Sarkoidos: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Sarkoidos (synonymer: Benier-Beck-Schaumanns sjukdom, benign sarkoidos, Becks sjukdom) är en systemisk sjukdom av okänd etiologi som drabbar en mängd olika organ och vävnader, vars patomorfologiska grund är ett epitelcellsgranulom utan tecken på kaseös nekros.

Sjukdomen sarkoidos beskrevs först av den norske dermatologen Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar sarkoidos?

Orsakerna till och patogenesen för sarkoidos är inte klarlagda. Under flera decennier var teorin om tuberkulös ursprung till sarkoidos dominerande, dvs. man trodde att sarkoidos var en speciell form av tuberkulös infektion. Genetiska faktorer spelar en viktig roll i sjukdomens utveckling, vilket indikeras av den högre överensstämmelsen hos monozygota tvillingar för denna sjukdom jämfört med dizygota, den ojämna associationen av sarkoidos med vissa vävnadskompatibilitetsantigener (t.ex. HLA-B8, DR3) i populationer, och rasskillnader i sjuklighet.

Förekomsten av familjära fall, involveringen av mono- och heterozygota tvillingar bekräftar den genetiska predispositionen för granulomatös inflammation. Vissa författare menar att en obalans i immunsystemet spelar en viktig roll i utvecklingen av sarkoidos.

Sammanfattningsvis kan vi dra slutsatsen att det är ett polyetiologiskt syndrom, vilket sammanfattar alla synpunkter på sarkoidosens etiologi och patogenes.

Histopatologi för sarkoidos

Alla former av sarkoidos uppvisar liknande förändringar. I mellersta och djupa delar av dermis finns granulom bestående av epitelioida histiocyter med en blandning av lymfocyter, enskilda jätteceller av Langhans-typ eller främmande kroppar. Till skillnad från tuberkulos saknas vanligtvis kaseös nekros. I resolutionsstadiet ersätts de granulomatösa öarna av bindväv.

Patomorfologi av sarkoidos

Vanligtvis finns det ett flertal enhetligt konstruerade, skarpt avgränsade granulom som huvudsakligen består av histiocytiska element. Nekros är inte karakteristiskt. I mitten av enskilda granulom kan jätteceller av Pirogov-Langhans-typ ses; främmande kroppsceller påträffas också. Kristalloida inneslutningar och Schaumann-asteroidkroppar finns ofta i cytoplasman hos dessa celler; de är dock inte specifika för sarkoidos. Den perifera kanten av lymfoida element i detta skede är liten eller helt frånvarande. Typiskt för dessa granulom är närvaron av koncentriskt placerade kollagenfibrer runt dem, vilka är färgade röda med pikrofuchsin och ger en svag PAS-positiv reaktion. Impregnering med silverkväveoxid med Fuga-metoden avslöjar retikulinfibrer både runt granulomet och inuti det. I skedet av fibrösa förändringar blandas granulomcellerna med fibroblastiska element, och retikulinfibrerna omvandlas till kollagenfibrer.

Vid Beck-Schaumanns sarkoidos är epitelioida cellöar lokaliserade i den övre tredjedelen av dermis, närmare epidermis, medan de vid Darier-Roussy-sarkoidos huvudsakligen är belägna i det subkutana fettlagret. Lupus pernio skiljer sig från Beck-Schaumanns sarkoidos endast genom förekomsten av kraftigt vidgade kapillärer i den övre delen av dermis. Vid den erytrodermiska formen består infiltratet av små foci av epitelioida celler och ett visst antal histiocyter och lymfocyter belägna runt de ytliga kapillärerna.

Sarkoidos bör differentieras från tuberkulös lupus, som också har tuberkler med epitelioid struktur. Vid närvaro av kaseösa granulom och ett betydande antal lymfoida element är det mycket svårt att skilja sarkoidos från tuberkulos. Vid tuberkulos fäster dock det granulomatösa infiltratet tätt vid epidermis och förstör den ofta, medan infiltratet vid sarkoidos är separerat från epidermis av en remsa av oförändrat kollagen. Vid sarkoidos har granulom vanligtvis mycket få lymfoida celler, nekros saknas eller är mycket svagt uttryckt, epidermis har normal tjocklek eller är atrofisk. Vid tuberkulös lupus observeras ofta akantos, ibland sårbildning med pseudoepiteliomatös hyperplasi. Bakteriologisk undersökning är av stor betydelse. Det är svårt att skilja sarkoidos från den tuberkuloida typen av spetälska, eftersom mykobakterier av spetälska endast detekteras i 7% av fallen. Granulom vid spetälska är dock huvudsakligen belägna runt och längs hudnerverna. Som ett resultat har de en oregelbunden form, och nekros är ofta synlig i deras mitt.

Histogenesen är oklar. För närvarande anses sarkoidos vara en polyetiologisk sjukdom, huvudsakligen av immunopatologisk genes. Det finns en minskning av antalet T-lymfocyter, en obalans i deras huvudpopulationer; ett minskat svar hos T-celler på mitogener; försvagade reaktioner av fördröjd överkänslighet; en ökning av antalet och hyperaktiveringen av B-lymfocyter med ospecifik polyklonal hypergammaglobulinemi, en ökad nivå av cirkulerande antikroppar, särskilt i närvaro av erythema nodosum. I granulombildningsstadiet dominerar T-hjälpare hos dem med en relativ ökning av antalet cirkulerande T-suppressorer.

Vid utvecklingen av sarkoidgranulom i huden skiljer KA Makarova och NA Shapiro (1973) mellan tre stadier: hyperplastiskt, granulomatöst och stadiet med fibrösa-hyalinösa förändringar. I det hyperplastiska stadiet observeras proliferation av celler i det mononukleära-makrofagsystemet, bland vilka epitelioida element sedan uppträder. De bildande granulomen är som regel fortfarande inte tydligt definierade. Multinukleära celler saknas vanligtvis i detta skede av processen. Man tror att de hyperplastiska och granulomatösa stadierna är ett uttryck för ökande spänning i cellulär immunitet, och fibrösa-hyalinösa förändringar är ett morfologiskt tecken på början av fasen av immunologisk utmattning. Elektronmikroskopisk undersökning visade att runda celler belägna i granulomets periferi, betraktade som lymfocyter, har lysosomer, som innehåller surt fosfatas och andra lysosomala enzymer. De är blodmonocyter som senare bildar epitelioida celler. Det finns inga tecken på bakteriefragment i epitelioida celler, även om de innehåller elektrontäta och elektronlätta lysosomer, flera autofagiska vakuoler och ett komplex av restkroppar. Jätteceller bildas från epitelioida celler, Schaumann-kroppar bildas från restlysosomgeler. Asteroidkroppar består av kollagenklumpar med en typisk (64 till 70 nm) periodicitet. Detta beror på att kollagen uppträder mellan epitelioida celler vid tidpunkten för bildandet av jättekroppar från dem. Immunomorfologisk undersökning visade i vissa fall avsättning av IgM i zonen för dermal-epidermal gräns och i blodkärlens väggar, såväl som IgG i själva granulomen och i den omgivande dermis.

Symtom på sarkoidos

Mindre än 50 % av patienterna har hudlesioner, de kan vara polymorfa (som erythema nodosum, fläckiga erytematösa lesioner), men oftare finns det tuberkulösa element av olika storlekar, vars särdrag ligger till grund för att skilja kliniska varianter som Becks kutana sarkoid, Broca-Pautriers angiolupoida, Besnier-Tennessons lupus erythematosus och Darier-Roussys subkutana sarkoid. Becks sarkoid kan manifestera sig i form av små tuberkulösa, inklusive lichenoida, stornodulära och diffusa plackutslag. I sällsynta fall kan processen täcka hela huden (erytrodermisk form av sarkoidos). Tuberklernas färg är karakteristisk: cyanotiska, gulbruna, med diaskopiska gulbruna fläckar uppträder. Vid lupus erythematosus med frossa enligt Besnier-Tennessee observeras förändringar huvudsakligen på näsans hud och angränsande områden på kinderna i form av diffusa plackhärdar med blåröd färg; vid subkutan sarkoidos enligt Darier-Ruesi observeras hypodermala noder, vars hud ovanför blir rosa-blåaktig. Sällsynta (atypiska) varianter av sarkoidos förekommer: erytematösa (fläckiga), erytrodermiska, lichenoida (kliniskt lik lichen planus), prurigo-liknande, vårtiga-papillomatösa, ringformade, figurformade (cirkulerande), erosiva-ulcerösa. ulcerös-gangrenös, papulokritisk, sklerodermiliknande, posttraumatisk (ärrbildning), elefantiotisk, kliniskt lik den tuberkuloida formen av spetälska, lupoid nekrobios, erytematös-skivepitelliknande (iktyos- och psoriasisliknande), atrofisk, angiomatös, etc., som kan likna en mängd olika dermatoser, inklusive sådana unika kliniska manifestationer som eksem.

Sarkoidos är vanligare hos kvinnor och kännetecknas av större klinisk polymorfism. Hudutslag kan vara ospecifika eller specifika. De senare upptäcks genom histologisk undersökning av den drabbade huden.

Beroende på dermatosens manifestation skiljer man mellan typiska (smånodulära, stornodulära, diffusinfiltrativa, nodulära sarkoidformer, Besnier-Tenessons kyla) och atypiska former av sarkoidos.

Den smånodulära formen är den vanligaste och kännetecknas av ett utslag av många rosa-röda fläckar, som med tiden förvandlas till knölar med en tät elastisk konsistens av en brunaktig-blåaktig färg, från ett knappnålshuvud till en ärt i storlek, halvsfäriska i formen, med tydliga gränser och en slät yta, som reser sig över den omgivande huden. Elementen är ofta lokaliserade i ansiktet och övre extremiteterna. Diaskopi avslöjar små gulaktiga brunaktiga fläckar ("fläckar" eller dammfenomen). Vid regression, hyperpigmentering eller ytlig atrofi kvarstår telangiektasi i knölarnas ställe.

Den makronodulära formen av sarkoidos manifesterar sig som enstaka eller multipla, skarpt avgränsade och tydligt utskjutande över nivån på den omgivande huden, halvklotformade platta noder av violettbrun eller blåbrun färg, storleken på ett 10- till 20-kopekmynt eller mer. Elementen har en tät konsistens, en slät yta, är ibland täckta med telangiektasier, stora noder kan såra. Under diaskopi observeras ett dammigt fenomen.

Diffus-infiltrativ sarkoid är oftast lokaliserad i ansiktet, sällan på halsen, hårbotten och manifesteras genom utveckling av plack med tät konsistens, brunaktig eller brunblå till färgen, med en slät yta, inte skarpt avgränsad och något utskjutande ovanför hudnivån. Ytan kan vara täckt av ett nätverk av kapillärer. Diaskopi avslöjar en gulbrun färg ("fläck"-symtom).

Broca-Pottier angiolupoider utvecklas vanligtvis på näsan, kinderna och, mycket sällan, på andra delar av kroppen. Vid sjukdomens början uppträder runda, smärtfria fläckar i storlek med en böna eller ett mynt, medelstora, röda eller lila-röda i färgen. Gradvis omvandlas de till lätt utskjutande, rundade plack med tydliga gränser, som får en brun eller rostig nyans, med en slät yta. I sällsynta fall kan en lätt kompaktering av fläcken kännas vid palpation, och brunaktiga prickar kan ses vid diaskopi ("äppelgelé"-symtom). Ibland syns telangiektasier på ytan av elementen. Plackerna kvarstår under lång tid.

Lupus erythematosus besnier-Tenneson. Små erytematösa infiltrerade lesioner uppträder på huden på kinderna, näsan, hakan, baksidan av fingrarna och pannan. Som ett resultat av tillväxten och sammansmältningen av elementen bildas lila-röda noder eller plack, som har ganska tydliga gränser. Förstorade öppningar i talgkörtlarna och hårsäckarna observeras. Processen förvärras under den kalla årstiden. Vissa patienter har lesioner i lungor, ben, leder och förstorade lymfkörtlar. Gulaktiga prickar-fläckar avslöjas under diaskopi.

Nodulär sarkoid (subkutan Derrieu-Roussy-sarkoid) kännetecknas kliniskt av bildandet av subkutana noder på huden på bålen, låren och nedre delen av buken, med en diameter på 1 till 3 cm. De är vanligtvis få till antalet, smärtfria, rörliga vid palpation och bildar vid sammanslagning stora plackinfiltrat som liknar ett apelsinskal. Huden över noderna har en normal eller svagt blåaktig färg, medan huden som täcker lesionerna är matt rosa.

Atypiska former av sarkoidos. Flera atypiska former förekommer i klinisk praxis: ulcerösa, makulopapulära, psoriasisformiga, iktyosiforma, sklerodermiliknande, skofulodermiliknande, paillomatösa, angiomatösa, liknande basaliom, lupus erythematosus, etc.

Patienter med sarkoidos upplever skador på olika organ och system. I detta avseende rekommenderas patienter att genomgå lungröntgen och tomografi, benundersökning samt en oftalmologisk undersökning.

Bland ospecifika hudskador vid sarkoidos noteras nodulärt erytem, kliniskt manifesterat i form av täta rosa-röda noder, oftast lokaliserade på smalbenets främre yta. I detta fall har patienterna hög temperatur, bensmärta, uveit, ökad ESR, bilateral, hilär lymfadenopati.

Differentialdiagnos

Sjukdomen bör differentieras från tuberkulös lupus, retikulos i huden, eosinofilt granulom i ansiktet, lichen planus och tuberkulös leishmaniasis i huden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av sarkoidos

Monoterapi eller kombinationsbehandling med följande läkemedel rekommenderas: kortikosteroider (prednisolon 30-40 mg per dag i flera månader), antimalariamedel (delagyl, resokin), cytostatika (prospidin, cyklofosfamid). God effekt observeras vid användning av ciklosporin A, talidomid, etc. Vid akuta ospecifika lesioner utförs inte specifik behandling, eftersom spontan återhämtning sker i de flesta fall. Det är lämpligt att skicka patienter till orter med mineralkällor.