Allmän tillvägagångssätt vid patientens undersökning

Läget är välkänt: läkaren kan bota ibland, lindra lidande oftare och förlänga livet, men han måste alltid konsolera patienten, speciellt om sjukdomen är obotlig.

Förstå vilken typ av patologiska process (t ex smitt och inflammatoriska, autoimmuna, neoplastiska, etc ...), Orsakerna till sjukdomen (om möjligt), morfologiska förändringar i organ, graden av minskning av deras funktioner - allt detta ingår i begreppet "erkännande av sjukdom" och är nära är förknippad med en noggrant utförd undersökning av patienten.

Befintliga tillvägagångssätt för patientens undersökning har som mål att utveckla en skicklighet för läkaren till en viss sekvens och speciellt fullständighet i patientstudien. De är baserade på principer från det allmänna till det speciella, från det mer ytliga till det djupare, från det enklare till det mer komplexa.

Allmän undersökning av patienten

Så är den gemensamma undersökning av patienten, vilket innefattar att bestämma höjden, body mass medvetande, ansiktsuttryck, konstitution, kroppstemperatur, patientens position; privat - studie av enskilda system och organ. Sekvensen involverar undersökning av patienten, eftersom hud och slemhinnor, sedan subkutant fett, lymfkörtlar och muskuloskeletala systemet (leder, ben, muskler), och sedan undersöka andningsorganen, cirkulations, mag-, hepatobiliär, urin, endokrina, nervösa, känsla organ. Dessutom studeras varje organ eller system i en definierad sekvens: såsom lymfkörtlar undersöktes sedan occipital, leta submandibular, hals-, supraklavikulära, axillary, armbåge, och slutligen inguinal; andningssystemet - från nasala passager, bihålor, struphuvudet till bronkerna och lungorna; matsmältningssystemet - från mynningen (inklusive tunga, tänder), tonsill till matstrupen, magsäcken, tunntarmen, kolon, inkluderande rektum.

I att studera varje system använder första läkaren ett enkelt fysikaliska metoder - förhör, inspektion, då mer komplex - känslan (palpation), slagverk (percussion), lyssna (auskultation). Naturligtvis är forskningsmetodernas enkelhet och komplexitet väldigt relativ. Emellertid, med detta i åtanke listan, läkaren kommer inte att glömma att utforska andetag be, exempelvis nasal blödning, och undersökning av matsmältningssystemet identifiera svårigheter att svälja eller livsmedel som passerar genom matstrupen (fast och flytande) och m. P.

Betydelsen av dessa metoder och tecken på sjukdom som detekteras med hjälp kan vara olika. Ofta hos patienter med kroniska sjukdomar är det möjligt att känna igen sjukdomen redan när man ifrågasätter och studerar extrakten från tidigare fallhistorier. Det är emellertid ofta avgörande att man får en undersökning av patienten med hjälp av fysiska såväl som laboratorier och (eller) instrumentella metoder som används för tillfället.

I praktiken sker läkaren antagandet av specifika kliniska symptom, syndrom eller sjukdomar i allmänhet ibland i början av bekantskap med patienten i studien av historia från tidpunkten för att hitta de klagomål och i vissa fall vid första anblicken på patienten, till exempel i lungödem eller allvarlig deformitet av ryggraden vilket resulterar i en nkiloziruyuschego spondylit en karakteristisk sådana patienter hållning "supplikant" ( Bechterews sjukdom ). Men ofta endast med en speciell omprövning i samband med ett förslag på någon sjukdom inte kan upptäcka vissa symtom och betydligt närmare en korrekt diagnos. I detta avseende, av särskild betydelse är symptom som har blivit tillgängliga för detektering av åtminstone deras gradvisa ökningen endast vid ett visst stadium av dynamisk observation av patienten, till exempel, fördröjd start av gulsot (akut hepatit), en förstorad mjälte och diastoliskt brus på aorta (med infektiös endokardit ) . Det är underförstått att en sådan symptom som fingrar som Trumpinnar (fingrar Hippokrates) kan bildas för att övervaka patienten under en lång tid, och sedan, vid vilken tidpunkt läkaren kommer att märka denna egenskap beror inte så mycket på läkarens förmåga att visuellt bedöma form av fingrar, hur mycket på om han uppmärksammar alls på den typ av fingrar, det vill säga om han letar efter detta speciella symptom.

Som den enastående terapeutisk-kardiologen av modernitet P. White skrev, "man kan inte vara säker på frånvaron av symptom och tecken, såvida de inte specifikt identifieras och söktes."

Målforskning är modifierad i samband med de erhållna uppgifterna och de antaganden som har uppstått. Så om en ung person har ihållande arteriell hypertoni, är det nödvändigt att mäta blodtrycket inte bara på båda händerna utan även på benen (vilket vanligen inte kan utföras vid normalt arteriellt tryck). Om närvaron av hemoptys och pulmonell infiltrerar det finns ett antagande om lungkärl, är det nödvändigt att mäta omkretsen av var och en av trummorna för att undvika djup tromboflebit som en orsak till tromboembolism.

För att kunna genomföra en rationell diagnostisk sökning måste läkaren naturligtvis ha en tillräckligt omfattande kunskap, erhållen ur litteratur och erfarenhet. I huvudsak, oavsett vilket symptom det är, är flera möjliga antaganden om orsaken och mekanismen av dess förekomst möjliga. En systematisk undersökning av organ och system för att få nya viktiga fakta (ibland oväntat läkare) gör det möjligt att ange den diagnostiska idé, men det är mycket viktigt att hela tiden bibehålla objektivitet, fairness opinions, en vilja att uppfatta och bedöma de nya fakta och symptom jämfört med den redan identifierats.

Ytterligare metoder för att undersöka patienten

I samband med diagnosen planeras en patient normalt att undersökas med hjälp av laboratorie- och instrumentmetoder, med beaktande av uppgifterna i den tidigare undersökningen, även om den inte bör användas (särskilt i tveksamma fall) för att förlita sig på de diagnoser som fastställts tidigare.

Samtidigt är en respektfull attityd gentemot kollegas uppfattning, som övervakade patienten tidigare eller deltagit i hans undersökning för tillfället, en oumbärlig etisk regel. I alla obekväma eller oklara fall bör det inte försummas att få ytterligare råd, råd, bland annat i form av en gemensam diskussion vid samråd.

Numera finns allt oftare allvarliga patologiska förändringar hos personer som känner sig hälsosamma eller rådgör med en läkare om andra medicinska problem. Detta kan identifieras med hjälp av ytterligare metoder.

När sålunda den schemalagda röntgen perifer infiltration (Tumör?) I lungan kan detekteras vid den laboratoriestudie - proteinuri, mikrohematuri, i (Latent glomerulonefrit?) Den övergripande analysen av blod - (? Lymfatisk leukemi) med hyperskeocytosis lymfocytos. Dessa förändringar kan förekomma hos personer som anser sig vara friska, ofta i sådana fall krävs akut behandling (inklusive kirurgisk), som ibland kan rädda patientens liv. Därför, på ett sjukhus eller klinisk undersökning (dvs. E. Den förebyggande undersökning av patienten), förutom att användningen av fysikaliska metoder, se till att använda så kallad komplex rutin, ytterligare forskning (vanlig blod och urin, bröströntgen, EKG ). Nu är detta system för vissa kategorier av personer kompletteras av en rad andra studier, inklusive till exempel en vanlig röntgenundersökning av magsäcken och en gastroskopi och så vidare. E., som har en speciell betydelse för tidig upptäckt av vissa sjukdomar.

Vid ytterligare inspektion av patienten är det nödvändigt att ta hänsyn till specificiteten, noggrannheten och informativiteten hos de använda metoderna. Det kan finnas fel eller objektiva svårigheter att erhålla materialet, till exempel sputum för bakteriologisk undersökning. Ibland kan betydelsen av de erhållna data raffineras endast genom observation (och tillräckligt länge), inklusive mot bakgrund av en försöksbehandling (diagnos ex juvantibus).

Mycket sällan finns symptom som är strikt patognomoniska för en viss sjukdom. Mer specifik för en specifik patologi kan vara en kombination av symtom. Således är skulden anses specifika för mitral regurgitation systoliskt blåsljud vid spetsen av hjärtat, och har möjliggjorts med ren mitralisstenos, där han tidigare alltid betraktats som en manifestation av samtidig ventil insufficiens.

Oftast kan läkaren inte identifiera nästan alla viktiga manifestationer av sjukdomen, vilket gör det möjligt att närma sig till diagnosen, men ibland behöver en sista tecken ( "bar"), vilket ger hela bilden av fullständighet, tydlighet. Detta kan vara ett tecken, till exempel kön eller ålder, eller patientens nationalitet. Periodiska abdominala attacker som åtföljs av feber hos en armenier eller en arab kan till exempel erkänna den så kallade periodiska sjukdomen eller Medelhavsfebern. I en ung kvinna kan symptomen på lunghypertension bara förklaras efter hennes rapport om långvarig användning av preventivmedel.

I vissa fall kan de karakteristiska tecknen på sjukdomen detekteras med hjälp av ytterligare, inklusive invasiva metoder för undersökning. Den senare kan vara förknippad med viss risk för patienten och bör därför endast utföras med tillräcklig vikt. Detta gäller för angiografi, leverbiopsier, njurar, myokard, informationsinnehållet i den morfologiska undersökningen som nu har blivit högre.

En analys av totalen av all data som erhållits gör det möjligt att formulera en diagnos. Detta kallas primärt den huvudsakliga nosologiska formen av sjukdomen, dvs patologi, som har en karakteristisk klinisk bild och morfologiska förändringar associerade med vissa etiologiska faktorer. Eftersom de flesta sjukdomar uppstår med exacerbationer och remissioner, är den motsvarande fasen av sjukdomen indikerad. En funktionell diagnos formuleras. Isolerade i denna nosologiska form är syndrom och komplikationer. När det finns medicinska komplikationer, särskilt i närvaro av så kallade stora syndromer ( ulcerös gastrisk blödning, högt blodtryck, etc.), ska de återspeglas i diagnosen.

[1], [2]

Algortem och reglerna för fysisk undersökning

Resultatet av en flerstegs diagnostisk sökning, och viktigast av allt, att försöka förstå mekanismerna hos de detekterade kliniska tecken och deras förhållande till faktorer interna och miljö av patientmiljön, presentera hela komplexa förändringar system som svar på dessa faktorer väsentligen motsvarar utformningen av sjukdomen, som ges av ledande kliniker. En av de mest omfattande definitioner av sjukdom hör till EM Tareeva: "Sjukdomen - en reaktion på de ändrade miljöförhållanden, kränkning av särskilda former av anpassningsförmåga kroppen. Det är samspelet mellan miljön och organismen med dess förändrande reaktivitet och måste alltid beaktas vid bedömningen av orsaken, ursprunget till någon sjukdom. "

Studenter och nybörjare läkare rekommenderas att konsekvent använda uppgifterna i frågan, objektiv forskning, resultaten av ytterligare forskningsmetoder för att motivera diagnosen. Denna sekvens kan brytas om data i den kompletterande studien är mest informativa. Man bör komma ihåg möjligheten av en oavsiktlig kombination av symtom.

Det är därför det är nödvändigt att genomföra och posindromnoe motivering och differentialdiagnos, i varje fall bör ges fakta som bekräftar eller motsäger antagandet har uppstått i processen att förstå de kliniska data för att bestämma vad symptomen är och vad nyckeln - tveksamt.

Valet av nyckel manifestationer kan uttryckas i den grafiska utformningen av en anamnese - en medicinsk historia. På diagrammet bör du presentera data som redan har förstått av läkaren (och inte bara enskilda symptom och syndrom) och som är nödvändiga för att bedöma arten och förloppet av sjukdomen. Samtidigt bör man sträva efter att reflektera dynamiken i manifestationer, det vill säga deras utveckling, inklusive under påverkan av behandlingen. Det är också viktigt att överväga tidsskalan, med tanke på sjukdomsförloppet, inte bara efter år, utan om nödvändigt, i månader och till och med dagar, med hänsyn till den senaste sjukhusvården. De viktigaste resultaten av en enda undersökning av patienten visas också på diagrammet: till exempel angiografi, ultraljud, endoskopi, eftersom resultaten ofta är av stor betydelse för att bekräfta diagnosen. I huvudsak en sådan bild av den kliniska bilden i viss mån liknar bilden av konstnären, som bör vara temat, tomt, huvudtanken och används en mängd olika konstnärliga medier, inklusive en mängd olika färger, deras nyanser, kombinationer, och så vidare. D.

Vid övervakning av en patient hålls en dagbok. Det sammanfattar vanligtvis klagomål och data från organens forskning i samma ordning som i medicinsk historia själv. Det bör återspegla främst dynamiken klagomål och förändringar i organ, att använda ord som "förbättras", "reducerad", "ökad", "visas", "försvunnit", "plocka upp" och så vidare. E., undvika så långt som möjligt uttrycket "state of tidigare", "klagomål är samma" och så vidare. N. Dagboken kan föras tillägg till den medicinska historia, läkarens intryck om den interna bilden av sjukdomen, de möjliga faktorer som påverkar sjukdomsförloppet och dess förändringar, tolerabilitet av behandlingen, den slutsats om effektivitet och biverkningar av droger.

Samtidigt med dagboken är det önskvärt att bibehålla ett temperaturark. På den, förutom temperaturkurvan, fixerings vanligen morgon och kväll kroppstemperatur, säg röd pulsfrekvensen, om så behövs - andning, blodtryck skriv, daglig urinmängd värde i förhållande till den mängd fluid mottas per dag, avföringsfrekvens, kroppsvikt. Dessutom presenteras de mest karakteristiska och dynamiska symtomen på sjukdomen och de huvudsakliga syftet. Det är viktigt att visa effekten av den huvudsakliga behandlingen på sjukdomens manifestationer.

Enligt resultaten av patientens vistelse är skriven på ett sjukhus sammandrag urladdning, som ska lämnas in till diagnosen, korta personliga historia, inspektion och undersökning av patienten (främst patologiska manifestationer eller viktig för differentialdiagnos data) behandlas, patientens statliga dynamik, rekommendationer för behandling och prevention aktiviteter och arbetsförmåga. Särskild vikt läggs vid en kort förklaring av diagnosen och indikationerna på diagnosproblemen och egenskaperna hos klinisk observation.

"Diagnosen presenterade vissa svårigheter. Smärtan i hjärtat var inte helt typisk för angina pectoris och var mer som hjärtkörtel. Men förekomsten av kardiovaskulära riskfaktorer (hypertoni, hyperkolesterolemi, rökning, övervikt), positiv cykel stresstest, den goda effekten av behandling med nitrater för att tänka på för kranskärlssjukdom (CHD). Det finns inga tecken på cirkulationsinsufficiens. Patienten behöver dynamisk observation med EKG-övervakning med upprepade tester med fysisk ansträngning, såväl som arteriellt tryck, lipidnivåer i blodet. Det rekommenderas att ha ett långvarigt intag av antihypertensiva medel på sjukhuset. Patienten kan arbeta i sin specialitet som designer. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]