest mottagliga för frakturer på grund av osteoporos (höft, ryggkotor, radie), men kan också mäta bentätheten av hela materialkroppen. Det är viktigt att inte bara registrera en minskning av benmineraltäthet, men också för att noggrant bedöma denna minskning, liksom benmesystemets respons till behandling och dynamiken i förändringar i övervakning av patienter.

Andra metoder för bestämning av benmassa och densitet är kända och används i praktiken. Dessa inkluderar perifera DXA (pDXA), ledande densitometri perifer benfragment (fingrar, handled, häl); perifer kvantitativ datortomografi (pQCT), vilket kräver speciell utrustning och används främst för forskningsändamål för att studera den kortikala och spongiösa ben; kvantitativ datortomografi på konventionell utrustning, men med särskild volym programvara (även om det för med sig mer exponering, kan fungera som ett alternativ till DXA); Ultraljud kvantitativ densitometri, som syftar till att utforska de distala benfragment (calcaneus, armbåge, handled) med användning av en grov uppskattning benmineraltäthet genom ändring av hastigheten av ultraljudsvågor (som används som en screening och utvärderingsmetod möjliggör beräkning index ekvivalent T-test); Radiografisk absorptiometri (eller fotodensitometriya) med användning av konventionella röntgenstrålar för ben bild fingrar, följt av analys programvara av bilder; en enda röntgen absorptiometry (en emitter röntgen), används för att studera densiteten av perifera bensegment (hälbenet, handled), nedsänkt i en vattenhaltig miljö.

För diagnos och behandling av osteoporos rekommenderas endast dubbel röntgenabsorptiometri av WHO-specialister för klinisk användning.

Det är viktigt att förstå de grundläggande indikatorerna för ben densitometri. Dessa är T-testet och Z-testet. T-test visar bentätheten av de enskilda ämnena, jämfört med den genomsnittliga grupp friska unga vuxna frivilliga som anses ha nått toppen benmassan (oftast kvinnor 30-40 år gamla).

Avvikelsen från medelvärdet, mätt med antalet standardavvikelser i det enkla distributionsdiagrammet, bestämmer den numeriska egenskapen hos T-testet.

År 1994 utvecklade WHO: s arbetsgrupp en klassificering av osteoporos baserat på benmineraltäthetsindex erhållet genom dubbel röntgenabsorptiometri. De fyra föreslagna klassificeringskategorierna återspeglar den totala risken för frakturer under hela livet:

• norm: benmineraldensiteten i den proximala delen av femur ligger inom 1 standardavvikelse under genomsnittlig referensvärde för unga vuxna kvinnor - T-testet är större än -1;
• låg benmassa (osteopeni) - T-test i intervallet -1 ... - 2,5;
• osteoporos - Lårets T-poäng är lägre än -2,5 jämfört med unga vuxna kvinnor;
• svår osteoporos (osteoporos manifest eller kliniskt) - T-poäng på mindre än -2,5 är närvarande och en eller flera frakturer associerade med onormal benskörhet.

En annan viktig indikator som används för att studera mineraldensiteten hos ben är Z-testet, vilket jämför tillståndet hos benämnet hos en individ med den åldersrelaterade, kön, etniska gruppens relativa norm. Sålunda gör Z-kriteriet det möjligt att uppskatta hur den individuella mineraldensiteten hos ben korrelerar med det förväntade indexet för en given ålder och kroppsvikt.

Båda indikatorerna (T- och Z-kriterier) används i riktlinjerna för behandling av primär hyperparathyroidism. Men om NIH Consensus i den första (1991) föreslog att bedöma indikationer för kirurgi endast på grundval av T-test (mindre än -2), sedan i följande punkter till vikten av att lära om och Z-test för premenopausala kvinnor och män yngre än 50 år .

På grund av det faktum att osteorezorbtivnoe verkan av PTH är mest uttalad i den kompakta benmaterial, nämligen i den distala radie, åtminstone - i lårbenet, innefattande ett lika stort antal kompakt och svampig substans, och ännu mindre - i kotorna, sedan densitometri patienter med hyperparathyroidism rekommenderas att använda alla dessa tre punkter.

Kriterierna för att fastställa indikationer för kirurgi i asymtomatisk primär hyperparatyreoidism, i den senare riktningen av National Institute of Health använde T-score -2,5 eller mindre för post och perimenopausala kvinnor och män över 50 år i studien av ländryggen, lårbenshalsen, hela lårben eller lägre tredjedel av radien. För premenopausala kvinnor och män yngre än 50 år mer lämplig användning av Z-erkända kriteriet i enlighet med -2,5 eller mindre.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Metoder för visualisering av hyperfunktionella paratyroidkörtlar

De senaste två decennierna har präglats av omvälvande förändringar när det gäller klinisk tillämpning av moderna avbildningstekniker bisköldkörtlar. Klassisk paratireoidologiya skeptiska till värdet av de avbildningstekniker för diagnos och öka effektiviteten i behandlingen av primär hyperparatyreoidism. Riktlinjerna konsensus för behandling av asymtomatiska hyperparatyreoidism 2002 återigen bekräftats av den välkända postulerar att den bästa tekniken för detektering av bisköldkörtlarna är närvaron av en erfaren kirurg, att genomföra den traditionella verksamheten med översynen av de fyra bisköldkörtlarna.

Ett exempel på effektiviteten hos detta tillvägagångssätt kan vara upplevelsen av en av jättarna i modern endokrin kirurgi Javan Heerden, vilket resulterar i oöverträffade resultat (99,5%!) Kirurgisk bota patienter med primär hyperparatyreoidism i en serie av 384 på varandra följande operationer i konventionellt sätt under en tvåårsperiod, uppnås utan att använda eller tekniska medel för preoperativ visualisering av parathyroid adenomer.

Dock ger utvecklingen av nya avbildningstekniker, speciellt scintigrafiska bisköldkörtlarna med hjälp av radioaktiva spår 99mTc-MIBI, en unik möjlighet att kontrollera funktionen platsen för ektopisk paratyreoidadenom, som i sig inte kan undgå att locka kirurger.

Som metoder för visualisering av paratyroidkörtlar används:

• ultrasonografi i realtid med Doppler-studie;
• scintigrafi av paratyroidkörtlar med olika radioaktiva läkemedel och isotoper;
• spiral beräknad tomografi;
• magnetisk resonansavbildning;
• angiografi av kärl av parathyreoidea
• positron emission tomografi.

Den mest tillgänglig och attraktiv på grund av möjligheten av volym och strukturstudier av patologisk parat är ultraljud, som är i stånd att identifiera den hyperplastiska parat körtlar större än 5-7 mm vid halsen på deras lokalisering. Nackdelar med metoden inkluderar sin värdelöshet när retrosternal (intratimicheskom eller mediastinala) placering av adenom, samt direkt proportionella förhållandet mellan framgång lokalisering på storleken på prostatan och läkarens erfarenhet. Känslighet ultraljud metod för visualisering av bisköldkörtelceller medelvärden hyper 75-80% (från 40% till 86% enligt olika data). Specificiteten hos metoden är mycket lägre (35-50%), på grund av många objektiva och subjektiva faktorer (närvaron av en förstorad sköldkörtel och bildandet av noduler i den, fenomenet av autoimmun tyreoidit, cervikal lymfadenit, ärrbildning förknippad med tidigare verksamhet, de enskilda särdragen hos den anatomiska strukturen av halsen, erfarenhet och en sonografs intuition).

Den senare faktorn spelar för närvarande en avgörande roll i Ukraina. När utbredd spridning av ultraljudsapparater i stora och små städer, specialiserade och icke-specialiserade institutioner för att upprätthålla utbredd "passion" av läkare, sonographers sköldkörtelproblem med den nästan totala bristen på erfarenhet vid diagnos av primär hyperparatyreoidism och ökade bisköldkörtlarna. När allt, även på måfå för att upptäcka misstänkta paratyreoideaadenom bildning i halsen i landet har fått diagnosen tusentals nya patienter varje år, med tanke på den enorma massan av sköldkörteln (ofta orimligt och värdelös), som äger rum i polikliniker, diagnostiska centra och sjukhus. I själva verket inför en lång (ibland - 5-10 år) ultraljud övervakning av sköldkörteln knölar, ofta med en nål biopsi av den senare, som i själva verket är bisköldkörteln adenom (!).

Tillgänglighet kontinuerlig återkoppling mellan läkare sonographers, endokrinologi och kirurger i ett fackorgan under betingelser när man kan följa processen för verifiering av diagnosen av primär hyperparatyreoidism från misstänkt (enligt sonografi) och laboratorie- och intraoperativ bekräftelse, kan avsevärt öka kompetensen hos läkare och effektivitet ultraljud diagnos av utvidgade paratyroidkörtlar. Bör vara möjligt att främja bruket av intra- och interinstitutionell förbättring av läkare, läkare direkt diagnostiskt ultraljud undersöker myndigheter hals, repetitionskurser i specialiserade endokrina vårdcentraler.

Ultraljudsundersökning av bisköldkörtlarna hålls på plats när patienten ligger på rygg med huvudet kastas tillbaka, och några små kudde under axlarna (detta är särskilt viktigt när en kort hals). Med användning av en linjär omvandlare (sensor liknar sköldkörteln) med frekvens 5-7,5 MHz, vilket möjliggör optimal djup forskning om 3-5 cm. Skanning utförs systematiskt, bilateralt och jämförelsevis för båda sidor. Först utförs en lateral skanning, sedan en longitudinell skanning. Ursprungligen studerade området ett typiskt arrangemang av bisköldkörtlarna - från de långa musklerna i nacken bakom sköldkörteln på framsidan av luftstrupen medialt till lateralt halspulsåder.

Sedan, fortsätter forskningen inom vidare gränser, fånga submandibulära region, de vaskulära knippen av halsen och den främre-övre mediastinum (denna maximala sensor nedsänkt i jugular hack). Till vänster är det nödvändigt att undersöka det parasofagala utrymmet, för vilket patientens huvud roterar i motsatt riktning. De linjära dimensionerna av paratyroidkörtlar, liksom deras form, ekogenitet, homogenitet och plats studeras. I slutet kompletteras studien med färgdoppler-kartläggning för att bedöma vaskularisering, mellanlägg med stora kärl. Dessutom studeras strukturen hos sköldkörteln, förekomsten av fokalformationer i den, den möjliga intratihroidpositionen av paratyroidkörtlarna.

I typiska fall vid en enda ultraljud bild paratyreoideaadenom det är ganska karakteristiskt och har några särdrag. Fack forskaren kan inte bara detektera en paratyreoidadenom (eller en betydande hyperplasi) och att skilja den från noderna sköldkörtel och lymfkörtlar i nacken, men också för att bestämma sannolikheten av tillhörighet till dess övre eller undre bisköldkörtel. Och den sista frågan inte avgörs som onormala av höjden av substratet längs den longitudinella axeln av sköldkörteln hur mycket andel rumsligt förhållande med den bakre ytan av sköldkörteln, luftstrupe och matstrupe.

Adenom som härrör från toppen av bisköldkörtlarna, raspololozheny vanligtvis vid nivån för de övre två tredjedelarna av sköldkörtel lob, som gränsar till dess bakre yta, ofta tar upp utrymmet mellan sidoytan av luftstrupen och den bakre-mediala ytan av sköldkörteln. Sålunda paratyreoidadenom trycket bildat på det etih.sosednih organ och, som är mycket mjukare och skonsammare för deras förenlighet, förvärvar polygonal oregelbunden form (vanligen triangulär, rundad ibland med förträngningar som sträcker sig från intilliggande fartyg eller återkommande laryngeal nerv, som vanligtvis finns på den ventrala ytan ett sådant adenom).

Typisk sonografisk bild paratyreoidadenom är en liten (1-2 cm), bildandet av tydligt avgränsad hypoechoic oregelbundet ovoidal med effekt vnutrizhelezistym blodomloppet placerad bakom sköldkörteln, skild från det av fascian skiktet. För adenom (hyperplasi) parathyroid kännetecknas av en mycket låg ekogenicitet, som alltid är lägre ekogenicitet sköldkörtel, ibland nästan omöjlig att skilja från cystisk ekogenicitet vätskebildning. Ekko strukturen hos parathyroid vävnad är mycket öm, finkornad, ofta helt homogen.

Undantagen är den lång existerande adenom med sekundära förändringar (skleros, hemorragi, förkalkning), eller maligna tumörer, som tenderar att ha en stor storlek (mer än 3-4 cm) och åtföljs av svår giprekaltsiemii klinik. Svårigheter kan uppstå vid differentieringen av intrathyroid adenom av parathyroidkörteln och sköldkörtelnoden.

Det bör också komma ihåg att den naturliga migration av de övre parathyroid adenom förekommer i riktningen av den övre bakre mediastinum till vänster - längs sulcus traheoezofagealnoy höger - retrotrahealno anterior till kotpelaren. Ju lägre adenom migrerar framför Haute mediastinum, ligger i ett plan yta i förhållande till den främre bröstväggen.

Patologiskt förstorade lägre paratyroidkörtlar är vanligtvis placerade nära sköldkörtelns nedre poler, ibland längs den bakre delen, ibland längs den främre sidoytan.

I 40-50% av fallen finns de i thyreotymtarmkanalen eller de övre polerna i tymusen. I allmänhet är ju mer ytligt adenom, ju mer sannolikt det kommer från de lägre parathyroidkörtlarna.

Punkterings biopsi bisköldkörtelceller adenom är ett oönskat element i patientens undersökning paratireomatoza möjlig effekt (tumörceller sådd) som omger fibern. Men om en sådan studie genomfördes (med differentiering av sköldkörteln knölar), är det nödvändigt att ta hänsyn till de sannlikhets cytologiska bild med kolloidalt eller atypiska (misstänkt för cancer), sköldkörtel noder. Skilja kriterium i sådana fall skulle vara en fläck på tyreoglobulin eller parathormon, men den verkliga möjligheten till sådan forskning är mycket begränsad och kräver minst den första misstanke om hyperparatyreoidism.

Den andra frekvensen och den första applikationen för diagnostiska avbildningsfunktioner - radionuklid scintigrafi bisköldkörtlarna som använder radiofarmaceutisk 99mTc-MIBI.

Tidigare, i 80-90s XX-talet tillämpad forskning bisköldkörtlar med en isotop av tallium (201T1), oberoende eller i bild subtraktionsteknik tillsammans med 99tTs scintigrafi med en känslighet av storleksordningen 40-70%. Med upptäckten på 1990-talet selektivitet tidig absorption paratvävnadsradiofarmaceutiska 91raTs-M1V1 - isotopen teknetium kopplad till metoxi isobutyl isonitril (katjoniskt lipofilt derivat isonitril), andra isotopa droger förlorat sin betydelse. Scintigrafi 99raTs-MGV1 finns en viss funktionell karaktär, även om det inte är absolut specifik för parat vävnad, såsom organiskt bunden isotop har en tropism till andra vävnader med hög mitokondriell aktivitet (i halsområdet - detta är sköldkörteln och bisköldkörtlarna, spottkörtlar). Bilder erhållna genom scanning kan vara en statisk bild eller plan kombineras med datortomografi (så kallade single-photon emission computed tomography - SPECT eller enkelfotonemissions datoriserad tomografi, SPECT), vilket ger en tredimensionell izobralsenie.

För att erhålla bilder av paratyroidkörtlar används antingen ett tvåfasprotokoll eller ett protokoll med två luckor (subtraktion, baserat på subtraktion av bilder). Tvåfasprotokollet baseras på en annan grad av utlakning av isotopen från sköldkörtel- och paratyroidkörtlarna. Statiska bilder tas vid 10-15, 60 och 120 minuter av studien efter iv introduktion av 740 MBq 99gA-M1B1. Positivt resultat är fördröjningen av isotopen inom området möjlig lokalisering av parathyroid adenom på fördröjda bilder. Det är viktigt att ta bilder, och i det 60: e och 120: e minut (Ukraina använder med fördel endast 120-minuters intervall), eftersom graden av urlakning av isotopen kan variera över ett avsevärt område (fig. 10,14).

Subtraktion scintigrafi Protokollet är baserat på den "subtraktion" av bilden som erhållits genom användning av 99mTc-MIBI (ackumuleras och sköldkörtel och bisköldkörteln) sköldkörtel bild erhållen med användning av en trippel endast till hennes isotop - är att föredra att använda jod-123 (i Ukraina på grund av den den höga kostnaden för den senare används av technetium-99m-pertechnetatnatrium). För detta ändamål föreskrivs initialt 12 MBq jod-123 2 timmar före studien. Två timmar senare, är den första skanningen utförs, införs sedan i 740 MBq 99mTc-MIBI och upprepa skanning. Bilden utvärderas efter att "subtrahera" bilder normaliserad av patientens position. Positivt är fokus för ackumulering, erhållen efter "subtraktion".

SPECT (eller OPEST) -investering får utföras i båda varianterna av scintigrafi protokoll 45 minuter efter injektionen av 99mTc-MIBI. Skanning fångar inte bara nackområdet, utan även mediastinum och thoraxområdet. Den stora fördelen med förfarandet är förmågan att uppskatta positionsförhållandet av sköldkörteln och bisköldkörtlarna, samt ackumulering av ektopisk foci isotop med exakt hänvisning till deras anatomiska strukturer.

Den "bakre" platsen för isotopopsamlingscentret i förhållande till sköldkörtelns främre plan på scintigram som motsvarar den övre paratyroidkörteln

Utbrott lokal ackumulering isotop klassificeras som en främre och bakre (med avseende på den bakre ytan av sköldkörteln), som är mer informativa. Frontalplanet genom toppen av den nedre polen hos sköldkörteln lob separerar den bakre (nästan alltid motsvara de övre bisköldkörtlarna) fokuserar infångnings isotop från framsidan (vanligtvis motsvarar de lägre bisköldkörtlarna.

Seriebilder i EPECT-studien är mycket mer exakta än plan scintigrafi.

Användningen av scintigrafi av bisköldkörtlar blir särskilt viktigt under upprepade operationer på halsen, efter en eller flera misslyckade försök till kirurgisk behandling av primär hyperparatyreoidism i återfall sista eller misstänkta bisköldkörteln carcinoma metastaser.

Metodens effektivitet når 80-95%, men är väsentligt reducerad vid låg hormonell aktivitet och storleken av adenom, paratyreoidhyperplasi eller multipla lesioner körtlar. Sålunda, känsligheten för detektering av enstaka bisköldkörtelceller adenom når 95-100%, och prostata hyperplasi reduceras till 50-62%, och med flera adenom - upp till 37%. Man bör komma ihåg om möjligheten att falskt negativa resultaten i dubbel adenom, när större och mer aktiv tumör dominerar bilden och simulerar en enda nederlag, men den verkliga upptäckten av dubbel adenom är inte ovanligt.

Närvarande studier är andra radiofarmaka, lovar mer diagnostisk effekt jämfört med 99mTc-MIBI - är föreningar med teknetium-99m med tetrophosmine och furifosmi-rated, men i klinisk praxis, är de inte ännu genomförts.

Andra visualiseringsmetoder för undersökning har betydligt mindre känslighet, mycket mindre specificitet och används huvudsakligen i ineffektiviteten av ovanstående metoder.

Sålunda, den spiralformade multidetector datortomografi använda 3 mm skivor och I / kontrastförbättrings (måste komma ihåg om svårigheten att efterföljande radioisotopstudier av sköldkörteln).

Magnetic resonance imaging har inga signifikanta fördelar jämfört med beräknad tomografi och används mindre vanligt. Dess nackdelar innefattar, som i fallet med beräknad tomografi, utseendet på artefakter som är förknippade med att svälja, andas och andra rörelser hos patienten, såväl som låg specificitet av resultaten. Typiskt uppvisar paratyroid-adenom en ökad signalintensitet vid T2-viktning och iso-intensitet vid en T1-vägd signal. Det är möjligt att förstärka signalen när den kontrasterar med gadolinium.

Angiografi kärl som försörjer bisköldkörteln, casuistically sällan används och om misslyckad primärt lokalisering av återkommande eller ihållande tumör (ibland i samverkan med det tas blodprov för bestämning av de relativa koncentrationerna av PTH från de högra och vänstra jugularvenerna för placeringen av lesionen sida).

Extraordinärt popularitet och perspektiv visar under de senaste åren, metoden för positronemissionstomografi (PET), som redan vid det första jämförande studier 11T-fluor-deoxi-glukos (FDG) visade en högre känslighet jämfört med scintigrafi samt användning av n -O-metionin. Hinder för utbredd introduktion av PET-metoden är fortsatt den höga kostnaden för studien.

Under de senaste åren har det förekommit rapporter om möjligheten att kombinera (dator fusion - fusion) bilder som erhållits med hjälp av flera avbildningsmetoder - scintigrafi, datortomografi, PET, angiografi, ultraljud. En sådan "virtuell" bild, enligt ett antal författare, har signifikant ökat effektiviteten av behandlingen av återfall av primär hyperparathyroidism.

Utöver dessa tidigare fördelar rätt preoperativ lokalisering av onormala bisköldkörtlarna bör nämnas att den positiva och samma (US + stsiitigrafiya) resultaten av imaging studier är nödvändiga för genomförandet av mini-invasiv kirurgi vid primär hyperparatyreoidism, som har blivit så populär under det senaste decenniet (i specialiserade kliniker på Andelen av dessa verksamheter är 45-80% av alla insatser).

Behandling primär hyperparathyroidism

Bristen på ett effektivt alternativ till den kirurgiska behandlingen av primär hyperparathyroidism, liksom sjukdomsens destruktiva effekt på många kroppssystem med sitt långa flöde, gör kirurgi det enda sanna taktiska alternativet för att hantera patienter efter diagnos. Detta underlättas också av framsteg vid förbättring av kirurgisk behandling av primär hyperparathyroidism, en höghärdningsgrad (upp till 99%) och låg risk för komplikationer.

Erfarenheten av kirurgen i operationer på parathyroidkörtlarna, liksom för 80 år sedan (med bildandet av parathyroidoperation) förblir den viktigaste faktorn som bestämmer framgången för kirurgisk ingrepp av faktorn. Detta illustreras tydligt av följande uttalanden av coryphaees av studien av primär hyperparathyroidism.

"Framgången för parat kirurgi bör baseras på kirurgens förmåga att känna igen parat när han ser det, att känna de troliga platser hemlighets läge körtlar, liksom dess känsliga driftteknik som gör det möjligt att tillämpa denna kunskap."

"Detektering av parathyreoidea adenom av en erfaren parathyroid kirurg är effektivare än att använda preoperativa imaging test; Parathyroidektomi bör endast utföras av de mest erfarna kirurgenexperterna inom detta område, de ansvarar för beredningen av en ny generation experter inom paratyroidoperation. "

"Parathyroidoperation kräver deltagande av endast en erfaren specialist på detta område, annars kommer frekvensen av misslyckade operationer och komplikationsnivån vara oacceptabelt hög."

Målet med kirurgiskt ingripande är att avlägsna en eller flera patologiskt förstorade paratyroidkörtlar, vilket säkerställer återställandet av permanent normokalcemi. Operationen bör åtföljas av en minimal möjlig skada av omgivande vävnader och normala paratyroidkörtlar.

Trots de uppenbara fördelarna med snabb och effektiv behandling av primär hyperparatyreoidism av kirurgi för vissa patienter förblir frågan suspenderades bestämma de indikationer för kirurgi. Anledningen till detta är flera skäl: det växande antalet oligosymptomatic eller asymtomatiska fall av sjukdomen, mycket långsamt dess utveckling i 2/3 patienter med asymtomatisk variant av sjukdomen, potential (om än låg) kirurgi och anestesi risker, vilket kan öka med tillstötande patologiska tillstånd. Betydelsen av denna aspekt av problemet bekräftas av de tre internationella riktlinjer konsensus för behandling av patienter med asymtomatisk primär gmperparatireozom, beredda under ledning av amerikanska National Institutes of Health (NIH) och publiceras i 1991, 2002 och 2009. Naturligtvis för Ukraina, är detta problem i dag inte så akut, eftersom upptäckts främst ändå tillräckligt ljust fall av sjukdomen ofta försummas när inga alternativ till kirurgisk behandling inte existerar. Men med den utbredda införandet av screening av primär hyperparatyreoidism, vi kommer oundvikligen befinner oss inför det faktum att det finns ett stort antal patienter med "mjuka" former av sjukdomen, risken för verksamheten som på grund av ålder eller andra hälsoproblem kan vara högre än de potentiella fördelarna med kirurgisk behandling.

Indikationer för drift

Kirurgi är indicerat i alla symtomatiska kliniska former av primär hyperparatyreoidism, dvs med laboratoriebekräftad sjukdom med en typisk kliniska manifestationer eller konsekvenser av lång existerande hyperkalcemi och förhöjda halter av PTH.

På kliniska manifestationer stannade vi i motsvarande avsnitt. Det bör bara erinras om att med en noggrann fråga och undersökning av patienten, registrering av subtila störningar av det psykoneurologiska tillståndet, kommer endast ett fåtal fall att förbli för de sanna asymptomatiska varianterna av sjukdomen.

Graviditet är inte en kontraindikation för kirurgisk behandling. Det är föredraget att arbeta i den andra 'trimestern, men i fallet av svår hyperkalcemi gestationsålder inte spela en roll i samband med transplacental de negativa effekterna av en hög nivå av kalcium och risken för komplikationer för fostret (80%), risken för missfall, en generisk svaghet och andra komplikationer för mamman (67% ). Operationen under de senaste veckorna av graviditeten är indicerad för kritisk hyperkalcemi med samtidig behandling av frågan om leverans av kejsarsnitt.

Ju högre kalciumnivån i blodet är desto viktigare är operationen eftersom det är mycket svårt att förutsäga utvecklingen av en hyperkalcemisk kris - en potentiellt dödlig komplikation.

Patienter med allvarlig njursvikt skall opereras under förutsättning att det finns hemodialys i samband med risken för tillfällig försämring av njurfiltrering.

När du väljer en behandlingsstrategi för patienter med asymtomatisk naturligtvis sant primär hyperparatyreoidism bör baseras på rekommendationer från den internationella arbetsgruppen för första gången samlades under ledning av amerikanska National Institutes of Health 1990. Den tredje översynen av dessa rekommendationer, som ägde rum vid mötet 2008, beskrevs i pressen under 2009 Det kommer att vara intressant att följa trenderna i behandlingen av asymptomatisk hyperparathyroidism under de senaste 20 åren genom att jämföra tidigare och nuvarande rekommendationer.

Författarna upprepade gånger betonat i dessa riktlinjer som endast kirurgisk behandling är uttömmande och definitiva, så när du väljer observation behandlingsstrategi är inte bara viktigt att strikt hålla sig till de föreslagna kriterierna, men också ta hänsyn till behovet av regelbunden uppföljning av de viktigaste indikatorerna (nivåer av kalcium, parathormon, glomerulusfiltration eller kreatininclearance , liksom dynamiken i benmineraldensiteten) minst en gång om året.

Dessutom bör det fokusera på det faktum att för patienter som är yngre än 50 år, alltid föredragit operation, eftersom en stadig nedgång i bentäthet med en ökad risk för frakturer och livstidsrisken för att utveckla andra irreversibla systemförändringar mer relevant för patienter i denna ålder. Ett annat allvarligt kriterium är graden av hyperkalcemi. Kalciumnivå som överstiger den övre gränsen normen mer än 0,25 mmol / l (dvs.,> 2,8 mmol / l) är inte kompatibel med uppfattningen asimptomiogo primär hyperparatyreoidism och en för olika än kirurgisk, strategi behandling.

Särskilt inflytande ges till egenskapen hos njurfunktionen. I enlighet med de K / DOQI rekommendationer, beslutades det att betrakta det beräknade värdet klubochkovoi filtreringshastighet av mindre än 60 ml / min (dvs stadium 3 kronisk njursjukdom), som ett allvarligt argument för drift, trots att skälen för detta inflytande på njurfunktion , kan associeras inte bara med hyperparathyroidism.

De mest argumenterade är bestämmelserna om behovet av operation vid progressiv osteoporos vid primär hyperparathyroidism. De är baserade på flera randomiserade kontrollerade studier för att stödja uppfattningen att en progressiv minskning i benmineraldensitet observerats med mild asymtomatisk primär hyperparatyreoidism, och å andra sidan att endast kirurgi kan stoppa utvecklingen och leda till osteoporos regression vid denna sjukdom, såsom primär hyperparatyreoidism.