Huvudvärk

Huvudvärk är ett av de vanligaste besvären som neurologer och allmänläkare stöter på. International Society of Headaches (IHS) identifierar mer än 160 typer av huvudvärk.

Huvudvärk är en av de vanligaste orsakerna till att söka läkarvård. De flesta återkommande huvudvärkar kan klassificeras som primär huvudvärk (dvs. inte förknippad med uppenbara strukturella avvikelser). Primära huvudvärkar inkluderar migrän (med eller utan aura), klusterhuvudvärk (episodisk eller kronisk), spänningshuvudvärk (episodisk eller kronisk), kronisk paroxysmal hemikrani och fortsatt hemikrani. Ny, tidigare okänd ihållande huvudvärk kan vara sekundär till en mängd olika intrakraniella, extrakraniella och systemiska störningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Skäl

Smärta i skallvalvet (från ögonbrynen upp till bakhuvudet) och inuti skallen kallas cefalgi, kranialgi. Smärta i ansiktet - prosopalgi - orsakas av neuralgi och neurit i kranialnerverna (trigeminusnerven, glossofaryngeusnerven), autonoma ganglierna (ciliära, pterygopalatinnerven, öronnerven), cervikala sympatiska ganglierna, inklusive stellatnerven, bihåleinflammation, artros-artrit i käkleden, skador på kärlen i den yttre halspulsådern, sjukdomar i tänder och tandkött (odontogen prosopalgi).

Huvudvärk är inte en separat sjukdom, utan ett symptom, vilket ibland är ett mycket viktigt tecken som varnar för en allvarlig patologi. Ibland kan huvudvärk fastställas genom laboratorietester eller neuroavbildning. Om denna orsak fastställs kan huvudvärken ofta (men inte alltid) elimineras med adekvat behandling av den underliggande sjukdomen. Om källan som orsakar smärta inte fastställs eller om dess behandling inte leder till regression, finns det ett behov av symtomatisk läkemedelsbehandling och samtidiga besvär. Läkemedelsbehandling är huvudsakligen empirisk till sin natur och involverar användning av olika medel. Kronisk huvudvärk kan kräva inte bara terapeutiska åtgärder som syftar till att stoppa en smärtattack, utan också förebyggande behandling som syftar till att minska frekvensen och svårighetsgraden av attacker. Verkningsmekanismen för många terapeutiska medel är inte väl förstådd. Huvudvärk är ett ungt tillstånd och i takt med att förståelsen för patogenesen av primära former fördjupas skapas förutsättningar för utveckling av mer effektiva och säkra läkemedel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vad händer?

Huvudvärk och dess patogenes har inte studerats tillräckligt. Det kan orsakas av irritation av de känsliga strukturerna i huvud och nacke från spänning, tryck, förskjutning, sträckning och inflammation. Tillsammans med nerverna och kärlen i huvudets yttre mjukdelar har vissa delar av dura mater, venösa bihålor med deras större bifloder, stora kärl i dura mater och känsliga kranialnerver smärtkänslighet. Själva hjärnvävnaden, de mjuka hjärnhinnorna och små blodkärl har inte smärtkänslighet.

Huvudvärk kan bero på spasmer, utvidgning eller dragning av blodkärl; dragning eller förskjutning av bihålorna; kompression, dragning eller inflammation i de ovannämnda kranialnerverna; spasmer, inflammation eller skada på muskler och senor i huvud och nacke; irritation i hjärnhinnorna; och ökat intrakraniellt tryck. Attackens svårighetsgrad och varaktighet, liksom platsen, kan ge värdefull information för diagnos.

Huvudvärk kan vara funktionell eller organisk. Organisk huvudvärk är vanligtvis förknippad med neurologiska symtom och tecken såsom kräkningar, feber, förlamning, pares, kramper, förvirring, minskat medvetande, humörsvängningar och synstörningar.

Huvudvärk är bekant för alla, från barndomen. De enda undantagen är personer med medfödd brist på sensoriska neuroner.

Smärtreceptorer hos sensoriska neuroner finns i dura mater, dura mater-bihålorna, membranfördubblingen i området kring den sagittala venösa sinusen och tentorium cerebelli, samt i blodkärlen. Det finns inga smärtreceptorer i hjärnans pia mater och arachnoidea mater, ependyma, choroidplexus och de flesta områden i hjärnparenkym.

Det finns också smärtreceptorer i extrakraniella vävnader: hud, aponeuros, huvudmuskler, näsa, tänder, käkarnas slemhinnor och periosteum, näsa, ögonens känsliga strukturer. Det finns få smärtreceptorer i huvudets vener, ben och diplo. Neuroner med smärtreceptorer i huvudets vävnader utgör de sensoriska grenarna av kranialnerverna (V, V, X, X) och de tre första spinalrotnerverna.

Huvudvärk är det vanligaste besväret som patienter söker läkarvård för inom alla specialiteter och är det ledande eller enda besväret vid mer än 45 olika sjukdomar: organiska skador i nervsystemet (inflammatoriska, vaskulära, tumörmässiga, traumatiska), arteriell hypertoni och hypotoni av olika ursprung (nefrogen, endokrina, psykogena), neuroser, depression, etc., dvs. det är ett polyetiologiskt syndrom.

Samtidigt hjälper en detaljerad förtydligande av smärtsyndromets egenskaper både till lokal diagnostik och patogenetisk diagnos. Vid klagomål på huvudvärk är det nödvändigt att klargöra dess natur, intensitet, lokalisering, varaktighet och tidpunkt för uppkomst, samt provocerande, intensifierande eller lindrande faktorer.

Lokalisering och egenskaper hos huvudvärk

Patienter kan ofta inte självständigt beskriva smärtans natur. Därför är det viktigt för läkaren att korrekt formulera specifika frågor för att klargöra egenskaperna, med hjälp av definitioner som "tryckande", "tråkig", "hjärnmalande", "gnagande", "sprängande", "klämande", "skjutande", "explosiv", "spänd", "pulserande", etc. Huvudvärk kan orsaka minimalt psykiskt obehag eller leda till förlust av arbetsförmåga, försämrad livskvalitet.

Det är viktigt att klargöra lokaliseringen. Intensiv huvudvärk längs de extrakraniella kärlen är karakteristisk för arterit (t.ex. tinning). När bihålorna, tänderna, ögonen och övre halskotorna påverkas är smärtan mindre tydligt lokaliserad och kan projiceras till pannan, överkäken och ögonhålan. Vid patologi i den bakre skallgropen är huvudvärken lokaliserad i den occipitala regionen och kan vara ensidig. Supratentoriell lokalisering av den patologiska processen orsakar smärta i den frontotemporala regionen på motsvarande sida.

Lokaliseringen kanske dock inte sammanfaller med ämnet för den patologiska processen. Till exempel kan huvudvärk i pannan bero på glaukom, bihåleinflammation, trombos i vertebral- eller basilarartären, kompression eller irritation av lillhjärnans tentorium (Burdenko-Kramers syndrom med tumör, lillhjärnsabscess: smärta i ögongloben, fotofobi, blefarospasm, tårflöde, konjunktivit, ökad slemproduktion från näsan). Öronsmärta kan tyda på en sjukdom i själva örat eller återspeglas i skador på svalget, nackmusklerna, halskotorna, strukturerna i den bakre kranialgropen. Periorbital och supraorbital huvudvärk indikerar en lokal process, men kan också återspeglas i ett dissekerande hematom i den inre halspulsådern på nacknivå. Huvudvärk i parietalregionen eller i båda parietalregionerna uppstår vid bihåleinflammation i sphenoid- och etmoidbenen, samt vid trombos i hjärnans stora vener.

Det finns ett samband mellan lokaliseringen och det drabbade kärlet. Således, vid utvidgning av arteria meningea media, projiceras huvudvärken bakom ögongloben och in i parietalregionen. Vid patologi i den intrakraniella delen av arteria carotis interna, såväl som de proximala delarna av de främre och mellersta cerebrala artärerna, är huvudvärken lokaliserad i ögat och den orbitotemporala regionen. Lokaliseringen av algesi beror vanligtvis på irritation av vissa sensoriska neuroner: smärta från supratentoriella strukturer strålar ut till de främre två tredjedelarna av huvudet, dvs. till innervationsterritoriet för den första och andra grenen av trigeminusnerven; smärta från infratentoriella strukturer reflekteras till kronan och baksidan av huvudet och nacken genom de övre cervikala rötterna; vid irritation av kranialnerverna V, X och X strålar smärtan ut till örat, nasoorbitalzonen och svalget. Vid tandsjukdom eller käkleden kan smärtan stråla ut till skallen.

Det är nödvändigt att ta reda på typen av smärtdebut, tidpunkten för förändringen i dess intensitet och varaktighet. En huvudvärk som plötsligt uppträder och är intensiv, ökar under flera minuter, med en känsla av spridande värme (hetta) är karakteristisk för subaraknoidalblödning (när ett kärl brister). En huvudvärk som plötsligt uppträder och intensifieras under tiotals minuter och en timme förekommer vid migrän. Om huvudvärken är av tilltagande karaktär och varar i timmar eller dagar är det ett tecken på hjärnhinneinflammation.

Beroende på kursens längd och karaktär finns det fyra alternativ:

1. akut huvudvärk (engångs, kortvarig);
2. akut återkommande (med närvaro av lätta intervaller, karakteristiska för migrän);
3. kronisk progressiv (med en tendens att öka, till exempel med en tumör, hjärnhinneinflammation);
4. kronisk icke-progressiv huvudvärk (förekommer dagligen eller flera gånger i veckan, förändras inte i svårighetsgrad över tid - den så kallade spänningshuvudvärken).

Oftast uppstår huvudvärk på grund av patologiska processer som leder till deformation, förskjutning eller sträckning av kärlen eller strukturerna i dura mater, främst vid hjärnans bas.

Det är intressant att ökningen av det intrakraniella trycket vid administrering av steril saltlösning subaraknoidalt eller intraventrikulärt inte leder till en attack förrän andra mekanismer aktiveras. Huvudvärk är en konsekvens av utvidgning av intrakraniella och extrakraniella kärl mot bakgrund av deras möjliga sensibilisering. Detta observeras vid administrering av histamin, alkohol, nitrater och andra liknande läkemedel.

Vasodilatation observeras med en signifikant ökning av arteriellt tryck mot bakgrund av feokromocytom, malign arteriell hypertoni och sexuell aktivitet. I sådana fall har monoaminoxidashämmare en terapeutisk effekt.

En minskning av smärttröskeln för receptorerna i hjärnans baskärl och dura mater (vaskulär sensibilisering) och deras expansion kan orsakas av en störning i utbytet av neurotransmittorer, särskilt serotoninreceptorer (5HT) i hjärnans kärl och trigeminusneuroner, samt en obalans i opioidreceptorernas arbete runt Sylvius akvedukt och ureakärnor, vilka är en del av det antinociceptiva systemet och ger endogen kontroll över bildandet av smärtupplevelser. Huvudvärk på grund av vasodilatation uppstår vid olika vanliga infektioner (influensa, akuta luftvägsinfektioner, etc.).

År 1988 antogs en internationell klassificering som hjälper läkaren att korrekt navigera under undersökning och behandling av patienten. Enligt denna klassificering delas huvudvärk in i följande grupper:

1. migrän (utan aura och med aura);
2. spänningshuvudvärk (episodisk, kronisk);
3. Hortons huvudvärk;
4. huvudvärk som inte är förknippad med strukturella skador (från yttre tryck, provocerad av kyla, hosta, fysisk ansträngning etc.);
5. huvudvärk i samband med huvudskada (akut och kronisk posttraumatisk huvudvärk);
6. huvudvärk i samband med kärlsjukdomar (ischemisk cerebral kärlsjukdom, subaraknoidalblödning, arterit, cerebral ventrombos, arteriell hypertoni, etc.);
7. huvudvärk på grund av intrakraniella icke-vaskulära processer (med högt eller lågt tryck i cerebrospinalvätskan, infektion, tumör, etc.);
8. huvudvärk i samband med användning av kemiska ämnen eller deras utsättning (nitrater, alkohol, kolmonoxid, ergotaminer, smärtstillande medel etc.);
9. huvudvärk på grund av extracerebrala infektionssjukdomar (virus-, bakterie- och andra infektioner);
10. huvudvärk i samband med metabola störningar (hypoxi, hyperkapni, dialys, etc.);
11. huvudvärk på grund av patologi i nacke, ögon, öron, näsa, bihålor, tänder och andra ansiktsstrukturer.

Vad ska man göra om man har huvudvärk?

I de flesta fall tillåter anamnesen och resultaten av en objektiv undersökning oss att föreslå en diagnos och bestämma ytterligare taktik för att undersöka patienten.

Anamnes

Huvudvärk bör karakteriseras utifrån parametrar som är viktiga för diagnos, inklusive ålder vid huvudvärksdebut; frekvens, varaktighet, lokalisering och intensitet; faktorer som framkallar, förvärrar eller lindrar smärta; associerade symtom och sjukdomar (t.ex. feber, nackstelhet, illamående, kräkningar, förändringar i mental status, fotofobi); och redan existerande sjukdomar och händelser (t.ex. huvudtrauma, cancer, immunsuppression).

Episodisk, återkommande, svår huvudvärk som börjar i tonåren eller tidig vuxen ålder är sannolikt primär. Oacceptabel (blixtnedslag) huvudvärk kan tyda på subaraknoidalblödning. Daglig subakut och progressivt förvärrad huvudvärk kan vara ett symptom på en rymdupptagande lesion. Huvudvärk som börjar efter 50 års ålder och åtföljs av ömhet vid palpation av hårbotten, smärta i käkleden vid tuggning och minskad syn beror sannolikt på temporal arterit.

Förvirring, kramper, feber eller fokala neurologiska tecken tyder på en allvarlig orsak som kräver ytterligare utredning.

Förekomsten av ett underliggande medicinskt tillstånd kan förklara orsaken till huvudvärk: till exempel kan en nyligen inträffad huvudskada, hemofili, alkoholism eller behandling med antikoagulantia orsaka ett subduralt hematom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinisk undersökning

En neurologisk undersökning, inklusive funduskopi, bedömning av mental status och testning för meningeala tecken, bör utföras. Återkommande episodisk huvudvärk hos patienter som verkar friska och inte har några neurologiska avvikelser beror sällan på en allvarlig orsak.

Nackstelhet vid flexion (men inte rotation) tyder på meningeal irritation på grund av infektion eller subaraknoidalblödning; förhöjd kroppstemperatur tyder på infektion, men en liten temperaturökning kan också åtfölja blödning. Ömhet vid palpation i kärlen i tinningregionen tyder i de flesta fall (>50%) på temporal arterit. Papilledem indikerar ökat intrakraniellt tryck, vilket kan bero på malign hypertoni, tumör eller trombos i sinus sagittalis. Morfologiska förändringar (t.ex. tumörer, stroke, abscess, hematom) åtföljs vanligtvis av fokala neurologiska symtom eller förändringar i mental status.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentell undersökning

Bilddiagnostiska och laboratorietester är endast nödvändiga när anamnes- eller undersökningsfynd väcker misstanke om patologi.

Patienter som behöver akut datortomografi eller magnetresonanstomografi för att upptäcka blödningar och andra morfologiska förändringar som orsakar huvudvärk inkluderar de med tillstånd som:

• plötslig huvudvärk;
• förändringar i mental status, inklusive kramper;
• fokala neurologiska symtom;
• ödem i synnervsnerven;
• svår arteriell hypertoni.

Eftersom konventionell datortomografi inte helt kan utesluta tillstånd som subaraknoidalblödning, hjärnhinneinflammation, encefalit eller inflammatoriska processer, är en lumbalpunktion indicerad om dessa sjukdomar misstänks.

Omedelbar, men inte brådskande, datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI) är indicerad om huvudvärken har förändrats från sitt vanliga mönster, huvudvärken är ny efter 50 års ålder, systemiska symtom (t.ex. viktminskning), sekundära riskfaktorer (t.ex. cancer, HIV, huvudtrauma) eller kronisk oförklarlig huvudvärk föreligger. För dessa patienter är CT med gadolinium- och magnetisk resonansangiografi eller venografi att föredra; CT kan visualisera många viktiga potentiella orsaker till huvudvärk som inte är synliga på CT (t.ex. carotisdissektion, cerebral ventrombos, hypofysär apoplexi, vaskulära missbildningar, cerebral vaskulit, Arnold-Chiari syndrom).

Svår ihållande huvudvärk är en indikation för lumbalpunktion för att utesluta kronisk hjärnhinneinflammation (t.ex. infektiös, granulomatös, tumör).

Andra diagnostiska metoder används beroende på besvären och den kliniska bilden för att bekräfta eller utesluta specifika orsaker (t.ex. bestämning av ESR för att utesluta temporal arterit, mätning av intraokulärt tryck vid misstanke om glaukom, tandröntgen vid misstanke om pulpaabcess).