Hjärnans död

Hjärnans död förutsätter en bestående brist på medvetenhet, stadig spontan andning och stamreflexer. Spinalreflexer, inklusive djupa tendonreflexer, plantarböjning och benkänslighetsreflekter (flexionsreflexer) kan kvarstå.

Begreppet hjärndöd uppstod med tillkomsten av förmågan att upprätthålla andning och cirkulation, trots den fullständiga förlusten av hjärnaktivitet. Därför är definitionen av en persons död som en irreversibel upphörande av hjärnans aktivitet, särskilt hjärnstammens strukturer, allmänt accepterad i lagstiftning och samhälle.

I alla tider fanns för mänskligheten mer spännande och mystiska problem, än liv, död och övergångsstadier mellan dessa hänger ihop och ömsesidigt uteslutande. Det stora intresset väckt och orsaka staten gränsen mellan att vara och intet: letargi, några häpnadsväckande "komopodobnye" stadiet av självhypnos indiska yogis, etc. Men i början drog dessa fenomen uppmärksamheten hos filosofer och författare mer än läkare. Det verkade tydligt för läkarna att ett par minuter efter att hjärtat upphört och andningstiden stannar, börjar döden. Tillbaka i VII-talet. Democritus skrev att i verkligheten finns inga övertygande tecken på död för läkare. V. Montgomery i 1896 hävdade att fall av felaktig begravning är minst 2% under epidemier och masskamp. En välkänd kort berättelse av Edgar Allan Poe "levande begravd" så impressed samtida att Karnice en i 1897 i Berlin patenterat en sinnrik anordning för signalering till andra om det möjliga "återupplivandet av liket."

Sedan 1927, efter skapandet av Paul Drinker "järnlungor", som låg grunden till återupplivningsförmåner, har tiden för aktivt underhåll av utdöda vitala funktioner kommit. Den oöverträffade utvecklingen inom detta område av medicin är förknippad med den enorma framgången med medicinsk teknik. Användningen av påtvingad respiration synkroniserad, defibrillering och pacemakern, kardiopulsatsii, kardiopulmonal bypass, kontrollerad hypotermi, dialys, och andra metoder hemosorption tillgänglig verkade obegränsade möjligheter att återställa och bibehålla den grundläggande långa artificiella objekt mänskliga kroppen.

1959, för första gången i världen, beskrev franska forskaren Mollaret 8 patienter som var i intensivvården för IVL, som helt saknade alla stamreflexer, svar på smärtstimuler och pupillära svar på ljuset. Hos alla patienter uppstod hjärtstopp inom 7 timmar från det att det beskrivna tillståndet fixerades och under obduktion upptäcktes uttalade nekrotiska förändringar av hjärnämnen tills bildandet av detritus. Författaren kallade detta tillstånd en transcendentisk koma.

År 1968 publicerades Harvard-kriterierna för en döds död baserat på hjärndöd. De postulerade möjligheten att diagnostisera döden, baserat på upphörande av hjärnfunktionen, och termen "hjärndöd" användes först.

Under de senaste decennierna, är andelen specialist på återställande av funktionen hos patienter med akuta intrakraniella lesioner (svår huvudskada, hjärnaneurysm bristning omfattande etc.) allt faller mycket allvarliga moraliska och juridiska ansvaret - att delta i sanktionera uppsägning av återupplivning och ta de döda kropparna för transplantation. Betydande framsteg inom artificiell transplantation engraftment inte bara njurarna utan även hjärtat, är levern och andra organ gör extremt brådskande problem med att skapa en "donator bank." Allvarligt sjuk neurologiska och neurokirurgisk - relativt unga och fysiska hälsan hos människor, enligt de flesta forskare - the best "i givar kandidater."

Aktuell forskning tyder på att patogenesen av död och hjärndöd, är extremt komplex och omfattar reversibla och irreversibla steget. Tills nyligen var de kliniska symptomen på hjärndöd anses bristande respons på någon sensorisk stimulering, brist på spontan andning och inga spontana motoriska fenomen, förekomsten av en brist på bilateral mydriasis pupillrespons på ljus, ett snabbt blodtrycksfall vid slutet av extrakorporeal cirkulation. Vissa forskare tror emellertid att inget av dessa kliniska kriterier kan betraktas som pathognomonic reflektion av hjärndöd. Å ena sidan kan ryggradsreflexer förekomma under en längre tid efter en dokumenterad hjärndöd, å andra sidan, alla tecken som ansågs obestridliga symptom på hjärndöd, i själva verket inte kan betraktas som sådant: de inte alltid återspeglar den biologiska döden av en person.

Således död en person från positionen för en doktor - ingen hjärtstillestånd (det kan vara om och om igen "run" och underhålla, rädda patientens liv), inte upphör att andas (snabb översättning av patienten på mekanisk ventilation åter gasutbyte), och stoppa hjärnan cirkulationen. Den stora majoriteten av forskare runt om i världen tror att om döden av en person som som en individ och inte som en organism är oskiljaktigt förbundna med döden av hjärnan, är hjärnan död nästan ekvivalent med uppsägning och icke-återupptagande av perfusion av hjärnan.

Patofysiologiska mekanismer för hjärndöd

Allvarlig mekanisk skada på hjärnan uppstår oftast som ett resultat av ett trauma orsakat av en kraftig acceleration med en motsatt riktad vektor. Sådana skador uppträder oftast vid bilolyckor, faller från hög höjd, etc. Craniocerebral skada i dessa fall beror på en skarp antifas rörelse av hjärnan i kranialhålan, där direkt förstörelse av hjärnområden uppträder. Kritiska icke-traumatiska hjärnskador uppträder oftare på grund av blödning, antingen till hjärnämnen eller till hjärnhinnorna. Sådana svåra former av blödning, som parenkymal eller subaraknoid, åtföljd av utsläpp av stora mängder blod i kranialhålan, utlösningsmekanismer för hjärnskador som liknar hjärnskadorna. Till dödlig hjärnskada är också anoxi, som är en följd av tillfällig upphörande av hjärtaktiviteten.

Det visas att om blodet helt upphör att komma in i kraniet i 30 minuter, orsakar det irreversibla skador på neuronerna, vars återställning blir omöjlig. Denna situation förekommer i 2 fall: med en kraftig ökning av intrakraniellt tryck till systoliskt blodtrycksnivå med hjärtstopp och otillräcklig indirekt hjärtmassage under den angivna tidsperioden.

Patofysiologiska mekanismer för hjärndöd

Kliniska kriterier för hjärndöd

För medicinsk slutsats av hjärndöd är nödvändig för att fastställa orsaken till en organisk eller metabolisk hjärnskador utesluter tillämpning, särskilt oberoende bedövningsmedel och förlamande droger. Bör justeras hypotermi under 32 "C och omfattar status epilepticus. Studier behövs i dynamiken under en period av 6-24 timmar. Om studien omfattar bestämma pupillsvar, och okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo reflexer och hornhinnan reflexer testa apnoeticheskoy syresättning. För att bekräfta avsaknaden av hjärnans aktivitet och som Ytterligare bevis för familjemedlemmar är möjliga, men inte nödvändigtvis användningen av EEG.

Fall av återhämtning efter en adekvat diagnos av hjärndöd är inte kända. Även vid mekanisk ventilation, efter några dagar brukar det finnas en asystol. Uppsägning av mekanisk ventilation åtföljs av utvecklingen av terminal arytmi. Under terminalapné kan ryggmotorens reflexer uppstå: bakbågning, nackvridning, spänningar i benens muskler och böjning av överkropparna (det så kallade tecknet av Lazarus). Detta bör varnas av familjemedlemmar som väljer att vara närvarande vid slutet av ventilatorn.

Rekommendationer för att bestämma hjärnans död hos personer som är äldre än ett år

För att fastställa hjärnans död är det nödvändigt att uppfylla alla 9 krav.

1. Möjliga försök att meddela släktingar eller andra nära personer
2. Orsaken till koma är känd och är ganska kapabel att leda till en irreversibel upphörande av hjärnfunktionen
3. Utesluten: möjligheten till muskelavslappnande medel och substanser som deprimerar centrala nervsystemet, hypotermi (<32 ° C) och arteriell hypotension (SBP <55 mm Hg)
4. Alla observerade rörelser kan utföras på grund av ryggmärgs aktivitet
5. Det finns inga host- och / eller faryngereflexer
6. Det finns ingen kornealreflex och elevernas reaktion på ljuset
7. Det finns ingen reaktion i kalorprovet med bevattning av det trumhinniga membranet genom isvatten genom den yttre auditiva meatusen
8. Det apneetiska syretestet i minst 8 minuter avslöjar inte andningsrörelser mot bakgrund av den påvisade ökningen av PaCO2> 20 mmHg. över den ursprungliga förtestningsnivån

Förfarande: Testet utförs genom att koppla från ventilatorn från endotrachealröret, där syre levereras genom kanylen med en hastighet av 6 l / min. Passiv tillväxt av PaCO2 stimulerar andning, men spontana andningsrörelser uppträder inte under 8-12 minuters observation

Obs. En minimal risk för hypoxi och arteriell hypotension under provet bör säkerställas. Om blodtrycket faller signifikant under testet är patienten ansluten till ventilatorn, och det arteriella blodprovet bestämmer om RAS-nivån överstiger 55 mm Hg. Och huruvida det ökade i detta fall med avseende på förprovsnivån med> 20 mm Hg. Dessa indikatorer bekräftar den kliniska diagnosen hjärndöd

9. Minst ett av följande fyra kriterier är uppfyllt.

A. Positionerna 2-8 bekräftades två gånger i studier med ett intervall på minst 6 timmar

B. Positionerna 2-8 har bekräftats, och EEG saknar också den elektriska aktiviteten i hjärnbarken. Den andra studien genomfördes minst 2 timmar efter den första, vilket bekräftade positionerna 2-8

B. Bekräftade positioner 2-8, OCH Också på arteriografi intrakraniellt blodflöde är inte bestämt. Den andra studien genomfördes minst 2 timmar efter den första, vilket bekräftade positionerna 2-8

D. Om bekräftelsen av någon av positionerna 2-8 hindras av skada eller tillstånd (till exempel hindrar omfattande traumatisk skada på ansiktet uppförandet av kaloriprovet) gäller följande kriterier. Bekräftelse av positioner tillgängliga för utvärdering Inga tecken på intrakraniellt blodflöde

Den andra studien utförs 6 timmar efter det första, vilket bekräftade alla lediga positioner för utvärdering

SBP - genomsnittligt arteriellt tryck; PaCO är den partiella stammen av CO i det arteriella blodet. Från rekommendationerna från American Neurological Academy (1995), med förändringar.

Hjärnans död - kliniska kriterier

Instrumentala metoder för att bekräfta hjärnans död

Det finns många problem med att diagnostisera de kliniska kriterierna för hjärndöd. Ofta är deras tolkning inte tillräckligt för att diagnostisera detta tillstånd med 100% noggrannhet. I detta avseende, redan i de första beskrivningarna, bekräftades hjärndöd genom att stoppa den bioelektriska aktiviteten i hjärnan med hjälp av en EEG. Olika metoder för att bekräfta diagnosen "hjärndöd" har erkänts över hela världen. Behovet av deras användning är erkänt av de flesta forskare och kliniker. De enda invändningarna handlar om diagnosen "hjärndöd" endast genom resultat av parakliniska studier utan att ta hänsyn till data från den kliniska undersökningen. I de flesta länder används de när det är svårt att utföra klinisk diagnos och när det är nödvändigt att förkorta observationstiden hos patienter med klinisk bild av hjärndöd.

Hjärnans död - Diagnos

[1], [2], [3]