Perforering av magsår och 12-peritonealsår

Enligt II Neimark (1988) observeras sårperforation hos 3% av patienter med magsår och tolvfingertarmsår. Enligt andra data - hos 6-20% av patienterna. Enligt forskning finns det ingen prevalens av perforationsfrekvens beroende på sårets lokalisering i magsäcken eller tolvfingertarmen. F.I. Komarov (1995) indikerar en högre frekvens av duodenalsårsperforationer. Sår i den främre väggen av magsäcken prepylorisk del och duodenalbulben perforeras oftare. Perforation (genombrott) av såret förekommer oftast hos personer i åldern 19 till 45 år. I ålderdom är sårperforation sällsynt, men om det inträffar är det allvarligt och med komplikationer. Sårperforation observeras oftare hos män än hos kvinnor.

Perforation av såret sker oftast typiskt in i den fria bukhålan. Mer sällan observeras täckt sårperforation, perforation in i den retroperitoneala vävnaden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typisk sårperforation (in i den fria bukhålan)

I den kliniska bilden av en typisk sårperforation (i den fria peritoneala håligheten) skiljer sig tre perioder: smärtchock, uppenbart (falskt) välbefinnande och peritonit.

Perioden med smärtchock har följande kliniska symtom:

• en extremt stark, svår, "dolkliknande" smärta i buken uppträder plötsligt. Denna smärta uppstår när magsåret brister och innehållet i magsäcken eller tolvfingertarmen kommer in i bukhålan. Under de första timmarna är smärtan lokaliserad i övre delen av buken, men sprider sig sedan till höger (oftare) eller vänster flank av buken. Senare blir smärtan diffus i hela buken. När man knackar på buken, vänder sig i sängen eller hostar ökar smärtan kraftigt;
• i det ögonblick då smärtan uppstår och allt eftersom den kliniska bilden av perforationen utvecklas ytterligare, intar patienten en påtvingad position - på ryggen eller på sidan med benen uppdragna mot magen;
• Det viktigaste symptomet uppträder - "brädeliknande" (skarpt uttryckt) spänning i den främre bukväggen, initialt i den övre halvan av buken, senare blir spänningen utbredd. Buken är något indragen, deltar inte i andningen. Enligt G. Mondors bildliga uttryck är "spänning i musklerna i den främre bukväggen ett supertecken på alla bukkatastrofer. Spänningen i bukmusklerna är reflexmässig och är förknippad med irritation av bukhinnan";
• ett karakteristiskt symptom på Shchetkin-Blumberg, vilket kontrolleras enligt följande. Tryck försiktigt och grundt med höger hands fingrar på den främre bukväggen, vänta 3-5 sekunder och ta sedan snabbt bort handen. Denna teknik orsakar en lätt hjärnskakning av bukhinnan, och vid peritonit, när handen snabbt tas bort, ökar smärtan kraftigt. Symtomet på Shchetkin-Blumberg är extremt karakteristiskt för akut inflammation i bukhinnan. Det bör noteras att vid uttalad spänning i den främre bukväggen är det inte nödvändigt att kontrollera detta symptom. Detta symptom får dock stor diagnostisk betydelse i det fall då det viktigaste tecknet på ett perforerat sår - spänning i bukmusklerna - saknas eller är mycket svagt uttryckt. Detta händer hos äldre personer och personer med uttalad fetma och överdriven fettavlagring i buken;
• Perkussion av övre delen av buken avslöjar Joberts symptom - tympanit över leverområdet. Detta beror på ansamling av gas (som kommer ut från magsäcken) under diafragmans högra kupol, vilket bekräftas med fluoroskopi och röntgen av bukhålan;
• Ett positivt phrenicus-symtom kan fastställas - svår smärta vid tryck mellan benen på m. sternocleidomastoideus (vanligtvis till höger) på grund av irritation av phrenic nerven;
• patientens ansikte är blekt med en askgrå nyans, svett i pannan; händer och fötter är kalla;
• Ungefär 20 % av patienterna upplever en enda kräkningsepisod. Det bör betonas att kräkningar är ett ovanligt symptom på ett perforerat sår;
• pulsen är sällsynt, bradykardi är reflexmässig;
• andningen är ytlig, intermittent, snabb.

Perioden av skenbart (falskt) välbefinnande utvecklas flera timmar efter perforeringsögonblicket. Den kännetecknas av följande symtom:

• buksmärtor minskar (på grund av förlamning av nervändar) och kan till och med försvinna, vilket uppfattas av patienten som en signifikant förbättring av tillståndet;
• ett tillstånd av eufori av varierande svårighetsgrad uppträder;
• objektiva tecken på problem i bukhålan kvarstår - spänning i den främre bukväggen (hos vissa patienter kan detta tecken minska); positivt Shchetkin-Blumberg-symtom; minskning eller försvinnande av leverslöhet; tarmpares utvecklas, vilket manifesteras av gaser och försvinnandet av tarmperistaltiska ljud i buken);
• tunga och läppar är torra;
• bradykardi ersätts av takykardi, vid palpering av pulsen bestäms dess dåliga fyllning, ofta arytmi;
• blodtrycket sjunker, hjärtljuden dämpas.

Perioden av synbart välbefinnande varar cirka 8-12 timmar och ersätts av peritonit.

Peritonit är det tredje stadiet av typisk perforation av ett magsår eller duodenalsår in i den fria bukhålan. Peritonit är allvarlig och kännetecknas av följande symtom:

• törst; kräkningar är möjliga;
• patienten är hämmad, i det slutliga skedet av peritonit är medvetslöshet möjlig;
• huden är fuktig, klibbig, jordig i färgen; kroppstemperaturen är hög;
• ansiktsdragen blir skarpare, ögonen är insjunkna ("Hippokratiskt ansikte");
• tungan är mycket torr, grov (som en "borste"), läpparna är torra och spruckna;
• Buken förblir skarpt spänd vid palpation; slöhet i slagverksljudet bestäms i sluttande områden av buken; tarmpares utvecklas, vilket manifesteras av utspänd buk och en kraftig försvagning, och sedan försvinnandet av peristaltiska ljud vid auskultation av buken; smärta vid avancerad peritonit kan försvagas avsevärt;
• pulsen är frekvent, svag, kan vara trådliknande, arytmisk, blodtrycket är signifikant reducerat, i det terminala skedet av peritonit kan kollaps utvecklas;
• andningen är ytlig och frekvent;
• diuresen minskar avsevärt, till och med till anuri.

Perforering av den bakre väggen i den nedre tolvfingertarmen

Denna typ av perforation är mycket sällsynt. Innehållet i tolvfingertarmen når retroperitonealvävnaden snarare än den fria bukhålan. Kliniskt manifesteras denna variant av plötsliga och mycket skarpa smärtor i epigastriumregionen, som strålar ut till ryggen. Senare försvagas smärtans intensitet. Under de första två dagarna bildas retroperitoneal flegmon, vars huvudsakliga tecken är feber med häpnadsväckande frossa, smärtsam svullnad till höger om ryggraden i nivå med X-XII bröstkotorna. Vid palpation fastställs krepitation i området för denna svullnad, och gas (det viktigaste diagnostiska tecknet) fastställs med röntgenundersökning.

Täckt sårperforation

Täckt är en perforation där perforationsöppningen efter läckage av en viss mängd maginnehåll in i bukhålan oftast är täckt av omentum eller väggen på ett annat organ (lever, tarm). Täckt perforation av ett magsår förekommer i 2–15 % av alla perforationer. Täckning av perforationsöppningen är endast möjlig under följande förhållanden:

• liten diameter på perforeringshålet;
• lätt fyllning av magsäcken vid perforeringstillfället;
• närhet av perforationsöppningen till levern, omentum, tarmar, gallblåsa.

I den kliniska bilden av en täckt perforation urskiljs tre faser: sårperforation, dämpning av kliniska symtom och komplikationsfasen.

Den första fasen – sårperforation – börjar plötsligt, med intensiv ("dolk") smärta i epigastriumet, som också kan åtföljas av kollaps. Spänning av musklerna i den främre bukväggen utvecklas, men den är vanligtvis lokal till sin natur (i epigastriumet eller i den övre halvan av buken).

Sedan utvecklas den andra fasen - de kliniska symtomen avtar. Perforationen täcks, de akuta symtomen från den första fasen avtar, smärtan och spänningen i musklerna i den främre bukväggen minskar. Många patienter kan dock fortfarande uppleva smärta i denna fas, även om dess intensitet avsevärt försvagas. Avsaknaden av fri gas i bukhålan är karakteristisk.

I den tredje fasen utvecklas komplikationer - begränsade abscesser i bukhålan, och ibland - diffus peritonit.

I vissa fall diagnostiseras inte täckt perforation, utan tas för en normal förvärring av magsår.

När såret mellan lagren av det mindre omentumet perforeras utvecklas kliniska symtom långsamt, smärtan är ganska intensiv och kliniska tecken på en utvecklande abscess i det mindre omentumet uppträder - lokal smärta ökar igen, ett begränsat inflammatoriskt infiltrat palperas (i projektionen av den täckta perforationen). Infiltratet detekteras genom ultraljudsundersökning av bukhålan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorie- och instrumentdata

1. Fullständigt blodstatus: karakteristisk leukocytos, vänsterförskjutning i leukocytformeln, ökat antal bandneutrofiler, toxisk granularitet hos neutrofiler (särskilt med utveckling av peritonit), ökad ESR.
2. Allmän urinanalys: små mängder protein kan förekomma.
3. Biokemiskt blodprov: förhöjda nivåer av bilirubin och alaninaminotransferas i blodet (särskilt om perforationen är täckt av levern), eventuellt förhöjda nivåer av gammaglobuliner och betaglobuliner.
4. Med utvecklingen av peritonit och oliguri kan ureanivån i blodet öka.
5. EKG - avslöjar diffusa (dystrofiska) förändringar i myokardiet i form av en minskning av T-vågens amplitud i bröstet och standardavledningarna, en möjlig förskjutning av ST-intervallet nedåt från linjen, extrasystolisk arytmi.
6. Vanlig fluoroskopi eller bukronografi avslöjar närvaron av gas i form av en halvmåne på höger sida under diafragman.
7. Ultraljud av bukorganen avslöjar ett inflammatoriskt infiltrat i bukregionen med en täckt perforation eller i retroperitonealregionen med en perforation i detta område.