Studie av reflexer

I klinisk praxis undersöks djupa (muskelsträckning) och ytliga (hud, slemhinna) reflexer.

Djup (myotatisk) reflex - ofrivillig sammandragning av en muskel som svar på stimulering av muskelspindelreceptorerna i den, vilket i sin tur orsakas av passiv stretching av muskeln. Sådan stretching i klinisk praxis uppnås vanligtvis genom ett kort, abrupt slag med en neurologisk hammare mot muskelns sena.

Djupreflexernas egenskaper återspeglar hela reflexbågens integritet (tillståndet hos de sensoriska och motoriska fibrerna i den perifera nerven, de bakre och främre rötterna i ryggmärgsnerverna, motsvarande segment av ryggmärgen), samt förhållandet mellan hämmande och aktiverande suprasegmentala påverkningar. En djupreflex framkallas av ett lätt, snabbt slag mot senan i en avslappnad och lätt utsträckt muskel. Vid slag ska handen göra en fri oscillerande rörelse i handleden, handtaget på den neurologiska hammaren hålls löst så att hammaren kan göra ytterligare oscillerande rörelser runt dess fixeringspunkt. "Bultande" rörelser med handen bör undvikas. Patienten ska vara i ett tillräckligt avslappnat tillstånd och inte anstränga sig för att upprätthålla balansen; hans lemmar ska vara placerade symmetriskt. Om patienten spänner muskeln minskar eller försvinner reflexen helt. Om reflexen är svår att framkalla avleds därför patientens uppmärksamhet från det område som undersöks: till exempel (när man undersöker reflexer från benen) ombeds de att bita ihop tänderna hårt eller knäppa fingrarna på båda händerna och kraftigt dra händerna åt sidorna (Jendrasik-manövern).

Intensiteten hos djupa reflexer bedöms ibland på en 4-punktsskala: 4 poäng - kraftigt ökad reflex; 3 poäng - rask, men inom normala gränser; 2 poäng - normal intensitet; 1 poäng - minskad; 0 poäng - frånvarande. Reflexernas intensitet hos friska individer kan variera avsevärt.

Normalt uttrycks reflexer i benen vanligtvis tydligare och framkallas lättare än i armarna. En liten bilateral ökning av djupa reflexer indikerar inte alltid skada på pyramidsystemet; det kan också observeras hos ett antal friska individer med ökad excitabilitet i nervsystemet. En kraftig ökning av djupa reflexer, ofta i kombination med spasticitet, indikerar skada på pyramidsystemet. En minskning eller frånvaro av reflexer bör vara alarmerande: har patienten neuropati eller polyneuropati? Bilateral hyporeflexi och hyperreflexi har mindre diagnostiskt värde jämfört med asymmetri i reflexer, vilket vanligtvis indikerar förekomsten av en sjukdom.

Djup reflexstudie

• Reflexen från biceps-senan (bicepsreflex, flexions-armbågsreflex) sluter i nivå med C5 C6 _. Läkaren placerar patientens arm, lätt böjd i armbågsleden, på underarmen, greppar armbågsleden med fyra fingrar underifrån och placerar tummen i patientens avslappnade övre extremitet på magen, armbågsleden vilar på bädden ovanifrån på biceps-senan. De slår ett kort och snabbt slag med en hammare på handens tumme. De utvärderar biceps brachiis sammandragning och graden av flexion i patientens arm.
• Reflexen från tricepsenan (tricepsreflex, armbågsextensionreflex) sluter i nivå med C7 C8 _. Läkaren, stående framför patienten, stöder sin halvböjda arm vid armbågsleden och underarmen (eller stöder patientens abducerade axel direkt ovanför armbågsleden, med underarmen hängande fritt nedåt) och slår med en hammare på tricepsenan 1-1,5 cm ovanför ulnas olecranon-processus. Graden av reflexextension av armen vid armbågsleden bedöms.
• Karporadialreflexen sluter vid nivån C5 C8 _. Läkaren placerar patientens hand fritt på handleden så att den är böjd vid armbågsleden i en vinkel på cirka 100°, och underarmen är i en position mellan pronation och supination. Slag med en hammare appliceras på styloidprocessen i radius, vilket bedömer flexion i armbågsleden och pronation av underarmen. Undersökningen utförs på liknande sätt med patienten liggande på rygg, men armarna, böjda vid armbågslederna, är på magen. Om reflexen undersöks med patienten i stående position, hålls handen på armbågsleden halvböjd i den erforderliga (halvprostrata) positionen av läkarens hand. Vid undersökning av djupa reflexer på armen bör särskild uppmärksamhet ägnas åt reflexreaktionens distributionszon. Till exempel, vid framkallande av en flexion-ulnar eller karporadial reflex, kan handens fingrar böjas, vilket indikerar skada på den centrala motorneuronen. Ibland observeras en inversion (distorsion) av reflexen: till exempel, när man framkallar en bicepsreflex, sker en sammandragning av tricepsmuskeln i axeln snarare än biceps. En sådan störning förklaras av spridningen av excitationen till angränsande segment av ryggmärgen om patienten har skada på den främre roten som innerverar bicepsmuskeln i axeln.
• Knäreflexen sluter vid nivån L3 L4 _. Vid test av denna reflex hos en patient som ligger på rygg ska benen vara i halvböjt läge och fötterna ska vara i kontakt med britsen. För att hjälpa patienten att slappna av lårmusklerna placerar läkaren händerna under knäna och stöder dem. Om avslappningen är otillräcklig ombeds patienten att trycka hårt med fötterna mot britsen eller så används Jendrasik-manövern. Hammarslag appliceras på senan i quadriceps femoris nedanför knäskålen. Graden av sträckning i knäleden bedöms, varvid man noterar om reflexreaktionen sträcker sig till lårets adduktormuskler. Vid test av reflexen hos en sittande patient ska hälarna vara i fri kontakt med golvet och benen ska vara böjda i en trubbig vinkel vid knälederna. Grip med ena handen tag i den distala delen av patientens lår, med den andra - slå med en hammare på senan i quadriceps femoris. Med denna typ av undersökning kan muskelns reflexkontraktion inte bara ses, utan även kännas med handen på låret. Knäreflexen kan också undersökas när patienten sitter i en "ben över ben"-position eller när hen sitter på en barnstol så att smalbenen hänger fritt och inte nuddar golvet. Dessa alternativ gör det möjligt att observera en dåligt dämpad, "pendelliknande" knäreflex (vid cerebellär patologi) eller Gordonreflexen (vid Huntingtons chorea eller chorea minor), vilket består i att efter ett slag mot senan i quadriceps femoris, böjs smalbenet upp och förblir i detta läge under en tid.

• Akillesreflexen sluter vid nivån S ₁ -S ₂. Kärnan i denna reflex är att när patienten ligger på rygg, griper ena handen tag i foten på det ben som undersöks, böjer benet vid höft- och knäleden och sträcker samtidigt foten. Slå med den andra handen på akillessenan med en hammare. För att studera reflexen, när patienten ligger på mage, böj benet i rät vinkel vid knä- och fotleden. Håll foten med ena handen och sträck ut den lätt vid fotleden (dorsalflexion) och slå lätt med den andra handen på akillessenan. Du kan också be patienten att knäböja på britsen så att fötterna hänger fritt över kanten; slå på akillessenan med en hammare och bedöm graden av sträckning i fotleden.

Vid undersökning av djupa reflexer från benen kontrolleras samtidigt för klonus i foten eller knäskålen. Klonus är en upprepad ofrivillig rytmisk kontraktion av en muskel orsakad av snabb passiv stretching av själva muskeln eller dess sena. Klonus uppstår när den centrala motorneuronen (pyramidsystemet) skadas på grund av förlust av supraspinal hämmande påverkan. Ökade djupa reflexer i nedre extremiteterna kombineras ofta med klonus i foten och knäskålen. För att inducera klonus i foten hos en patient som ligger på rygg, böj benet i höft- och knäleden, håll det med ena handen i den nedre tredjedelen av låret, och greppa foten med den andra handen. Efter maximal plantarflexion, räta plötsligt och kraftigt ut foten vid fotleden, och fortsätt sedan att applicera tryck på den, håll den i denna position. Hos en patient med spastisk muskelpares orsakar detta test ofta klonus i foten - rytmisk flexion och extension av foten på grund av upprepade sammandragningar av gastrocnemiusmuskeln, vilka uppstår som svar på sträckning av akillessenan. Flera oscillerande fotrörelser är möjliga hos friska individer, men ihållande klonus (fem eller fler flexions-extensionrörelser) indikerar patologi. Testet för att upptäcka klonus i patella utförs med patienten liggande på rygg med raka ben. Grip tag i patellan överkant med tummen och pekfingret, för den uppåt tillsammans med huden och för sedan skarpt neråt, håll den i extrem position. Hos patienter med svår spasticitet orsakar ett sådant test rytmiska oscillationer av patella uppåt och nedåt, orsakade av sträckning av senan i quadriceps femoris.

Studie av hudreflexer (ytliga reflexer)

• Bukreflexer framkallas genom att stryka bukhuden på båda sidor mot mittlinjen. För att framkalla den övre bukreflexen appliceras strykningar direkt under revbenen (reflexbågen sluter i nivå med T7 T8 ₎. För att framkalla den mellersta bukreflexen (T9 T10 ₎ appliceras stimulering horisontellt i navelns höjd, och den nedre bukreflexen (T11 T12 ₎ appliceras ovanför ljumskligamentet. Stimulering orsakas av en trubbig träpinne. Responsen är sammandragning av bukmusklerna. Vid upprepad stimulering minskar bukreflexerna ("blir utmattade"). Bukreflexer saknas ofta vid fetma, hos äldre, hos kvinnor med flera barn och hos patienter som har genomgått bukoperation. Asymmetri i bukreflexerna kan vara av diagnostiskt värde. Deras unilaterala förlust kan indikera en ipsilateral ryggmärgslesion (avbrott i pyramidbanan i ryggmärgens laterala funiculum ovanför nivån T6 T8 ₎ eller en kontralateral hjärnlesion som involverar hjärnbarkens motoriska områden eller pyramidsystemet i nivå med de subkortikala formationerna eller hjärnstammen.
• Plantarreflexen (stängs vid nivån L5 S2 ₎ orsakas av att man stryker fotsulans ytterkant i riktning från hälen till lilltån, och sedan i tvärriktningen mot första tåns bas. Hudirritationen bör vara tillräcklig i styrka och vara i cirka 1 sekund. Normalt sett, hos vuxna och barn över 1,5-2 år, sker plantarflexion av tårna som svar på irritation.
• Kremasterreflexen (stängd vid nivån L1 L2 ₎ orsakas av att huden på insidan av låret stryks nedifrån och upp. Normalt sett orsakar detta sammandragning av muskeln som lyfter testikeln.
• Analreflexen (stängd vid nivån S4 S5 ₎ orsakas av irritation i huden runt anus. Patienten ombeds ligga på sidan och böja knäna, och kanten av anus berörs lätt med en tunn träpinne. Reaktionen är normalt en sammandragning av den yttre analsfinktern, och ibland av sätesmusklerna.

Patologiska reflexer uppstår när den centrala motorneuronen (pyramidsystemet) är skadad. Reflexer som framkallas från extremiteterna delas in i extension (extensor) och flexion (flexor). Orala automatismreflexer anses också vara patologiska (hos vuxna).

Patologiska extensorreflexer

• Babinski-reflexen (extensorplantarreflex) är det viktigaste diagnostiska symptomet som indikerar skada på den centrala motorneuronen. Den manifesterar sig som en onormal reaktion på stötstimulering av fotsulans ytterkant: istället för den normalt observerade plantarflexionen av tårna sker en långsam tonisk extension av den första tån och en lätt solfjäderformad divergens av de andra tårna. Samtidigt observeras ibland en lätt böjning av benet vid knä- och höftlederna. Det bör beaktas att om Babinski-symtomet är svagt uttryckt leder upprepade försök att framkalla det ofta bara till ytterligare avtagande av reflexen, därför är det i tveksamma fall nödvändigt att vänta några minuter innan man försöker identifiera extensorplantarreflexen igen. Hos barn under 2-2,5 år är extensorplantarreflexen inte patologisk, men vid äldre ålder indikerar dess närvaro alltid patologi. Det är viktigt att komma ihåg att frånvaron av Babinski-reflexen inte utesluter skador på den centrala motorneuronen. Till exempel kan den saknas hos en patient med central pares med svår svaghet i benmusklerna (stortån kan inte rätas ut) eller med samtidig avbrott i den afferenta delen av motsvarande reflexbåge. Hos sådana patienter orsakar inte stötstimulering av fotsulans kant någon respons - varken den normala plantarreflexen eller Babinski-symtomet.
• Oppenheimreflex: Med patienten liggande på rygg utförs testet genom att trycka tumplattan mot smalbenets främre yta (längs skenbenets inre kant) i nedåtgående riktning, från knäet till fotleden. Den patologiska reaktionen är förlängning av patientens första tå.
• Gordons reflex: patientens gastrocnemiusmuskel kläms med händerna. Den patologiska reflexen är förlängning av första tån eller alla tår.
• Chaddocks reflex: en strykning av huden på fotens laterala kant appliceras strax under den yttre fotknölen i riktning från hälen till fotryggen. Den patologiska reaktionen är förlängning av första tån.
• Schaeffers reflex: patientens hälsena komprimeras med fingrarna. Den patologiska reflexen är förlängning av första tån.

Patologiska flexionsreflexer

• Övre Rossolimo-reflexen (Tromner-reflexen). Patienten slappnar av i arm och hand. Läkaren greppar patientens hand så att fingrarna hänger fritt och slår med en snabb, ryckig rörelse mot handflatans yta på patientens halvböjda fingerspetsar i riktning från handflatan. Vid en patologisk reaktion böjer patienten tummens distala falang och böjer fingrarnas distala falanger överdrivet. En kvalitativ modernisering av handgreppet för att studera en sådan reflex föreslogs av EL Venderovich (Rossolimo-Venderovich-reflexen): med patientens hand i supinering appliceras slaget på de distala falangerna på II-V-fingrarna, lätt böjda vid interfalangeallederna.
• Rossolimo-reflex. Med patienten liggande på rygg slår handens fingrar snabbt och abrupt mot den plantara ytan av tårnas distala falang i riktning mot dess rygg. Den patologiska reflexen manifesterar sig som en snabb plantarböjning av alla tår.
• Nedre Bekhterev-Mendel-reflexen. Patienten ligger på rygg och knackas med ett nystan på fotens baksida i området kring III-IV metatarsalbenen. Den patologiska reflexen består av snabb plantarflexion av II-V tårna.

Orala automatismreflexer

Några av dessa reflexer (till exempel sugande) observeras hos barn under det första levnadsåret, men allt eftersom hjärnan mognar försvinner de. Deras närvaro hos vuxna indikerar bilaterala skador på de kortikonukleära banorna och en minskning av frontallobens hämmande effekt.

• Proboscisreflexen framkallas genom att man knackar på patientens läppar. Patienten ombeds att sluta ögonen och läpparna knackas lätt med en hammare. Om patientens reflex är positiv drar sig orbicularis oris-muskeln samman och läpparna dras framåt. Samma reaktion, som uppstår som svar på att ett finger närmar sig patientens läppar, kallas Karchikyans avstånds-orala reflex.
• Sugreflexen manifesteras genom ofrivilliga sug- eller sväljningsrörelser som svar på en strykande irritation av patientens slutna läppar.
• Astvatsaturovs nasolabialreflex uttrycks i läpparnas förlängning framåt som svar på lätt knackning med en hammare på näsryggen.
• Den marinescu-radoviska palmomentalreflexen orsakas av att man stryker (med en tändsticka, ett hammarhandtag) över handflatans hud ovanför tummens framkant; den manifesterar sig genom att hakans hud dras uppåt (kontraktion av den ipsilaterala mentalismuskeln - m. mentalis). Denna reflex upptäcks ibland även utan någon patologi.
• Glabellarreflexen (från latinets glabella - näsryggen) orsakas av slagverk i näsryggen, det vill säga genom att lätt knacka med en hammare på en punkt som ligger mitt mellan ögonbrynens inre kanter. Normalt blinkar patienten som svar på de första slagen, sedan upphör blinkningen. En reaktion där patienten fortsätter att sluta ögonlocken med varje hammarslag anses vara patologisk. En positiv glabellarreflex observeras vid pannlobsskada, såväl som vid vissa extrapyramidala störningar.

Skyddsreflexer uppstår vid central förlamning och är ofrivilliga rörelser i den förlamade extremiteten som uppstår som svar på intensiv irritation av huden eller subkutan vävnad. Ett exempel på skyddsreflexer är Bekhterev-Marie-Foix förkortningsreflex, som består av böjning av benet i höft- och knäleden, kombinerat med dorsalflexion av foten i fotleden ("trippel förkortning" av benet) som svar på stark passiv plantarflexion av tårna på det förlamade benet (eller annan stark irritation).

Gripreflexen observeras vid omfattande skador på frontalloben. Reflexen framkallas av en irritation i patientens handflata vid fingerbasen (ovanför metakarpofalangeallederna), vilket är omärkligt för patienten, eller genom att vidröra den med handflatans skaft eller något annat föremål. Den manifesterar sig som ett ofrivilligt grepp om föremålet som irriterat huden. I extrema fall av denna reflex kan även beröring av patientens handflata orsaka en griprörelse.