Cholestasia

Kolestas - trängsel och minska inkommande 12-tolvfingertarmen galla utsöndring på grund av dess intrång på grund av en patologisk process i någon del av hepatocyte till Vater bröstvårtan. Förlängd kolestas leder till utveckling av levercirrhos i levern i flera månader eller år. Bildandet av cirros innehåller inte skarpa förändringar i den kliniska bilden. Diagnos biliär cirros är morfologisk, inställd med en regenererar-noder i levercirros och sådana symptom som encefalopati, lever- eller vätskeretention.

Funktionellt betyder kolestas en minskning av tubulärt gallflöde, hepatisk utsöndring av vatten och organiska anjoner (bilirubin, gallsyror).

Morfologiskt betyder kolestas ackumulering av gall i hepatocyter och gallkanaler.

Kliniskt betyder kolestas en fördröjning i blodet av komponenter som normalt utsöndras i gallan. Ökar koncentrationen av gallsyror i blodserumet. Kliniska tecken är kliande hud (inte alltid), en ökning av alkalisk fosfatasnivå (gallär isoenzym), GGTP i serum.

[1], [2], [3], [4],

Orsaker till kolestas

Överträdelse av gallgången kan observeras på vilken nivå som helst, från de intrahepatiska kanalerna till ampullen i Fater's nippel. Orsakerna till intrahepatisk kolestas innefattar hepatit, toxiska effekter av droger och alkoholhaltig leversjukdom. Sällsynta orsaker inkluderar primär gallkirros, gravid kolestas och metastatisk cancer.

Extrahepatiska orsaker till kolestas omfattar blandningar av den gemensamma gallkanalen och bukspottskörtelcancer. Mindre vanliga är strängningar av den gemensamma gallkanalen (vanligtvis förknippad med en tidigare operation), ductalkreft, pankreatit, pankreatisk pseudocyst och skleroserande kolangit.

Orsaker till kolestas

[5], [6]

Hur utvecklas kolestas

Mekanismer för utveckling av kolestas är komplexa, även med mekanisk obstruktion. Patofysiologiska mekanismer återspeglar frånvaron av gallelement (framför allt bilirubin, gallsalter och lipider) i tarmarna och bakre absorption, vilket leder till deras inträde i det systemiska blodet. Stolen är oftast missfärgad på grund av det lilla intaget av bilirubin i tarmarna. Frånvaron av gallsalter kan leda till malabsorption, vilket orsakar steatoreju och brist på fettlösliga vitaminer (särskilt A, K och D). K-vitaminbrist kan leda till en minskning av nivån av protrombin. Vid långvarig behandling av kolestas kan samtidig malabsorption av vitamin D och kalcium orsaka osteoporos eller osteomalaki.

Brott mot passage av bilirubin leder till utveckling av blandad hyperbilirubinemi. En viss mängd konjugerad bilirubin kommer in i urinen och ger den en mörk färg. Med den höga nivån av gallsyrasalter som cirkulerar i blodet är utseendet av pruritus förmodligen associerat. Ökning av nivån av kolesterol och fosfolipider leder till hyperlipidemi, även om fettupptag (detta bidrar till en ökning i syntes av levern kolesterol och en minskning i blodplasman av förestring); en signifikant förändring i triglyceridnivåerna förekommer inte. Lipider cirkulerar i blodet som ett speciellt, atypiskt lipoprotein med låg densitet, kallat lipoprotein X.

Patogenes-kolestas

Neolektrisk konjugerad hyperbilirubinemi

Störningar av bilirubinmetabolism som orsakar konjugerad hyperbilirubinemi utan kolestasi förekommer utan kliniska symtom och komplikationer, med undantag för gulsot. Till skillnad från icke-konjugerad hyperbilirubinemi i Gilbert syndromet kan bilirubin uppträda i urinen. Nivåerna av aminotransferaser och alkaliskt fosfatas förblir inom normala gränser. Behandling krävs inte.

Symptom på kolestas

Dubin-Johnsons syndrom

Denna sällsynta autosomala recessiva sjukdom leder till försämrad glukuronid utsöndring av bilirubin. Sjukdomen diagnostiseras vanligen med en leverbiopsi; medan levern är signifikant pigmenterad som ett resultat av intracellulär ackumulering av en melaninliknande substans, men annars är leverns histologiska struktur normal.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotorsyndrom

Detta är en sällsynt sjukdom som fortsätter kliniskt som Dubin-Johnsons syndrom, men leverpigmentering noteras inte, även om det finns andra subtila metaboliska skillnader.

Okonjugerad hyperbilirubinemi är ett brott mot bilirubinmetabolism, som består i ökad syntes eller störning av konjugation.

Hemolys

Hemolys av erytrocyter är den vanligaste och kliniskt viktiga orsaken till ökad syntes av bilirubin. Trots att en hälsosam lever kan binda överskott av bilirubin, kan hemolys leda till okontrollerad ökning. Men även vid intensiv hemolys når serum bilirubin sällan värden som är större än 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Samtidigt kan hemolys mot leversjukdom orsaka en signifikant ökning av nivån av bilirubin; i dessa fall försämras även gallret i gallret, vilket i vissa fall leder till konjugerad hyperbilirubinemi.

Gilberts syndrom

Gilberts syndrom är förmodligen en sjukdom med asymptomatisk kurs och måttlig okonjugerad hyperbilirubinemi under hela livet; Det kan tas för kronisk hepatit eller andra leversjukdomar. Gilbert syndrom förekommer hos 5% av befolkningen. En familjehistoria spåras, men det är svårt att skapa en tydlig bild av arv.

Patogenesen innefattar ett komplex av komplexa störningar i metabolism av bilirubin i levern. Samtidigt reduceras aktiviteten av glukuronyltransferas, men inte lika signifikant som i typ II av Kriegler-Nayar syndromet. Många patienter accelererade också en viss ökning av röda blodkroppar, men det förklarar inte hyperbilirubinemi. Den histologiska strukturen i levern ligger inom normala gränser.

Gilberts syndrom ofta detekteras koincidens bland ungdomar i att upptäcka förhöjda nivåer av bilirubin, vilket sträcker sig typiskt mellan 2 och 5 mg / dl (34-86 mikromol / L) och tenderar att öka under fasta och stress.

Gilberts syndrom bör skiljas från hepatit utforska bilirubin fraktioner som visar dominansen av obundet bilirubin, normala nivåer av leverfunktionstester, och frånvaro av bilirubin i urinen. Frånvaron av anemi och retikulocytos möjliggör uteslutning av hemolys. Särskild behandling krävs inte.

Kriegler-Nayar syndromet

Detta är ett sällsynt, ärftligt syndrom associerat med en deficiency av enzymet glukuronyltransferas. Hos patienter med autosomal recessiv typ I (fullständig) sjukdom observeras uttalad hyperbilirubinemi. De dör vanligtvis av bilirubin encefalopati vid 1 års ålder, men kan leva till vuxen ålder. Behandling innefattar UFO och levertransplantation. Patienter med autosomal dominant typ II (partiell) sjukdom (som har en variabel penetrans) hyperbilirubinemi mindre uttalad [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. De tenderar att leva till vuxen ålder utan neurologiska störningar. Kan vara effektiva fenobarbital (1,5- 2,0 mg / kg oralt 3 gånger per dag) som inducerar hepatocyt mikrosomala enzymer.

Primär bypass giperbilirubinemi. Detta är ett sällsynt familjen godartat tillstånd i samband med hyperproduktion av tidigt märkt bilirubin.

Klassificering av kolestas

Kolestas är uppdelad i extra- och intrahepatiska, såväl som akuta och kroniska.

Extrahepatisk kolestas utvecklas med mekanisk obstruktion av gallkanalen, vanligtvis utanför levern. Samtidigt kan obstruktion i kolangiokarcinom hos leverns grindar som spirer de huvudsakliga intrahepatiska kanalerna också tillskrivas denna grupp. Den vanligaste orsaken till extrahepatisk kolestas är den gemensamma gallgångens sten; Andra orsaker inkluderar bukspottkörtelcancer och dödlig bröstvårt, godartade kanalsträngningar och kolangiokarcinom.

[12], [13],

Diagnos kolestas

Utvärderingen bygger på anamnese, fysisk undersökning och diagnostiska test. Det verkar mycket viktigt differentialdiagnostik mellan de intra-hepatiska och extrahepatiska orsakerna.

Kolestas leder till gulsot, urinblodning, missfärgning av avföringen och generaliserad hudklåda. Om kolestas har ett kroniskt förlopp, kan utveckla överdriven blödning (på grund av malabsorption av vitamin K) eller bensmärta (på grund av osteoporos på grund av malabsorption av vitamin D och kalcium). Magsmerter och generella symtom (t ex anorexi, kräkningar, feber) återspeglar den bakomliggande orsaken och uppträder inte direkt som kolestas. Tecken på hepatit på grund av alkoholmissbruk eller potentiellt farligt ur synvinkel av utvecklingen av kolestasläkemedel förutsätter närvaron av intrahepatisk kolestas. Hepatisk kolik eller smärta, typiskt för bukspottskörtelcancer (t.ex. Bukspottkörtelcancer), innefattar extrahepatisk kolestas.

[14], [15], [16], [17]

Fysisk undersökning

Vid kronisk behandling av kolestas kan pigmentering av mörk hud, excoriation (på grund av klåda) eller hudavläsningar av lipider (xanthelasm eller xanthom) observeras. Symtom på kroniska hepatocellulära sjukdomar (till exempel spindelvener, splenomegali, ascites) indikerar närvaron av intrahepatisk kolestas. Symtom på kolecystit antyder extrahepatisk kolestas.

Laboratorieforskning

Oberoende av etiologin, återspeglar en typisk ökning av alkalisk fosfatasnivå en högre grad av syntes än en minskning av utsöndringen. Aminotransferasnivåer ökar vanligen måttligt. Nivån av bilirubin varierar. För att klargöra orsaken till ökat alkaliskt fosfatas, förutsatt att andra leverprov ligger inom normala gränser, är det nödvändigt att bestämma nivån av gamma-glutamyltranspeptidas (GGT). Om det finns misstanke om leverfel, är det nödvändigt att definiera PV (MHO används vanligtvis). Tyvärr återspeglar inte nivån av alkaliskt fosfatas och GGT eller nivån av bilirubin orsaken till kolestas.

Ibland hjälper andra laboratorietester att klargöra orsaken till kolestas. Öka graden av aminotransferas föreslår hepatocellulär störningar, men de ökar i många patienter med extrahepatisk kolestas, särskilt i akut obstruktion av den gemensamma gallgången sten. En hög nivå av serumamylas är ett icke-specifikt index, men föreslår fullständig obstruktion av den gemensamma gallkanalen. Korrigering av förlängd PV eller MHO efter intag av K-vitamin föreslår extrahepatisk obstruktion, men detta kan observeras vid hepatocellulära störningar. Detektionen av antimitokondriella antikroppar indikerar specifikt leverns primära biliär cirros.

Instrumentala studier av gallvägarna är obligatoriska. Ultraljud, CT och MRI avslöjar utvidgningen av den gemensamma gallkanalen, som vanligen förekommer några timmar efter det att symtom på mekanisk obstruktion uppstått. Resultaten av dessa studier kan fastställa den främsta orsaken till obstruktion; i allmänhet är gallstenen diagnostiserade i ultraljud och skador på bukspottskörteln - med CT. Ultraljud är vanligtvis mer föredragen på grund av den lägre kostnaden och avsaknaden av joniserande strålning. Om ultraljud är inställd extrahepatisk obstruktion, men det orsakade orsaken visas mer informativ undersökning, vanligen endoskopi eller magnetisk resonans cholangiopancreatography (ERCP, MRCP). Diagnostisk laparoskopi eller laparotomi används sällan, bara i händelse av utvecklingen av extrahepatisk obstruktion och om det är omöjligt att fastställa orsaken till andra instrumentella metoder. En leverbiopsi indikeras om det finns misstankar om intrahepatisk kolestas om diagnosen inte är etablerad genom icke-invasiva diagnostiska metoder. Eftersom denna manipulation innebär skador på gallan träd, vilket kan leda till peritonit, bör strykas innan biopsi utvidgning av gallvägarna (ultraljud eller CT).

Diagnos kolestas

Behandlas kolestas

Extrahepatisk biliär obstruktion kräver mekanisk dekompression. I andra fall är det nödvändigt att behandla den bakomliggande orsaken, manifestationer och komplikationer (till exempel malabsorption av vitaminer).

Dekompression av gallvägarna kräver vanligen laparotomi, endoskopi (till exempel för avlägsnande av kanaler) eller installation av väggar och dränering med stricture och partiell obstruktion. När en inoperabel malign neoplasm hindras, installeras stenten vanligtvis transhaspiskt eller endoskopiskt för att säkerställa tillräcklig dränering.

Behandlas kolestas

Kutan klåda vanligtvis försvinner efter eliminering av huvudorsaken till kolestas eller när kolestyramin tas i en dos av 2-8 g oralt 2 gånger om dagen. Kolestyramin binder gallsalter i tarmarna. Kolestyramin är emellertid ineffektivt med fullständig gallär obstruktion. Om de hepatocellulära störningar inte uttrycks hypoprotrombinemi vanligtvis kompenseras med användning av preparat av vitamin K. Den additions av kalcium och vitamin D, med eller utan ett bisfosfonat, endast något bromsa utvecklingen av osteoporos hos långa och irreversibel under kolestas. Tillsatsen av A-vitamin förhindrar dess brist och symtomen på allvarlig steatorrhea kan minimeras genom att triglycerider av ätlig fett (medellång kedja) ersätts.