Hjärnhinneinflammation

Meningit är en inflammation i hjärnans eller ryggmärgens membran. Sjukdomen är ofta infektiös till sin natur och är en av de vanligaste infektionssjukdomarna i centrala nervsystemet.

Förutom membranen kan även hjärnsubstansen vara involverad i processen (meningoencefalit). Den fullständiga kliniska bilden av hjärnhinneinflammation kan utvecklas snabbt – inom några timmar eller dagar (akut hjärnhinneinflammation) eller över en längre tidsperiod (subakut eller kronisk hjärnhinneinflammation).

Akut aseptisk meningitsyndrom är en måttligt svår, självbegränsande virusinfektion som orsakar inflammation i hjärnhinnorna. Encefalit är inflammation i hjärnvävnaden, vanligtvis åtföljd av nedsatt medvetande, kognitiv försämring eller fokala neurologiska symtom.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi för hjärnhinneinflammation

Virus är de vanligaste patogenerna för akut aseptisk hjärnhinneinflammation. I stora länder (USA) registreras 8–12 tusen fall årligen. Införandet av moderna diagnostiska system baserade på molekylära typningsmetoder har gjort det möjligt att identifiera patogenen i 50–86 % av fallen.

Enterovirus anses vara orsaken till 80–85 % av alla fall av hjärnhinneinflammation av viral etiologi. Nyfödda och barn drabbas oftast på grund av brist på specifika antikroppar. I Europa (Finland) når incidensen av barn under det första levnadsåret 219 per 100 000 personer per år, medan för barn över ett år är det 19 per 100 000.

Arbovirus orsakar hjärnhinneinflammation som överförs av insekter och står för cirka 15 % av alla fall av sjukdomen. Det är denna grupp av patogener som är ansvariga för förekomsten av fästingburen encefalit.

Herpesvirus anses vara orsaken till 0,5–3,0 % av all aseptisk hjärnhinneinflammation, som ofta uppstår som en komplikation av primär genital herpes (HSV 1 – herpes simplexvirus typ 2) och mycket sällan – vid återkommande hjärnhinneinflammation. Hos patienter med immunsjukdomar kan hjärnhinneinflammation orsakas av cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, HSV typ 1 och 6. Det allvarligaste förloppet av viral meningoencefalit hos patienter utan immunologiska sjukdomar är associerat med HSV typ 2-infektion; hos patienter med immunsjukdomar blir varje viral neuroinfektion livshotande.

Bakterier är ett akut problem på grund av den höga dödligheten av hjärnhinneinflammation orsakad av bakterier. Incidensen i världen varierar kraftigt från 3 till 46 per 100 000 människor, dödligheten varierar avsevärt beroende på patogen från 3–6 % (Haemophilus influenzae) till 19–26 % (Streptococcus pneumoniae) och 22–29 % (Listeria monocytogenes). Aeroba gramnegativa bakterier (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) och stafylokocker (S. aureus, S. epidermidis) blir allt viktigare patogener för hjärnhinneinflammation hos patienter med traumatisk hjärnhinneinflammation, neurokirurgi och immunsuppression. Dödligheten för hjärnhinneinflammation orsakad av stafylokocker varierar från 14 till 77 %.

Svampar. Meningit orsakad av Candida förekommer oftast; cirka 15 % av feberpatienter med disseminerad candidiasis har CNS-skador. Riskfaktorer inkluderar onkologiska sjukdomar, neutropeni, kroniska granulomatösa sjukdomar, diabetes mellitus och fetma. Meningit orsakad av kryptokocker (Cryptococcus neoformans) utvecklas också mot bakgrund av immunologiska störningar. Cirka 6–13 % av AIDS-patienter utvecklar hjärnhinneinflammation orsakad av denna mikroflora.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vad orsakar hjärnhinneinflammation?

Meningit kan orsakas av virus, bakterier, spiroketer, svampar, vissa protozoer och helminter.

Virus

Enterovirus, arbovirus, påssjukevirus, lymfocytärt koriomeningitvirus, herpesvirus.

Bakterier

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, aeroba gramnegativa bakterier - Klebsiella spp, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., stafylokocker - S. aureus, S. epidermidis, andra bakterier - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaerober, difteroider, Mycobacterium tuberculosis.

Spiroketer

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Svampar

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Patogenesen av hjärnhinneinflammation

Patogener kan penetrera subaraknoidalrummet på olika sätt, vart och ett med sina egna patogenetiska egenskaper. I de flesta fall är det omöjligt att fastställa den exakta mekanismen för bakteriell penetration in i det centrala nervsystemet. Bakteriell hjärnhinneinflammation delas konventionellt in i primär (bakterier kommer in i subaraknoidalrummet från slemhinnorna) och sekundär (spridning genom kontakt från närliggande infektionsställen, såsom ÖNH-organ, eller hematogent, såsom från lungorna eller andra avlägsna infektionsställen). Efter att patogener har penetrerat det submukosala lagret kommer de in i subaraknoidalrummet med flödet av lymfa eller blod, vilket är en idealisk miljö för deras utveckling på grund av stabil temperatur, fuktighet, närvaro av näringsämnen och avsaknaden av humorala och cellulära antiinfektionssystem på grund av närvaron av BBB. Det finns ingen gräns för spridningen av bakterier i subaraknoidalrummet förrän de fagocyteras av mikrogliaceller, som fungerar som vävnadsmakrofager i CNS och utlöser ett inflammatoriskt svar. Som ett resultat av inflammation ökar permeabiliteten hos CNS-kapillärerna kraftigt, och utsöndring av proteiner och celler sker, vars närvaro i CSF, tillsammans med kliniska tecken, bekräftar förekomsten av hjärnhinneinflammation.

De viktigaste mekanismerna för invasion av patogener i centrala nervsystemet

• Kolonisering av slemhinnorna i övre luftvägarna av patogen eller opportunistisk flora. Valet av invasionstidpunkt är förknippat med ogynnsamma förhållanden för mikroorganismen (hypotermi, överansträngning, maladaptation), när patogener använder en okänd mekanism för att komma in i det submukosala lagret. Med flödet av lymfa och blod kommer patogener in i subaraknoidalrummet.
• Defekter i vävnadsintegritet och laktos som ett resultat av medfödda (durafistlar) eller förvärvade (basal skallfraktur) sjukdomar (främst Streptococcus pneumoniae). Som regel föregås sjukdomen av ökad laktos i näsa eller öra.
• Hematogen spridning sker vanligtvis efter bildandet av ett primärt infektionsfokus i olika organ och vävnader. Förekommer oftast mot bakgrund av lunginflammation orsakad av pneumokocker, vilka har en genetisk affinitet för hjärnhinnornas strukturer. Dessutom, vid massiv hematogen spridning, kan ischemiska foci uppstå som ett resultat av emboli med bildandet av mikroabscesser i de terminala delarna av arterioler och kapillärer, vilket medför risk för att hjärnvävnaden involveras i den inflammatoriska processen och bildandet av encefalitiska foci.
• Kontaktspridning. Vanligtvis sker det som ett resultat av spridning av ÖNH-infektioner, efter neurokirurgiska operationer, som ett resultat av vävnadsinfektion vid öppen traumatisk hjärnskada.
• Neuronal spridning. Karakteristiskt för vissa virus HSV (herpes simplexvirus) typ 1 och 6, VZV (bältrosvirus).

Mekanism för CNS-skador vid virusinfektioner

Virus penetrerar CNS hematogent (viremi) och neuronalt. Viruset måste ta sig igenom epitelet för att komma in i blodomloppet; viruset kommer också in genom bett av blodsugande insekter. Från blodet kommer det in i regionala lymfkörtlar och andra organ, inklusive CNS. I de flesta fall replikerar viruset aktivt i levern och mjälten, vilket skapar förutsättningar för massiv sekundär viremi, vilket vanligtvis leder till CNS-infektion. CNS-skador åtföljs av dysfunktion i kortikala och stamstrukturer som ett resultat av en kombination av virusens direkta cytopatiska verkan och kroppens immunsvar. Virusinvasion anses dock vara den viktigaste utlösaren för sjukdomen. Neurofagi, närvaron av virala antigener och nukleinsyror, kan detekteras i hjärnparenkym. Efter encefalit kan vissa symtom kvarstå för alltid, även om det inte finns någon viral invasion. Mikroskopisk undersökning avslöjar demyelinisering och perivaskulär aggregering av immunceller, medan virus och virala antigener saknas. Meningit och encefalit är olika infektionssjukdomar, men ibland är det mycket svårt att separera dem. Alla neurotropa virus, med undantag för rabiesviruset, kan orsaka hjärnhinneinflammation, encefalit och en kombination av dessa – meningoencefalit. Förändringar i sjukdomsbilden återspeglar att olika delar av hjärnan är involverade i infektionsprocessen. Det är därför det i många fall initialt är mycket svårt att fastställa formen, förloppet och omfattningen av skadorna på centrala nervsystemet och att förutsäga sjukdomens utgång.

Mekanism för CNS-skador vid bakterieinfektioner

När bakterier kommer in i subaraknoidalrummet förökar de sig snabbt och orsakar inflammation. Lymfogen spridning leder vanligtvis till inflammation, vilket främst påverkar subaraknoidalrummet och ventrikulärsystemet. Vid hematogen spridning kommer bakterier även in i hjärnans hålrum, men kan också bilda små diffust belägna inflammationsfokus i hjärnan, ibland i form av stora fokus, som snart manifesterar sig som encefalitiska. I nästan alla fall av bakteriell hjärnhinneinflammation observeras intrakraniell hypertoni av varierande svårighetsgrad, associerad med hyperproduktion av CSF och störning av dess reologiska egenskaper (ökad viskositet), ödem i hjärnsubstansens interstitium och vaskulär pletora. En hög grad av intrakraniell hypertoni och kompaktering av hjärnsubstansen skapar förutsättningar för herniering och dislokation av hjärnan i form av anteroposterior, laterala och spiralformade förskjutningar, vilket avsevärt stör dess blodcirkulation. Således blir mikroorganismer en utlösande faktor för utveckling av inflammation, vilket kompliceras av intrakraniell hypertoni och kärlsjukdomar som avgör sjukdomens utgång.

Symtom på meningit

I de flesta fall börjar infektiös hjärnhinneinflammation med vaga varningstecken på en virusinfektion. Den klassiska triaden av hjärnhinneinflammation – feber, huvudvärk och stel nacke – utvecklas under timmar till dagar. Passiv flexion av nacken är begränsad och smärtsam, men rotation och extension är det inte. I svåra fall orsakar snabb flexion av nacken hos en liggande patient ofrivillig flexion av höfter och knän (Brudzinskis tecken), och ett försök att extendera knät med böjda höfter kan stöta på starkt motstånd (Kernigs tecken). Nackstelhet, Brudzinskis tecken och Kernigs tecken kallas meningeala tecken; de uppstår eftersom spänning irriterar de motoriska nervrötterna som passerar genom det inflammerade hjärnhinnans membran.

Även om hjärnvävnaden ännu inte är involverad i den inflammatoriska processen i sjukdomens tidiga stadier, kan patienten utveckla letargi, förvirring, kramper och fokala neurologiska underskott, särskilt om de lämnas obehandlade.

Viral meningit: Symtom

Patientens ålder och immunstatus, i kombination med virusets egenskaper, avgör infektionens kliniska manifestationer. Vid enteroviral meningit börjar sjukdomen akut med feber (38-40 °C) i 3-5 dagar, svaghet och huvudvärk. Hälften av patienterna upplever illamående och kräkningar. De främsta tecknen på sjukdomen är stela nackmuskler och fotofobi. Barn kan uppleva kramper och elektrolytrubbningar. Vid meningit orsakad av HSV typ 2 observeras, utöver symtomen på meningit (nackmuskelspänning, huvudvärk, fotofobi), urinretention, sensoriska och motoriska störningar, muskelsvaghet och upprepade tonisk-kloniska anfall. Dessutom kan faryngit, lymfadenopati och splenomegali förekomma vid infektioner orsakade av Epstein-Barr-virus.

Bakteriell meningit: Symtom

Karakteristiska tecken är akut debut, feber, huvudvärk, meningealt syndrom, tecken på nedsatt hjärnfunktion (sänkt medvetandenivå). Det bör noteras att meningealt syndrom (stelhet i occipitalmusklerna, positiva Kernig- och Brudzinski-symtom) kanske inte förekommer hos alla patienter med hjärnhinneinflammation. Pares av kranialnerverna (III, IV, VI och VII) observeras hos 10–20 % av patienterna, kramper – hos mer än 30 %. Ödem i synnerven vid sjukdomsdebut observeras endast hos 1 % av patienterna, detta indikerar kronisk intrakraniell hypertoni och är inte viktigt för diagnosen hjärnhinneinflammation. Koma, hypertoni, bradykardi och pares av det tredje paret kranialnerver indikerar en hög grad av intrakraniell hypertoni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Svampmeningit: Symtom

De mest akuta kliniska symtomen utvecklas vid hjärnhinneinflammation orsakad av Candida, vid hjärnhinneinflammation av andra etiologier (kryptokocker, koccidier) - gradvis. Som regel utvecklar patienter feber, huvudvärk, meningealt syndrom, förmågan att kontakta patienten försämras, ibland noteras kranialnervpares och fokala neurologiska symtom. Vid kryptokockmeningit observeras invasion av synnerven med en karakteristisk bild på ögonbotten. Hjärnhinneinflammation orsakad av koccidier kännetecknas av ett subakut eller kroniskt förlopp, meningealt syndrom saknas vanligtvis.

Klassificering av hjärnhinneinflammation

Följande typer skiljer sig åt:

• Virusinfektioner i centrala nervsystemet
• Akut aseptisk meningitsyndrom
• Encefalit
  • akut (försvinner inom kort tid - flera dagar),
  • kronisk (sjukdomen varar i flera veckor eller månader)
• Meningoencefalit
• Bakteriella och svampinfektioner i centrala nervsystemet

De vanligaste formerna av hjärnhinneinflammation är bakteriell och aseptisk. Akut bakteriell hjärnhinneinflammation är en allvarlig sjukdom som kännetecknas av förekomsten av var i cerebrospinalvätskan. Bakteriell hjärnhinneinflammation fortskrider mycket snabbt och är dödlig utan behandling. Aseptisk hjärnhinneinflammation kännetecknas av ett mildare förlopp, sjukdomen läker vanligtvis av sig själv; aseptisk hjärnhinneinflammation orsakas vanligtvis av virus, men kan orsakas av bakterier, svampar, parasiter och ett antal icke-infektiösa faktorer.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnos av hjärnhinneinflammation

Akut hjärnhinneinflammation är en allvarlig sjukdom som kräver omedelbar diagnos och behandling. De första akuta diagnostiska åtgärderna är blododling för sterilitet, samt lumbalpunktion följt av bakteriologisk undersökning av cerebrospinalvätskan (Gramfärgning och odling), biokemisk analys, inklusive bestämning av protein- och glukosnivåer, och cytologisk undersökning med differentialcellräkning. Om patienten har symtom på en intrakraniell rymdupptagande process (fokal neurologisk deficit, kongestivt synnervshuvud, nedsatt medvetande, epileptiska anfall), är det nödvändigt att göra en datortomografi innan en lumbalpunktion utförs för att utesluta möjligheten till kiling vid en abscess eller annan rymdupptagande formation.

Resultaten av CSF-analysen kan hjälpa till vid diagnos av hjärnhinneinflammation. Närvaron av bakterier i det färgade utstryket eller tillväxten av bakterier i kulturen är grunden för att formulera diagnosen "bakteriell hjärnhinneinflammation". I cirka 80 % av fallen finns bakterier i ett Gram-färgat CSF-utstryk, vilka ofta identifieras redan i detta skede av studien. Lymfocytos och frånvaro av patogener i CSF indikerar aseptisk hjärnhinneinflammation, även om de också kan förekomma vid behandlad bakteriell hjärnhinneinflammation.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Analys av cerebrospinalvätska vid hjärnhinneinflammation

För att diagnostisera hjärnhinneinflammation av någon etiologi är en lumbalpunktion med mikroskopi av ett CSF-utstryk, en studie av protein- och sockerkoncentration, odling och andra diagnostiska metoder obligatoriska.

Viral hjärnhinneinflammation

CSF-trycket överstiger vanligtvis inte 400 mm H2O. Viral meningit kännetecknas av lymfocytisk pleocytos inom 10-500 celler, i vissa fall kan antalet celler uppgå till flera tusen. Neutrofiler vid sjukdomsdebut (6-48 timmar) kan utgöra mer än 50% av cellerna, i vilket fall vissa experter rekommenderar att man upprepar lumbalpunktionen efter 5-8 timmar för att säkerställa en förändring i cytosens natur. Proteinkoncentrationen är måttligt förhöjd (mindre än 100 mmol/l). Glukosnivån är vanligtvis cirka 40% av blodnivån.

Bakteriell hjärnhinneinflammation

CSF-trycket överstiger vanligtvis 400-600 mm H2O. Neutrofilövervikt med cytos på 1000-5000 celler per 1 μl, ibland över 10 000, är typiskt. Hos cirka 10 % av patienterna kan cytosen vara övervägande lymfocytisk vid sjukdomsdebut, oftast förekommer detta hos nyfödda med hjärnhinneinflammation orsakad av L. monocytogenes (upp till 30 % av fallen), med låg cytos och ett stort antal bakterier i CSF. CSF-cytos kan saknas hos cirka 4 % av patienterna med bakteriell hjärnhinneinflammation, vanligtvis är dessa nyfödda (upp till 15 % av fallen) eller barn under 4 veckors ålder (17 % av fallen). Därför bör alla CSF-prover Gram-färgas, även i frånvaro av cytos. Cirka 60 % av patienterna har en minskning av CSF-glukoskoncentrationen (<2,2 mmol/l) och ett blod-CSF-glukosförhållande under 31 (70 % av patienterna). Proteinkoncentrationen i cerebrospinalvätskan ökar hos nästan alla patienter (>0,33 mmol/l), vilket anses vara ett differentialdiagnostiskt tecken vid icke-bakteriell meningit hos patienter som inte tidigare har fått antibiotika.

Gramfärgning av CSF-utstryk anses vara en snabb och noggrann metod för att detektera patogener i 60–90 % av fallen av bakteriell meningit. Metodens specificitet når 100 % och korrelerar med koncentrationen av specifika bakteriella antigener och bakterier. Vid en bakteriekoncentration på 10³ CFU/ml är sannolikheten för att detektera bakterier med Gramfärgning 25 %, vid en koncentration på 10³ och högre – 97 %. Bakteriekoncentrationen kan minska hos patienter som redan har fått antibiotika (upp till 40–60 % vid detektion med färgning och under 50 % vid odling). Det har visats att hos nyfödda och barn med bakteriell meningit och vid isolering av bakterier från ett CSF-prov erhållet under en diagnostisk lumbalpunktion, skedde återställning av CSF-sterilitet hos 90–100 % inom 24–36 timmar efter starten av adekvat antibakteriell behandling.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Svamphinneinflammation

Vid hjärnhinneinflammation orsakad av Candida är pleocytosen i genomsnitt 600 celler per 1 μl, och pleocytosens natur kan vara både lymfocytisk och neutrofil. Mikroskopi avslöjar svampceller i cirka 50 % av fallen. I de flesta fall är det möjligt att erhålla svamptillväxt från cerebrospinalvätskan. Vid hjärnhinneinflammation orsakad av kryptokocker har cerebrospinalvätskan vanligtvis låg pleocytos (20–500 celler), neutrofil pleocytos noteras i 50 %, proteinkoncentrationen är ökad till 1000 mg % eller mer, vilket kan indikera en blockering av subaraknoidalrummet. För att identifiera svampar används speciell färgning, vilket möjliggör positiva resultat i 50–75 %. Vid hjärnhinneinflammation orsakad av koccidier noteras eosinofil pleocytos, och patogenen isoleras i 25–50 % av fallen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Etiologisk diagnos av hjärnhinneinflammation

Viral hjärnhinneinflammation

Med utvecklingen av molekylära diagnostiska metoder (PCR) har effektiviteten vid diagnostisering av virusinfektioner i centrala nervsystemet ökat avsevärt. Denna metod identifierar konservativa (karakteristiska för ett givet virus) sektioner av DNA eller RNA och har hög känslighet och specificitet vid studier av normalt sterila miljöer. Denna metod har praktiskt taget ersatt virologiska och serologiska diagnostiska metoder på grund av dess höga effektivitet och hastighet (studien varar <24 timmar).

Bakteriell hjärnhinneinflammation

Det finns flera metoder för att bekräfta etiologin för hjärnhinneinflammation:

• Motimmunofores (studiens varaktighet är cirka 24 timmar) möjliggör detektion av antigener från N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, grupp B-streptokocker, E. coli. Metodens känslighet är 50–95 %, specificiteten är mer än 75 % - möjliggör detektion av antigener från N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, grupp B-streptokocker, E. coli.
• Latexagglutination (testtid mindre än 15 minuter) möjliggör detektion av antigener från N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, grupp B-streptokocker, E. coli.
• PCR-diagnostik (testtid mindre än 24 timmar) möjliggör detektion av DNA från N. meningitidis och L. monocytogenes, metodens sensitivitet är 97 %, specificiteten är cirka 100 %.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Radiologisk diagnostik av hjärnhinneinflammation

CT- och MRI-undersökning av skallen används inte för att diagnostisera hjärnhinneinflammation. Dessa metoder används dock ofta för att diagnostisera komplikationer av denna sjukdom. Indikationer för användning inkluderar en ovanligt lång feberperiod, kliniska tecken på högt ICP, uppkomsten av ihållande lokala neurologiska symtom eller kramper, en ökning av huvudstorlek (nyfödda), förekomst av neurologiska störningar och en ovanlig varaktighet av CSF-saneringsprocessen. Dessa studier är mest effektiva för att diagnostisera laktorrhea hos patienter med hjärnhinneinflammation på grund av en basal skallfraktur, och för att upptäcka vätskeansamlingar i skallen och bihålorna.

Behandling av hjärnhinneinflammation

Om symtom på hjärnhinneinflammation föreligger, påbörjas antibakteriell behandling av hjärnhinneinflammation omedelbart efter blododling. Om det råder tveksamhet om diagnosen och sjukdomsförloppet inte är allvarligt kan förskrivning av antibiotika skjutas upp tills resultatet av cerebrospinalvätskeodlingen är klart.

CSF-proteinnivåer <100 mg/dl vid den första lumbalpunktionen finns hos cirka 14 % av patienterna.

OBS: Blodtryck, cytos och proteinnivåer är ungefärliga värden; undantag är vanliga. PML kan också dominera vid sjukdomar som kännetecknas av lymfocytos, särskilt i de tidiga stadierna av virusinfektioner eller tuberkulös meningit. Glukosförändringar är mindre variabla.