Perforering av magsår och duodenalsår

Enligt I. I. Neimarka (1988) observeras perforering av såret hos 3% av patienterna med magsår och 12 duodenalsår. Enligt andra data - hos 6-20% av patienterna. Enligt studier noterades inte övervägande av perforationsfrekvensen, beroende på sårets placering i magen eller tolvfingertarmen. F.I. Komarov (1995) indikerar en hög frekvens av perforeringar av duodenalsåret. Ofta perforerade sår av den främre väggen i prepilorisk mage och bulgan i duodenum. Perforering (perforering) av såret uppträder oftare hos personer i åldern 19 till 45 år. I åldern är perforering av såret sällsynt, men om det uppstår är det svårt och med komplikationer. Hos män är perforering av magsår vanligare än hos kvinnor.

Perforering av magsåret fortsätter vanligtvis i det fria bukhålan. Mindre ofta observerade ulterior perforation av såret, perforering i retroperitoneal vävnad.

[1], [2], [3], [4], [5],

Typisk perforering av magsåret (in i bukhålan)

I den kliniska bilden av den typiska perforeringen av magsåret (i fria peritoneumhålan) utmärks tre perioder: smärtstöt, imaginärt (falskt) välbefinnande och peritonit.

Perioden av smärtstöt har följande kliniska symptom:

• plötsligt finns det en extremt stark, svår "dagger" smärta i buken. Denna smärta uppstår när magsåret testas och innehållet i magen eller tolvfingertarmen kommer in i bukhålan. Under de första timmarna är smärtan lokaliserad i övre buken, men sprider sig över höger (oftare) eller vänster sida av buken. I framtiden blir smärtan diffus i magen. När man slår på magen, vrider sig i sängen och hostar, ökar smärtan kraftigt.
• vid tidpunkten för smärtan och då den kliniska bilden av perforeringen fortsätter att utvecklas, tar patienten en tvångsställning - på baksidan eller på sidan med benen till magen;
• Det finns ett viktigaste symptom - den "bukta" (uttalad) spänningen i den främre bukväggen, först i den övre halvan av buken, i framtiden blir spänningen utbredd. Magen är något tillbakadragen, deltar inte i andning. Enligt G. Mondors figurativa uttryck är "spänningen i musklerna i den främre bukväggen ett övertecknande av alla abdominala katastrofer. Spänningen i bukmusklerna är reflex och förknippas med irritation av bukhinnan ";
• kännetecknas av Shchetkin-Blumberg-symptomet, vilket verifieras enligt följande. Fingrarna av höger hand, försiktigt och plattt grunda bör pressas på den främre bukväggen, vänta i 3-5 sekunder och ta snabbt bort handen. Denna metod orsakar en liten hjärnskakning i bukhinnan, och i närvaro av peritonit med snabb handtag ökar smärtan kraftigt. Symptomen på Schetkina-Blumberg är extremt karakteristisk för akut inflammation i bukhinnan. Det bör noteras att med ett uttalat ansträngning av den främre bukväggen är detta symptom inte nödvändigt att kontrollera. Emellertid förvärvar detta symptom ett stort diagnostiskt värde i händelse av att kardialt tecken på ett perforerat sår är att spänningen i bukmusklerna är frånvarande eller mycket svagt uttryckt. Detta händer hos gamla människor och personer med svår fetma och överdriven fettavlagring i buken;
• med perkussion i övre buken avslöjade Jeber symptom - tympanit över levern regionen. Detta beror på ackumulering av gas (släppt från magen) under membranets högra kupol, vilket bekräftas av röntgenstrålar och radiografi i bukhålan;
• kan bestämmas av ett positivt frenicus-symptom - en uttalad smärta när man pressar mellan benen m. Sternocleidomastoideus (vanligtvis rätt) på grund av irritation av membranens nerv;
• patientens ansikte är blek med en ask-cyanotisk nyans, svett på pannan; Händer och fötter är kalla;
• cirka 20% av patienterna har en enda kräkning. Det bör understrykas att kräkningar är en liten egenskap hos ett perforerat sår;
• puls är sällsynt, bradykardi är reflexiv;
• Andningen är ytlig, intermittent, snabb.

Perioden av imaginärt (falskt) välbefinnande utvecklas om några timmar från perforationsblicket. Det kännetecknas av följande symtom:

• buksmärtor minskar (på grund av förlamning av nervändar) och kan till och med försvinna, vilket uppfattas av patienten som en signifikant förbättring av tillståndet;
• Det finns ett tillstånd av eufori av varierande grad av svårighetsgrad;
• Det finns objektiva indikationer på besvär i bukhålan - spänningen i den främre bukväggen (hos vissa patienter kan detta tecken minskas); ett positivt symptom på Shchetkin-Blumberg; minskning eller försvinnande av leverdullhet; pares i tarmen utvecklas, vilket uppenbaras av flatulens och försvinnandet av intestinala peristaltiska ljud i buken);
• tunga och läppar är torra;
• Bradykardi ersätts av takykardi, palpation av puls bestämmer sin dåliga fyllning, ofta arytmier.
• blodtrycket reduceras, hjärtljud är döv.

Perioden av imaginärt välbefinnande varar ca 8-12 timmar och ersätts av peritonit.

Peritonit är det tredje steget av en typisk perforering av magen eller duodenalsåret i det fria bukhålan. Peritonit är svår och kännetecknas av följande symtom:

• törst; möjlig kräkningar;
• patienten hämmas, i peritonitens slutstadium är medvetsförlust möjlig;
• hud fuktig, klibbig, jordaktig; kroppstemperaturen är hög;
• ansiktsegenskaper skärpa, ögon sjunkna ("Hippokrates ansikte");
• tungan är väldigt torr, grov (som en "pensel"), läpparna torra, krackade;
• Magen är fortfarande starkt spänd vid palpation; i bukets sluttande platser bestäms slagverk av slagverkets ljud utvecklar pares i tarmen, vilket uppenbaras av uppblåst och plötslig försvagning, och sedan genom att peristaltiska ljud försvinner under bukets auskultation; Smärtsamma förnimmelser med långtgående peritonit kan försämras avsevärt
• puls frekvent, svag fyllning, kan vara trådlik, arytmisk, arteriellt tryck reduceras signifikant, i peritonitens slutstadium är utvecklingen av kollaps möjlig;
• andning långsam, frekvent;
• diuresis reduceras betydligt, upp till anuri.

Perforering av den nedre delen av duodenumets nedre vägg

Denna typ av perforering är mycket sällsynt. Duodenalinnehållet faller inte in i fri bukhålan, utan in i retroperitonealvävnaden. Kliniskt manifesteras detta alternativ av plötsliga och väldigt skarpa smärtor i den epigastriska regionen som strålar ut i ryggen. I framtiden är intensiteten av smärta försvagad. Under den första två dagar retroperitoneal abscess bildas, huvuddragen av dessa är feber och frossbrytningar, smärtsam svullnad av den högra sidan av ryggraden vid nivån X-tolfte bröstkotan. Vid palpation i området för denna svullnad bestäms kräpitation och för röntgenundersökning - gas (den viktigaste diagnostiska egenskapen).

Täckt perforering av såret

Förtäckta dakaya kallade perforering, i vilken en perforerad hål efter bukhålan av en viss mängd av funduskörtlar ofta täckta vägg eller annat organ (lever, tarm). Täckt perforering av magsår uppträder i 2-15% av alla perforeringar. Omslaget på det perforerade hålet är endast möjligt om följande villkor föreligger:

• liten diameter av perforeringshålet;
• liten fyllning av magen vid perforeringstidpunkten;
• Närheten till perforeringsöppningen till levern, epiploon, tarm, gallblåsa.

I den kliniska bilden av tillsluten perforering utmärks tre faser: perforering av sår, remission av kliniska symtom, komplikationsfas.

Den första fasen - sårets perforering - börjar plötsligt, med intensiv ("dolk") smärta i epigastrium, som också kan åtföljas av kollaps. Muskelspänningen i den främre bukväggen utvecklas, men har vanligtvis en lokal karaktär (i epigastrium eller i övre halvan av buken).

Sedan utvecklas andra fasen - remission av kliniska symptom. Perforeringsöppningen är täckt, de akuta fenomenen i den första fasen sänker, smärtan och spänningen i musklerna i den främre bukväggen minskar. Dock kan många patienter i denna fas ha smärtssyndrom, även om intensiteten är väsentligt försvagad. Karakteristisk är frånvaron av fri gas i bukhålan.

I den tredje fasen utvecklar komplikationer - begränsade abscesser i bukhålan, och ibland - diffus peritonit.

I vissa fall diagnostiseras inte den täckta perforeringen, men tas för den vanliga exacerbationen av magsår.

När magsår perforering mellan arken hos de små körtel kliniska symptom utvecklas långsamt, smärtan intensiv nog, det finns en klinik bildad abscess mindre omentum - igen amplifierade lokal smärta, påtaglig begränsad inflammatoriskt infiltrat (i projektionen av hemliga perforering). Infiltrationen detekteras genom ultraljudsundersökning av bukhålan.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorie- och instrumentdata

1. Allmän analys av blod: leukocytos karakteristisk skift leukocyt formulyvlevo, öka antalet band leukocyt toxisk granularitet av neutrofiler (speciellt när razvitiiperitonita), ökar ESR.
2. Allmän analys av urin: små mängder protein kan förekomma.
3. Biokemisk analys av blod: förhöjda nivåer av bilirubin i blodet, och alaninaminotransferas (speciellt om den perforerade hål är täckt av levern), kan öka nivån av gamma-globuliner, beta-globuliner.
4. Med utvecklingen av peritonit och oligoururi är en ökning av karbamidinnehållet möjligt.
5. EKG - avslöjade diffusa (dystrofiska) förändringar i myokardiet som en reduktion av amplituden av T-vågen i bröstkorg och standard härledningar, kan ST intervall skifta nedåt från linjen extrasystoliska arytmi.
6. Survey fluoroscopy eller radiografi i bukhålan avslöjar närvaron av gas i form av en segel till höger under membranet.
7. Ultraljud i bukhålorganen avslöjar en inflammatorisk infiltration i bukområdet med ett perforerat lock eller i retroperitonealområdet med perforering i denna zon.