Narkolepsi

Narkolepsi kännetecknas av onormal dagsömnighet, ofta i kombination med episoder av plötslig förlust av muskeltonus (kataplexi), sömnparalys och hypnagogiska fenomen.

Diagnosen baseras på polysomnografi och multipel sömnlatenstestning. Behandlingen inkluderar modafinil och olika stimulantia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker till narkolepsi

Orsaken till narkolepsi är okänd. Narkolepsi är starkt associerad med vissa HLA-haplotyper, och barn med narkolepsi har en 40-faldigt ökad risk att utveckla sjukdomen, vilket tyder på en genetisk orsak. Konkordansfrekvensen hos tvillingar är dock låg (25 %), vilket tyder på en viktig roll för miljöfaktorer. Djur och de flesta människor med narkolepsi har en brist på neuropeptiden hypokretin-1 i cerebrospinalvätskan, vilket tyder på en HLA-associerad autoimmun destruktion av hypokretininnehållande neuroner i den laterala hypotalamus som orsak. Narkolepsi drabbar män och kvinnor lika mycket.

Narkolepsi kännetecknas av dysreglering av periodiciteten och kontrollen av REM-sömnfasen, det vill säga en förändring i sömnstrukturen. REM-sömnfasen "invaderar" både perioder av vakenhet och perioder av övergång från vakenhet till sömn. Många symtom på narkolepsi manifesteras av en kraftig förlust av muskeltonus och livliga drömmar som kännetecknar REM-sömn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom på narkolepsi

De huvudsakliga symtomen är onormal dagsömnighet (ADS), kataplexi, hypnagogiska hallucinationer och sömnlöshet; cirka 10 % av patienterna har alla fyra symtomen. Sömnstörningar på natten är också vanliga. Symtomen börjar vanligtvis hos ungdomar eller unga vuxna, vanligtvis utan tidigare sjukdom, även om narkolepsi ibland är förknippad med sjukdom, stress eller en period av sömnbrist. När narkolepsi väl debuterar blir det en livslång sjukdom utan att påverka den förväntade livslängden.

Patologisk dagsömnighet kan utvecklas när som helst. Antalet attacker under dagen kan variera avsevärt; attackerna kan vara sällsynta eller många, deras varaktighet varierar från några minuter till flera timmar. Patientens förmåga att motstå somnande är mycket begränsad, även om det inte är svårare att väcka honom under en narkoleptisk attack än under normal sömn. Attackerna inträffar oftast i en monoton miljö (t.ex. läsning, TV-tittande, på ett möte), vilket främjar sömnen hos en frisk person, men däremot kan patienten somna i en miljö som kräver ökad uppmärksamhet (t.ex. när man kör bil, pratar, skriver, äter). Sömnattacker är möjliga - plötsliga upprepade sömnattacker. Patienten kan känna sig pigg efter att ha vaknat, men efter några minuter kan hen somna om. Nattsömnen är fragmenterad, ofta avbruten av livliga, skrämmande drömmar och ger inte tillfredsställelse. Konsekvenserna är låg prestation och produktivitet, störningar i mellanmänskliga relationer, dålig koncentration, bristande motivation, depression, en betydande minskning av livskvaliteten och en ökad risk för skador (särskilt på grund av trafikolyckor).

Kataplexi kännetecknas av plötslig muskelsvaghet eller förlamning utan medvetslöshet, orsakad av plötsliga, oväntade känslomässiga reaktioner såsom ilska, rädsla, glädje eller förvåning. Svagheten kan vara begränsad till en extremitet (till exempel om patienten plötsligt tappar fiskespöet när en fisk fångas) eller generaliserad, såsom att patienten plötsligt faller omkull i ilska eller skrattar hjärtligt. Förlusten av muskeltonus i sådana episoder liknar det fenomen som observeras i REM-fasen (rapid eye movement). Kataplexi förekommer hos ungefär tre fjärdedelar av patienterna.

Sömnparalys - korta episoder av muskelsvaghet som ibland uppstår i samband med insomning eller uppvaknande, under vilka patienten inte kan göra några frivilliga rörelser. I detta ögonblick kan patienten överväldigas av rädsla. Sådana episoder liknar undertryckandet av motorisk aktivitet under REM-fasen av sömnen. Sömnparalys förekommer hos ungefär 1/4 av patienterna, och ibland hos friska barn och vuxna.

Hypnagogiska fenomen är ovanligt livfulla hörsel- eller synillusioner eller hallucinationer som uppstår när man somnar eller, mer sällan, när man vaknar. De påminner något om livliga drömmar som uppstår under REM-sömn (rapid eye movement). Hypnagogiska fenomen förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna, är vanliga bland friska små barn och förekommer ibland hos friska vuxna.

Diagnos av narkolepsi

Diagnosen ställs i genomsnitt 10 år efter sjukdomsdebut. Hos patienter med patologisk dagsömnighet tyder förekomsten av kataplexi på narkolepsi. Resultaten av nattlig polysomnografi och multipel sömnlatenstest (MSLT) är av diagnostisk betydelse. De diagnostiska kriterierna för narkolepsi är registrering av sömnfasen i minst 2 av 5 episoder av dagsömn och förkortning av latenstiden för insomnande till 5 minuter i frånvaro av andra störningar enligt resultaten av nattlig polysomnografi. Resultaten av vakenhetsunderhållstestet har ingen diagnostisk betydelse, men bidrar till att utvärdera behandlingens effektivitet.

Andra potentiella orsaker till kronisk hypersomni kan föreslås av anamnes och fysisk undersökning; datortomografi eller magnetresonanstomografi av hjärnan och kliniska blod- och urintester kan bidra till att bekräfta diagnosen. Orsaker till kronisk hypersomni inkluderar tumörer i hypotalamus eller övre hjärnstammen, förhöjt intrakraniellt tryck, vissa typer av encefalit, samt hypotyreos, hyperglykemi, hypoglykemi, anemi, uremi, hyperkapni, hyperkalcemi, leversvikt, kramper och multipel skleros. Akut, relativt kortvarig hypersomni åtföljer vanligtvis akuta systemiska sjukdomar som influensa.

Kleine-Levins syndrom är en mycket sällsynt sjukdom som drabbar ungdomar och kännetecknas av episodisk hypersomni och polyfagi. Orsaken är oklar, men kan involvera ett autoimmunt svar på infektion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av narkolepsi

Enstaka episoder av sömnparalys eller hypnagogiska fenomen med måttlig patologisk dagsömnighet kräver ingen särskild behandling. I andra fall förskrivs stimulantia. Strikt sömnhygien rekommenderas, med tillräckligt lång nattsömn och kort dagsömn (mindre än 30 minuter, vanligtvis efter lunch) vid samma tidpunkt varje dag.

Vid mild till måttlig dåsighet är modafinil, ett långverkande läkemedel, effektivt. Verkningsmekanismen är oklar, men läkemedlet är inte ett stimulerande medel. Modafinil förskrivs vanligtvis med 100–200 mg oralt på morgonen. Enligt indikationer kan dosen ökas till 400 mg, men i vissa fall krävs en betydligt högre dos. Om läkemedlets effekt inte varar till kvällen kan en andra liten dos (100 mg) tas mellan 12:00 och 13:00, med tanke på den potentiella risken för störningar i nattsömnen. Biverkningar av modafinil inkluderar illamående och huvudvärk, vilket kan lindras om man börjar med låga doser och gradvis ökar dem till önskade värden.

Om modafinil är ineffektivt förskrivs amfetaminderivat istället för eller tillsammans med modafinil. Metylfenidat kan vara mer effektivt i doser från 5 mg 2 gånger dagligen till 20 mg 3 gånger dagligen oralt, och skiljer sig från modafinil genom en snabbare insättande terapeutisk effekt. Metamfetamin förskrivs med 5–20 mg 2 gånger dagligen oralt, dextroamfetamin med 5–20 mg 2–3 gånger dagligen oralt; som långverkande läkemedel är de i de flesta fall effektiva när de tas en gång dagligen. Möjliga biverkningar inkluderar agitation, arteriell hypertoni, takykardi och humörförändringar (maniska reaktioner). Alla stimulantia har en ökad risk för beroende. Pemolin, med en lägre potential för beroende jämfört med amfetamin, används sällan på grund av levertoxicitet och behovet av regelbunden övervakning av leverfunktionen. Enligt indikationer förskrivs det anorektiska läkemedlet mazindol (2–8 mg oralt en gång dagligen).

Tricykliska antidepressiva medel (särskilt imipramin, klomipramin och protriptylin) och MAO-hämmare är effektiva vid behandling av kataplexi, sömnparalys och hypnagogiska fenomen. Klomipramin 25–150 mg (oralt en gång dagligen på morgonen) är det mest effektiva antikataplektiska läkemedlet. Det nya antikataplektiska läkemedlet Na-oxybat (lista A, på grund av risken för att utveckla beroende och drogmissbruk) förskrivs med 2,75–4,5 g oralt två gånger per natt.