Subaraknoid blödning

Subaraknoid blödning - plötslig blödning i subaraknoidutrymmet. Den vanligaste orsaken till spontan blödning är aneurysmbrott. Subaraknoid blödning manifesteras av plötslig akut huvudvärk, vanligtvis med förlust eller nedsatt medvetenhet. Ofta noteras sekundära vaskulära spasmer (orsakar fokal cerebral ischemi), fenomenen meningism och hydrocephalus (som leder till uthållig huvudvärk och slöhet). Diagnosen görs på grundval av CT-resultat och analys av CSF. Medicinsk vård - neurokirurgisk ingrepp och symptomatisk behandling - ges i specialiserade centra.

Subaraknoid blödning uppkommer som ett resultat av blodutlösningen från en bristad aneurysm in i utrymmet mellan arachnoid och pia mater. Den vanligaste orsaken till subaraknoidblödning är en traumatisk hjärnskada, men traumatisk subaraknoidblödning anses vara en oberoende nosologi. Spontan (primär) subaraknoid blödning i cirka 85% av fallen beror på en brist på intrakraniella aneurysmer, oftast medfödda sacculära eller hotande liknande. Blödning kan sluta spontant. Aneurysmbrott kan förekomma i alla åldrar, men förekommer oftare mellan 40 och 65 år. Mindre vanliga orsaker är mykotiska aneurysmer, arteriovenösa missbildningar och sjukdomar med hemorragisk syndrom.

Blod som kommer in i subaraknoidutrymmet orsakar irritation av meningealmembranen, aseptisk meningit och en ökning av intrakraniellt tryck under flera dagar eller veckor. Sekundära vaskulära spasmer kan leda till fokal cerebral ischemi; cirka 25% av patienterna utvecklar symtom på TIA eller ischemisk stroke. Det mest uttalade cerebrala ödemet och risken för vaskulär spasma med efterföljande bildning av infarktställen (hjärnsvullnad) observeras mellan 72 timmar och 10 dagar efter blödning. Utvecklar ofta sekundär akut hydrocephalus. Ibland finns det en upprepad aneurysmbrott och återkommande blödning, oftast under sjukdomsveckans första vecka. 

ICD-10-koder:

I60.0-I60.9. Subaraknoid blödning.

Enligt strokeregistren i olika länder är incidensen av subaraknoidblödning 14-20 per 100 000 invånare per år. Andelen subarachnoidblödning bland andra slag av stroke överstiger inte 5%. Subaraknoid blödning kan förekomma vid vilken ålder som helst, men oftast sker det i 40-60 år.

[1]

Vad orsakar subaraknoidblödning?

Orsakerna till subaraknoid blödning är olika, men oftast är det resultatet av bristande cerebrala aneurysmer, det står för 70-80% av alla subaraknoida blödningar. Sjukdomar för vilka subaraknoid blödning är möjlig anges nedan.

• Primär vaskulära sjukdomar i centrala nervsystemet:
  • arteriell aneurysm av cerebrala kärl;
  • vaskulära missbildningar av centrala nervsystemet (arterio-venösa missbildningar, cavernom, arterio venösa fistlar);
  • abnormaliteter i hjärnans vaskulära system (Nisimoto sjukdom, exfolierande cerebral aneurysm).
• Sekundär vaskulär patologi i centrala nervsystemet:
  • arteriell hypertoni;
  • vaskulit;
  • blodsjukdomar;
  • brott mot blodkoagulationssystemet vid antikoagulantia, antiplatelet, preventivmedel och andra droger.

När det inte går att fastställa den etiologiska faktorn av subaraknoid blödning, använd begreppet "subaraknoid blödning av okänt ursprung". Sådana blödningar utgör cirka 15%.

Symtom på subaraknoid blödning

Akuta intensiva huvudvärkstoppar på några sekunder. Vid tidpunkten för aneurysmbrott eller omedelbart efter det finns det ofta en kortvarig medvetslöshet; ibland händer det efter några timmar. Patienter uppträder mycket rastlös, konvulsiva anfall är möjliga. Ibland kan fokala neurologiska symtom vara med i bilden av lesionen, vilket kan bli irreversibel inom några minuter eller timmar. I de första timmarna av sjukdomen i frånvaro av uttalat ödem och cerebellärt tonsilpenetrationssyndrom uttalas ej styvheten i nackmusklerna. Men under de första dagarna med utvecklingen av kemisk meningit och ökad irritation av meningema, moderata eller svåra symtom på meningism, kräkningar, bilaterala patologiska plantarreflexer, förändras frekvensen av puls och andning. Feber, långvarig huvudvärk och förvirring kan bestå i 5-10 dagar. Sekundär hydrocephalus kan orsaka huvudvärk, bedövning och motorstörningar som kvarstår i flera veckor. Återkommande blödning kan förvärra befintliga symptom och lägga till nya.

Subaraknoid blödning utvecklas akut utan några föregångare och kännetecknas av en plötslig intensiv diffus huvudvärk av typen "slag", "sprida varm vätska i huvudet", illamående, kräkningar. Kortvarig medvetslöshet och snabb utveckling av meningeal syndrom i frånvaro av fokala neurologiska störningar är typiska. En långvarig förlust av medvetandet indikerar allvarlig blödning, vanligtvis med ett genombrott av blod i ventrikulärsystemet och snabb vidhäftning av brännmärgssymtom för subaraknoid-parenkymblödning.

Meningeal symtom och meningeal syndrom är det viktigaste differentialdiagnostiska tecknet på subaraknoidblödning. Beroende på massor av subaraknoid blödning kan de uttryckas i varierande grad och fortsätta från flera dagar till 3-4 veckor.

Tillsammans med utvecklingen av neurologiska symptom kan subaraknoid blödning åtföljas av olika viscero-vegetativa sjukdomar.

Oftast vid blödningstidpunkten registreras en ökning av blodtrycket. En ökning av artärtrycket är en reaktion på en stressig situation, samtidigt som den har kompensations-karaktär, eftersom den säkerställer upprätthållandet av cerebralt perfusionstryck under tillstånd av intrakraniell hypertoni som uppträder vid subaraknoid blödning. Högt blodtryck vid tidpunkten för blödning, särskilt hos patienter som lider av arteriell hypertoni, kan orsaka en felaktig tolkning av det akuta tillståndet som en hypertonisk kris.

I fall av allvarlig subaraknoid blödning kan hjärt- och respiratoriska störningar uppstå.

I det akuta skedet av subarachnoidblödning noteras ofta en ökning av kroppstemperaturen upp till febriltal och utvecklingen av leukocytos. Dessa symtom kan misstolkas som tecken på smittsamma sjukdomar.

Svårighetsgraden av patientens tillstånd vid tiden för subarachnoidblödning och sjukdomsförloppet beror främst på blödningens massivitet och dess etiologi. Subaraknoida blödningar är mest allvarliga när hjärnskärens aneurysm bryts.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klassificering av subaraknoid blödning

Subaraknoida blödningar klassificeras enligt etiologisk faktor och prevalens. Den senare är möjlig endast på grundval av CT- eller MR-data. Detta tar hänsyn till både blödningsförmågan och dess kombination med andra komponenter av intrakraniell blödning - parenkymal och ventrikulär. Beroende på denna faktor isoleras isolerad subaraknoidblödning, subaraknoid-parenkymal, subaraknoid-ventrikulär och subaraknoid-parenkym-ventrikulärblödning. I världspraxis utbredd klassificering av subaraknoid blödning, föreslagen av M. Fisher (1980). Det karakteriserar förekomsten av subaraknoidblödning enligt resultaten från CT

Klassificering av blödning av M. Fisher (1980)

Gradering	Blod CT
1	Inga blod tecken
2	Diffus eller vertikal blodproppar med en tjocklek mindre än 1 mm
3	Lokala klump eller vertikala skikt mer än 1 mm tjocka
4	Intracerebral eller intraventrikulär klump i närvaro eller frånvaro av diffus subaraknoidblödning

[9], [10], [11], [12]

Diagnos av subaraknoid blödning

Den kliniska diagnosen av subarachnoidblödning måste bekräftas med hjälp av instrumentstudier. Den mest tillförlitliga och prisvärda metoden för diagnos av subaraknoid blödning hittills kvarstår lumbar punktering. Alkohol med subaraknoid blödning färgas intensivt med blod. Blandningen av blod i cerebrospinalvätskan, gradvis minskande, kvarstår i 1-2 veckor från sjukdomsuppkomsten. I framtiden får CSF xanthochromic färg.

Patienter med medvetslös ländryggspunktur bör utföras med stor försiktighet på grund av risken för hjärtsvikt.

Diagnosen är gjord på grundval av karakteristiska symptom och bekräftas av resultaten av beräknad tomografi som utförs så snabbt som möjligt innan skadan blir irreversibel. Känsligheten hos CT utan kontrast vid detektion av subaraknoidblödning överstiger 90%. Falska negativa resultat är endast möjliga med en liten mängd blod som har hällt ut. Om CT-skanningen är negativ, eller om det är omöjligt att genomföra det hos en patient med en klinisk diagnos av subarachnoidblödning, utförs lumbar punktering. Lumbar punktering är dock kontraindicerad vid misstänkt ökat intrakraniellt tryck, eftersom en plötslig minskning av trycket i CSF kan nivla tampon-effekten av en blodpropp på en riven aneurysm som orsakar blödning.

I fallet med subaraknoid blödning innehåller CSF-läckage under ökat tryck ett stort antal röda blodkroppar eller har en xanthochromisk fläck. Erythrocyterna i CSF kan komma efter den traumatiska ländryggspetsen, vilket framgår av den gradvisa minskningen av färgens intensitet i varje efterföljande provrör med cerebrospinalvätskan som erhållits under en ländryggspunktur. Efter 6 eller flera timmar efter blödning förstörs erytrocyterna, och därför får cerebrospinalvätskan xantochromisk färgning och mikroskopisk undersökning av CSF-centrifugatet avslöjar taggade erytrocyter. Om resultaten är tvivelaktiga, bör ländryggpunkten upprepas efter 8-12 timmar, förutsatt att blödningen har inträffat. När en subaraknoid blödning är bekräftad, indikeras en omedelbar cerebral angiografi för att utvärdera alla 4 större arteriella kärl i hjärnan, eftersom flera aneurysmer är möjliga.

Subaraknoid blödning kan leda till förändringar i EKG (förhöjning eller depression av ST-segmentet), imitera hjärtinfarkt, vilket underlättas av patientens svimning. Andra alternativ för neurogen EKG-förändringar kan vara förlängning av QRS- eller QT- intervallet och den symmetriska inversionen av spetsiga eller djupa T- tänder .

För diagnos av angiospasm - en av komplikationerna av subaraknoid blödning - applicera transkraniell Doppler. Denna studie låter dig identifiera angiospasm i kärlens bas, för att bestämma dess förekomst och svårighetsgrad.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Behandling av subaraknoid blödning

Om möjligt bör subaraknoid blödning behandlas i ett specialiserat centrum. Patienten ordineras strikt sängstöd, symptomatisk behandling av upphetsning och huvudvärk. Ökat blodtryck stoppas om medelvärdet överstiger 130 mm Hg; En tillräcklig mängd fluid injiceras eller injiceras intravenöst för att upprätthålla euvolemi Titreringen av nicardipin utförs som i ischemisk stroke. För att undvika fysisk ansträngning och stress, förhindrar de förstoppning. Kontraindicerat Prima nenie antikoagulantia och trombocythämmande tarapreparat .

För att förhindra vaskulär spasma och förebygga ischemisk skada administreras nimodipin oralt vid 60 mg 6 gånger om dagen för 21: e dagen, samtidigt som blodtrycket upprätthålls på rätt nivå. Kliniska tecken på akut hydrocephalus är en indikation på ventrikulär dränering.

Urinblåsning av aneurysmen minskar risken för återkommande blödning, därför, om det finns tillgång till aneurysmen, rekommenderas kirurgisk ingrepp. Det föredragna förfarandet är klipping av aneurysmen, men andra används också, såsom förbikoppling av blodflöde hos patienter med akut hydrocefalus eller med hematom som kan tömmas. Om patienten är medveten föredrar de flesta neurokirurger att ha kirurgi på den första dagen för att minimera risken för återblodning, postoperativ vasospasm, hjärninfarkt och andra sekundära komplikationer. Om de första dagarna saknas utförs operationen 10 dagar senare och senare, vilket minskar operativa risker, men ökar risken för återblödning, vilket händer oftare vilket i sin tur ökar den totala mortaliteten. Som ett alternativt ingrepp används angiografisk intravaskulär embolisering av aneurysmen med spiraler, speciellt när aneurysmen lokaliseras i den främre cerebrala artärpoolen eller i den bakre vaskulära poolen.

Primär sjukhusvistelse av patienter med den kliniska bilden av subarachnoidblödning som omgående utfördes på ett neurologiskt sjukhus. Med en felaktig tolkning av symtomen eller med en utplånad eller atypisk klinisk bild av subarachnoidblödning sjukhusvisas patienter ibland i terapeutiska, infektiösa, neurotraumatiska, toxikologiska och psykiatriska avdelningar.

Sjukhuset är nödvändigt att genomföra CT (MRI) av hjärnan för kontroll av subaraknoidalblödning och fastställandet av den anatomiska formen av blödning, och om det finns en möjlighet - en engångs icke-invasiv undersökning av kärlsystemet i hjärnan (CT, MRI, angiografi). I avsaknad av tecken på blödning på CT (MRI) eller om dessa metoder inte är tillgängliga bör ländespårning utföras.

Efter instrumentell bekräftelse av diagnosen subarachnoid blödning är det nödvändigt att samråda med en neurokirurg för att lösa följande problem:

• Behovet av en angiografisk undersökning för att klargöra källa till blödning.
• indikationer för överföring till ett neurokirurgiskt sjukhus.

Terapeutisk taktik för subaraknoidblödning

Terapeutisk taktik hos patienter med subaraknoid blödning beror på resultaten av angiografisk undersökning.

Vid detektering cerebrala aneurysm (den vanligaste och farligaste orsaken till subaraknoidalblödning) eller någon annan vaskulär patologi som kräver neurokirurgiska ingrepp, bör beslutet om tidpunkten och arbetsmetoder individualiseras beroende på typ av sjukdom, patientens allmäntillstånd, ålder, svårighetsgraden av den befintliga neurologiska underskott, förekomsten av blödning, svårighetsgraden av samtidig blödning angiospasm, utrustning och erfarenhet av inpatient specialister.

I avsaknad av indikationer för operation utförs medicinsk terapi. De viktigaste uppgifter är att stabilisera patientens tillstånd, upprätthållande av homeostas, förebyggande av återfall av subaraknoidal blödning, behandling och förebyggande av vasospasm och cerebral ischemi, specifik sjukdom terapi som orsakade hemorragi.

Behandlingens omfattning beror på svårighetsgraden av patientens tillstånd.

Rekommendationer

• Skyddsläge.
• Höjning av sängens huvud ände med 30 °.
• Analgesi och sedering under excitationen och utföra alla manipuleringar.
• Bibehålla normotermi.
• Installation av magsonden hos patienter i ett tillstånd av bedövning eller koma, på grund av hotet om möjlig aspiration.
• Installera en urinkateter hos patienter som befinner sig i ett tillstånd av bedövning eller koma.
• Utnämning av antikonvulsiva medel vid epileptiform anfall vid tidpunkten för blödning.

[19], [20], [21],

Normalisering av andning och gasutbyte

Patienter utan nedsatt medvetenhet intubation och hjälp IVL utförs i närvaro av kliniska tecken på andningssvikt: cyanos, tachypnea mer än 40 per minut, med p _a O ₂ mindre än 70 mm Hg. Patienter med nedsatt medvetenhet (sopor, koma) bör intuberas och överföras till en ventilator på grund av risken för hypoxi och aspiration. Den rekommenderade systoliska blodtrycksnivån är 120-150 mm Hg. Vid hypertoni används orala och intravenösa antihypertensiva läkemedel. Om arteriell hypotension uppstår, är det nödvändigt att bibehålla normovolemisk eller moderat hypervolemisk tillstånd (centralt venetryck 6-12 cm vatten), detta uppnås genom infusion av kolloidala och kristalloida lösningar.

[22], [23], [24], [25]

Hjärnödemterapi

Med kliniska och CT-tecken på ökat hjärnödem som hotar utvecklingen av dislokationssyndrom, tillsammans med ovanstående åtgärder rekommenderas användning av osmodiuretiki (15% mannitol) i kombination med saluretika (furosemid). Behandlingen bör utföras under kontroll av blodets elektrolytkomposition (minst 2 gånger om dagen). Behandling av cerebralt ödem, särskilt hos svåra patienter, är önskvärt att utföra under betingelser för övervakning av intrakraniellt tryck med användning av ventrikulära eller subdurala sensorer.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Förebyggande och behandling av cerebral angiospasm och cerebral ischemi

Det finns för närvarande inga bevisade metoder för behandling av angiospasm. För profylax rekommenderas att använda kalciumkanalblockerare (nimodipin) i tablettform, 60 mg var 4: e timme oralt. Behandling bör inledas före utseende av instrumentala eller kliniska tecken på angiospasm, eftersom läkemedlet är ineffektivt i en redan utvecklad spasma. Vid behandling av angiospasm och dess effekter är upprätthållande av adekvat perfusion av hjärnvävnad av stor betydelse. Detta kan uppnås med hjälp av metoden för så kallad ZN-terapi (arteriell hypertension, hypervolemi, hemodilution) eller dess element. Med utvecklingen av segmentala symptomatiska spasmer kan en positiv effekt uppnås med hjälp av ballongangioplastik i kombination med intraarteriell administrering av papaverin.

Indikationer för utnämning av antioxidanter och neuroprotektorer vid förebyggande och behandling av ischemiska komplikationer av subaraknoid blödning är motsägelsefulla, eftersom den kliniska effekten av droger från dessa grupper inte har bevisats.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Utsikterna

Prognosen för sjukdomen hos patienter med subaraknoidblödning beror på många faktorer. Vid den första blödningen från aneurysm är dödligheten cirka 35%, ytterligare 15% av patienterna dör med en upprepad bristning de närmaste veckorna. Efter 6 månader är sannolikheten för återbrott ca 3% per år. Generellt är prognosen för cerebrala aneurysmer mycket allvarlig, något bättre för AVM och mest gynnsam i fall där de fyra kärlens angiografi inte avslöjar patologin, förmodligen för att blödningskällan var liten och kunde stänga ensam. Återstående patienter har ofta en kvarvarande neurologisk defekt, även efter optimal behandling under den akuta perioden.

[43], [44], [45], [46], [47]