Läkemedel som används för att behandla arteriell hypertension

Om systoliskt blodtryck ligger kvar över 140 mmHg eller diastoliskt blodtryck över 90 mmHg 6 månader efter livsstilsförändringar, innefattar behandling av hypertoni användning av blodtryckssänkande läkemedel. Användning av läkemedel parallellt med livsstilsförändringar är indicerat för alla patienter med prehypertoni eller med en kombination av arteriell hypertoni med diabetes, njursjukdom, organskada eller kardiovaskulära riskfaktorer, samt för de patienter vars blodtrycksvärden är > 160/100 mmHg. Tecken på en hypertensiv kris kräver omedelbar sänkning av blodtrycket med parenterala diuretika.

De flesta patienter med arteriell hypertoni ordineras ett läkemedel (vanligtvis ett tiaziddiuretikum) i början av behandlingen. Beroende på patientens egenskaper och förekomsten av samtidig patologi kan läkemedel från andra grupper ordineras i början av behandlingen eller läggas till diuretikumet. Låga doser acetylsalicylsyra (81 mg en gång dagligen) har visat sig minska risken för att utveckla hjärtpatologi hos patienter med arteriell hypertoni och rekommenderas om det tolereras väl och det inte finns några kontraindikationer ^.

Vissa blodtryckspiller är kontraindicerade vid vissa tillstånd (t.ex. alfablockerare mot astma) eller förskrivs för ett specifikt tillstånd (t.ex. betablockerare eller kalciumkanalblockerare mot angina, ACE-hämmare mot diabetes eller proteinuri). Vid användning av ett enda läkemedel svarar svarta män bättre på kalciumkanalblockerare (t.ex. diltiazem). Tiaziddiuretika har bättre effekt hos personer över 60 år och hos afroamerikaner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Urval av grupper av blodtryckssänkande läkemedel

Medicin	Indikationer
Diuretika*	Ålderdom. Negroid ras. Hjärtsvikt. Obesitas
Långverkande kalciumkanalblockerare	Ålderdom. Negroid ras. Kärlkramp. Arytmier (t.ex. förmaksflimmer, paroxysmal supraventrikulär takykardi). Isolerad systolisk hypertoni hos äldre (dihydropyridiner)*. Hög risk för PVA (icke-dihydropyridiner)*
ACE-hämmare	Ung ålder. Kaukasisk ras. Vänsterkammarsvikt på grund av systolisk dysfunktion*. Typ 1-diabetes mellitus med nefropati*. Svår proteinuri på grund av kronisk njursjukdom eller diabetisk glomeruloskleros. Impotens vid intag av andra läkemedel
Angiotensin II-receptorblockerare	Ung ålder. Kaukasisk ras. Tillstånd där ACE-hämmare är indicerade men patienter inte tolererar dem på grund av hosta. Typ 2-diabetes mellitus med nefropati
B-blockerare*	Ung ålder. Kaukasisk ras. Kärlkramp. Förmaksflimmer (för att kontrollera kammarfrekvensen). Essentiell tremor. Hyperkinetisk typ av blodcirkulation. Migrän. Paroxysmal supraventrikulär takykardi. Patienter efter hjärtinfarkt (kardioprotektiv effekt)*

¹ Denna syn på behandling av arteriell hypertoni strider mot moderna koncept. Till exempel ökar intag av tiaziddiuretika risken för diabetes mellitus hos patienter med hypertoni.

*Minskar sjuklighet och dödlighet, enligt randomiserade studier. Kontraindicerat vid graviditet. ⁺ b-adrenerga blockerare utan inneboende sympatomimetisk aktivitet.

Om det initiala läkemedlet är ineffektivt eller tolereras dåligt på grund av biverkningar kan ett annat läkemedel förskrivas. Om det initiala läkemedlet är delvis effektivt och tolereras väl kan dosen ökas eller ett andra läkemedel med en annan verkningsmekanism läggas till.

Om det initiala blodtrycket är > 160 mmHg förskrivs oftast ett andra läkemedel. De mest effektiva kombinationerna är ett diuretikum med en betablockerare, ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare, och en kombination av en kalciumkanalblockerare med en ACE-hämmare. Nödvändiga kombinationer och doser har fastställts; många av dem finns tillgängliga i en enda tablett, vilket förbättrar farmakodynamiken. Vid svår refraktär hypertoni kan tre eller fyra läkemedel krävas.

Blodtryckssänkande medel för högriskpatienter

Samtidig sjukdom	Klass av läkemedel
Hjärtsvikt	ACE-hämmare. Angiotensin II-receptorblockerare. Betablockerare. Kaliumsparande diuretika. Andra diuretika.
Post-MI	Betablockerare. ACE-hämmare. Kaliumsparande diuretika.
Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom	Betablockerare. ACE-hämmare. Kalciumkanalblockerare
Diabetes mellitus	Betablockerare. ACE-hämmare. Angiotensin II-receptorblockerare. Kalciumkanalblockerare.
Kronisk njursjukdom	ACE-hämmare. Angiotensin II-receptorblockerare
Risk för återkommande stroke	ACE-hämmare. Diuretika

Att uppnå adekvat kontroll kräver ofta ökad eller ändrad läkemedelsbehandling. Läkemedel måste titreras eller läggas till tills önskat blodtryck uppnås. Framgång med att uppnå patientföljsamhet, särskilt eftersom livslång medicinering krävs, påverkar direkt blodtryckskontrollen. Utbildning, empati och stöd är viktiga för att uppnå framgång.

Kombinationer av läkemedel som används för att behandla arteriell hypertoni

Klass	Medicin	Acceptabla doser, mg
Diuretikum/vätskedrivande medel	Triamteren/hydroklortiazid	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolakton/hydroklortiazid	25/25, 50/50
	Amilorid/hydroklortiazid	5/50
Betablockerare	Propranolol/hydroklortiazid	40/25, 80/25
	Metoprolol/hydroklortiazid	50/25, 100/25
	Atenolol/klortalidon	50/25, 100/25
	Nadolol/bendroflumetiazid	40/5, 80/5
	Timolol/hydroklortiazid	25/10
	Propranolol/hydroklortiazid med förlängd frisättning	80/50, 120/50, 160/50
	Bisoprolol/hydroklortiazid	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Betablockerare	Guanetidin/hydroklortiazid	25/10
	Metyldopa/hydroklortiazid	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metyldopa/klortiazid	250/150, 250/250
	Reserpin/klortiazid	0,125/250, 0,25/500
	Reserpin/klortalidon	0,125/25, 0,25/50
	Reserpin/hydroklortiazid	0,125/25, 0,125/50
	Klonidin/klortalidon	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
ACE-hämmare	Kaptopril/hydroklortiazid	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Enalapril/hydroklortiazid	5/12, 5, 10/25
	Lisinopril/hydroklortiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopril/hydroklortiazid	10/12,5, 20/12,5
	Quinapril/hydroklortiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benazepril/hydroklortiazid	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Moexipril/hydroklortiazid	7,5/12,5, 15/25
Angiotensin II-receptorblockerare	Losartan/hydroklortiazid	50/12, 5, 100/25
	Valsartan/hydroklortiazid	80/12,5, 160/12,5
	Och besartan/hydroklortiazid	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Kandesartan/hydroklortiazid	16/12,5, 32/12,5
	Telmisartan/hydroklortiazid	40/12,5, 80/12,5
Kalciumkanalblockerare/ACE-hämmare	Amlodipin/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (långverkande)/trandolapril	180/2 240/1 240/2 240/4
	Felodipin (långverkande)/enalapril	5/5
Kärlvidgande medel	Hydralazin/hydroklortiazid	25/25, 50/25, 100/25
	Prazosin/polytiazid	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Trippelkombination	Reserpin/hydralazin/hydroklortiazid	0,10/25/15

Diuretika

Orala diuretika som används vid behandling av arteriell hypertoni

Tiaziddiuretika	Genomsnittlig dos*, mg	Biverkningar
Bendroflumetiazid	2,5–5,1 gånger per dag (maximalt 20 mg)	Hypokalemi (ökande hjärtglykosidtoxicitet), hyperurikemi, nedsatt glukostolerans, hyperkolesterolemi, hypertriglyceridemi, hyperkalcemi, manlig sexuell dysfunktion, svaghet, utslag; serumlitium kan öka
Klortiazid	62,5–500,2 gånger per dag (maximalt 1000)
Klortalidon	12,5–50,1 gånger om dagen
Hydroklortiazid	12,5–50,1 gånger om dagen
Hydroflumetiazid	12,5–50,1 gånger om dagen
Indapamid	1,25–5,1 gånger om dagen
Metyklotiazid	2,5–5,1 gånger om dagen
Metolazon (snabb frisättning)	0,5–1,1 gånger om dagen
Metolazon (långsam frisättning)	2,5–5,1 gånger om dagen

Kaliumsparande diuretika

Amilorid	5–20,1 gånger om dagen	Hyperkalemi (särskilt hos patienter med njursvikt och de som behandlas med ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller NSAID-preparat), illamående, mag-tarmbesvär, gynekomasti, menstruationsdysfunktion (spironolakton), möjlig ökning av litiumnivåerna i serum
Eplerenon**	25–100 gånger om dagen
Spironolakton**	25–100 gånger om dagen
Triamteren	25–100 gånger om dagen

"Högre doser kan krävas hos patienter med njursvikt." *Aldosteronreceptorblockerare.

Tiazider är de vanligast använda. Förutom andra hypotensiva effekter orsakar de vasodilatation så länge blodvolymen är normal. I motsvarande doser är alla tiaziddiuretika lika effektiva.

Alla diuretika, förutom kaliumsparande loopdiuretika, orsakar betydande kaliumförlust, så serumnivån bör övervakas månadsvis tills den stabiliserats. Tills kaliumkoncentrationen har normaliserats är kaliumkanalerna i artärväggen stängda; detta leder till vasokonstriktion, vilket försvårar uppnåendet av effekt vid behandling av arteriell hypertoni. Patienter med kaliumnivåer < 3,5 mmol/l behöver ytterligare kaliumtillskott. De kan förskrivas under lång tid i små doser; kaliumsparande diuretika kan också läggas till (t.ex. spironolakton i en daglig dos på 25-100 mg, triamteren 50-150 mg, amilorid 5-10 mg). Ytterligare kaliumtillskott eller kaliumsparande diuretika rekommenderas också för patienter som får hjärtglykosider och som har bevisad hjärtsjukdom, förändringar i elektrokardiogram, rytmrubbningar, och för patienter som har utvecklat extrasystoler eller arytmier efter diuretikaanvändning. Även om kaliumsparande diuretika inte orsakar hypokalemi, hyperurikemi eller hyperglykemi, är de mindre effektiva än tiazider för att kontrollera hypertoni och används inte som initial behandling. Kaliumsparande diuretika och kaliumtillskott behövs inte när ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare förskrivs, eftersom dessa läkemedel ökar serumkaliumnivåerna.

Hos de flesta patienter med diabetes påverkar inte tiaziddiuretika kontrollen av den underliggande sjukdomen. I sällsynta fall framkallar diuretika försämring av typ 2-diabetes hos patienter med metabolt syndrom.

Tiaziddiuretika kan öka nivåerna av serumkolesterol (främst lågdensitetslipoprotein) och triglycerider något, men denna effekt kvarstår inte i mer än 1 år. Därefter kan siffrorna öka endast hos vissa patienter. En ökning av dessa indikatorer uppträder 4 veckor efter behandlingsstart, och de kan normaliseras med en fettsnål kost. Sannolikheten för en liten ökning av lipider anses inte vara en kontraindikation för att förskriva diuretika till patienter med dyslipidemi.

Ärftlig predisposition förklarar sannolikt vissa fall av giktutveckling vid diuretikainducerad hyperurikemi. Diuretikainducerad hyperurikemi utan giktutveckling anses inte vara en indikation för att avbryta behandlingen eller utsätta diuretikumet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Betablockerare

Dessa läkemedel saktar ner hjärtfrekvensen och minskar myokardiets kontraktilitet, vilket sänker blodtrycket. Alla b-blockerare har liknande hypotensiv effekt. Hos patienter med diabetes, kronisk perifer kärlsjukdom eller KOL kan kardioselektiva b-blockerare (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) föredras, även om kardioselektiviteten är relativ och minskar med ökande läkemedelsdoser. Även kardioselektiva b-blockerare är kontraindicerade vid bronkialastma eller KOL med en uttalad bronkospastisk komponent.

B-blockerare förskrivna för arteriell hypertoni

Förberedelse	Daglig dos, mg	Möjliga biverkningar	Kommentarer
Acebutolol*	200-800, 1 gång per dag	Bronkospasm, svaghet, sömnlöshet, sexuell dysfunktion, ökad hjärtsvikt, maskering av manifestationer av hypoglykemi, triglyceridemi, förhöjt totalt kolesterol och minskade högdensitetslipoproteiner (förutom pindolol, acebutolol, penbutolol, karteolol och labetalol)	Kontraindicerat för patienter med bronkialastma, atrioventrikulärt block över grad I eller sjuk sinussyndrom. Förskrivs med försiktighet till patienter med hjärtsvikt eller insulinberoende diabetes mellitus. Kan inte sättas ut abrupt hos patienter med kranskärlssjukdom, carvedilol är indicerat för hjärtsvikt.
Atenolol*	25-100, 1 gång per dag
Betaxolol*	5–20, 1 gång per dag
Bisoprolol*	2,5–20, 1 gång per dag
Karteolol	2,5–10, 1 gång per dag
Karvedilol**	6.25-25, 2 gånger om dagen
Labetalol**	100-900, 2 gånger om dagen
Metoprolol*	25–150, 2 gånger om dagen
Metoprolol långsam frisättning	50-400, 1 gång per dag
Nadolol	40-320, 1 gång per dag
Penbutolol	10-20, 1 gång per dag
Pindolol	5-30, 2 gånger om dagen
Propranolol	20–160, 2 gånger om dagen
Propranolol långverkande	60-320, 1 gång per dag
Timolol	10-30, 2 gånger om dagen

*Kardioselektiv. **alfa-betablockerare. Labetalol kan administreras intravenöst vid hypertensiva kriser. Intravenös administrering börjar med en dos på 20 mg och ökas vid behov till en maximal dos på 300 mg. Med intern sympatomimetisk aktivitet.

B-adrenerga blockerare är särskilt motiverade när de förskrivs till patienter med samtidig angina, som har haft hjärtinfarkt eller har hjärtsvikt. Dessa läkemedel rekommenderas för närvarande för användning hos äldre.

B-blockerare med intrinsisk sympatomimetisk aktivitet (såsom pindolol) har inga biverkningar på blodfetterna och har mindre risk att utveckla svår bradykardi.

B-blockerare kännetecknas av uppkomsten av CNS-störningar som biverkningar (sömnstörningar, svaghet, letargi) och utveckling av depression. Nadolol har minst effekt på CNS och är det bästa läkemedlet när det gäller att förebygga sådana biverkningar. B-blockerare är kontraindicerade vid II och III grad av atrioventrikulärt block, bronkialastma och sjuk sinussyndrom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kalciumkanalblockerare

Dihydropyridinläkemedel är potenta perifera vasodilatorer och sänker blodtrycket genom att minska det totala perifera kärlmotståndet; de orsakar ibland reflextakykardi. Icke-dihydropyridinläkemedel (verapamil och diltiazem) sänker hjärtfrekvensen, hämmar atrioventrikulär ledning och minskar kontraktiliteten; dessa läkemedel bör inte ges till patienter med atrioventrikulärt block av grad II och III eller vänsterkammarsvikt.

Kalciumkanalblockerare som används för att behandla högt blodtryck

Bensotiazepinderivat

Diltiazem korttidsverkande	60–180,2 gånger om dagen	Huvudvärk, svettningar, asteni, ansiktsrodnad, ödem, negativ inotrop effekt; möjlig leverdysfunktion	Kontraindicerat vid hjärtsvikt på grund av systolisk dysfunktion, sjuk sinussyndrom, atrioventrikulärt block på 11 grader eller mer
Diltiazem långsamt frisättande	120–360,1 gånger om dagen

Difenylalkylaminderivat

Verapamil	40-120, 3 gånger om dagen	Samma som för bensotiazepinderivat, plus förstoppning	Samma som för bensotiazepinderivat
Verapamil förlängd frisättning	120–480,1 gånger om dagen

Dihydropyridiner

Amlodipin	2,5–10,1 gånger om dagen	Svettningar, ansiktsrodnad, huvudvärk, svaghet, illamående, hjärtklappning, svullnad av fötterna, takykardi	Kontraindicerat vid hjärtsvikt, med möjligt undantag för amlodipin. Kortverkande nifedipinanvändning kan vara associerad med en högre incidens av hjärtinfarkt
Felodipin	2,5–20,1 gånger om dagen
Isradipin	2,5–10,2 gånger om dagen
Nikardipin	20–40,3 gånger om dagen
Nikardipin långsamt frisatt	30–60,2 gånger om dagen
Nifedipin med förlängd frisättning	30–90,1 gånger om dagen
Nisoldipin	10–60,1 gånger om dagen

Nifedipin, verapamil och diltiazem med förlängd frisättning används vid behandling av hypertoni, men kortverkande nifedipin och diltiazem är förknippade med en ökad risk för hjärtinfarkt och rekommenderas inte.

Kalciumkanalblockerare är att föredra framför betablockerare för patienter med angina och bronkoobstruktivt syndrom, koronarspasm och Raynauds sjukdom.

[ 15 ], [ 16 ]

ACE-hämmare

Läkemedel i denna grupp sänker blodtrycket genom att påverka omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II och hämma frisättningen av bradykinin, vilket minskar perifert kärlmotstånd utan att reflextakykardi utvecklas. Dessa läkemedel sänker blodtrycket hos många patienter med arteriell hypertoni genom att minska plasmareninaktiviteten. Eftersom dessa läkemedel har en nefroskyddande effekt håller de på att bli de läkemedel som föredras vid diabetes mellitus och är att föredra för personer av negroid ras.

Den vanligaste biverkningen är en torr, irriterande hosta, men den allvarligaste är angioödem. Om den utvecklas i orofarynx kan den vara livshotande. Angioödem är vanligare hos rökare och personer av negroid ras. ACE-hämmare kan öka serumkreatinin- och kaliumnivåerna, särskilt hos patienter med kronisk njursvikt och de som får kaliumsparande diuretika, kaliumtillskott och NSAID. ACE-hämmare orsakar erektil dysfunktion mer sällan än andra blodtryckssänkande läkemedel. Läkemedel i denna grupp är kontraindicerade under graviditet. Hos patienter med njursjukdom bör serumkalium- och kreatininnivåerna övervakas minst en gång var tredje månad. Patienter med nedsatt njurfunktion (serumkreatinin >123,6 μmol/L) som får ACE-hämmare tolererar vanligtvis en ökning av serumkreatinin på 30–35 % från baslinjen. ACE-hämmare kan orsaka akut njursvikt hos patienter som är hypovolemiska eller har svår hjärtsvikt, svår bilateral njurartärstenos eller svår stenos av njurartären till en ensam njure.

ACE-hämmare

Benazepril	5–40,1 gånger om dagen
Kaptopril	12,5–150,2 gånger om dagen
Enalapril	2,5–40,1 gånger om dagen
Fosinopril	10–80,1 gånger om dagen
Lisinopril	5–40,1 gånger om dagen
Moexipril	7,5–60,1 gånger om dagen
Hinapril	5–80,1 gånger om dagen
Ramipril	1,25–20,1 gånger om dagen
Trandolapril	1–4,1 gånger om dagen

Biverkningar av ACE-hämmare

Utslag, hosta, angioödem, hyperkalemi (särskilt hos patienter med njursvikt eller som tar NSAID, kaliumsparande diuretika eller kaliumpreparat), smakförändringar, reversibel akut njursvikt om unilateral eller bilateral njurartärstenos leder till njurdysfunktion; proteinuri (ibland när läkemedel förskrivs i rekommenderade doser), neutropeni (sällan), arteriell hypotoni i början av behandlingen (främst hos patienter med hög plasmareninaktivitet eller hypovolemi på grund av användning av diuretika eller andra orsaker).

*Alla ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare är kontraindicerade under graviditet (evidensnivå C under första trimestern; evidensnivå D under andra och tredje trimestern).

Tiaziddiuretika förstärker den blodtryckssänkande effekten av ACE-hämmare mer än andra klasser av blodtryckssänkande läkemedel.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Angiotensin II-receptorblockerare

Läkemedel i denna grupp blockerar angiotensin II-receptorer och interagerar därmed med renin-angiotensinsystemet.

Angiotensin II-receptorblockerare

Kandesartan	8–32,1 gånger om dagen
Eprosartan	400-1200, 1 gång per dag
Ibesartan	75-300,1 gånger om dagen
Losartan	25–100 gånger om dagen
Olmesartanmedoxomil	20–40,1 gånger om dagen
Telmisartan	20–80,1 gånger om dagen
Valsartan	80–320,1 gånger om dagen

Biverkningar av angiotensin II-receptorblockerare

Ökad svettning, angioödem (mycket sällsynt), viss påverkan av ACE-hämmare på njurfunktionen (förutom proteinuri och neutropeni), serumkaliumnivåer och blodtryck är teoretiskt möjligt.

Angiotensin II-receptorblockerare och ACE-hämmare är lika effektiva blodtryckssänkande medel. Angiotensin II-receptorblockerare kan ha ytterligare effekter genom att blockera ACE i vävnaden. Båda klasserna har liknande gynnsamma effekter hos patienter med vänsterkammarsvikt eller nefropati på grund av typ 1-diabetes. Angiotensin II-receptorblockerare som används tillsammans med ACE-hämmare eller betablockerare minskar antalet sjukhusinläggningar hos patienter med hjärtsvikt. Angiotensin II-receptorblockerare kan säkert användas hos patienter yngre än 60 år med serumkreatinin < 264,9 μmol/L.

Risken för biverkningar är låg; utveckling av angioödem är möjlig mycket mer sällan än vid användning av ACE-hämmare. Försiktighetsåtgärder vid förskrivning av angiotensin II-receptorblockerare till patienter med renovaskärlshypertension, hypovolemi och svår hjärtsvikt är desamma som för ACE-hämmare. Angiotensin II-receptorblockerare är kontraindicerade under graviditet.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Läkemedel som påverkar adrenerga receptorer

Denna läkemedelsklass inkluderar centralt verkande α-agonister, postsynaptiska α-blockerare och perifert verkande adrenerga receptorblockerare.

α-agonister (såsom metyldopa, klonidin, guanabens, guanfacin) stimulerar de α-adrenerga receptorerna i hjärnstammen och minskar den sympatiska nervaktiviteten, vilket sänker blodtrycket. Eftersom de verkar centralt kan de orsaka dåsighet, letargi och depression i större utsträckning än andra läkemedelsklasser; de används inte i stor utsträckning idag. Klonidin kan ges som ett plåster (transdermalt) en gång i veckan. Detta kan vara användbart hos patienter som är svåra att kontakta (t.ex. patienter med demens).

Postsynaptiska alfablockerare (t.ex. prazosin, terazosin, doxazosin) används inte längre för grundbehandling av hypertoni eftersom erfarenheten inte visar någon gynnsam effekt på dödligheten. Dessutom ökar doxazosin, givet ensamt eller tillsammans med andra blodtryckssänkande medel än diuretika, risken för hjärtsvikt.

Perifera adrenerga receptorblockerare (t.ex. reserpin, guanetidin, guanadrel) rensar ut noradrenalinreceptorer i vävnaden. Reserpin rensar även ut noradrenalin och serotonin från hjärnan. Guanetidin och guanadrel blockerar sympatisk transmission vid nervsynapsen. Guanetidin är generellt effektivt, men doserna är mycket svåra att titrera, så det används sällan. Guanadrel är ett kortverkande läkemedel och har vissa biverkningar. Alla läkemedel i denna grupp rekommenderas vanligtvis inte för initial behandling; de används som ett tredje eller fjärde läkemedel vid behov.

A-blockerare

Doxazosin	1–16,1 gånger om dagen	Synkope vid första dosen, ortostatisk hypotoni, svaghet, hjärtklappning, huvudvärk	Bör användas med försiktighet hos äldre på grund av ortostatisk hypotoni. Minskar symtom på benign prostataförstoring.
Prazosin	1–10,2 gånger om dagen
Terazosin	1–20,1 gånger om dagen

Perifera adrenerga blockerare

Guanadrellsulfat	5–50,2 gånger om dagen	Diarré, sexuell dysfunktion, ortostatisk hypotoni (för guanadrellsulfat och guanetidin), letargi, nästäppa, depression, förvärring av magsår vid intag av rauwolfiaalkaloider eller reserpin	Reserpin är kontraindicerat för patienter med depression i anamnesen. Det förskrivs med försiktighet till patienter med gastrointestinal sår i anamnesen. Guanadrellsulfat och guanetidin används med försiktighet på grund av risken för ortostatisk hypotoni.
Guanetidin	10–50,1 gånger om dagen
Rauwolfia-alkaloider	50-100,1 gånger om dagen
Reserpin	0,05–0,25,1 gånger

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Direkta vasodilatorer

Dessa läkemedel (inklusive minoxidil och hydralazin) verkar direkt på kärlen, oberoende av det autonoma nervsystemet. Minoxidil är mer effektivt än hydralazin, men har fler biverkningar, inklusive natrium- och vätskeretention, och hypertrikos, vilket är särskilt besvärande för kvinnor. Minoxidil bör vara ett reservläkemedel vid svår, behandlingsrefraktär hypertoni. Hydralazin förskrivs under graviditet (inklusive preeklampsi) och som ett ytterligare blodtryckssänkande medel. Långvarig användning av höga doser hydralazin (> 300 mg/dag) är associerad med utvecklingen av läkemedelsinducerat lupussyndrom, vilket försvinner efter utsättning av läkemedlet.

Direkta vasodilatorer som förskrivs för arteriell hypertoni

Förberedelse	Dos, mg	Möjliga biverkningar	Kommentarer
Hydralazin	10–50,4 gånger om dagen	Positivt antinukleärt antikroppstest, läkemedelsinducerad lupus (sällsynt vid rekommenderade doser) Natrium- och vätskeretention, hypertrikos, uppkomsten av nya eller en ökning av befintliga exsudat i pleurahålan och perikardhålan	Förstärkning av de vasodilaterande effekterna av andra vasodilatorer Reservläkemedel för svår refraktär arteriell hypertoni
Minoxidil	1,25–40,2 gånger om dagen

"Båda läkemedlen kan orsaka huvudvärk, takykardi, vätskeretention och framkalla angina hos patienter med kranskärlssjukdom."

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]