Kraniocerebralt trauma

Traumatisk hjärnskada är fysisk vävnadsskada som tillfälligt eller permanent försämrar hjärnfunktionen. Diagnosen traumatisk hjärnskada ställs kliniskt och bekräftas genom bilddiagnostiska undersökningar (främst datortomografi, även om magnetresonanstomografi (MR) i vissa fall har ytterligare värde). Initial behandling av traumatisk hjärnskada innebär att stödja andning, syresättning och blodtryck för att förhindra ytterligare skador. Kirurgi och rehabilitering kan då övervägas.

Traumatisk hjärnskada (TBI) är en typ av huvudskada där, förutom skador på mjukvävnaderna i huvudet och skallen, även hjärnan skadas. Traumatisk hjärnskada kan vara en följd av direkt påverkan på huvudet av en mekanisk faktor eller dess indirekta påverkan vid ett plötsligt stopp under snabb kroppsrörelse (till exempel vid ett fall) eller vid dess plötsliga kraftiga acceleration.

Traumatisk hjärnskada kan orsaka strukturella skador av olika slag. Strukturella förändringar kan vara makro- eller mikroskopiska, beroende på skademekanismen och stötens kraft.

En patient med en mindre allvarlig traumatisk hjärnskada behöver inte ha större strukturella skador. Symtom på traumatisk hjärnskada varierar kraftigt i svårighetsgrad och konsekvenser. Skador klassificeras vanligtvis som öppna eller slutna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Traumatisk hjärnskada är en av de vanligaste typerna av skador (30-50% av alla traumatiska skador), är den främsta orsaken till dödsfall och funktionsnedsättning hos personer under 45 år och rankas först i strukturen inom neurokirurgisk patologi.

Under krigstid är den främsta orsaken till kraniocerebralt trauma olika skott- och explosionsskador, och i fredstid - transport-, hushålls- och industriskador. Enligt epidemiologiska studier når incidensen av kraniocerebralt trauma i ekonomiskt utvecklade länder i genomsnitt 4–6 fall per 1000 invånare. Enligt WHO ökar antalet fall av kraniocerebralt trauma årligen med 2 %, vilket är förknippat med ökningen av antalet fordon, snabb urbanisering och inte alltid tillräcklig nivå av beteendekultur hos alla trafikanter.

I USA drabbas cirka 1,4 miljoner människor av traumatisk hjärnskada (TBI) varje år; nästan 50 000 dör och cirka 80 000 överlevande får permanenta funktionsnedsättningar. Orsaker till TBI inkluderar trafikolyckor och andra transportolyckor (t.ex. cykelolyckor, fotgängarolyckor), fall (särskilt hos äldre vuxna och små barn), våld och sportskador.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom hjärnskada

Att känna igen skadans natur vid traumatisk hjärnskada är ofta svårt. Vanligtvis består symtomen på traumatisk hjärnskada av följande syndrom, vilka uttrycks i varierande grad vid vissa former av hjärnskador;

1. Allmänna cerebrala symtom (medvetandeförlust eller medvetsstörning, huvudvärk, illamående, kräkningar, minnesförlust).
2. Fokala symtom (ihållande eller övergående).
3. Asthenovegetativt syndrom (fluktuationer i puls och blodtryck, hyperhidros, blekhet, akrocyanos, etc.).
4. Meningealsyndrom eller symtom på meningism.
5. Dislokationssyndrom.

Medvetandeförlust eller medvetsstörningar är ett av de vanligaste generella cerebrala symtomen vid traumatisk hjärnskada. Arten av dessa störningar bedöms traditionellt i poäng på Glasgow Coma Scale.

Symtom på traumatisk hjärnskada

[ 17 ], [ 18 ]

Formulär

Baserat på erfarenheterna från ledande neurokirurgiska kliniker sammanställdes en enhetlig klassificering av traumatisk hjärnskada (TBI). Den baseras på arten och graden av hjärnskada, eftersom dessa kriterier i de flesta fall avgör det kliniska förloppet, behandlingstaktiken och prognosen. Alla moderna klassificeringar är baserade på den klassificering som föreslogs på 1700-talet av den franska forskaren Jacques Petit, som skilde mellan hjärnskakning (comotio cerebri), kontusion av hjärnan (contusio cerebri) och kompression av hjärnan (compressio cerebri). Ändringar och tillägg gjordes i klassificeringen, vilket utökade den ursprungliga klassificeringen, baserad på de viktigaste bestämmelserna i modern medicin.

Beroende på arten av skadan på skallens yttre höljen och risken för infektion av innehållet i dess hålighet, skiljer man mellan två huvudtyper av skador:

1. Sluten kraniocerebral skada (det finns inga kränkningar av kranialvalvets integritet eller ytliga sår på mjukvävnader, utan skador på aponeurosen, inklusive i närvaro av frakturer i kranialvalvets ben).
2. Öppet kraniocerebralt trauma (skada på skallens mjukvävnad, åtföljt av skador på aponeurosen, frakturer i skallbasens ben som passerar genom luftvägarna och frakturer åtföljda av laktos). Vid denna typ av skada finns det ett verkligt hot om infektiösa komplikationer från innehållet i kranialhålan. Slutet kraniocerebralt trauma står för i genomsnitt 70-75% av alla traumatiska hjärnskador.

Öppna kraniocerebrala skador, beroende på skadan på den sista barriären till hjärnan - dura mater - delas in enligt följande:

1. Penetrerande (det finns en kränkning av dura materens integritet, inklusive frakturer i benen i skallbasen, som åtföljs av läckage av cerebrospinalvätska).
2. Icke-penetrerande (dura materns integritet bevaras).

Baserat på förekomsten av samtidiga lesioner skiljer man sig åt följande former av TBI:

1. Isolerad (ingen extrakraniell skada).
2. Kombinerat (en kombination av kraniocerebralt trauma med mekanisk skada på andra delar av kroppen. Beroende på skadans område kan kranio-abdominalt, kraniothorakaliskt, kraniofacialt, kraniovertebralt, kranioskeletalt trauma etc. särskiljas).
3. Kombinerad (kombination av traumatisk hjärnskada med icke-mekaniska skador: kemiska, strålnings-, toxiska, termiska skador).

Beroende på typ och art av hjärnskada skiljer man sig åt följande kliniska former av TBI:

1. Hjärnskakning.
2. Hjärnkontusion:
   • mild;
   • måttlig svårighetsgrad;
   • svår grad (ibland, beroende på de dominerande symtomen, utmärks extrapyramidala, diencefaliska, mesencefalobulbära, cerebrospinala former).
3. Hjärnkompression:
   • kompression utan hjärnkontusion;
   • kompression av hjärnan genom kontusion.
4. Diffus axonal skada i hjärnan.
5. Huvudkompression.

Vissa forskare föreslår också att man skiljer mellan diffus (hjärnskakning, diffus axonal skada) och fokal (kontusion, kompression) hjärnskada. Denna klassificering har dock inte vunnit bred acceptans.

Beroende på svårighetsgraden delas TBI in i:

• mild (hjärnskakning och mild hjärnkontusion);
• måttlig svårighetsgrad (måttlig hjärnkontusion, kronisk och subakut kompression av hjärnan);
• svår (allvarlig hjärnkontusion, akut hjärnkompression, diffus axonal skada).

En speciell grupp av traumatiska hjärnskador (TBI) är skottskador, av vilka många är penetrerande och varierar beroende på projektiltyp, skjutvapentyp, sårkanalens bana etc. Skottskador har sin egen separata klassificering:

• blind (38,5 %):
  • enkel;
  • segmentell;
  • radiell;
  • diametral;
• genom (4,5%):
  • segmentell;
  • diametral;
• tangenter (45,9%);
• rikoschettering (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikationer och konsekvenser

Efter mekaniskt trauma mot hjärnan uppstår en komplex kedja av patologiska reaktioner från alla hjärnkomponenter och ledningsbanor, vilka ingår i begreppet "traumatisk hjärnsjukdom". Först och främst kännetecknas en hjärnskada av en medvetandestörning som en manifestation av en störning i förbindelsen mellan neuroner. Varje kraniocerebral skada leder till störningar i hjärnans hemodynamik, vilket är en av de främsta orsakerna till utvecklingen av de så kallade avlägsna konsekvenserna av TBI. Ibland behövs många månader och till och med år för dess normalisering.

Dessa störningar kan förvärra mekaniska: skador på nervvävnaden: cirkulationsstörningar orsakar sekundär nekros runt primärnerven (från hjärnkontusion) och kräver kraftig behandling för att förhindra det.

Traumatisk hjärnskada kännetecknas av primär (associerad med direkt skada på motsvarande centra i centrala nervsystemet) och sekundär (orsakad av särdragen i det kliniska förloppet vid traumatisk hjärnskada) dysfunktion i de inre organen. De viktigaste av dessa är andningsdysfunktioner. Flödet av patologiska impulser till lungorna under allvarlig hjärnskada orsakar en störning i deras blodcirkulation, vilket ofta leder till utveckling av lunginflammation hos offer med tidig debut och ihållande progressivt förlopp. Offer för allvarliga former av traumatisk hjärnskada upplever uttalade störningar i den endokrina funktionen, allvarliga metaboliska störningar uppstår, ibland observeras gastrointestinala blödningar, perforerade sår i mage och tarmar och andra allvarliga komplikationer.

Prognos och konsekvenser av traumatisk hjärnskada

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik hjärnskada

Huvudmålen med undersökningen av en patient med traumatisk hjärnskada är: att fastställa typen av skada (sluten, öppen, penetrerande) och arten av hjärnskadan (hjärnskakning, kontusion, kompression, diffus axonskada); att klargöra orsaken till kompressionen (hematom, deprimerad fraktur etc.); att fastställa svårighetsgraden av patientens tillstånd; att bedöma arten av benskadan, svårighetsgraden av patientens allmänna somatiska och neurologiska tillstånd.

En av de viktigaste komponenterna i diagnosen TBI är principen om dynamisk observation av patienten. Patientens tillstånd, särskilt vid svår TBI, kan förändras snabbt, främst med utvecklingen av symtom på hjärnkompression, så dess ständiga neurologiska bedömning kan vara av avgörande betydelse. Samtidigt är det idag omöjligt att föreställa sig diagnosen TBI utan moderna ytterligare forskningsmetoder, bland vilka datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRT) har ovillkorliga fördelar.

För att fastställa och klargöra diagnosen genomgår patienter med TBI en hel rad undersökningar.

Obligatoriska examinationsmetoder:

1. Allmän undersökning av patienten.
2. Insamling av sjukdomsanamnes (information om tidpunkt och mekanism för skadan).
3. Neurologisk undersökning.
4. Röntgen av skallen (kraniografi) i minst två projektioner.
5. Ekosefalografi.
6. Neuroavbildningsstudier (CT, MRI).
7. Lumbalpunktion (i frånvaro av symtom på hjärnluxation),
8. Om det inte är möjligt att utföra neuroavbildningsstudier placeras diagnostiska sökborrhål.

Ytterligare undersökningsmetoder:

1. Laboratorietester:
   • allmän analys av blod och urin;
   • biokemiskt blodprov;
   • analys av cerebrospinalvätska.
2. Undersökning av relaterade specialister:
   • ögonläkare;
   • öron-näsa-hals-specialist;
   • traumatolog.

Att genomföra ett sådant komplex av undersökningar gör det möjligt att få fullständig objektiv information om hjärnans tillstånd (förekomst av kontusionsfokus, intrakraniella blödningar, tecken på hjärnluxation, tillståndet i ventrikulärsystemet, etc.). Samtidigt, trots de synliga fördelarna med neuroavbildningsmetoder, har kraniografi inte förlorat sitt diagnostiska värde, vilket gör det möjligt att identifiera skallfrakturer, metalliska främmande kroppar och andra (sekundära) kraniografiska tecken som är en konsekvens av denna patologi.

Typer av skallfrakturer:

1. Beroende på mjukvävnadens tillstånd:
   • stängd;
   • öppna.
2. Genom lokalisering:
   • konvexitalt;
   • basal.
3. Enligt skademekanism:
   • rakt;
   • indirekt.
4. Enligt formulär:
   • full;
   • ofullständig.
5. Utseendemässigt:
   • linjär;
   • splittring;
   • nedsänkt;
   • perforerad;
   • fragmenterad;
   • speciella former (skottlossning, växande, sömbrytningar, konkav).

Om det inte är möjligt att utföra datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI) bör man vid diagnos av traumatisk hjärnskada föredra ekoencefalografi (bestämning av förskjutningen av median M-ekot) och påläggning av diagnostiska explorativa borrhål.

Vid allvarliga traumatiska hjärnskadade är det viktigt att övervaka det intrakraniella trycket för att kunna genomföra lämplig behandling och förhindra de farligaste komplikationerna. För detta ändamål används speciella tryckmätningssensorer som installeras i epiduralrummet med hjälp av borrhål. För samma ändamål utförs kateterisering av hjärnans laterala ventriklar.

Diagnos av traumatisk hjärnskada

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling hjärnskada

Vid första hjälpen till patienter med traumatisk hjärnskada bör de första stegen vara att normalisera andningen och förhindra andning av kräkningar och blod, vilket vanligtvis förekommer hos medvetslösa patienter. För detta ändamål är det nödvändigt att lägga offret på sidan eller vrida huvudet åt sidan, och se till att tungan inte sjunker bakåt. Luftvägarna bör rengöras från slem, blod och kräkningar, intubation bör utföras vid behov, och tillräcklig ventilation av lungorna bör säkerställas om andningen är otillräcklig. Parallellt vidtas åtgärder för att stoppa extern blödning och upprätthålla kardiovaskulär aktivitet. Blödning kan stoppas prehospitalt genom att trycka på kärlet, applicera ett tryckförband eller ligera kärlet. Patienter med allvarlig traumatisk hjärnskada bör omedelbart tas till ett specialiserat sjukhus.

I avsaknad av indikationer för kirurgisk behandling av patienten (vid hjärnskakning, hjärnkontusion, diffus axonal skada) utförs konservativa åtgärder, vars natur bestäms av den kliniska formen och svårighetsgraden av patientens tillstånd med TBI, svårighetsgraden av neurologiska symtom (intrakraniell hypo- eller hypertoni, cerebrovaskulära olyckor, cirkulationsstörningar i cerebrospinalvätskan, etc.), samt samtidiga komplikationer, offrets ålder, anamnestiska och andra faktorer.

Intensivvård för svår traumatisk hjärnskada omfattar främst åtgärder för att normalisera andningsfunktionen, bekämpa ödem-svullnad i hjärnan. Vid svår hjärnkontusion med krossande och uttalat ödem används antienzymatiska läkemedel, antihypoxantia och antioxidanter, vasoaktiva läkemedel och glukokortikosteroider. Intensivvård omfattar också att upprätthålla metaboliska processer med hjälp av enteral (sond) och parenteral nutrition, korrigera störningar i syra-bas- och vatten-elektrolytbalansen, normalisera osmotiskt och kolloidtryck, hemostas, mikrocirkulation, termoreglering, förebyggande och behandling av inflammatoriska och trofiska komplikationer. För att normalisera och återställa hjärnans funktionella aktivitet förskrivs psykotropa läkemedel, inklusive nootropika och GABAerga substanser, samt medel som normaliserar utbytet av neurotransmittorer.

Åtgärder för att ta hand om patienter med traumatisk hjärnskada inkluderar förebyggande av liggsår och hypostatisk lunginflammation, passiv gymnastik för att förhindra bildandet av kontrakturer i extremiteternas leder.

Kirurgisk behandling av kraniocerebralt trauma inkluderar primär kirurgisk behandling av öppna skador, stopp av blödning, eliminering av hjärnkompression och läckage av cerebrospinalvätska. Vid alla typer av kraniocerebralt trauma med mjukvävnadsskada utförs primär kirurgisk behandling av såret och administrering av stelkrampstoxoid.

Kirurgiskt ingrepp används också vid posttraumatiska komplikationer: suppuration av hjärnsår, abscesser, traumatisk hydrocefalus, epileptiskt syndrom, omfattande bendefekter, vaskulära komplikationer (karotis-kavernös fistel) och ett antal andra förändringar.

Behandling av traumatisk hjärnskada

Rehabilitering efter traumatisk hjärnskada

Rehabilitering är ett system av åtgärder som syftar till att återställa nedsatta funktioner, anpassa patienten till omgivningen och dennes deltagande i det sociala livet. Genomförandet av dessa åtgärder börjar under den akuta perioden av kraniocerebral skada. För detta ändamål löses följande uppgifter:

1. organisering av de mest gynnsamma förutsättningarna för återställande av aktiviteten hos reversibelt skadade strukturer och strukturell och funktionell återställning av integriteten hos skadade vävnader och organ som ett resultat av tillväxt och reproduktion av specifika element i nervvävnaden;
2. förebyggande och behandling av komplikationer i andnings- och hjärt-kärlsystemet;
3. förebyggande av sekundära kontrakturer i paretiska extremiteter.

Genomförandet av ovanstående uppgifter underlättas av en uppsättning åtgärder - läkemedelsbehandling, träningsterapi, arbetsterapi. Vid invalidiserande komplikationer av kraniocerebralt trauma är professionell omorientering av patienten nödvändig.

Prognosen för traumatisk hjärnskada är lika mycket en obligatorisk del av varje sjukdomshistoria som diagnosen. När en patient skrivs ut från sjukhuset bedöms de omedelbara funktionella resultaten och de slutliga resultaten av behandlingen förutsägs, vilket avgör komplexet av medicinska och sociala åtgärder för att optimera dem.

En av de viktiga länkarna i det omfattande systemet för rehabilitering av funktionshindrade som har drabbats av ett tillstånd som traumatisk hjärnskada är professionell rehabilitering, som består av psykologisk introduktion av den funktionshindrade personen till den arbetsaktivitet som dennes hälsotillstånd indikerar, arbetsrekommendationer för rationell sysselsättning, yrkesutbildning och omskolning.

Rehabilitering efter traumatisk hjärnskada