Nephrocalcinosis hos vuxna och barn

Hyperkalcemisk nefropati, nefrokalcinos, förkalkning eller förkalkning av njurarna är en generaliserad avsättning i njurvävnaderna av kalcium i form av dess olösliga salter (oxalat och fosfat).

Epidemiologi

Nephrocalcinosis visualiserad genom mikroskopi hänvisar till en oavsiktlig men ganska frekvent upptäckt av patologer, och den kliniska statistiken för in vivo-detektion av nefrocalcinosis är 0,1-6%. [1] Nephrocalcinosis har rapporterats i upp till 22% av fallen med primär hyperparatyreoidism. [2]

Enligt vissa rapporter når förekomsten av nefrokalcinos hos prematura spädbarn 15-16%.

Hos vuxna är 95-98% av fallen medullär nefrokalcinos och 2-5% är kortikala.

Orsaker nefrokalcinos

Den främsta orsaken till nefrokalcinos, som förekommer i ett antal patologier och är ett av deras visualiserade tecken, är ett brott mot kalciummetabolism och kalcium-fosforbalans av systemisk karaktär, vilket leder till avsättning av vävnadsförkalkningar (förkalkningar). I de flesta fall, när dessa komplexa processer störs med deltagande av olika faktorer, noteras bilateral förkalkning, det vill säga nefrokalcinos i båda njurarna utvecklas. [3]

Så, avlagringen av kalcium i njure vävnaden kan bero på:

• hyperkalcemi  - en ökad nivå av tvåvärda kalciumkatjoner i blodet, vilket är möjligt, inklusive dess överdrivna konsumtion; [4]
• primär hyperparatyreoidism , där överdriven produktion av paratyroidhormon (paratyroidhormon) leder till benresorption; [5]
• renal tubulär acidos av den första typen, som uppstår på grund av oförmågan hos njurarna att ge en normal fysiologisk pH-nivå av blod och urin;
• nekros i det kortikala skiktet i njuren (kortikal nekros), som kan utvecklas vid svåra infektioner, pankreatit, komplicerat förlossning, brännskador, etc.;
• närvaron av en medfödd anomali -  medullär svampig njure ; [6]
• MEN I - typ I  multipelt endokrint neoplastiskt syndrom ;
• idiopatisk  hypomagnesemi , liksom utsöndring av magnesium vid diabetes eller en ökad nivå av sköldkörtelhormoner (tyrotoxicos);
• förstörelse (resorption, osteolys) av benvävnad vid osteoporos, primära tumörer eller metastaser;
• funktionell insufficiens i binjurebarken -  hypoaldosteronism ; [7]

Läs också:

• Kalkning: vad är det?
• Njurskador vid metaboliska sjukdomar
• Orsaker till ökat kalcium i blodet

Nephrocalcinosis hos barn kan vara:

• i fall av för tidigt födelse av ett barn (vid en graviditetsålder som är mindre än 34 veckor);
• med  hyperkalcemi hos nyfödda ;
• med svår neonatal hyperparatyreoidism;
• på grund av  medfödd tubulär dysfunktion , främst proximal tubulär acidos och Bartters syndrom; [8]
• en konsekvens av  hemolytiskt uremiskt syndrom ;
• med  Williams  syndrom eller Albright syndrom;
• på grund av en obalans mellan D-vitamin och fosfater vid artificiell matning av en baby; [9], [10]
• i fall av perinatal, infantil eller juvenil hypofosfatasi (X-kopplad störning av fosformetabolism) och autosomalt dominerande hypofosfatemisk rakitis;
• på grund av cystinos (oförmåga att bryta ner aminosyran L-cystein) med  Fanconis syndrom ;
• i närvaro av ärftlig oxalos (primär hyperoxaluri);
• om det finns en ärftlig intolerans (malabsorption) av fruktos. [11]

Läs mer i publikationen -  Ärftlig och metabolisk nefropati hos barn .

Riskfaktorer

Specialister inkluderar följande riskfaktorer för nefrokalcinos:

• - en historia av kronisk glomerulonefrit av vilken etiologi som helst,  kronisk pyelonefrit , polycystisk njursjukdom;
• en minskning av bentätheten - osteoporos, vilket kan vara en följd av immobilisering hos patienter med långvarig sängstöd, dystrofiska förändringar hos äldre, en minskning av nivån av könshormoner hos kvinnor under klimakteriet, ett överskott av vitamin A i kroppen, långvarig behandling med systemiska kortikosteroider eller att ta mediciner mot halsbränna baserat på aluminiumföreningar;
• sarkoidos ;
• maligna tumörer, plasmaceller eller  multipelt myelom , lymfoblastisk leukemi, etc.;
• ärftligt Alports syndrom;
• hypervitaminos av vitamin D; 
• långvarigt intag av kalciumberedningar, tiaziddiuretika, laxermedel. [12]

Patogenes

Kalcium finns i benvävnad, medan extra skelett Ca endast står för 1% av detta makronäringsämne i kroppen. Kalciumnivåerna kontrolleras av regleringsmekanismerna i mag-tarmkanalen, njurarna och osteogena celler (osteoklaster).

Under dagen filtreras njurarnas glomeruli med 250 mmol Ca-joner och cirka 2% av det filtrerade kalciumet utsöndras i urinen.

Vid hyperkalcemisk nefropati ligger patogenesen för deponering av förkalkningar i njurvävnader i kränkning av mekanismerna för biokemisk reglering av nivån av kalcium och fosfor, såväl som störningar i benvävnadsmetabolism orsakad av paratyreoideahormon (PTH), vitamin D, sköldkörtelstimulerande hormon kalcitonin (påverkar syntesen av PTH), peptidhormon FGF23 är en fibroblasttillväxtfaktor 23 producerad av benvävnad.

Så kalciumutsöndringen saktar ner med en ökning av PTH-syntesen, och på grund av brist på kalcitonin ökar benresorptionen,

Även i blodplasma och i extracellulära vätskor ökar nivån av joniserat Ca om halten av fosforjoner är otillräcklig - på grund av dess ökade utsöndring från kroppen. Och dess utsöndring kan vara överdriven på grund av nedsatt njurrörsfunktion eller ökad produktion av hormonet FGF23.

Dessutom spelar hyperaktiviteten hos det intracellulära enzymet 1-α-hydroxylas, som säkerställer omvandlingen av vitamin D till kalcitriol (1,25-dihydroxivitamin D3), en viktig roll i ökningen av koncentrationen av kalcium i plasma, följt genom kristallisation och avsättning av dess salter i njurarna. Tillsammans med en hög nivå av paratyroidhormon stimulerar kalcitriol Ca-reabsorption i tarmen. [13]

Symtom nefrokalcinos

Enligt nefrologer är själva njurförkalkningsprocessen asymptomatisk, och tidiga eller första tecken på nefrokalcinos saknas, förutom när effekterna av orsaksfaktorer börjar manifestera sig och orsakar försämring av njurglomerulär filtrering och en minskning av dess hastighet.

Symtom varierar beroende på etiologi och kan inkludera: högt blodtryck; ökad urinering -  polyuri och frekvent urinering ; polydipsi (oåterkallelig törst).

I fall av medullär nefrokalcinos kan fokal kalciumavlagringar bildas i njurens kalyx med bildandet av urinstenar, vilket leder till återkommande urinvägsinfektioner; till buksmärtor och ländryggssmärta (upp till njurkolik); illamående och kräkningar; uppkomsten av blod i urinen (hematuri).

Hos barn under det första leveåret hämmar nefrokalcinos - förutom urinrubbningar och en tendens till infektiös inflammation i urinvägarna - fysisk och psykomotorisk utveckling.

Konsekvenser och komplikationer

Bland konsekvenserna av nefrokalcinos bör det noteras utvecklingen av fokal kalkdystrofi i njurarna, vilket leder till akut och  kronisk njursvikt  med möjlig förgiftning av kroppen (uremi) med kemiska föreningar som finns i blodet (urea och kreatinin). 

En komplikation är möjlig i form av obstruktiv uropati, vilket leder till njurödem och hydronefros.

Förkalkning av njurpyramidernas toppar (papiller) leder till kronisk tubulointerstitiell nefrit.

Medullär nefrokalcinos - speciellt om patienter har hyperparatyreoidism - kompliceras ofta av urolithiasis, som börjar med avsättning av mikroskopiska kalciumoxalatkristaller i njurbotten. [14]

Formulär

Avsättningen och ackumuleringen av kalcium i nefrokalcinos kan vara av tre typer:

• molekylär nefrokalcinos (eller kemikalie) är en ökning av intracellulärt kalcium i njurarna utan kristallbildning, och det kan inte visualiseras;
• mikroskopisk nefrokalcinos, där kristaller av kalciumsalter kan ses med ljusmikroskopi, men de visualiseras inte vid röntgen av njurarna;
• makroskopisk nefrokalcinos är synlig på röntgen och ultraljud.

Avlagringar kan ackumuleras i det interna medullära interstitiet, i källarmembranen och i böjningarna av Henles öglor, i hjärnbarken och till och med i rören. Och beroende på lokalisering är nefrokalcinos uppdelad i medullär och kortikal.

Medullär nefrokalcinos kännetecknas av interstitiell (intercellulär) avsättning av kalciumoxalat och kalciumfosfat i njurmedulla - runt njurpyramiderna.

Om vävnaderna i det kortikala skiktet i renal parenkym förkalkas - i form av en eller två remsor av deponerade Ca-salter längs zonen med skadade kortikala vävnader eller många små avlagringar utspridda i njurbarken - bestäms kortikal nefrokalcinos.

Diagnostik nefrokalcinos

Diagnos av nefrokalcinos kräver en fullständig  undersökning av njurarna . Patologi diagnostiseras som regel med avbildningsmetoder, eftersom Ca-avlagringar endast kan detekteras med instrumentdiagnostik med:  ultraljud i njurarna och urinledarna ; [15] ultraljud dopplerografi av njurarna , CT eller MR.

Om resultaten av radiologiska metoder vid diagnosen av njurarna inte är tillräckligt övertygande   kan en njursbiopsi krävas för att bekräfta nefrokalcinos  .

Nödvändiga laboratorietester inkluderar urintester: allmänt,  Zimnitsky-test ,  totalt kalcium i urinen samt utsöndring av fosfat, oxalat, citrat och kreatinin. Test för  totalt och joniserat kalcium i blodet , för innehållet av alkaliskt fosfas, bisköldkörtelhormon och kalcitonin i blodplasman.

Med tanke på njurförkalkningens multifaktoriella etiologi kan utbudet av diagnostiska studier vara mycket bredare. Exempelvis utförs cancellös CT, röntgenabsorptiometri och ultraljud densitometri för att detektera osteoporos; fler analyser krävs för att bestämma typ I MEN syndrom etc. [16]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos är obligatorisk: med papillär nekros i njuren, tuberkulos i njuren, pneumocystis eller mykobakteriell extrapulmonal infektion hos patienter med AIDS etc.

Nephrocalcinosis bör inte förväxlas med nefrolithiasis, det vill säga bildandet av njursten, även om båda patologierna hos vissa patienter är närvarande samtidigt.

Behandling nefrokalcinos

När det gäller nefrokalcinos är behandlingen inte bara inriktad på etiologiskt relaterad patologi och en minskning av existerande symtom utan också på en minskning av kalciumhalten i blodet.

Behandling av hyperkalcemi kräver en ökning av vätskeintag och hydrering med isoton natriumkloridlösning, och kalcimimetika tas också (Tsinacalcet, etc.).

Behandling av makroskopisk nefrokalcinos kan inkludera tiaziddiuretika och citratläkemedel som främjar bättre kalciumlöslighet i urinen (kaliumcitrat, etc.).

Om nefrokalcinos är associerad med osteoporos och ökad benresorption används antiresorptiva medel (benresorptionshämmare) - bisfosfonater och andra  läkemedel för behandling och förebyggande av osteoporos .

Fosfatbindande medel (Sevelamer eller Renvela) ordineras för att behandla hyperfosfatemi. Läkemedelsbehandling för hypoaldosteronism utförs med mineralokortikoider (Trimetylacetat, Florinef, etc.).

Rekombinant humant paratyroidhormon (Teriparatide) kan administreras till patienter med kronisk hypoparathyroidism.

Nephrocalcinosis, som uppträder i njurens kortikala skikt med dess nekros, kräver systemisk antibiotikabehandling, återställande av vattenelektrolytbalansen i / vid införandet av vätska och hemodialys.

För att begränsa intaget av vissa makronäringsämnen föreskrivs en diet för nefrokalcinos, mer detaljerat:

• Kost nummer 6 och 7 för njurarna
• Kost nummer 7
• Njurdiet

Kirurgisk behandling innebär inte att kalciumavlagringar tas bort från njurvävnaden: endast de bildade stenarna kan tas bort. Kirurgisk ingripande är möjlig med primär hyperparatyreoidism, eftersom det är möjligt att stoppa den negativa effekten av dess hormon på njurarna genom att ta bort bisköldkörteln. [17]

Förebyggande

Bland de åtgärder som kan förhindra utvecklingen av hyperkalcemisk nefropati säger experter att man dricker tillräckligt med vatten och minskar intaget av salt och livsmedel med mycket kalcium och oxalater.

Och, naturligtvis, snabb behandling av sjukdomar som leder till nefrokalcinos.

Prognos

Etiologin för kalciumdeposition i njurarna och beskaffenheten av komplikationer av denna process kommer att avgöra prognosen för nefrokalcinos i varje fall. Specifika orsaker till nefrokalcinos, såsom Dents sjukdom, primär hyperoxaluri och hypomagnesemisk hyperkalciurisk nefrokalcinos, i avsaknad av effektiv behandling kan utvecklas till kronisk njursvikt,  [18]njursjukdom i slutstadiet. Radiologiskt upptäckt nefrokalcinos är sällan reversibel. Patologi utvecklas sällan, men medicin kan ännu inte minska förkalkningsgraden.