Malabsorption (malabsorptionssyndrom)

Malabsorption (malabsorptionssyndrom, malabsorptionssyndrom, kroniskt diarrésyndrom, sprue) är otillräckligt upptag av näringsämnen på grund av försämrad matsmältning, absorption eller transportprocesser.

Malabsorption påverkar makronäringsämnen (t.ex. proteiner, kolhydrater, fetter) eller mikronäringsämnen (t.ex. vitaminer, mineraler), vilket orsakar stora avföringsförluster, näringsbrister och gastrointestinala symtom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar malabsorption?

Malabsorption har många orsaker. Vissa malabsorptionsförändringar (t.ex. celiaki) stör absorptionen av de flesta näringsämnen, vitaminer och spårämnen (allmän malabsorption); andra (t.ex. perniciös anemi) är mer selektiva.

Pankreasinsufficiens orsakar malabsorption när mer än 90 % av pankreasinsufficiensen är nedsatt. Hyperaciditet (t.ex. Zollinger-Ellisons syndrom) hämmar lipas- och fettnedbrytning. Levercirros och kolestas minskar gallsyntesen i levern och flödet av gallsalter till tolvfingertarmen, vilket orsakar malabsorption.

Orsaker till malabsorption

Mekanism	Orsaka
Otillräcklig omblandning i magsäcken och/eller snabb passage ut ur magsäcken	Gastrisk resektion enligt Billroth II gastrokolisk fistel Gastroenterostomi
Brist på matsmältningsfaktorer	Gallvägsobstruktion Kronisk leversvikt Kronisk pankreatit Kolestyramininducerad gallsaltbrist Cystisk fibros i bukspottkörteln Laktasbrist i tunntarmen Bukspottkörtelcancer Bukspottkörtelresektion Tunntarmen sackaros-isomaltasbrist
Att förändra miljön	Sekundära motilitetsrubbningar vid diabetes, sklerodermi, hypertyreos Överdriven tillväxt av mikroflora - blind tarmslinga (dekonjugering av gallsalter) Divertiklar Zollinger-Ellisons syndrom (lågt pH i tolvfingertarmen)
Akut tarmepitelskada	Akuta tarminfektioner Alkohol Neomycin
Kronisk tarmepitelial skada	Amyloidos, sjukdomar i bukorganen, Crohns sjukdom, ischemi, strålningsenterit, tropisk malabsorption, Whipples sjukdom.
Kort tarm	Ileojejunal anastomos vid fetma Tarmresektion (t.ex. för Crohns sjukdom, volvulus, invagination eller gangrän)
Brott mot transportreglerna	Akantocytos Addisons sjukdom Lymfdränagestörning - lymfom, tuberkulos, lymfangiektasi

Patofysiologi för malabsorption

Matsmältning och absorption sker i tre faser:

1. Inuti tarmlumen sker hydrolys av fetter, proteiner och kolhydrater under inverkan av enzymer; gallsalter ökar fettlösligheten i denna fas;
2. nedbrytning av cellulära mikrovilli med enzymer och absorption av slutprodukter;
3. lymfatisk transport av näringsämnen.

Malabsorption utvecklas om någon av dessa faser störs.

Fetter

Pankreasenzymer bryter ner långkedjiga triglycerider till fettsyror och monoglycerider, som kombineras med gallsyror och fosfolipider för att bilda miceller som passerar genom jejunums enterocyter. Absorberade fettsyror syntetiseras på nytt och kombineras med protein, kolesterol och fosfolipider för att bilda kylomikroner, som transporteras av lymfsystemet. Medellångkedjiga triglycerider kan absorberas direkt.

Oabsorberade fetter binder fettlösliga vitaminer (A, D, E, K) och eventuellt vissa mineraler, vilket orsakar brist på dem. Överdriven utveckling av mikroflora leder till dekonjugering och dehydroxylering av gallsalter, vilket begränsar deras absorption. Oabsorberade gallsalter irriterar tjocktarmen och orsakar diarré.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kolhydrater

Enzymer på mikrovilli bryter ner kolhydrater och disackarider till sina beståndsdelar, monosackarider. Mikrofloran i tjocktarmen fermenterar oabsorberade kolhydrater till CO2 _, metan, H2 och kortkedjiga fettsyror (butyrat, propionat, acetat och laktat). Dessa fettsyror orsakar diarré. Gaser orsakar uppblåsthet och gaser.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ekorrar

Enterokinas, ett enzym i enterocyternas mikrovilli, aktiverar trypsinogen till trypsin, vilket omvandlar många pankreatiska proteaser till deras aktiva former. Aktiva pankreatiska enzymer hydrolyserar proteiner till oligopeptider, som absorberas direkt eller hydrolyseras till aminosyror.

Sjukdomar associerade med malabsorptionssyndrom

• Exokrin pankreasinsufficiens.
• Missbildningar i bukspottkörteln (ektopi, anulär och tubulär körtel, hypoplasi).
• Shwachman-Diamond syndrom.
• Cystisk fibros.
• Trypsinogenbrist.
• Lipasbrist.
• Pankreatit.
• Kolestasyndrom av någon etiologi.
• Primära tarmsjukdomar.
• Primära störningar i matsmältningen och absorptionen av proteiner och kolhydrater:
  • brist på enterokinas, duodenas, trypsinogen;
  • laktasbrist (övergående, primär vuxentyp, sekundär);
  • sackaras-isomaltasbrist;
  • medfödd malabsorption av monosackarider (glukos-galaktos, fruktos).
• Primära störningar i absorptionen av fettlösliga ämnen:
  • abetalipoproteinemi;
  • nedsatt absorption av gallsalter.
• Elektrolytmalabsorption:
  • kloriddiarré,
  • natriumdiarré.
• Mikronäringsämnesmalabsorption:
  • vitaminer: folater, vitamin _B12;
  • aminosyror: cystin, lysin, metionin; Hartnup-sjukdom, isolerad tryptofanabsorptionsstörning, Lowe-syndrom;
  • mineraler: enteropatisk akrodermatit, primär hypomagnesemi, familjär hypofosfatemi; idiopatisk primär hemokromatos, Menkes sjukdom (kopparmalabsorption).
• Medfödda störningar i enterocytstrukturen:
  • medfödd mikrovillös atrofi (mikrovillöst inklusionssyndrom);
  • intestinal epitelial dysplasi (tuffting enteropati);
  • syndromisk diarré.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Tarminfektioner.
• Crohns sjukdom.
• Allergiska tarmsjukdomar.
• Infektiösa och inflammatoriska tarmsjukdomar vid medfödda immunbrister:
  • Brutons sjukdom;
  • IgA-brist;
  • kombinerad immunbrist;
  • neutropeni;
  • förvärvad immunbrist.
• Autoimmun enteropati.
• Celiaki.
• Minskning av absorptionsyta.
• Korttarmssyndrom.
• Blind loop-syndrom.
• Protein-energiundernäring.
• Patologi i blod och lymfkärl (intestinal lymfangiektasi).
• Endokrinopatier och hormonproducerande tumörer (vipoma, gastrinom, somatostatinom, karcinoid, etc.).
• Parasitiska lesioner i mag-tarmkanalen.

[ 13 ]

Symtom på malabsorption

Nedsatt absorption av ämnen orsakar diarré, steatorré, uppblåsthet och gaser. Andra symtom på malabsorption är ett resultat av näringsbrister. Patienter går ofta ner i vikt trots tillräcklig näring.

Kronisk diarré är det huvudsakliga symtomet. Steatorré är fet avföring, ett tecken på malabsorption, som utvecklas om mer än 6 g/dag fett utsöndras i avföringen. Steatorré kännetecknas av illaluktande, ljus, riklig och fet avföring.

Markanta vitamin- och mineralbrister utvecklas allt eftersom malabsorptionen fortskrider; symtom på malabsorption är relaterade till specifika näringsbrister. Vitamin B12-brist _kan orsakas av blindpouchsyndrom eller efter omfattande resektion av distala ileum eller magsäcken.

Symtom på malabsorption

Symtom	Malabsorptionsmedel
Anemi (hypokrom, mikrocytisk)	Järn
Anemi (makrocytisk)	Vitamin B12, folat
Blödning, hemorragi, petekier	Vitamin K och C
Muskelkramper och smärta	Lör, Maryland
Ödem	Protein
glossit	Vitamin B2 och B12, folat, niacin, järn
Nattblindhet	A-vitamin
Smärta i lemmar, ben, patologiska frakturer	K, Md, Ca, vitamin D
Perifer neuropati	Vitamin B1, B6

Amenorré kan bero på undernäring och är ett viktigt symptom på celiaki hos unga kvinnor.

Diagnos av malabsorption

Malabsorption misstänks hos patienter med kronisk diarré, viktminskning och anemi. Orsaken är ibland uppenbar. Kronisk pankreatit kan föregås av episoder av akut pankreatit. Patienter med celiaki har vanligtvis långvarig diarré som förvärras av glutenrik mat och kan ha tecken på dermatitis herpetiformis. Levercirros och bukspottkörtelcancer orsakar ofta gulsot. Uppspänd buk, kraftig gaser och vattnig diarré 30 till 90 minuter efter en kolhydratmåltid tyder på brist på ett disackaridasenzym, vanligtvis laktas. Tidigare bukoperation tyder på korttarmssyndrom.

Om anamnesen tyder på en specifik orsak bör undersökningar inriktas på att diagnostisera den. Om ingen orsak är uppenbar kan laboratorieblodprover (t.ex. fullständigt blodvärde, röda blodkroppsindex, ferritin, Ca, Mg, albumin, kolesterol, PT) hjälpa till vid diagnosen.
Om makrocytisk anemi diagnostiseras bör serumfolat- och B12-nivåerna mätas. Folatbrist är karakteristiskt för proximala sjukdomar i tunntarmen (t.ex. celiaki, tropisk sprue, Whipples sjukdom). Låga B12-nivåer _kan förekomma vid perniciös anemi, kronisk pankreatit, bakteriellt överväxtsyndrom och terminal ileit. Kombinationen av låga B12- _och höga folatnivåer kan tyda på bakteriellt överväxtsyndrom eftersom tarmbakterier använder vitamin B12 och syntetiserar folat.

Mikrocytisk anemi tyder på järnbrist, vilket kan ses vid celiaki. Albumin är en viktig indikator på näringsstatus. Minskat albumin kan bero på minskat intag, minskad syntes eller proteinförlust. Lågt serumkaroten (en föregångare till vitamin A) tyder på malabsorption om kosten är tillräckligt.

[ 14 ], [ 15 ]

Bekräftelse av malabsorption

Tester för att bekräfta malabsorption är användbara när symtomen är vaga och etiologin är okänd. De flesta malabsorptionstester utvärderar fettmalabsorption eftersom den är lätt att mäta. Bekräftelse av kolhydratmalabsorption är av liten nytta om steatorré först upptäcks. Tester för proteinmalabsorption används sällan eftersom mätningar av fekalt kväve är tillräckliga.

Direkt mätning av avföringsfett under 72 timmar är standarden för att fastställa steatorré, men testet är onödigt om steatorré är uppenbar och orsaken kan identifieras. Avföring samlas in under en 3-dagarsperiod under vilken patienten konsumerar mer än 100 g fett per dag. Avföringens totala fettinnehåll mäts. Avföringsfett större än 6 g/dag anses vara onormalt. Även om allvarlig fettmalabsorption (avföringsfett större än 40 g/dag) tyder på pankreasinsufficiens eller sjukdom i tunntarmsslemhinnan, kan detta test inte diagnostisera en specifik orsak till malabsorption. Eftersom testet är obehagligt och arbetskrävande bör det inte utföras på de flesta patienter.

Avföringsutstryk med Sudan III är en enkel och direkt metod, men inte kvantitativ, för att påvisa fettinnehållet i avföringen. Steatokrit är ett gravimetriskt test som utförs som ett primärt avföringstest; sensitiviteten rapporteras vara 100 % och specificiteten 95 % (användning av 72-timmars avföring är standard). Med hjälp av infraröd reflektansanalys kan avföringen testas samtidigt för fett, kväve och kolhydrater och kan bli det ledande testet.

Ett D-xylosabsorptionstest bör också utföras om etiologin är oklar. Detta är det bästa icke-invasiva testet för att bedöma tarmslemhinnans integritet och skilja slemhinnelesioner från pankreassjukdom. Detta test har en specificitet på upp till 98 % och en sensitivitet på 91 % för tunntarmsmalabsorption.

D-xylos absorberas genom passiv diffusion och kräver inga pankreatiska enzymer för matsmältning. Normala D-xylos-testresultat i närvaro av måttlig till svår steatorré indikerar exokrin pankreasinsufficiens snarare än patologi i tunntarmsslemhinnan. Bakteriellt överväxtsyndrom kan orsaka onormala D-xylos-testresultat på grund av metabolismen av pentossockerarter av enteriska bakterier, vilket minskar förutsättningarna för D-xylosabsorption.

På fastande mage dricker patienten 25 g D-xylos i 200–300 ml vatten. Urin samlas in under 5 timmar och ett venöst blodprov samlas in efter 1 timme. D-xylosnivåer i serum på mindre än 20 mg/dl eller mindre än 4 g i urin indikerar nedsatt absorption. Falskt låga nivåer kan ses vid njursjukdom, portalhypertension, ascites eller fördröjd magtömning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnos av orsakerna till malabsorption

Endoskopi med biopsi av tunntarmsslemhinnan utförs vid misstanke om tunntarmssjukdom eller om förändringar i D-xylos-testet detekteras vid massiv steatorré. Tunntarmsbiopsin bör skickas för bakterieodling och koloniräkning för att fastställa förekomsten av bakteriellt överväxtsyndrom. Histologiska egenskaper i tunntarmsslemhinnans biopsi kan fastställa en specifik sjukdom i slemhinnan.

Tunntarmröntgen kan avslöja anatomiska förändringar som predisponerar för bakteriell överväxt. Dessa inkluderar jejunala divertiklar, fistlar, blinda tarmslingor och anastomoser efter kirurgiska ingrepp, sår och stenos. Bukröntgen kan avslöja pankreatiska förkalkningar som är karakteristiska för kronisk pankreatit. Bariumstudier av tunntarmen (tunntarmsuppföljning eller enteroklysm) är inte diagnostiska, men resultaten kan ge viss information om slemhinnesjukdom (t.ex. vidgade tunntarmsslingor, förtunnade eller förtjockade slemhinneveck, grov fragmentering av bariumpelare).

Tester för pankreasinsufficiens (t.ex. stimulerat sekretintest, bentiromidtest, pankreolauriltest, serumtrypsinogen, avföringselastas, avföringskymotrypsin) utförs om anamnesen tyder på sjukdom, men testerna är okänsliga vid mild till måttlig pankreasinsufficiens.

Xylos-andningstestet hjälper till att diagnostisera bakteriell överväxt. Xylos tas oralt och koncentrationen i utandningsluften mäts. Xyloskatabolism genom bakteriell överväxt gör att det uppträder i utandningsluften. Vätgasandningstestet mäter väte i utandningsluften, vilket bildas genom nedbrytning av kolhydrater av mikrofloran. Hos patienter med disackaridasbrist bryter tarmbakterier ner oabsorberade kolhydrater i tjocktarmen, vilket ökar vätehalten i utandningsluften. Laktosvätgasandningstestet bekräftar endast laktasbrist och används inte som ett primärt diagnostiskt test vid malabsorptionsundersökning.

Schilling-testet utvärderar malabsorption av vitamin B12. Det har fyra steg för att avgöra om bristen beror på perniciös anemi, exokrin insufficiens i bukspottkörteln, bakteriell överväxt eller ileumsjukdom. Patienten tar 1 mcg radiomärkt cyanokobalamin oralt, med 1000 mcg omärkt kobalamin injicerat intramuskulärt för att mätta de hepatiska bindningsställena. Urin som samlats in under 24 timmar analyseras för radioaktivitet; urinutbyte på mindre än 8 % av den orala dosen indikerar malabsorption av kobalamin (steg 1). Om avvikelser upptäcks i detta steg upprepas testet med tillsats av intrinsic factor (steg 2). Perniciös anemi diagnostiseras om detta tillsats normaliserar absorptionen. Steg 3 utförs efter tillsats av pankreatiska enzymer; Normalisering av indexet i detta skede indikerar sekundär malabsorption av kobalamin på grund av pankreasinsufficiens. Steg 4 utförs efter antibakteriell behandling, inklusive mot anaerober; normalisering av indexet efter antibiotikabehandling tyder på överdriven tillväxt av mikroflora. Kobalaminbrist till följd av ileumsjukdom eller efter dess resektion leder till förändringar i alla stadier.

Undersökningar för mer sällsynta orsaker till malabsorption inkluderar serumgastrin (Zollinger-Ellisons syndrom), intrinsic factor och parietalcellsantikroppar (perniciös anemi), svettklorid (cystisk fibros), lipoproteinelektrofores (abetalipoproteinemi) och plasmakortisol (Addisons sjukdom).

[ 23 ], [ 24 ]