Bedömning av medvetandetillståndet

I en studie av patienter med eventuella störningar i medvetandet är först nödvändigt att bedöma lämpligheten av tillståndet av de vitala funktionerna (respiratoriska och kardiovaskulära) och tecken på brott att vidta omedelbara åtgärder. Var uppmärksam på djupet, frekvensen, andningens rytm, frekvensen och rytmen av hjärtslag, pulsstyrkan, mängden blodtryck.

Undersökningen av en patient med kränkande medvetenhet utförs enligt allmänna principer, men på grund av begränsad kontakt med patienten eller brist på kontakt har undersökningen ett antal egenskaper.

Historia

När samla historia från släktingar eller vittnen av sjukdomen är att ta reda på om patienten eventuella tidigare sjukdomar och besvär (senaste skallskada, huvudvärk, yrsel, kroniska fysiska eller psykiska sjukdomar i historien). Det är nödvändigt att ta reda på om offret har använt mediciner. Det är nödvändigt att fastställa vilka symtom som omedelbart föregår förändringen av medvetandet, hur mycket är utvecklingen av sjukdomen. Plötslig snabb utveckling av koma utan föregående faktorer hos ungdomar är mer sannolikt till förmån för narkotikabekämpning eller  subaraknoidblödning. Hos äldre är denna utveckling typisk för blödning eller hjärnstamminfarkt.

[1], [2]

Inspektion

I allmänhet, en visning uppmärksamma tecken på huvudskada, bål och lemmar, tunga bita egenskaper allmän sjukdom (färgning, och turgor av hudtemperaturen, energistatus, utslag på huden och slemhinnor, svullnad, etc), andedräkt mun, spår av injektioner.

Vid en neurologisk undersökning bör särskild uppmärksamhet ägnas åt följande grupper av symtom.

Patientens ställning. Det bör noteras att kasta huvudet, vilket indikerar en uttalad meningeal syndrom ( meningit, subaraknoidalblödning), asymmetri av benen av kroppen positionen axeln ( hemipares ), läget för händer och fötter i ett tillstånd av böjning och / eller förlängning (skalning, decerebration). Uppmärksamma på förekomsten av krampanfall (en manifestation av ett epileptiskt syndrom, intoxikation med eklampsi, uremi) gormetonii (bevis av bilaterala lesioner i de mediala strukturer av diencefalon, typiska för intraventrikulär blödning), fibrillära ryckningar i olika grupper av muskler (elektrolytrubbningar), hyperkinesi, ofrivilliga automatiska rörelser (typ räknings mynt bort och andra.). Kaotiska motor excitation (hypoxi), rörelser skakning off-typ förfogande, imaginära repulsions objekt (hallucinationer), och andra.

Talkontakt och dess funktioner. Patientens tal kan variera från utökad, förståelig för att fullborda frånvaro. Om du kan prata med en patient, utvärdera dess orientering på plats, tid, personliga situation, takt, anslutning och förståelse av tal. Det är nödvändigt att uppmärksamma innehållet i tal ( delirium, hallucinationer). Man bör komma ihåg att talsvårigheter kan vara en lokal symptom på skador i de dominerande hemisfär tal centra ( afasi ), lillhjärnan (Scanning tal) kärnor IX, X och XII par av kranialnerver i hjärnstammen (en kränkning av fonation, dysartri ). I dessa fall kan de inte användas för att karakterisera medvetandetillståndet.

Genomförande av instruktioner och utvärdering av motorreaktioner. I närvaro av en talkontakt utvärderas utförandet av motorinstruktioner: korrekthet, inklusionstakt i uppgiften, genomförandegrad, utmattning.

Om patienten inte följer instruktionerna, utvärdera motorreaktionen mot smärtairritation. Det bästa svaret är reaktionen, där den lokaliserar smärtan och utför koordinerade rörelser för att eliminera stimulansen. Reaktionen av uttag är mindre differentierad. En patologisk reaktion bör erkännas som en tonisk förlängning i armen eller benet, ofta av global karaktär, med inblandning av båda sidor. Frånvaron av någon motorreaktion mot smärta är prognostiskt ogynnsam.

Reflexsfärens tillstånd. Bedöm läget för fysiologiska reflexer (ökning, depression, frånvaro), deras dissociation längs kroppens axel. Markera förekomsten av patologiska, gripande och defensiva reflexer, reflexer av muntlig automatism. Bedömning av reflexsfären ger viktig information om lokaliseringen, nivån på hjärnskador, graden av förtryck av dess funktioner.

Att öppna ögonen för ljud eller smärta är en av de viktigaste tecknen på differentiell diagnos av vaksamhetens tillstånd. Om ögonöppningsreaktionen är frånvarande anses tillståndet som comatos. Man bör komma ihåg att ögonöppningen i vissa fall beror på speciella orsaker, till exempel bilateralt uttalat ödem i ögonlocken, lokal skada på kärnorna i de oculomotoriska nerverna i hjärnstammen. Ibland ligger patienten i det omedvetna tillståndet med öppna ögon (vaken koma), vilket kan bero på tillståndet hos tonen hos motsvarande muskler. För dessa patienter är frånvaron av en blinkande reflex och ofrivillig blinkning typiskt. I sådana situationer är det nödvändigt att förlita sig på andra kardinala symptom som skiljer comatösa förhållanden, främst för verbal kontakt.

Position och rörelse av ögongloberna är mycket viktiga för att bestämma nivån av hjärnskador och differentiering och organiska metaboliska lesion. I närvaro av tal kontakt utvärdera frivilliga rörelser öga uppmärksamma att titta uppåt, volymen av synen sidan, när vänliga ögonrörelser. I frånvaro av en kontaktreflex undersöktes ögonrörelser: upp reflexsiktet och närvaron okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflexer. När kan observeras supratentoriella processer avvikelse ögonglober mot härden (besegra adversivnyh fält). Unilateral ptos och exotropia indikerar lesioner av okulomotoriska nerven, vilket i kombination med den progressiva undertryckande av medvetande typisk för tentorial herniation. För organiska lesioner vid nivån för de mitthjärnan typiska raznostoyanie ögonglober vertikalt (Magendie symptom), abduktion av ögonglober ner (symptom Parinaud), konvergent eller divergent skelning, diagonala eller mono- eller binokulär rotatory spontan nystagmus. Med nederlag på stammen nivå kan observeras flytande och diskontinuerlig vänliga och flerriktad rörelse av ögongloberna, spontan binokulärt eller monokulärt horisontell eller vertikal nystagmus. Vid normal okulotsefalicheskom passiv reflex snabb sväng av huvudet orsakar en avvikelse av ögonen till den motsatta sidan med en sammanfattning av en återgång till det ursprungliga tillståndet. I patologin för denna reaktion kan vara ofullständig eller saknas. Okulovestibulyarnaya svar är uppkomsten av nystagmus mot stimulus vid ett bevattnings yttre hörselgången med isvatten. Det håller på att förändras lika okulotsefalichesky reflex. Okulotsefalicheskie och okulovestibulyarnye reaktion vysokoinformativnogo för att förutsäga sjukdom resultatet. Deras brist på prognostiskt ogynnsam och ofta indikerar en irreversibel koma. Man bör komma ihåg att okulotsefalichesky reflex inte testas vid ryggmärgsskador eller misstänkt det.

Elevernas tillstånd och deras reaktion på ljuset. Det är nödvändigt att uppmärksamma elevernas bilaterala minskning (kan indikera en lesion i prefekturregion och bro, typiskt för uremi, alkoholförgiftning, användning av narkotiska ämnen). Utseendet av anisocoria kan vara en av de första manifestationerna av tältkilen. Bilateralt dilatation av eleverna indikerar skador vid midjenivå. Det är också typiskt för användning av antikolinergika (t.ex. Atropin). Det är oerhört viktigt att undersöka eleverns reaktion på ljuset. Bilateral frånvaro av pupillära reaktioner i kombination med pupatets dilatation (fast mydriasis) är ett extremt ogynnsamt prognostiskt tecken.

I studien av hornhinnan reflexer bör fokusera på bättre svar, eftersom dess ensidiga frånvaro kan bero på en försämrad kornealsensibilitet inom ledarkänslighetssjukdomar, snarare än stamskador.

Instrument- och laboratorieundersökningar

Med den moderna tillgängligheten av metoder för neuroimaging är CT eller MRT obligatoriskt vid undersökning av en patient med en medvetsbrott, och så snart som möjligt. Även studier kan du snabbt bekräfta eller utesluta förekomsten av strukturella förändringar i hjärnan, vilket är mycket viktigt, särskilt i differentialdiagnos av störningar i medvetandet av okänd etiologi. I närvaro av strukturella förändringar i hjärnan kan resultaten av CT och MR bestämma taktik för patienthantering (konservativ eller kirurgisk). I frånvaro av CT och MR är nödvändigt att utföra craniography spondylography och halskotpelaren, för att undvika skador på ben i skallen och nacke samt EhoES. Med tidig ankomst patient som misstänks ischemisk stroke och otillgängligheten av särskilda undersökningsmetoder (CT-perfusion, och diffusions- tekniker med användning av MRI) kräver upprepade mätningar, förfallodatum ischemisk lesion formation.

Ett brådskande behov att utföra före behandlingslaboratorietester med fastställandet av åtminstone följande parametrar: mängden blodglukos, elektrolyter, karbamid, osmolaritet av innehållet blod av hemoglobin, blodgas. För det andra, beroende på resultaten av CT och / eller MRI utfört studier på förekomsten av sedativa och giftiga ämnen i blodet och urinen, leverfunktionstester, sköldkörtel, binjure, blodkoagulering, blododlingar för misstänkt septisk tillstånd och andra. Misstanke neuroinfection om behovet av att utföra en lumbalpunktion (efter eliminering av stillastående optisk skiva med oftalmoskopi ) för att studera sammansättningen av CSF, bestämning av glukos, smear mikroskopi och bakteriologiska skumma studie.

En viktig studie av patienten i det omedvetna tillståndet är EEG. Det bidrar till att skilja den organiska, metaboliska och psykogena koma och möjliggör också att karakterisera graden av förtryck och sönderdelning av hjärnans arbete. EEG är av särskild betydelse för att upptäcka hjärndöd. Någon hjälp vid bestämning av hjärnans funktionella tillstånd tillhandahålls genom studier av framkallade potentialer på olika slags stimulans.

Typer av medvetande tillstånd

 Avgränsa följande typer av medvetande tillstånd:

1. tydligt medvetande
2. ett oklart medvetande där patienten, med rimlighet men med fördröjning i att svara på frågor, inte är tillräckligt inriktad i miljön;
3. stupor - stupor; När du lämnar detta tillstånd svarar inte frågorna på ett rimligt sätt.
4. sopor - stupor; patienten reagerar på den omgivande patienten, men reaktionen är episodisk, långt ifrån tillräcklig, det är sammanhängande att förklara vad som har hänt eller händer med honom, patienten kan inte;
5. medvetslöshet - koma (depression av medvetande, ofta med muskelavslappning).

Förvirring kan bero på en mängd olika patologiska processer i det centrala nervsystemet, inklusive de som är associerade med störningen av cerebral cirkulation, vilket normalt inträffar i äldre personer med en dynamisk störning av blodcirkulation på grund av vaskulär spasm, men kan vara associerat med ihållande anatomiska abnormaliteter i form av blödning eller ischemi hjärna. I ett antal fall av medvetande kan bevaras, men det uttalas talrubbning. Soporous tillstånd kan utvecklas i infektions hjärnskador, bland annat hjärnhinneinflammation.

Medvetenhetstörningar, inklusive koma, uppträder oftare med signifikanta förändringar i homeostasystemet, vilket leder till allvarliga skador på de inre organen. Vanligtvis, i alla fall av sådan endogen förgiftning, finns det några eller andra andningsstörningar (Cheyne-Stokes respiration, Kussmaul, etc.). De vanligaste är uremisk, hepatisk, diabetisk (och dess sorter), hypoglykemisk koma.

Uremisk koma som resultat av terminal njurinsufficiens, och i samband med fördröjningen i kroppen främst kvävehaltiga avfall utvecklas långsamt jämfört med andra tecken vanligtvis långt gått njurskada (anemi, hyperkalemi, acidos), sällan den förekommer i akut njursvikt.

Hepatisk koma med svår leverskada kan utvecklas ganska snabbt. Det föregås vanligtvis av förändringar i psyken som kan betraktas som slumpmässiga fenomen som speglar patientens karaktärsegenskaper (nervositet, sömninversion).

Diabetic (acidotisk) koma kan utvecklas ganska snabbt mot bakgrund av ett tillfredsställande hälsotillstånd, men ofta finns det en uttalad törst med lanseringen av stora mängder urin, eftersom patienterna själva har ingen aning om att berätta för läkaren, tillsammans med torr hud.

Hypoglykemisk koma kan uppstå med diabetes mellitus som ett resultat av insulinbehandling. Även om personer med diabetes är väl medvetna om känslan av hunger - föregångaren till detta tillstånd, men en koma kan utvecklas och plötsligt (på gatan, i ett fordon). Då är det viktigt att försöka hitta patienten "Diabetes Book", vilket indikerar dosen av insulin som administreras. En av de ljusa tecknen på denna koma, som särskiljer den från diabetiker, är hudens uttalade fuktighet.

Det är inte så sällsynt att det finns en alkoholhaltig koma. Med henne kan du upptäcka lukten av alkohol från hennes mun.

Sällan är det attacker av kortvarig medvetslöshet. Efter att ha lämnat detta tillstånd återkommer tillfredsställande eller god hälsa tillräckligt snabbt. De flesta av dessa anfall är förknippade med en tillfällig minskning av cerebralt blodflöde eller, i sällsynta fall, epilepsi.

Reduktion av cerebral cirkulation kan utvecklas med inkluderande av olika mekanismer.

Grunden för en enkel (vasovagal) synkope ligga reflex reaktioner som leder till långsammare hjärtat och samtidigt - till kärlutvidgning, särskilt - i skelettmuskel. Som ett resultat är en plötslig minskning av blodtrycket möjligt. Uppenbarligen är tillståndet i vänster ventrikelreceptorer viktigt, vilket bör aktiveras med en signifikant minskning av dess systoliska utstötning. En ökning av sympatisk ton (som ökar ventrikulär kontraktion) i kombination med minskat ventrikulärt fyllningstryck (som ett resultat av blödning eller uttorkning) leder ofta till förlust av medvetande. Smärta, rädsla, spänning, ackumulering av människor i ett täppt rum är ofta svåra att prova svimningsfaktorer. Förlust av medvetandet uppträder vanligtvis i stående position, sällan sitter och speciellt ligger ner. Svimning uppstår inte under träning, men det kan hända efter mycket fysisk stress. Innan svimning upplever många ofta svaghet, illamående, svettning, känsla av värme eller frossa. Patienten ser ut att lägga sig på marken, ser blek ut. Medvetandet är vanligtvis frånvarande i mer än en minut.

Ortostatisk synkope uppträder ofta när man går från ett benäget läge till en stående position som ett resultat av en störning av vasomotoriska reflexer, ofta med administrering av olika läkemedel, exempelvis vid aktiv behandling av hypertoni. Ortostatisk hypotoni uppträder hos äldre patienter, särskilt i kärlsjukdomar i det autonoma nervsystemet, vilket är särskilt vanligt vid långvarig överensstämmelse med bäddstöd.

Synkope i samband med transporter (svarvning) av huvudet, är på grund av den ökade känsligheten av de carotid sinus receptorer eller överträdelse vertebrobasilar blodflöde, vilket framgår genom uppträdandet av bradykardi av kortfristiga trycket på carotid sinus; Vertebrobasilarinsufficiens åtföljs ofta av yrsel eller diplopi (dubbel vision).

Svimning med hostläge ses ibland i kronisk bronkit hos fullblodiga patienter med fetma som missbrukar alkohol och rökning. Detta beror också på hyperventilation, vilket orsakar perifer vasodilation och cerebral vasokonstriktion.

Ta emot (prov) av Valsalva (spännare med stängd glottis) används ibland som ett funktionellt test i kardiologi och pulmonology, så kan minska hjärtminutvolymen, vilket resulterar i svimning. Svimning under träning kan vara hos patienter med allvarlig hjärtsjukdom med svårighet (obstruktion) blod utmatning av vänster kammare ( aortastenos ).

Synkope-attacker uppstår med olika hjärtrytmförändringar, vilket leder till en minskning av hjärtutgången och nedsatt blodtillförsel till hjärnan, särskilt hos äldre patienter. Naturen hos sådana anfall raffineras genom förlängd elektrokardiografisk observation ( Holter-övervakning ).

Epileptiska anfall är en annan viktig orsak till kortvarig medvetsförlust som ett resultat av störningar i elektriska processer i hjärnneuronerna. Dessa störningar uppträder i ett begränsat område i hjärnan eller är vanliga. Mindre ofta uppstår de under en period av feber eller menstruation som svar på en blixt av ljus eller skarpt ljud. Med en stor attack (grand mal) kännetecknad av en plötslig start, utvecklingen av anfall. Samtidigt är ögonen öppna och avfasade i ena riktningen, benen är raka, ansiktet är fullblodigt. En plötslig fall kan orsaka huvudskador. Ofta finns det en ofrivillig urinering och en bit av tungan.

Med en liten passform (petit mal) är medvetsförlusten mycket kortlivad, patienten ser ut som om frånvarande i några sekunder, sådana anfall kan upprepas dagligen. Ibland, med epilepsi, försvinner inte medvetandet helt, även om visuella hallucinationer är möjliga, tillsammans med en efterföljande fullständig medvetslöshet. De flesta patienter kan inte komma ihåg vad som hände med dem under anfallet.

Ibland kan sådana beslag hos personer med epilepsi i familjen, som börjar som barn, upprepas i många år, vilket indikerar frånvaron av organisk lesion i hjärnan. Beslag som började i vuxen ålder kan associeras med tillväxten i hjärntumören. Utseendet på huvudvärk, en annan fokal cerebral symptomatologi bekräftar dessa antaganden.

Beslag som uppträder på morgonen på tom mage eller efter långvarig fastning, tillåter att misstänka ett tumörsöndrande insulin (episoder beror på hypoglykemi). Epileptoid anfall kan utlösas av vissa mediciner, särskilt vid snabb avstängning (vissa sedativa och hypnotika).

Epileptiska anfall imiterar ibland narkolepsi och katalepsi. Narcolepsy kännetecknas av bouts, när patienten känner en överväldigande lust att sova. Katalepsi kännetecknas av en passform av svår svaghet, från vilken patienten kan falla, utan att förlora medvetandet.

Anfall av hysteri åtföljs ibland av en medvetenhet av blod och sådana manifestationer som urininkontinens och bitande av tungan. Det finns dock ingen avvikelse i ögat i en riktning och ökad blodfyllning och cyanos i ansiktet (som i epilepsi). Anfall av hysteri förekommer oftare i närvaro av andra människor. Länkrörelserna är vanligtvis samordnade och riktas ofta aggressivt mot omgivande människor.

Således kan attacker med förlust av medvetande associeras med olika orsaker, provoceras av olika faktorer och deras natur är igenkänd som ett resultat av identifiering och analys av deras medföljande symtom.