Gulsot

Gulsot är en gulaktig missfärgning av hud och slemhinnor i samband med ansamling av bilirubin i dem på grund av hyperbilirubinemi. Förekomsten av gulsot är alltid förknippad med en störning i bilirubinmetabolismen.

Eftersom levern spelar en primär roll i bilirubinmetabolismen klassificeras gulsot traditionellt som ett typiskt större leversyndrom, även om det i vissa fall kan uppstå utan leversjukdom (till exempel vid massiv hemolys). Gulsotsyndromet orsakas av en ökning av bilirubinhalten i blodet (hyperbilirubinemi) över 34,2 μmol/l (2 mg/dl), när det ackumuleras i hud, slemhinnor och senhinna. Gulfärgning av huden, den huvudsakliga externa manifestationen av hyperbilirubinemi, kan också orsakas av andra faktorer - karoten (intag av lämplig mat, såsom morötter, tomater), kinakrin, pikrinsyrasalter, men i dessa fall sker ingen missfärgning av senhinnan.

Ur klinisk synvinkel är det viktigt att komma ihåg att färgen på olika områden beror på graden av hyperbilirubinemi: det första som uppträder är gulfärgning av senhinnan, slemhinnan på tungans och gommens undersida, sedan gulnar ansiktet, handflatorna, fotsulorna och hela huden. Ibland kan det finnas en skillnad mellan bilirubinnivån och graden av gulsot: till exempel är gulsot mindre märkbar vid samtidig närvaro av hypoonkotiskt ödem, anemi och fetma; tvärtom är smala och muskulösa ansikten mer gulaktiga. Det är intressant att vid leversjukdom, om hyperbilirubinemi uppstår, gulnar den övre halvan av kroppen huvudsakligen.

Vid mer långvarig hyperbilirubinemi blir den ikteriska färgningen grönaktig (oxidation av bilirubin i huden och bildning av biliverdin) och till och med bronssvart (melanogulsot).

Hyperbilirubinemi är en konsekvens av störningar i en eller flera länkar i bilirubinmetabolismen. Följande fraktioner av bilirubin urskiljs: fritt (indirekt) eller obundet (okonjugerat), och bundet (direkt) eller konjugerat, vilket delas in i det lite studerade bilirubin I (monoglukuronid) och bilirubin II (diglukuronid-bilirubin). Vanligtvis används indikatorerna okonjugerat bilirubin och konjugerat bilirubin II (diglukuronid) för att karakterisera bilirubinmetabolismen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till gulsot

Gulsot kan vara en följd av ökad bilirubinproduktion eller sjukdomar i hepatobiliärsystemet (hepatobiliär gulsot). Hepatobiliär gulsot kan vara ett resultat av hepatobiliär dysfunktion eller kolestas. Kolestas delas in i intrahepatisk och extrahepatisk.

Ökad bilirubinbildning och hepatocellulära sjukdomar leder till försämrad eller minskad konjugering av bilirubin i levern och orsakar hyperbilirubinemi på grund av okonjugerat bilirubin. Försämrad gallutsöndring leder till hyperbilirubinemi på grund av konjugerat bilirubin. Även om dessa mekanismer verkar vara olika, är gulsot i klinisk praxis, särskilt den som orsakas av lever- och gallvägssjukdomar, nästan alltid ett resultat av hyperbilirubinemi på grund av okonjugerat och konjugerat bilirubin (blandad hyperbilirubinemi).

Vid vissa sjukdomar observeras en övervikt av en eller annan fraktion av bilirubin. Okonjugerad hyperbilirubinemi på grund av ökad bilirubinbildning kan vara en konsekvens av hemolytiska sjukdomar; minskad konjugering av bilirubin observeras vid Gilberts syndrom (mild bilirubinemi) och Crigler-Najjars syndrom (svår bilirubinemi).

Hyperbilirubinemi på grund av konjugerat bilirubin på grund av nedsatt utsöndring kan ses vid Dubin-Johnsons syndrom. Konjugerad hyperbilirubinemi på grund av intrahepatisk kolestas kan vara resultatet av hepatit, läkemedelstoxicitet och alkoholrelaterad leversjukdom. Mindre vanliga orsaker inkluderar cirros, nämligen primär gallvägscirros, graviditetskolestas och metastaserande cancer. Konjugerad hyperbilirubinemi på grund av extrahepatisk kolestas kan vara resultatet av koledokolitiasis eller pankreascancer. Mer sällsynta orsaker inkluderar strikturer i gallgången (vanligtvis relaterade till tidigare operation), duktal karcinom, pankreatit, pankreatisk pseudocysta och skleroserande kolangit.

Leversjukdomar och gallvägsobstruktion orsakar vanligtvis olika störningar, åtföljda av en ökning av konjugerat och okonjugerat bilirubin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kort översikt över bilirubinmetabolism

Nedbrytningen av hem leder till bildandet av bilirubin (en olöslig metabolisk produkt) och andra gallpigment. Innan bilirubin kan utsöndras i gallan måste det omvandlas till en vattenlöslig form. Denna omvandling sker i fem steg: bildning, transport i blodplasma, upptag i levern, konjugering och utsöndring i gallan.

Bildning. Cirka 250–350 mg okonjugerat (obundet) bilirubin bildas dagligen; 70–80 % bildas under nedbrytningen av röda blodkroppar och 20–30 % i benmärg och lever från andra hemproteiner. Hemoglobin bryts ner till järn och biliverdin, som omvandlas till bilirubin.

Transport. Okonjugerat (indirekt) bilirubin är inte vattenlösligt och transporteras bundet till albumin. Det kan inte passera genom njurens glomerulära membran och komma ut i urinen. Under vissa förhållanden (t.ex. acidos) försvagas bindningen med albumin, och vissa ämnen (t.ex. salicylater, vissa antibiotika) konkurrerar om bindningsställen.

Leverupptag: Levern tar snabbt upp bilirubin.

Konjugering. I levern konjugeras okonjugerat bilirubin och bildar huvudsakligen bilirubindiglukuronid eller konjugerat (direkt) bilirubin. Denna reaktion, katalyserad av det mikrosomala enzymet glukuronyltransferas, resulterar i bildandet av vattenlösligt bilirubin.

Utsöndring av galla. Små kanaler belägna mellan hepatocyterna övergår gradvis till gallgångar, interlobulära gallvägar och stora levergångar. Utanför portvenen övergår själva levergången med gallblåsegången och bildar den gemensamma gallgången, som rinner ut i tolvfingertarmen genom Vaterampullen.

Konjugerat bilirubin utsöndras i gallvägarna tillsammans med andra gallkomponenter. I tarmen metaboliserar bakterier bilirubin till urobilinogen, varav det mesta sedan omvandlas till stercobilin, vilket ger avföringen dess bruna färg. Vid fullständig gallvägsobstruktion förlorar avföringen sin normala färg och blir ljusgrå (lerliknande avföring). Själva urobilinogen reabsorberas, fångas upp av hepatocyter och återinförs i gallan (enterohepatisk cirkulation). En liten mängd bilirubin utsöndras i urinen.

Eftersom konjugerat bilirubin utsöndras i urinen men inte okonjugerat bilirubin, orsakas bilirubinuri endast av den konjugerade fraktionen av bilirubin (t.ex. hepatocellulär eller kolestatisk gulsot).

Diagnos av gulsot

Vid gulsot bör undersökningen inledas med diagnos av hepatobiliära sjukdomar. Hepatobiliär gulsot kan vara en konsekvens av kolestas eller hepatocellulär dysfunktion. Kolestas kan vara intrahepatisk eller extrahepatisk. Diagnosen är avgörande för att fastställa orsaken till gulsot (till exempel hemolys eller Gilberts syndrom, om det inte finns någon annan hepatobiliär patologi; virus, toxiner, levermanifestationer av systemiska sjukdomar eller primär leverskada med hepatocellulär dysfunktion; gallsten vid extrahepatisk kolestas). Även om laboratorie- och instrumentstudier är av stor betydelse vid diagnostiken, är de flesta fel resultatet av underskattning av kliniska data och felaktig bedömning av de erhållna resultaten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnes

Illamående eller kräkningar som föregår gulsot tyder ofta på akut hepatit eller obstruktion av gallgången av en sten; buksmärtor eller frossa uppstår senare. Gradvis utveckling av anorexi och sjukdomskänsla är vanligtvis karakteristiskt för alkoholrelaterad leversjukdom, kronisk hepatit och cancer.

Eftersom hyperbilirubinemi gör att urinen mörknar innan synlig gulsot uppträder, indikerar detta hyperbilirubinemi mer tillförlitligt än uppkomsten av gulsot.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Läkarundersökning

Mild gulsot visualiseras bäst genom att undersöka senhinnan i naturligt ljus; den är vanligtvis synlig när serumbilirubinet når 2 till 2,5 mg/dl (34 till 43 mmol/l). Mild gulsot i frånvaro av mörk urin tyder på okonjugerad hyperbilirubinemi (oftast orsakad av hemolys eller Gilberts syndrom); svårare gulsot eller gulsot åtföljd av mörk urin tyder på hepatobiliär sjukdom. Symtom på portalhypertension eller portosystemisk encefalopati eller hud- eller endokrina förändringar tyder på kronisk leversjukdom.

Hos patienter med hepatomegali och ascites tyder utspända halsvener på möjligheten av hjärtangel eller konstriktiv perikardit. Kakexi och en ovanligt fast eller nodulär lever är mer sannolikt att indikera levercancer än cirros. Diffus lymfadenopati tyder på infektiös mononukleos med akut gulsot, lymfom eller leukemi vid kronisk gulsot. Hepatosplenomegali i frånvaro av andra symtom på kronisk leversjukdom kan orsakas av infiltrativa lesioner (t.ex. lymfom, amyloidos eller, i endemiska områden, schistosomiasis eller malaria ), även om gulsot vanligtvis är subtil eller frånvarande vid sådana sjukdomar.

Laboratorieforskning

Nivåer av aminotransferas och alkaliskt fosfatas bör mätas. Mild hyperbilirubinemi [t.ex. bilirubin < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] med normala nivåer av aminotransferas och alkaliskt fosfatas är ofta förenligt med okonjugerat bilirubin (t.ex. hemolys eller Gilberts syndrom snarare än hepatobiliär sjukdom). Måttlig eller svår hyperbilirubinemi, bilirubinuri eller höga nivåer av alkaliskt fosfatas eller aminotransferas tyder på hepatobiliär sjukdom. Hyperbilirubinemi på grund av okonjugerat bilirubin bekräftas vanligtvis genom bilirubinfraktionering.

Andra blodprover bör utföras enligt anvisningar. Till exempel bör serologiska tester utföras vid misstanke om akut eller kronisk hepatit, PT eller INR vid misstanke om leversvikt, albumin- och globulinnivåer bör mätas vid misstanke om kronisk leversjukdom, och antimitokondriella antikroppar bör mätas vid misstanke om primär biliär cirros. I fall av isolerad förhöjning av alkaliskt fosfatas bör nivåerna av gamma-glutamyltranspeptidas (GGT) mätas; dessa enzymer är förhöjda vid hepatobiliär sjukdom, men höga nivåer av alkaliskt fosfatas kan också bero på skelettsjukdom.

Vid hepatobiliär patologi är varken bestämning av bilirubinfraktioner eller graden av bilirubinförhöjning till hjälp vid differentialdiagnos av hepatocellulär patologi och kolestatisk gulsot. En ökning av aminotransferasnivåer på mer än 500 enheter tyder på hepatocellulär patologi (hepatit eller akut leverhypoxi), och en oproportionerlig ökning av alkaliskt fosfatas (t.ex. alkaliskt fosfatas större än 3 ULN och aminotransferas mindre än 200 enheter) tyder på kolestas. Leverinfiltration kan också leda till en oproportionerlig ökning av alkaliskt fosfatasnivåer i förhållande till aminotransferaser, men bilirubinnivåerna ökar vanligtvis inte eller ökar bara något.

Eftersom isolerad lever- och gallvägssjukdom sällan orsakar bilirubinnivåer högre än 30 mg/dl (>513 μmol/l), återspeglar högre bilirubinnivåer vanligtvis kombinationen av allvarlig lever- och gallvägssjukdom och hemolys eller njurdysfunktion. Låga albumin- och höga globulinnivåer tyder på kronisk snarare än akut leversjukdom. En förhöjd PT eller INR, som minskar med vitamin K (5–10 mg intramuskulärt i 2–3 dagar), tyder på kolestas snarare än hepatocellulär sjukdom men är inte definitivt.

Instrumentell undersökning möjliggör bättre diagnos av infiltrativa förändringar i levern och orsaker till kolestatisk gulsot. Ultraljud i buken, datortomografi eller magnetresonansundersökning (MR) utförs vanligtvis omedelbart. Dessa studier kan upptäcka förändringar i gallvägen och fokala leverlesioner, men de är mindre informativa vid diagnos av diffusa hepatocellulära förändringar (t.ex. hepatit, cirros). Vid extrahepatisk kolestas ger endoskopisk eller magnetisk resonanskolangiopankreatografi (ERCP, MRCP) en mer noggrann bedömning av gallvägarna; ERCP erbjuder även behandling av obstruktion (t.ex. avlägsnande av tandsten, stentning av en striktur).

Leverbiopsi används sällan för att diagnostisera gulsot direkt, men kan vara användbar vid intrahepatisk kolestas och vissa typer av hepatit. Laparoskopi (peritoneoskopi) möjliggör undersökning av lever och gallblåsa utan behov av traumatisk laparotomi. Oförklarlig kolestatisk gulsot motiverar laparoskopi och ibland diagnostisk laparotomi.