Eklampsi

Eclampsia är utvecklingen av en konvulsiv attack, en serie konvulsiva anfall hos kvinnor mot gestos i avsaknad av andra orsaker som kan orsaka beslag.

Eklampsi tilldelas en av de mest allvarliga komplikationer i obstetrik, bestämma den höga mödra (per år i hela världen dör av eklampsi upp till 50 tusen. Women) och perinatal morbiditet och mortalitet i utvecklingsländer. Förekomst av eklampsi i de utvecklade länderna är i genomsnitt 1 2000-3500 födslar och varierar kraftigt beroende på kvaliteten på mödravård och socioekonomisk status för kvinnor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Orsaker Eklampsi

Orsaker till eklampsi

Eclampsia är en komplikation av gestos, vars etiologi inte är precis definierad för närvarande. Ett antal riskfaktorer för utveckling av gestos har beskrivits - från genetiska defekter till infektion, men ingen ger en tillförlitlig prognos. Detta förklarar också bristen på effektiva åtgärder för förebyggande och behandling av gestos och eclampsi, med undantag för leverans.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogenes

Hur utvecklas eclampsia?

Vid fysiologiskt förekommande graviditet minskar den övre gränsen för MC-autoregulation hos kvinnor, vaskulär permeabilitet ökar och innehållet i extravaskulär vätska ökar. I preeklampsi med spasm av vaskulär hypertension, vaskulär endotelskada, en ytterligare ökning av interstitiellt ödem leda till störningar av autoreglering MC, öka cerebralt kärltonus, hyperperfusion och vasogent cerebralt ödem. Dessa förändringar i majoriteten utgör grunden för utvecklingen av sådana neurologiska symtom som huvudvärk, visuella störningar och konvulsiva attacker. Blödningar i hjärnans substans är mycket mindre vanliga, och de är oftast grundligt brännbara.

Inte omedelbart elimineras cerebral cirkulation leder till en ökning av hypoxi och cytotoxiska vasogent hjärnödem och bildandet av komplexa ursprung encefalopati, som yttrar sig allvarligare neurologiska symtom (kortikal blindhet, hemipares), tills utvecklingen av koma.

Man bör komma ihåg att eclampsia uppträder vid tillstånd av MI mot bakgrund av gestos. Detta leder till utveckling eklamptiska komplikationer såsom abruptio placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR syndrom (10 -15%), leverens hematom (1%), aspirationspneumoni (2-3%), lung-hjärtsvikt (2-5%).

Diagnostik Eklampsi

Diagnos av eclampsia

Oftast (i 91%) sker eclampsia efter den 28: e graviditetsveckan. Mindre ofta observeras det mellan 21: a och 27: e (7,5%) eller till 20: e veckan av graviditeten (1,5%). I detta fall sker eklampsi under graviditet i 38-53% under förlossningen - till 18-36% och under tiden efter förlossningen - i 11-44% av fallen, med detta kan hända i de första 48 timmarna, och inom 28 dagar efter födseln, som kallas sen eclampsia.

Vid bedömning av risken för utveckling av eclampsia är det nödvändigt att ta hänsyn till förekomsten av symtom på svår gestos och preeklampsi.

Eclampsia i 30% av fallen kan ske mot bakgrund av minimala symtom på gestos, vilket signifikant minskar prognosens effektivitet och pågående förebyggande åtgärder. Denna punkt är oerhört viktigt för att förstå att mycket ofta eclampsia inte är en logisk slutsats av progressionen av preeklampsi och kan uppstå vid någon av dess svårighetsgrad.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratorieforskning

Samma som med svår gestos.

Instrumentala metoder

CT eller MR i hjärnan visas:

• när man utvecklar en konvulsiv attack före den 20: e graviditetsveckan eller 48 timmar efter födseln,
• eklampsi, resistent mot magnesiumsulfatbehandling,
• förekomsten av grova fokala neurologiska symtom (hemiparesis),
• koma.

För att verifiera kärlspasmen indikeras transkraniell dopplerometri hos cerebrala kärl.

Utvärderingen av fostret utförs med standardmetoder.

Differentiell diagnostik

Utvecklingen av ett beslag under graviditeten kan associeras med många sjukdomar:

• Vaskulära sjukdomar i centrala nervsystemet.
• Ischemisk stroke.
• Intracerebral blödning eller aneurysmbrott.
• Trombos av vener i hjärnkärl.
• Hjärnans tumörer.
• Hjärtans hjärtan.
• Arteriovenös missbildning.
• Arteriell hypertoni.
• Infektioner (encefalit, meningit).
• Epilepsi.
• Starka substanser (amfetamin, kokain, teofyllin, klordiazepoxid).
• Hiponatremija, hipokalemija, hiperglikemija.
• Trombotisk trombocytopenisk purpura.
• Post-puncturesyndrom.

Stor betydelse i differentialdiagnosen av eclampsia och andra sjukdomar har CT eller MR i hjärnan, speciellt i situationer som kräver neurokirurgisk behandling. Om det är omöjligt att korrekt verifiera diagnosen, bör konvulsiv anfall betraktas som eklampsi.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Behandling Eklampsi

Behandling av eclampsia

Intensiv behandling av eklampsi i prenatalperioden:

• stabilisering av staten,
• uppnå en antikonvulsiv effekt,
• en minskning av blodtrycket.

Icke-läkemedelsbehandling

• Bedömning av luftvägsförmåga, tryck på cricoidbrosk (för att förhindra aspiration av magsinnehåll), syrebehandling.
• Slå på vänster sida.
• Icke-invasiv övervakning av blodtryck, hjärtfrekvens, mättnad, diurrékontroll.

Medicinering

Inom ramen för antikonvulsiv terapi används flera droger i den angivna listan.

Magnesiumsulfat är det främsta läkemedlet för behandling av svår gestos och eclampsi. Schemat för applicering av 5 g intravenöst i 10-15 minuter, därefter - 2 g / h droppdroppar.

Effekter av magnesiumsulfat lugnande, antikonvulsiva, hypotensiva, tokolytiska, förlängande effekten av muskelavslappnande medel. Magnesiumsulfat är överlägsna bensodiazepiner, fenytoin och nimodipin prestanda förebyggande av eklampsi, ökar inte frekvensen av kejsarsnitt, blödning, infektionssjukdomar och läkemedels depression nyfödda. Magnesiumsulfat är kontraindicerat för individuell intolerans, Addisons sjukdom, myasthenia gravis, anuri och svår leverskada. Används noggrant i oliguri och anuri.

Benzodiazepiner - Diazepam 20 mg intramuskulärt eller intravenöst. Effekter av diazepam är lugnande, antikonvulsiva, anxiolytiska, myorelaxande. Rekommendera inte användningen i stora doser.

Barbiturater - fenobarbital 0,2 g / dag inuti. Effekter av fenobarbital antikonvulsiva, lugnande, anxiolytiska, myorelaxande.

Om ineffektivitet visas, ytterligare administrering av 2 g magnesiumsulfat, bensodiazepiner och intravenös applicering av generella anestetika, muskelavslappnande medel och överföring till mekanisk ventilation.

Stabilisering av blodtrycket

Det finns inga enhetliga normer för användning av antihypertensiva läkemedel. I litteraturen antas att antihypertensiv terapi för eklampsi är rekommenderad i enlighet med regionala standarder, eftersom ingen enda läkemedel har visat sig vara effektiv hittills. Med tanke på alla negativa effekter rekommenderas inte diazoxid, ketanserin och atenolol. Rekommendera inte några diuretika. Absolut kontraindicerade angiotensinkonverterande enzymhämmare och angiotensinreceptorantagonister. Hypotensiv terapi utförs med en ökning av diastoliskt blodtryck på mer än 90 mm. Hg. Art.

Infusionsterapi

För närvarande har fördelarna med ingen av plasmasubstituten i intensiv eklampsi för resultatet av graviditet och förlossning visat sig. Det visades att begränsningen av den injicerade vätskan positivt påverkar resultatet, och för det första handlar det om utvecklingen av ARDS. Infusion (endast kristalloider) utförs i en volym på upp till 80 ml / h, optimalt - 40-45 ml / h. Kontrollen av infusionsbehandlingen utförs med hjälp av diuresisprognosen:

• mindre än 30 ml / h - oliguri,
• 30-50 ml / h - reducerad diurese,
• 50-60 ml / h och mer - adekvat diuresis.

Med eclampsia är CVP inte så informativ och därför är det inte i behov av kateterisering av subklavianven i den akuta perioden i avsaknad av andra indikationer.

Protokollet för läkemedelsterapi av eclampsia före leverans

• Intravenöst magnesiumsulfat 5 g i 5-10 minuter och sedan med en hastighet av 2 g / h.
• Bensodiazepiner (diazepam 20 mg).
• Barbiturater (fenobarbital 0,2 mg). Med bevarande av konvulsiv beredskap - thiopentalnatrium 100-200 mg intravenöst dropp och IVL.
• Infusionsbehandling i volymen upp till 40-45 ml / h (endast kristalloider).

Hypotensiv terapi

Med bevarad medvetenhet efter anfall av anfall bör man fortsätta konservativ terapi i 1-4 timmar med mättnad av magnesium med sulfat och observation av den neurologiska statusen. Samtidigt är leverans nödvändig.

I avsaknad av medvetenhet efter en attack av konvulsioner (koma) är det nödvändigt att starta IVL under förutsättningarna för en initial anestesi med natriumtiopental följt av en brådskande tillförsel.

Under de senaste 20 åren har randomiserade kontrollerade studier inte genomförts på följande läkemedel och behandlingar, såsom:

• o-neuroleptika (droperidol),
• FFP, albumin,
• plasmaferes, UV,
• hosta, pentocellulillin,
• diuretika (furosemid, mannitol),
• narkotiska analgetika (morfin, trimeperidin, promedol),
• heparin natrium.

Leverans

Eclampsia är en indikation för akut leverans. Det föredragna sättet att leverera efter en eclampsiaattack är en kejsarsnitt. Operationen av överlappande obstetriska tångar indikeras om en eclampsiaattack inträffade under ett försök och fosterhuvudet befinner sig i en smal del eller i utloppsplanet från bäckenhålan. Konservativ slutförande av arbetskraft genom den naturliga födelsekanalen med eklampsi är endast möjlig när fostrets huvud är skuren.

Vid graviditetsålder på mindre än 34 veckor, i avsaknad av ett kritiskt tillstånd, bör en kvinna rekommenderas att förebygga ARDS hos fostret med glukokortikoider inom 24 timmar, men i praktiken är detta mycket sällsynt.

[33], [34], [35]

Intensivvård för eclampsia och anestesi för kejsarsnitt

Efter en anfall av eclampsia och brist på medvetenhet under operationen av kejsarsnittet är valmetoden generell anestesi, vilken utförs enligt nedanstående schema:

• Inledande anestesi, med beaktande av risken att utveckla högt AH-tiopentalnatrium - 6-7 mg / kg och fentanyl - 50-100 mcg.
• I syfte att förhindra framskridandet av hypertoni vid steg operationer för att extrahera fostret kan enfluran inhalationsanestetikum används - upp till omkring 1,0% isofluran - upp till omkring 1,0% eller sevofluran - upp till omkring 1,5%.
• Kvaliteten på induktion av anestesi hos kvinnor med eklampsi bör ägna särskild uppmärksamhet åt det bör inte vara ytlig, enligt uppgift för att undvika fetal depression medicinering, men precis tvärtom - ju mer djupt som möjligt.
• Efter en anfall av eclampsia och ett räddat medvetande är kejsarsnitt möjlig i bakgrunden av ryggradsbedövning.
• Omedelbart efter operationen infördes magnesiumsulfat i en dos av 2 g / h (fortsättning) för att uppnå en antikonvulsiv effekt.
• För förebyggande av postpartumblödning under sårandet av livmoderns sår används endast oxytocin och metylergometrin är absolut kontraindicerat.

Intensive Care Tactics efter leverans

Efter att den kejsarsnitt har slutförts, under förutsättning för allmän anestesi, genomgår patienten långvarig ventilation under förhållanden av natriumthiopental sedering och total myoplegi. Det bör inte finnas några tillfälliga riktlinjer för långvarig ventilation eftersom det inte behöver mer än 50% av kvinnorna med eclampsia.

Indikationer för långvarig ventilation

• koma,
• blödning i hjärnan,
• koagulopatisk blödning,
• chock (hemorragisk, septisk, anafylaktisk, etc.),
• syndrom av akut skada på lung APL, ORD C, alveolär AL,
• instabil hemodynamik,
• progressiv PON.

Narkosläkare bör vara medvetna om att utan tillräcklig kombinerad behandling av svår preeklampsi och eklampsi, som syftar till eliminering av kränkningar av cerebral cirkulation och därmed säkerställa en kramplösande och blodtryckssänkande effekt, inte fläkten i sig se ett positivt resultat. Av denna anledning bestäms varaktigheten av ventilationen i varje enskilt fall och kan variera från några timmar till flera dagar och veckor.

Vid långvarig ventilation är det nödvändigt att tillhandahålla en normoventilation och att bestämma omfattningen av neurologiska störningar under de första timmarna efter leveransen. För detta ändamål, i det första steget, avbryts muskelavslappnande medel och konvulsiv beredskap utvärderas. I sin frånvaro är nästa steg avlägsnandet av alla sedativa utom magnesiumsulfat, vilket ger en antikonvulsiv effekt under dessa betingelser. Efter utgången av effekten av lugnande medel bestämma nivån av medvetenhet hos patienter med okomplicerad eklampsi inslag av medvetande ska visas inom 24 timmar. Om detta inte sker på ett fullständigt avskaffande av lugnande medel under dagen, är det nödvändigt att genomföra CT och MR av hjärnan. I denna situation fortsätter ventilationen tills diagnosen klargörs.

Intensiv läkemedelsbehandling för eklampsi efter leverans

• Fortsättning av magnesiumsulfat i en dos på 1-2 g / h intravenöst i minst 24 timmar.
• Hypotensiv behandling med ett diastoliskt blodtryck på mer än 90 mm. Hg. Art.
• Intravenös infusion av oxytocin (10 enheter till 2-3 timmar).
• Förebyggande av tromboemboliska komplikationer, introduktion av profylaktiska doser av lågmolekylära hepariner börjar 12 timmar efter leveransen och fortsätt fram till urladdning. Elastisk kompression av underbenen.
• Antibakteriell terapi (cefalosporiner III-IV generation, karbapenem - enligt indikationer).
• Tidigt näringsstöd upp till 2000 kcal / dag (genom ett nasogastriskt rör från de första timmarna efter operationen).

Beroende på den speciella situationen (volym intraoperativ blodförlust, graden av leverskada, njure och så vidare. D.) Infusionsterapiprogram kan expanderas genom införlivande av 6% hydroxietyl stärkelselösningar mitten molekylvikt (200/05, 130 / 0,42) eller modifierat gelatin och kristalloider. Men om den postoperativa patienten ventilation utförs på bakgrunden av hjärnödem eller lungsvikt (ARDS), vätskevolymen intravenöst bör minimeras, och mer uppmärksamhet bör ägnas åt hela enterala matning.

• De viktigaste rekommendationerna för intensivvård för eclampsia, som har en hög grad av bevis.
• Eclampsias etiologi och patogenes förstås inte fullständigt, och i 30% av fallen sker eclampsia plötsligt med någon grad av preeklampsi-svårighetsgrad.
• Laboratorie- och instrumentdiagnostiska metoder har lågt prognostiskt värde för utvecklingen av eclampsia.
• En anfallsattack med eclampsia är förknippad med en överträdelse av MC-autoregulation, ökad tonus av cerebrala kärl, hyperperfusion och vasogen ödem i hjärnan. Utveckling av koma som orsakas av inte tid eliminering av kränkningar av cerebral cirkulation, vilket leder till ökad hypoxi, vasogent och cytotoxiska hjärnödem och bildandet av komplexa genesis encefalopati.
• Profylax av eklampsi är baserad på antikonvulsiv och antihypertensiv behandling.
• Läkemedlet av valet för förebyggande och behandling av eklampsi är magnesiumsulfat 5 g intravenöst med bolus i 10 min, sedan intravenöst strontant med en hastighet av 2 g / h. Magnesiumsulfat överträffar alla antikonvulsiva medel som för närvarande används för att förhindra eklampsi.
• Hypotensiv terapi inkluderar ett komplex av läkemedel, vars användning bör baseras på regionala standarder. Det är nödvändigt att ta hänsyn till kontraindikationer för användning av antihypertensiva läkemedel under graviditeten.
• Vid infusionsbehandling bör du begränsa mängden intravenöst injicerad vätska till 40-45 ml / h (max - 80 ml / h) och använd endast kristalloider.
• Före leverans krävs en konstant övervakning av fostrets hjärtslag.
• För att förhindra utvecklingen av eclampsi hos kvinnor med preeklampsi för analgesi av arbeten och obstetriska operationer, bör regional anestesi (epidural, ryggrad) användas.
• För att förhindra postpartumblödning används endast oxytocin. Metylergometrin hos kvinnor med eclampsia är kontraindicerat.
• Efter leverans är en tidig utvärdering av den neurologiska statusen nödvändig för att utesluta behovet av neurokirurgisk ingrepp och korrigering av behandlingstaktik.