Allmänt förhållningssätt till undersökningen av patienten

Situationen är välkänd: en läkare kan sällan bota, oftare lindra lidande och förlänga livet, men måste alltid trösta patienten, särskilt om sjukdomen är obotlig.

Att förstå den patologiska processens natur (till exempel infektiös-inflammatorisk, autoimmun, tumör, etc.), orsaken till sjukdomen (om möjligt), morfologiska förändringar i organ, graden av nedgång i deras funktion - allt detta ingår i begreppet "sjukdomsigenkänning" och är nära relaterat till en grundlig undersökning av patienten.

De befintliga metoderna för att undersöka en patient syftar till att utveckla läkarens förmåga att följa en viss sekvens och framför allt fullständighet i patientstudierna. De bygger på principerna från det allmänna till det specifika, från det ytliga till det djupare, från det enklare till det mer komplexa.

Allmän undersökning av patienten

Så, den allmänna undersökningen av patienten inkluderar bestämning av längd, kroppsvikt, medvetandegrad, ansiktsuttryck, konstitution, kroppstemperatur och patientens position; den specifika är undersökningen av enskilda system och organ. Sekvensen innebär undersökning av patienten, med början i hud och slemhinnor, sedan subkutant fett, lymfkörtlar, muskuloskeletala systemet (leder, ben, muskler), och först därefter undersöks andnings-, cirkulations-, matsmältnings-, lever- och gallvägs-, urinvägs-, endokrina, nervsystemet och sensoriska organ. I detta fall studeras varje organ eller system i en viss sekvens: till exempel undersöks lymfkörtlarna med början i nackbenet, sedan submandibulära, cervikala, supraclavikulära, axillära, armbågs- och slutligen ljumskarna; andningssystemet - från näsgångarna, bihålorna, struphuvudet till bronkerna och lungorna; matsmältningssystemet - från munhålan (inklusive tungan, tänderna), tonsillerna till matstrupen, magsäcken, tunntarmen, tjocktarmen, inklusive ändtarmen.

När läkaren studerar varje system använder hen först enklare fysiska metoder – frågeställning, undersökning, sedan mer komplexa – palpation, perkussion, auskultation. Naturligtvis är forskningsmetodernas enkelhet och komplexitet mycket relativ. Men med denna lista i åtanke kommer läkaren inte att glömma att, när hen undersöker andningen, fråga om till exempel näsblod, och när hen undersöker matsmältningssystemet att ta reda på om det finns svårigheter att svälja eller matens passage genom matstrupen (flytande och fast), etc.

Betydelsen av dessa metoder och de tecken på sjukdomen som avslöjas med deras hjälp kan variera. Oftast är det hos patienter som lider av kroniska sjukdomar möjligt att identifiera sjukdomen redan under förhör och studier av utdrag ur tidigare sjukdomshistoria. Ofta kan dock undersökning av patienten med hjälp av fysiska, såväl som laboratorie- och (eller) instrumentella metoder som används just nu få en avgörande betydelse.

I en läkares praktiska verksamhet uppstår ibland ett antagande om ett specifikt kliniskt symptom, syndrom eller till och med en sjukdom i allmänhet redan i början av bekantskapen med en patient när man studerar anamnesen från det ögonblick då besvären klargörs, och i vissa fall vid första anblicken hos patienten: till exempel vid lungödem eller allvarlig deformation av ryggraden till följd av ankyloserande spondylit med den för sådana patienter karakteristiska "petitionär"-positionen ( Bechterews sjukdom ). Men ofta är det först under en särskild upprepad undersökning i samband med det uppkomna antagandet om en sjukdom som det är möjligt att upptäcka vissa symtom och komma betydligt närmare den korrekta diagnosen. I detta avseende är symtom som blir tillgängliga för upptäckt när de gradvis ökar först i ett visst skede av dynamisk observation av patienten av särskild betydelse, till exempel fördröjd debut av gulsot (vid akut hepatit), förstorad mjälte och diastoliskt blåsljud på aorta (vid infektiv endokardit ). Det är tydligt att ett symptom som klubbade fingrar (hippokratiska fingrar) kan utvecklas när man observerar en patient under en längre tid, och i vilket stadium läkaren märker detta tecken beror inte så mycket på läkarens förmåga att visuellt bedöma fingrarnas utseende, utan på om hen överhuvudtaget uppmärksammar fingrarnas utseende, det vill säga om hen letar efter just detta symptom.

Som den framstående samtida kardiologen P. White skrev: ”Man kan inte vara säker på frånvaron av symtom och tecken om de inte specifikt identifieras och efterforskas.”

Den objektiva undersökningen modifieras i samband med de erhållna data och de antaganden som uppstår. Om ihållande arteriell hypertoni upptäcks hos en ung person är det därför nödvändigt att mäta artärtrycket inte bara på båda armarna utan även på benen (vilket vanligtvis inte är nödvändigt vid normalt artärtryck). Om det, vid hemoptys och infiltrat i lungan, finns ett antagande om lungemboli, är det nödvändigt att mäta omkretsen av båda skenbenen för att utesluta djup tromboflebit som orsak till tromboembolism.

För att kunna genomföra en rationell diagnostisk sökning måste läkaren naturligtvis ha tillräckligt omfattande kunskaper från litteratur och erfarenhet. I grund och botten, oavsett vilket symptom som diskuteras, är flera antaganden möjliga om orsaken och mekanismen för dess uppkomst. Systematisk undersökning av organ och system, inhämtning av nya viktiga fakta (ibland oväntat för läkaren) gör det möjligt att konkretisera den diagnostiska idén, men samtidigt är det mycket viktigt att ständigt upprätthålla objektivitet, opartiskhet i bedömningar, beredskap att uppfatta och utvärdera nya fakta och symtom i jämförelse med de som redan identifierats.

Ytterligare metoder för patientundersökning

Under diagnosprocessen planeras patientens undersökning vanligtvis målinriktat med hjälp av laboratorie- och instrumentmetoder, med hänsyn till data från den tidigare genomförda undersökningen, även om man inte (särskilt i tvivelaktiga fall) bör förlita sig för mycket på tidigare fastställda diagnoser.

Samtidigt är respekt för åsikterna från kollegor som tidigare handlett patienten eller för närvarande deltar i dennes undersökning en väsentlig etisk regel. I alla svåra eller oklara fall bör man inte försumma möjligheten att få ytterligare konsultation, rådgivning, inklusive i form av en gemensam diskussion vid ett råd.

Numera upptäcks allvarliga patologiska förändringar i allt högre grad hos personer som känner sig friska eller som söker läkarvård för andra medicinska problem. Detta kan upptäckas med ytterligare metoder.

Således kan ett perifert infiltrat (tumör?) i lungan detekteras under en rutinmässig röntgenundersökning, underen laboratorieundersökning - proteinuri, mikrohematuri (latent glomerulonefrit?), i ett allmänt blodprov - hyperleukocytos med lymfocytos (lymfatisk leukemi?). Dessa förändringar kan förekomma hos personer som anser sig vara friska, ofta krävs i sådana fall akut behandling (inklusive kirurgi), vilket ibland gör det möjligt att rädda patientens liv. Därför används på sjukhus eller under en läkarundersökning (dvs. en förebyggande undersökning av patienten), förutom att använda fysiska metoder, nödvändigtvis en uppsättning så kallade rutinmässiga, ytterligare studier (allmänna blod- och urinprov, lungröntgen, elektrokardiografi ). Nu kompletteras denna uppsättning för vissa kategorier av människor med ett antal andra studier, inklusive till exempel regelbunden röntgenundersökning av magen eller gastroskopi etc., vilket är av särskild betydelse för tidig upptäckt av vissa sjukdomar.

Vid ytterligare undersökning av patienten är det nödvändigt att beakta de använda metodernas specificitet, noggrannhet och informativitet. Fel eller objektiva svårigheter vid framtagning av material, såsom sputum för bakteriologisk undersökning, är möjliga. Ibland kan betydelsen av de erhållna uppgifterna endast klargöras under observation (och en ganska lång sådan), inklusive mot bakgrund av prövningsbehandling (diagnos ex juvantibus).

Symtom som är strikt patognomoniska för en viss sjukdom är mycket sällsynta. Vissa kombinationer av symtom kan vara mer specifika för en viss patologi. Således visade sig systoliskt blåsljud vid hjärtats specks, som länge ansetts vara specifikt för mitralisinsufficiens, vara möjligt även vid renmitralisstenos, där det tidigare alltid betraktades som en manifestation av samtidig klaffinsufficiens.

Oftast lyckas läkaren identifiera nästan alla viktiga manifestationer av sjukdomen, vilket gör det möjligt att närma sig diagnosen, men ibland behövs det sista tecknet ("stroke"), vilket ger helhetsbilden fullständighet och klarhet. Detta kan vara ett tecken som patientens kön eller ålder, eller nationalitet. Till exempel tillåter periodiska magattacker åtföljda av feber hos en armenier eller arab att man med säkerhet kan känna igen den så kallade periodiska sjukdomen, eller medelhavsfeber. Hos en ung kvinna kunde symtomen på pulmonell hypertension förklaras först efter att hon rapporterat att hon använt preventivmedel under en längre tid.

I vissa fall kan karakteristiska tecken på sjukdomen identifieras med hjälp av ytterligare, inklusive invasiva, forskningsmetoder. De senare kan vara förknippade med en viss risk för patienten och bör därför endast utföras med tillräckligt övertygande indikationer. Detta gäller angiografi, leverbiopsi, njurbiopsi och myokardium, vars informationsinnehåll i den morfologiska studien nu har blivit högre.

En analys av all erhållen data möjliggör formulering av en diagnos. I detta fall namnges först den huvudsakliga nosologiska formen av sjukdomen, dvs. den patologi som har en karakteristisk klinisk bild och morfologiska förändringar i samband med vissa etiologiska faktorer. Eftersom de flesta sjukdomar uppträder med exacerbationer och remissioner, indikeras motsvarande fas av sjukdomen. En funktionell diagnos formuleras. Syndrom och komplikationer som ingår i denna nosologiska form identifieras. Om läkemedelskomplikationer uppstår, särskilt i närvaro av så kallade större syndrom ( ulcerös magblödning, hypertoni, etc.), bör de återspeglas i diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritm och regler för fysisk undersökning

Resultatet av en diagnostisk sökning i flera steg, och viktigast av allt, ett försök att förstå mekanismerna för uppkomsten av de upptäckta kliniska tecknen och deras samband med faktorer i patientens interna och omgivande miljö, att presentera hela det komplexa systemet av förändringar som svar på dessa faktorers verkan, motsvarar i huvudsak den idé om sjukdomen som ges av ledande kliniker. En av de mest kompletta definitionerna av sjukdomen tillhör E. M. Tareev: "Sjukdom är organismens reaktion på förändrade miljöförhållanden, en kränkning av organismens specifika former av anpassningsförmåga. Det är samspelet mellan miljön och organismen med dess föränderliga reaktivitet som alltid bör beaktas vid bedömning av orsaken och ursprunget till en sjukdom."

Studenter och nybörjare rekommenderas att konsekvent använda data från frågesporter, objektiv forskning och resultat från ytterligare forskningsmetoder för att underbygga en diagnos. Denna sekvens kan brytas om data från ytterligare forskning är de mest informativa. Det är nödvändigt att ha i åtanke möjligheten av en slumpmässig kombination av symtom.

Därför är det nödvändigt att genomföra både en syndromisk motivering och differentialdiagnostik; i varje fall bör fakta tillhandahållas som både bekräftar och motsäger den uppkomna hypotesen; i processen att förstå de kliniska data är det nödvändigt att avgöra vilka symtom som är viktiga och vilka som är tveksamma.

Valet av viktiga manifestationer kan uttryckas i den grafiska utformningen av anamnesen - sjukdomshistorien. Diagrammet bör presentera data som redan har förståtts av läkaren (och inte bara enskilda symtom och syndrom) och som är väsentliga för att bedöma sjukdomens natur och förlopp. I detta fall bör man sträva efter att återspegla manifestationernas dynamik, dvs. deras utveckling, inklusive under påverkan av behandling. Det är också viktigt att ta hänsyn till tidsskalan, det vill säga sjukdomsförloppet inte bara i år, utan vid behov i månader och till och med dagar, med hänsyn till den senaste sjukhusvistelsen. Diagrammet visar också de viktigaste resultaten av en enda undersökning av patienten: till exempel data från angiografi, ultraljud, endoskopi, eftersom deras resultat oftast är av stor betydelse för att bekräfta diagnosen. I huvudsak liknar en sådan skildring av den kliniska bilden till viss del en målares målning, som måste ha ett tema, en handling, en huvudidé och använda olika konstnärliga medel, inklusive olika färger, deras nyanser, kombinationer etc.

Vid observation av en patient förs en dagbok. Den listar vanligtvis kortfattat besvär och organundersökningsdata i samma ordning som i själva anamnesen. Det är nödvändigt att först och främst återspegla dynamiken i besvär och förändringar i organ, med hjälp av ord som "förbättrad", "minskad", "ökad", "uppstod", "försvann", "ökad" etc., och om möjligt undvika uttrycken "tidigare tillstånd", "samma besvär" etc. Dagboken kan innehålla tillägg till anamnesen, läkarens intryck av den interna bilden av sjukdomen, sannolika faktorer som påverkar sjukdomsförloppet och dess förändringar, tolerans för behandling, en slutsats om läkemedlens effektivitet och biverkningar.

Tillsammans med dagboken är det lämpligt att föra ett temperaturregister. Förutom temperaturkurvan, som vanligtvis registrerar morgon- och kvällskroppstemperaturen, markeras pulsfrekvensen med rött, och vid behov skrivs andningsfrekvens, blodtryck, mängden daglig diures jämfört med mängden vätska som intas per dag, avföringsfrekvens och kroppsvikt ner. Dessutom listas de mest karakteristiska och dynamiska symtomen på sjukdomen och de viktigaste recepten. Det är viktigt att visa effekten av huvudbehandlingen på sjukdomens manifestationer.

Efter patientens vistelse på sjukhuset skrivs ett utskrivningsbrev, som ska presentera diagnosen, korta uppgifter om anamnes, undersökning och undersökning av patienten (främst patologiska manifestationer eller data viktiga för differentialdiagnos), behandling, dynamiken i patientens tillstånd, rekommendationer för behandling och förebyggande åtgärder samt arbetsförmåga. Särskild vikt läggs vid en kort motivering av diagnosen och indikationer på svårigheterna med diagnos och särdragen vid klinisk observation.

"Diagnosen medförde vissa svårigheter. Smärtan i hjärtområdet var inte helt typisk för angina och liknade mer kardialgi. Förekomsten av riskfaktorer för ateroskleros (arteriell hypertoni, hyperkolesterolemi, rökning, övervikt), ett positivt cykelergometritest och en god effekt av nitratbehandling tyder dock på ischemisk hjärtsjukdom (IHD). Det finns inga tecken på cirkulationssvikt. Patienten behöver dynamisk observation med EKG-övervakning med upprepade tester med fysisk aktivitet, samt arteriellt tryck och blodfettnivåer. Långvarig poliklinisk användning av blodtryckssänkande läkemedel som ordinerats på sjukhus rekommenderas. Patienten kan arbeta inom sin specialitet som designer."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]