Bedömning av medvetandetillståndet

Vid undersökning av en patient med medvetandestörningar är det först nödvändigt att bedöma tillräckligheten hos vitala funktioner (andnings- och hjärt-kärlfunktion) och, om det finns tecken på deras nedsättning, vidta brådskande lämpliga åtgärder. Var uppmärksam på andningsdjup, frekvens, rytm, frekvens och rytm av hjärtkontraktioner, pulstryck och blodtryck.

Undersökning av en patient med nedsatt medvetandegrad utförs enligt allmänna principer, men på grund av begränsad kontakt med patienten eller brist på kontakt har undersökningen ett antal särdrag.

Anamnes

Vid insamling av anamnes från släktingar eller vittnen till sjukdomens utveckling är det nödvändigt att ta reda på om patienten har haft några tidigare sjukdomar och besvär (nyligen drabbat kranio-cerebralt trauma, huvudvärk, yrsel, kroniska somatiska eller psykiska sjukdomar i anamnesen). Det är nödvändigt att ta reda på om offret använt några läkemedel. Det är nödvändigt att fastställa vilka symtom som omedelbart föregick medvetandeförändringen och hur snabbt sjukdomen utvecklades. Plötslig snabb utveckling av koma utan tidigare faktorer hos unga personer tyder ofta på drogförgiftning eller subaraknoidalblödning. Hos äldre personer är sådan utveckling typisk för blödning eller infarkt i hjärnstammen.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspektion

Vid en allmän undersökning uppmärksammas tecken på trauma mot huvud, kropp och lemmar, tungbett, tecken på allmän sjukdom (hudfärg, turgor och temperatur, näringsstatus, utslag på hud och slemhinnor, svullnad etc.), dålig andedräkt och spår av injektioner.

Vid en neurologisk undersökning bör särskild uppmärksamhet ägnas åt följande grupper av symtom.

Patientens position. Det är nödvändigt att notera att huvudet kastas bakåt, vilket indikerar ett uttalat meningealt syndrom ( hjärnhinneinflammation, subaraknoidalblödning), asymmetri i extremiteterna längs kroppsaxeln ( hemipares ), armar och ben i ett tillstånd av flexion och/eller extension (decortikation, decerebration). Var uppmärksam på förekomsten av kramper (en manifestation av epileptiskt syndrom, berusning vid eklampsi, uremi), hormetoni (vilket indikerar bilateral skada på diencephalonens mediala strukturer, typiskt för intraventrikulära blödningar), fibrillära ryckningar i olika muskelgrupper (elektrolytstörningar), hyperkinesi, ofrivilliga automatiska rörelser (som att räkna mynt, gå etc.), kaotisk motorisk excitation (hypoxi), rörelser som att skaka av sig, knuffa bort imaginära föremål (hallucinationer) etc.

Talkontakt och dess egenskaper. Patientens tal kan variera från detaljerat och begripligt till fullständig frånvaro. Om ett samtal med patienten är möjligt bedöms patientens orientering i plats, tid, personliga situation, tempo, koherens och talförståelighet. Det är nödvändigt att vara uppmärksam på talets innehåll ( delirium, hallucinationer). Man bör komma ihåg att talstörningar kan vara ett lokalt symptom på skador på talcentra i den dominerande hemisfären ( afasi ), lillhjärnan (avläst tal), kärnorna i IX, X och XII par av kranialnerver i hjärnstammen (fonationsstörning, dysartri ). I dessa fall kan de inte användas för att karakterisera medvetandetillståndet.

Utförande av instruktioner och bedömning av motoriska reaktioner. Vid talkontakt bedöms utförandet av motoriska instruktioner: korrekthet, hastighet för inkludering i uppgiften, utförandetakt, utmattning.

Om patienten inte följer instruktionerna bedöms den motoriska responsen på smärtstimulering. Den bästa reaktionen anses vara en där patienten lokaliserar smärtan och gör koordinerade rörelser för att eliminera stimulansen. Tillbakadragningsreaktionen är mindre differentierad. En motorisk reaktion i form av tonisk extension i arm eller ben, ofta global till sin natur med involvering av båda sidor, bör erkännas som patologisk. Avsaknaden av någon motorisk respons på smärta är prognostiskt ogynnsam.

Reflexsfärens tillstånd. Tillståndet för fysiologiska reflexer (ökning, undertryckning, frånvaro) och deras dissociation längs kroppsaxeln bedöms. Förekomsten av patologiska, gripande och skyddande reflexer, samt reflexer av oral automatism noteras. Bedömning av reflexsfären ger viktig information om lokalisering, nivå av hjärnskada och graden av undertryckning av dess funktioner.

Att öppna ögonen som svar på ljud eller smärta är ett av de viktigaste tecknen på differentialdiagnostik av vakenhetstillstånd. Om det inte finns någon reaktion på att öppna ögonen betraktas tillståndet som komatöst. Det är nödvändigt att beakta att oförmåga att öppna ögonen i vissa fall kan bero på speciella skäl, till exempel bilateralt uttalat ödem i ögonlocken, lokal skada på kärnorna i de okulomotoriska nerverna i hjärnstammen. Ibland ligger patienten medvetslös med öppna ögon (vaken koma), vilket kan bero på tonus i motsvarande muskler. För dessa patienter är avsaknaden av blinkreflex och ofrivillig blinkning typiskt. I sådana situationer är det nödvändigt att förlita sig på andra kardinalsymtom som kännetecknar komatösa tillstånd, främst verbal kontakt.

Ögonens position och rörelser är mycket viktiga för att fastställa graden av hjärnskada och differentiera organiska och metaboliska lesioner. Vid talkontakt bedöms frivilliga ögonrörelser, med uppmärksamhet på uppåtriktad blick, blickens volym åt sidorna och ögonrörelsernas kompatibilitet. Vid avsaknad av kontakt undersöks reflexögonrörelser: reflex uppåtriktad blick, förekomst av okulocefaliska och vestibulocefaliska reflexer. Vid supratentoriska processer kan ögonens avvikelse mot lesionen (skada på de adversiva fälten) observeras. Unilateral ptos och divergent strabismus indikerar skada på okulomotornerven, vilket i kombination med progressiv medvetandeminskning är typiskt för utveckling av tentoriell herniation. För organisk skada i mellanhjärnans nivå är följande typiska: vertikalt avstånd mellan ögonen (Magendies symptom), nedåtriktad abduktion av ögonen (Parinauds symptom), konvergent eller divergent strabismus, diagonal eller roterande mono- eller binokulär spontan nystagmus. Vid skador på hjärnstammen kan flytande och spasmodiska samtidiga och multidirektionella rörelser av ögongloben, spontan binokulär eller monokulär horisontell eller vertikal nystagmus observeras. Vid normal okulocefalisk reflex orsakar en snabb passiv vridning av huvudet en avvikelse av ögonen i motsatt riktning med en snabb återgång till det ursprungliga tillståndet. Vid patologi kan denna reaktion vara ofullständig eller frånvarande. Den okulovestibulära reaktionen består av uppkomsten av nystagmus mot irriterande ämnet vid sköljning av den yttre hörselgången med isvatten. Den förändras på samma sätt som den okulocefaliska reflexen. Okulocefaliska och okulovestibulära reaktioner är mycket informativa för att förutsäga sjukdomens utgång. Deras frånvaro är prognostiskt ogynnsam och indikerar oftast komaens irreversibilitet. Man bör komma ihåg att den okulocefaliska reflexen inte undersöks vid halsryggsskada eller misstanke om det.

Pupillstatus och deras reaktion på ljus. Det är nödvändigt att vara uppmärksam på bilateral pupillförträngning (kan indikera skador på pretektalområdet och pons, typiskt för uremi, alkoholberusning, användning av narkotika). Uppkomsten av anisokori kan vara en av de första manifestationerna av tentoriell herniation. Bilateral pupilldilatation indikerar skador på mellanhjärnnivå. Det är också typiskt för användning av antikolinergika (t.ex. atropin). Det är oerhört viktigt att undersöka pupillernas reaktion på ljus. Bilateral avsaknad av pupillreaktioner i kombination med pupilldilatation (fixerad mydriasis) är ett extremt ogynnsamt prognostiskt tecken.

Vid undersökning av hornhinnereflexer bör man fokusera på den bästa reaktionen, eftersom dess ensidiga frånvaro kan bero på en störning i hornhinnekänsligheten inom ramen för störningar i ledningskänsligheten, och inte skada på bålen.

Instrumentell och laboratorieforskning

Med den nuvarande tillgången till neuroavbildningsmetoder är datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI) obligatorisk vid undersökning av en patient med nedsatt medvetandegrad, och på kortast möjliga tid. Studierna gör det också möjligt att snabbt bekräfta eller utesluta förekomsten av strukturella förändringar i hjärnan, vilket är mycket viktigt, särskilt vid differentialdiagnos av medvetandestörningar av okänd etiologi. Vid strukturella förändringar i hjärnan hjälper CT- och MRI-resultaten till att bestämma taktiken för patientbehandling (konservativ eller kirurgisk). I avsaknad av CT och MRI är det nödvändigt att utföra kraniografi och spondylografi av halsryggen för att utesluta skador på skall- och halsben, samt EchoES. Om en patient läggs in tidigt med misstänkt ischemisk stroke och speciella undersökningsmetoder inte är tillgängliga (CT-perfusion, diffusionsmetoder vid MRI), är upprepade studier nödvändiga på grund av tidpunkten för bildandet av det ischemiska fokuset.

Innan behandling påbörjas är det nödvändigt att snarast utföra laboratorietester för att bestämma åtminstone följande parametrar: blodglukos, elektrolyter, urea, blodosmolaritet, hemoglobinhalt och blodgassammansättning. För det andra, beroende på resultaten av datortomografi och/eller magnetresonanstomografi, utförs tester för att fastställa förekomsten av lugnande medel och giftiga ämnen i blod och urin, leverfunktionstester, sköldkörtel, binjurar, blodkoagulationssystem, blododlingar vid misstanke om ett septiskt tillstånd etc. Vid misstanke om en neuroinfektion är det nödvändigt att utföra en lumbalpunktion (efter att ha exkluderat synnervsdiskar under oftalmoskopi ) med en undersökning av cerebrospinalvätskans sammansättning, glukoshalt, bakterioskopisk och bakteriologisk undersökning.

En viktig studie av en medvetslös patient är EEG. Den hjälper till att skilja mellan organisk, metabolisk och psykogen koma, och gör det också möjligt att karakterisera graden av depression och nedsatt hjärnfunktion. EEG är av exceptionell betydelse för att fastställa hjärndöd. Viss hjälp med att bestämma hjärnans funktionella tillstånd ges av studier av framkallade potentialer för olika typer av stimulering.

Typer av medvetandetillstånd

Följande typer av medvetandetillstånd urskiljs:

1. klart medvetande;
2. oklart medvetande, där patienten, trots att den är intelligent, svarar på frågor med fördröjning och inte är tillräckligt orienterad i omgivningen;
3. stupor - domningar; när den kommer ut ur detta tillstånd, svarar den inte tillräckligt intelligent på frågor;
4. stupor - slöhet; patienten reagerar på omgivningen, men reaktionen är episodisk, långt ifrån adekvat, och patienten kan inte sammanhängande förklara vad som hände eller händer med honom;
5. medvetslöst tillstånd - koma (medvetandesänkning, ofta med muskelavslappning).

Nedsatt medvetande kan bero på olika patologiska processer i centrala nervsystemet, inklusive de som är förknippade med cerebrala cirkulationsstörningar, vilka oftast förekommer hos äldre personer med dynamiska cirkulationsstörningar till följd av kärlspasmer, men kan vara förknippade med ihållande anatomiska störningar i form av blödning eller cerebral ischemi. I vissa fall kan medvetandet bevaras, men talstörningar kan uttryckas. Ett sömnlöst tillstånd kan utvecklas med infektiösa hjärnskador, inklusive hjärnhinneinflammation.

Nedsatt medvetande, inklusive komatösa tillstånd, förekommer oftare vid betydande förändringar i homeostassystemet, vilket leder till allvarliga skador på inre organ. Vanligtvis finns det i alla fall av sådan endogen förgiftning någon eller annan andningsstörning (Cheyne-Stokes-andning, Kussmaul-andning, etc.). De vanligaste är uremisk, lever-, diabetes- (och dess varianter), hypoglykemisk koma.

Uremisk koma på grund av terminal njursvikt och i samband med retention av främst kvävehaltiga avfallsprodukter i kroppen utvecklas gradvis mot bakgrund av andra tecken på vanligtvis avancerad njurskada (anemi, hyperkalemi, acidos); mer sällan förekommer det vid akut njursvikt.

Leverkoma vid allvarlig leverskada kan utvecklas ganska snabbt. Det föregås vanligtvis av mentala förändringar som kan betraktas som slumpmässiga fenomen som återspeglar patientens karaktärsdrag (nervositet, sömninversion).

Diabetisk (acidotisk) koma kan utvecklas ganska snabbt mot bakgrund av tillfredsställande hälsa, även om det ofta finns en uttalad törst med utsöndring av en stor mängd urin, vilket patienterna själva inte tänker på att berätta för läkaren om, vilket åtföljs av torr hud.

Hypoglykemisk koma kan uppstå vid diabetes mellitus som ett resultat av insulinbehandling. Även om diabetiker är väl medvetna om hungerkänslan – förstadiet till detta tillstånd – kan koma också utvecklas plötsligt (på gatan, i transport). I detta fall är det viktigt att försöka hitta patientens "Diabetikerns bok", som anger den administrerade insulindosen. Ett av de tydliga tecknen på denna koma, som skiljer den från den diabetiska, är den uttalade hudens fukt.

Alkoholkoma är inte så ovanligt. I det här fallet är det möjligt att känna lukten av alkohol från munnen.

Attacker av kortvarig medvetslöshet är ganska vanliga. När man lämnar detta tillstånd återgår tillfredsställande eller god hälsa ganska snabbt. De flesta av dessa attacker är förknippade med en tillfällig minskning av det cerebrala blodflödet eller, mer sällan, epilepsi.

En minskning av hjärncirkulationen kan utvecklas när olika mekanismer aktiveras.

Enkel (vasovagal) svimning baseras på reflexreaktioner som saktar ner hjärtat och samtidigt vidgar blodkärlen, särskilt i skelettmusklerna. Detta kan resultera i ett plötsligt blodtrycksfall. Tydligen är tillståndet hos vänsterkammarreceptorerna viktigt, vilka bör aktiveras med en signifikant minskning av dess systoliska output. Ökad sympatisk tonus (vilket ökar ventrikulär kontraktion) i kombination med minskat ventrikulärt fyllnadstryck (som ett resultat av blödning eller uttorkning) leder särskilt ofta till medvetslöshet. Smärta, rädsla, upphetsning, folkmassor i ett kvavt rum är mycket ofta faktorer som framkallar svimning. Medvetslöshet sker vanligtvis i stående position, sällan sittande och särskilt liggande. Svimning inträffar inte under träning, men kan ske efter stor fysisk ansträngning. Innan svimning känner många ofta svaghet, illamående, svettningar, en känsla av värme eller frossa. Patienten verkar sjunka till marken, ser blek ut. Medvetandet förloras vanligtvis i högst en minut.

Ortostatisk synkope uppstår ofta vid förflyttning från liggande till stående position som ett resultat av vasomotorisk reflexstörning, ofta vid intag av olika läkemedel, till exempel under aktiv behandling av arteriell hypertoni. Ortostatisk hypotoni förekommer hos äldre patienter, särskilt med kärlskador på det autonoma nervsystemet, vilket är särskilt vanligt vid långvarig sängläge.

Svimning i samband med huvudrörelser (vridning) kan orsakas av ökad känslighet hos carotis sinus-receptorer eller nedsatt vertebrobasilärt blodflöde, vilket bekräftas av uppkomsten av bradykardi med kortvarigt tryck på carotis sinus; vertebrobasilär insufficiens åtföljs ofta av yrsel eller diplopi (dubbelseende).

Svimning under hostattack observeras ibland vid kronisk bronkit hos överviktiga patienter med pletorism som missbrukar alkohol och rökning. Detta underlättas ibland också av hyperventilation, vilket orsakar perifer vasodilatation och cerebral vasokonstriktion.

Valsalvamanövern (ansträngning med stängd glottis), som ibland används som ett funktionstest inom kardiologi och pulmonologi, kan minska hjärtminutvolymen så mycket att det leder till synkope. Synkope vid fysisk ansträngning kan förekomma hos patienter med svår hjärtsjukdom med hindrad (obstruerad) utstötning av blod från vänster kammare ( aortastenos ).

Synkopattacker uppstår vid olika hjärtrytmrubbningar, vilket leder till minskad hjärtminutvolym och störningar i blodtillförseln till hjärnan, särskilt hos äldre patienter. Sådana attackers natur klargörs genom långvarig elektrokardiografisk observation ( Holter-monitorering ).

Epileptiska anfall är en annan viktig orsak till kortvarig medvetslöshet på grund av störningar i elektriska processer i hjärnans nervceller. Dessa störningar uppstår i ett begränsat område av hjärnan eller är utbredda. Mer sällan uppstår de vid feber eller menstruation som svar på en ljusblixt eller ett högt ljud. Ett grand mal-anfall kännetecknas av en plötslig debut och utveckling av kramper. Ögonen förblir öppna och lutade åt ena sidan, benen är raka och ansiktet är fullt av blod. Ett plötsligt fall kan orsaka huvudskada. Ofrivillig urinering och tungbett är vanligt.

Vid ett mindre anfall (petit mal) är medvetslösheten mycket kortvarig, patienten verkar vara frånvarande i flera sekunder, sådana anfall kan upprepas dagligen. Ibland, vid epilepsi, försvinner medvetandet inte helt, även om synhallucinationer är möjliga, följt av en fullständig medvetslöshet. De flesta patienter minns inte vad som hände dem under anfallet.

Ibland kan sådana anfall hos personer med epilepsi i familjen, som började i barndomen, upprepas i många år, vilket indikerar avsaknaden av ett fokus för organisk skada i hjärnan. Anfall som började i vuxen ålder kan vara förknippade med tillväxten av en hjärntumör. Uppkomsten av huvudvärk och andra fokala hjärnsymtom bekräftar dessa antaganden.

Anfall som uppstår på morgonen på fastande mage eller efter en längre tids fasta tyder på att en tumör utsöndrar insulin (episoderna beror på hypoglykemi). Epileptoida anfall kan framkallas av vissa läkemedel, särskilt under perioden med snabb utsättning (vissa lugnande medel och hypnotika).

Epileptiska anfall liknar ibland narkolepsi och katalepsi. Narkolepsi kännetecknas av attacker där patienten känner en oemotståndlig lust att sova. Katalepsi kännetecknas av en attack av svår svaghet, från vilken patienten kan falla utan att förlora medvetandet.

Hysteriska attacker åtföljs ibland av medvetandesvårigheter och sådana manifestationer som urininkontinens och tungbett. Det finns dock ingen avvikelse av ögonen åt sidan, ökad blodvolym och cyanos i ansiktet (som vid epilepsi). Hysteriska attacker förekommer oftare i närvaro av andra människor. Rörelserna i extremiteterna är vanligtvis koordinerade och ofta riktade aggressivt mot omgivande människor.

Således kan attacker med medvetslöshet förknippas med olika orsaker, provoceras av olika faktorer, och deras natur identifieras som ett resultat av att identifiera och analysera de symtom som åtföljer dem.