Gulsot

Gulsot är den gula färgen på huden och slemhinnorna, i samband med ackumulering av bilirubin i dem på grund av hyperbilirubinemi. Förekomsten av gulsot är alltid associerad med en överträdelse av bilirubinmetabolism.

Eftersom bilirubin metabolism spelar en avgörande roll lever, gulsot refererar traditionellt till typiska stora lever syndrom, även om det i vissa fall kan det förekomma utan leversjukdom (t ex massiva hemolys). Gulsot syndrom orsakas av en ökning av bilirubin i blodet (hyperbilirubinemi) över 34,2 mmol / l (2 mg / dl) när dess ackumulering inträffar i huden, slemhinnor och sklera. Gul-färgning av huden - den primära yttre manifestation av hyperbilirubinemi - kan orsaka andra faktorer - karoten (motsvarande mottagnings mat, t ex morötter, tomater), kinakrin, salter av pikrinsyra, men i dessa fall, ingen färgning sklera.

Med kliniska lägen är det viktigt att komma ihåg att olika delar av färgningen beror på graden av hyperbilirubinemi: först och främst finns det gulhet av sklera, slemhinnor ytan på den nedre tungan och gommen, sedan gult ansikte, handflator, fotsulor, hela huden. Ibland kan det visa en diskrepans mellan nivån av bilirubin och en grad av gulsot: t ex gulsot mindre märkbar i den samtidiga närvaron gipoonkoticheskih svullnad, anemi, fetma; Tvärtom är tunna och muskulösa ansikten mer gula. Det är intressant att med en stagnerande lever, om hyperbilirubinemi inträffar blir den övre halvan av stammen gul.

Med mer långvarig hyperbilirubinemi blir isterfärgning grönaktig (oxidation av bilirubin i huden och bildandet av biliverdin) och även brons-svart (melanogeltuccino).

Hyperbilirubinemi är en följd av störningar i en eller flera länkar av bilirubin metabolism. Det finns följande fraktioner bilirubin: fri (indirekt) eller obundna (okonjugerad) och den tillhörande (line), eller konjugerade, som är uppdelad i en dåligt studerat bilirubin I (monoglyukuronida) och bilirubin II (-diglucuronide bilirubin). Typiskt bilirubin metabolismegenskaper som utnyttjas indikatorer på okonjugerat bilirubin och konjugerat bilirubin II (diglukuronid).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Orsaker till gulsot

Gulsot kan vara ett resultat av ökad bildning av bilirubin eller sjukdomar i hepatobiliärsystemet (hepatobiliär gulsot). Hepatobiliär gulsot kan vara ett resultat av hepatobiliär dysfunktion eller kolestas. Isolera kolestas intrahepatisk och extrahepatisk.

Ökad bildning av bilirubin och hepatocellulära sjukdomar leder till en störning eller minskning av konjugationen av bilirubin i levern och orsakar hyperbilirubinemi på grund av obundet bilirubin. Brott mot gallutsöndring leder till hyperbilirubinemi på grund av bunden bilirubin. Även om dessa mekanismer verkar olika, i klinisk praxis, är gulsot, speciellt orsakad av det hepatobiliära sjukdom nästan alltid resultatet av hyperbilirubinemi på grund av obunden och konjugerat bilirubin (hyperbilirubinemi blandad).

Med vissa sjukdomar dominerar en viss del av bilirubin. Orelaterad hyperbilirubinemi på grund av ökad bildning av bilirubin kan vara en konsekvens av hemolytiska störningar; en minskning av bilirubinkonjugation observeras med Gilberts syndrom (liten bilirubinemi) och Kriegler-Nayyar syndrom (svår bilirubinemi).

Hyperbilirubinemi på grund av bunden bilirubin på grund av nedsatt excretion kan observeras med Dabin-Johnsons syndrom. Konjugerad hyperbilirubinemi som ett resultat av intrahepatisk kolestas kan vara en konsekvens av hepatit, toxiska effekter av droger och alkoholhaltig leversjukdom. Mindre vanliga orsaker inkluderar levercirros, nämligen primär biliär cirros, kolestas i graviditet och metastatisk cancer. Konjugerad hyperbilirubinemi som ett resultat av extrahepatisk kolestas kan vara en konsekvens av koledokolithiasis eller bukspottskörtelcancer. Mer sällsynta orsaker kan vara strängningar i den gemensamma gallkanalen (vanligtvis här beror på tidigare kirurgiskt ingrepp), duktalt karcinom, pankreatit, pankreatisk pseudocyster och skleroserande kolangit.

Leversjukdomar och biliär obstruktion orsakar vanligtvis olika störningar, tillsammans med en ökning av bunden och obundet bilirubin.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Översikt över bilirubinmetabolism

Destruktionen av hemmet leder till bildandet av bilirubin (en olöslig produkt av metabolism) och andra gallpigment. Innan man särskiljer sig i gallsammansättningen, måste bilirubin omvandlas till en vattenlöslig form. Denna omvandling sker i fem steg: bildning, blodtransplantering av blod, upptagning i levern, konjugering och utsöndring genom galla.

Utbildning. Ca 250-350 mg okonjugerat (obundet) bilirubin bildas dagligen; 70-80% bildas när erytrocyter förstörs och 20-30% - i benmärgen och lever från andra hemproteiner. Hemoglobin är uppdelad i järn och biliverdin, som omvandlas till bilirubin.

Transportation. Okonjugerat (indirekt) bilirubin löses inte i vatten och transporteras i albuminbunden form. Han kan inte passera genom det glomerulära membranet i njuren och komma in i urinen. Under vissa förhållanden (till exempel acidos) försvagas bindningen med albumin, och vissa ämnen (till exempel salicylater, vissa antibiotika) konkurrerar om bindningsställen.

Ta tag i levern. Leveren griper snabbt bilirubinet.

Konjugering. I levern är konjugerad obundet bilirubin, vilket huvudsakligen bildar diglukuronid-bilirubin eller konjugerad (direkt) bilirubin. Denna reaktion, som katalyseras av glukosonyltransferaset med mikrosomal enzym, leder till bildandet av vattenlösligt bilirubin.

Utskiljning av gallan. Små tubuler, som är belägna mellan hepatocyterna, går gradvis samman i kanalen, interlobulära gallvägar och stora leverkanaler. Utanför portalvenen slår leverkanalen sig ihop med gallblåsans kanal med bildandet av en gemensam gallgång som strömmar in i duodenum genom nippelkranarna.

Associerat bilirubin utsöndras i gallvägen tillsammans med andra komponenter i gallan. I tarmen metaboliserar bakterierna bilirubin i urobilinogen, varav de flesta omvandlas vidare till sterbilin, vilket ger avföringen en brun färg. Med fullständig biliär obstruktion förlorar avföringen sin normala färg och blir ljusgrå (lerliknande avföring). Omedelbart absorberas urobilinogen, fångas av hepatocyter och återtar gallret (enterohepatisk cirkulation). En liten mängd bilirubin utsöndras i urinen.

Eftersom det konjugerade bilirubin kommer in i urinen, och unrelated - inte bilirubinuri orsakas endast av den bundna fraktionen av bilirubin (t ex hepatocellulär eller kolestatisk gulsot).

Diagnos av gulsot

I närvaro av gulsot bör undersökningen börja med diagnos av hepatobiliära sjukdomar. Hepatobiliary gulsot kan vara en följd av kolestas eller hepatocellulär dysfunktion. Kolestas kan vara intrahepatisk eller extrahepatisk. Bestämning för att etablera en diagnos av orsakerna till gulsot (t ex hemolys eller Gilberts syndrom om ingen annan hepatobiliär sjukdom, virus, toxiner, hepatisk manifestation av systemiska sjukdomar, leversjukdom eller primär hepatocellulär dysfunktion, gallsten vid extrahepatisk kolestas). Även labbtester är av stor betydelse vid diagnos, är de flesta av felen en följd av att underskatta de kliniska data och felaktig bedömning av resultaten.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Historia

Illamående eller kräkningar, föregångande gulsot, indikerar ofta akut hepatit eller obstruktion av den gemensamma gallkanalen genom konkrement. Smärta i buken eller frysningar förekommer senare. Den gradvisa utvecklingen av anorexi och sjukdom är vanligtvis karakteristisk för alkoholisk leverskada, kronisk hepatit och cancer.

Eftersom hyperbilirubinemi urin mörkar före utseendet av synligt gulsot, indikerar detta hyperbilirubinemi mer pålitligt än gulsotets utseende.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Fysisk undersökning

Mindre gulsot är bäst visualiserat när man undersöker en sclera i naturligt ljus; Det är vanligtvis sett om serum bilirubin når 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Mindre gulsot i frånvaro av mörk urin föreslår okonjugerad hyperbilirubinemi (oftast orsakad av hemolys eller Gilberts syndrom); mer uttalad gulsot eller gulsot, åtföljd av en mörkare urin, föreslår hepatobiliär sjukdom. Symtom på portalhypertension eller portosystemisk encefalopati, hud eller endokrina förändringar tyder på kronisk leversjukdom.

Hos patienter med hepatomegali och ascites indikerar svullna jugular vener möjligheten till hjärtinfarkt eller klämma perikardit. Kakexi och ovanligt tät eller tuberös lever är mer benägna att indikera levercancer än cirros. Diffus lymfadenopati föreslår infektiös mononukleos med akut gulsot, lymfom eller leukemi i kronisk gulsot. Hepatosplenomegali i frånvaro av andra symtom på kronisk leversjukdom kan orsakas av infiltrativa sjukliga förändringar (t.ex. Lymfom, amyloidos eller i endemiska områden eller schistosomiasis malaria), även om gulsot vanligtvis inte uttrycks eller frånvarande i sådana sjukdomar.

Laboratorieforskning

Aminotransferas och alkaliska fosfatasnivåer bör bestämmas. Delvis hyperbilirubinemi [t ex bilirubin <3 mg / dl (<51 pmol / L)] med normalt aminotransferas och alkaliskt fosfatas är ofta kännetecknande för okonjugerat bilirubin (exempelvis hemolys eller Gilberts syndrom, inte hepatobiliär sjukdom). Måttlig eller svår hyperbilirubinemi, bilirubinuri, höga nivåer av alkaliskt fosfatas eller transaminaser tyder hepatobiliär sjukdom. Hyperbilirubinemi på grund av obunden bilirubin vanligtvis bekräftas av en studie bilirubin fraktioner.

Andra blodprov ska utföras enligt indikationerna. Till exempel, måste den utföras serologiska studier med misstänkt akut eller kronisk hepatit, MF MHO eller misstänkt leversvikt, bestämning av albumin och globulin nivåer i misstänkt kronisk leversjukdom och bestämning av nivån av mitokondriella antikroppar misstänkta primär biliär cirros. I enstaka fall öka alkaliskt fosfatas nivåer gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) undersökas; Dessa enzymer är förhöjda i hepatobiliär sjukdom, men höga nivåer av alkaliskt fosfatas kan också vara en konsekvens av ben patologi.

När Lever patologier ljud fraktioner bilirubin beslutsamhet, och inte heller mängden ökade bilirubin inte hjälper i differentialdiagnos av hepatocellulär och kolestatisk gulsot patologi. Förhöjda transaminaser mer än 500 enheter antar hepatocellulär patologi (hepatit eller akut lever hypoxi), en oproportionerlig ökning av nivåer av alkaliskt fosfatas (t ex är alkaliskt fosfatas som är större än 3 aminotransferas ULN och mindre än 200 enheter) tyder på kolestas. Infiltration av levern kan också resultera i en oproportionerlig ökning av nivån av alkaliskt fosfatas i förhållande till aminotransferas, bilirubin, men i allmänhet inte ökar eller ökar endast något.

Eftersom isolerade hepatobiliära patologier orsakar sällan en ökning av bilirubin nivå som är större än 30 mg / dl (> 513 pmol / L), högre bilirubinnivåer speglar vanligen kombination hepatobiliär sjukdom och allvarlig hemolys eller renal dysfunktion. En låg nivå av albumin och en hög nivå av globulin föreslår kronisk snarare än akut leverpatologi. Ökande PV eller MHO, som reduceras vid mottagande vitamin K (5-10 mg intramuskulärt inom 2-3 dagar), mer indikera kolestas än hepatocellulär patologi, men det är inte avgörande.

Instrumentundersökning gör det möjligt att bättre diagnostisera infiltrativa förändringar i levern och orsakerna till kolestatisk gulsot. Ultraljud av bukhålan, CT eller MRI utförs vanligtvis omedelbart. Dessa studier kan upptäcka förändringar i gallret och fokala leverlesioner, men de är mindre informativa vid diagnos av diffusa hepatocellulära förändringar (t.ex. Hepatit, cirros). Med extrahepatisk kolestas ger endoskopisk eller magnetisk resonanscholangiopancreatografi (ERCPG, MRCPG) en mer exakt bedömning av gallvägarna; ERCP ger också behandling för obstruktion (t.ex. Avlägsnande av kalkyl, stärkning av stricture).

Leverbiopsi används sällan för att diagnostisera gulsot direkt, men kan vara användbart för intrahepatisk kolestas och vissa typer av hepatit. Laparoskopi (peritoneoskopi) gör att du kan undersöka lever och gallblåsan utan traumatisk laparotomi. Oförklarlig kolestatisk gulsot motiverar laparoskopi, och ibland diagnostisk laparotomi.