Primär gallbladskirros hos levern

Bilkirros är en speciell form av levercirros som utvecklas på grund av långvarig gallskada och kolestas. Primär biliär cirros - autoimmun leversjukdom börjar som kronisk nonsuppurative destruktiv kolangit, lång flyter utan allvarliga symtom, vilket leder till utveckling av långa kolestas och endast i de senare stadierna av bildandet av skrumplever.

Sjukdomen beskrevs först av Addison and Gall i 1851 och sedan av Hano. På grund av den höga kolesterolhalten i serumet och närvaron av xanthomer på huden, blev sjukdomen känd som xantomatisk bilär cirros. Uttrycket "primär biliär cirros" föreslogs av Ahrens et al. Denna term är inte helt korrekt, eftersom sjukdomen i tidigt skede inte detekterar regenereringsställen och det finns ingen cirros ännu. Korrekt skulle vara namnet "kronisk icke-venös destruktiv kolangit", men det ersatte inte den allmänt accepterade termen "primär biliär cirrhosis".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Primär gallcirros (PBC) är den vanligaste kroniska kolestatiska leversjukdomen hos vuxna. Mer än 90% av fallen uppstår hos kvinnor i åldern 35-70 år. Förekomsten av sjukdomen är 23-25 patienter per 1 miljon vuxna. Det finns en gruppmorbiditet hos familjer.

Primär gallcirros finns över hela världen. Sjukdomen i olika länder och i olika områden i ett land varierar avsevärt. Ökad morbiditet är förknippad med ökad medvetenhet om läkare, förbättrad diagnos, i synnerhet med möjligheten att sätta ett svar på serum AMA och identifiera patienter i de tidiga skeden av sjukdomen som uppträder med minimala symptom. Sjukdomen kan vara av familje natur; primär gallkirros beskrivs hos systrar, tvillingar, mödrar och döttrar. I New York var förekomsten av primär biliär cirros hos familjer 1,33% och i London - 5,5%. Vanligtvis överförs sjukdomen från mödrar till döttrar, och i andra generationens utveckling utvecklas den yngre. Cirkulerande AMA uppträder hos släktingar till patienter oftare än hos befolkningen.

I en studie i Sheffield, England, var den primära gallcirrhosen associerad med en viss vattenkälla. Det kan emellertid inte identifieras särskilda faktorer som är associerade med denna källa. I en studie som utfördes i Ontario, Kanada, fanns det ingen ras eller geografisk predisposition. För att klargöra dessa faktorers roll krävs ytterligare epidemiologiska studier.

Det finns en korrelation mellan incidensen av primära gallcirrhosis och histokompatibilitets antigener. Bland de vita populationerna i USA, som lider av primär biliär cirros, hittades antigenet HLA-DRw8 ofta.

C4A-QO-antigen och HLA-klass III-allel detekteras i många autoimmuna sjukdomar. När den genetiska typningen av C4A-QO allelen upptäcktes oftare än hos friska individer, och en mycket stor del av patienter med primär biliär cirros och hade DRw8 och alleler av C4A-QO. Vid moderen och två systrar, som led av primär biliär cirros, var haplotypen av histokompatibilitets antigener identiska. HLA klass III antigener hör till komplementsystemet. Detta gör det möjligt att förklara partiell brist på komplement C4A-komponenten hos patienter med primär biliär cirros. Dessutom identifierade tyskarna förhållandet mellan primär biliär cirros och genotypen DRB1 * 0301 HLA, och på japanska - med DRB1 * 0803 HLA.

Alla dessa observationer är svåra att förena. De visar att i den patogenes av primär gallcirrhosis spelas en viktig roll av den immunogenetiska bakgrunden, vilken bestämmer den ärftliga predispositionen. Det är omöjligt att utesluta vikten av miljöfaktorer, särskilt infektioner. Dessa faktorer påverkar främst de som är predisponerade för sjukdomen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Orsaker primär gallkirros

Dess orsak är okänd, men det finns en misstanke om en autoimmun mekanism eftersom antikroppar mot antigener som ligger på interna mitokondria membraner detekteras i mer än 95% av fallen. Dessa antimitokondriella antikroppar är inte cytotoxiska och är inte involverade i förstörelsen av gallkanalerna.

CD4 nCD8 T-lymfocyter är typiska mediatorer av inflammation i skiktet i epitelet av små gallkanaler. Det finns proliferation av gallgångar. Gallsyror upprätthåller och orsakar inflammation i leverparenchymen, vilket leder till utveckling av fibros i periportalområdena. I slutändan minskar inflammationen, och leverfibrosen utvecklas till cirros.

Orsakerna till primär biliär cirros är okända. Genetiska faktorer kan spela en roll, vilket framgår av familjefall av sjukdomen, även om deras frekvens är låg (1-7%).

Primär gallkirros är ett exempel på nedsatt immunoregulation, där tolerans för vävnader som bär ett stort antal histokompatibilitets antigener försvinner. Hur och varför dessa störningar uppträder i gallkanalen och vad är dessa "autoantigener", är inte känt. Utgångsfaktorerna för den immunopatologiska reaktionen kan fungera som virala, bakteriella, några andra neoantigener, kanske bara en kränkning av immunreglering.

I många avseenden liknar den primära gallcirrhosen "graft versus host disease" observerad, till exempel efter benmärgstransplantation, när immunsystemet blir sensibiliserat för främmande proteiner från HLA-systemet. Med dessa sjukdomar utvecklas liknande strukturella förändringar i gallgångarna. Påverkade av andra kanaler, vars epitel innehåller stora mängder av HLA-antigener av klass II, t ex kanalerna i lacrimalkörtlarna och bukspottkörteln. Sjukdomen kan fortsätta enligt typen av torrt syndrom.

Hos patienter med primär gallcirrhosis finns ofta HLADR3, DR4, DR2.

[16], [17], [18], [19]

Riskfaktorer

Primär biliär cirros är associerad med andra autoimmuna sjukdomar, såsom reumatoid artrit, Sjögrens syndrom, CREST-syndrom, autoimmun tyreoidit, och renal tubulär acidos, i vilken också avsedda autoimmun mekanism utveckling.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Patogenes

De huvudsakliga patogenetiska faktorerna hos primär gallcirrhosis:

1. Utveckling av autoimmuna reaktioner riktade mot gallkanaler.

Grundval av primär biliär cirros lie aseptisk destruktiv kolangit och autoimmuna cholangioles som är associerad med bildningen av autoantikroppar mot intrahepatiska galla banor (septal och interlobulära gallgångar). Målantigenerna i immun aggression skjuter stora histokompatibilitetskomplex (HLA) gallgångarna. På membran biliär epitel påverkas av överproduktion av interferon-y av T-lymfocyter och naturliga mördarceller uttrycks HLA I-antigener och klass II. Som ett resultat, gallgångsceller blir föremål för påverkan av cytotoxiska T-lymfocyter och antikroppar. De primära antikroppar som har ledande patogena betydelse är antikroppar mot det inre membranet biliary - ANTIMITOKONDRISK antikropp. Närvarande kända antikroppar mot antigenerna hos de inre 9 och yttre mitokondriemembran. Antikroppar till antigen inre mitokondriemembranet M ₂ detekterades i nästan alla fall av primär biliär cirros och betrakta dem patognomonisk. Antimitohovdrialnye antikropp (antigen mitokondrier M ₄ ) detekteras vid primär biliär cirros, autoimmun hepatit kombination med, antigenet mitokondrier M ₈ - med snabbt progressiv form av primär biliär cirros, antigen M ₉ - i de tidiga stadierna av primär biliär cirros.

Antimitokondriella antikroppar klassificeras som IgM. Immunkomplex bildas innehållande hepatobili-arny och mitokondriella antigener, antimitokondriella antikroppar och komplement C3-fraktion. Immunkomplex i stora mängder cirkulerar i blodet och deponeras i gallkanalerna, vilket orsakar immuninflammation - autoimmun icke-bakteriell kolangit och kolangiolit. Stellate retikuloendoteliotsity (Kupffer-celler), primär biliär cirros inte kan eliminera immunkomplex, vilket skapar förutsättningar för långsiktig varaktigheten av immuninflammation.

Antimitokondriella antikroppar (AMA) detekteras i blodet hos nästan 100% av patienterna med primär gallkirros. De är inte organ- eller artspecifika. Antigenerna mot vilka dessa antikroppar är riktade ligger på mitokondriernas inre membran. För serum av patienter med primär biliär cirros är den antigena komponenten i M2 specifik. Fyra antigena M2-polypeptider har identifierats, vilka alla utgör en del av pyrovatet-dehydrogenas (PDH) -komplexet av mitokondriella enzymer. El-2-oksokislotodegidrogenazny komplex med en molekylvikt av 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy komplex med en molekylvikt av 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny komplex med en molekylvikt på 50 kDa. I PDH går in och protein X (52 kDa), som korsreagerar med E2. E2 och komponenterna i M2-komplexet kan detekteras genom enzymimmunanalys (ELISA). Denna studie möjliggör diagnosering av primär gallcirrhosis i 88% av fallen. Dess specificitet är 96%. I avsaknad av antikroppar mot M2 i serum är diagnosen primär bilirurgi osannolikt. Att genomföra en specifik känslig ELISA är inte alltid möjlig. I sådana fall testas serumet vanligen för antikroppar mot mitokondrier genom indirekt immunofluorescens, varvid man som substrat använder njurarna av en råtta. Detta är en komplicerad teknik, som i laboratorier som inte har tillräcklig erfarenhet kan ge falska negativa resultat.

Det finns andra mitokondriella antigener och antikroppar. Anti-M9-antikroppar som upptäcks i ett tidigt skede av primär biliär cirros, kan de hittas även i friska släktingar till patienter och tekniker som arbetar med serum hos patienter med primär biliär cirros. Anti-M9 antikroppar återfinns hos 10-15% friska människor. I närvaro av M2 kan M4 och M8 också detekteras; eventuellt indikerar deras närvaro en mer progressiv kurs av sjukdomen. M3 är förknippad med reaktioner på läkemedel, MB - med intaget av iproniazid och M5 - med systemiska sjukdomar i bindväv.

Antinucleära antikroppar (AHA) till en polypeptid med en molekylvikt på 200 kDa orsakar perukleär emission i 29% av patienterna med primär gallcirros. Deras förhållande till AMA i primär biliär cirros är inte klart.

Tillsammans med antimitokondriella antikroppar återfinns andra antikroppar i primär gallkirros: antinucleär (i 20-40% av fallen); antikroppar mot komponenter i släta muskler (i 10-50%); antikroppar mot gallkanalkomponenter (i 60%); reumatoid faktor antithyroid, antilymphocytiska, antiplatelet antikroppar; antikroppar mot ribonukleoprotein, till acetylkolinreceptorn. Antimitokondriella antikroppar är emellertid mest typiska, de detekteras hos 80-100% av patienterna med primär gallkirros.

2. Uttryck av cellcelladhesionsmolekyler på epitelceller i gallröret.

Under senare år har en stor patogenetisk roll hos en viss klass av cellulära membranproteiner - intercellulära adhesionsmolekyler (MKAM) etablerats. Induktion och upprätthållande av T-cell-cytotoxicitet i epitel av gallröret uppnås genom adhesion av lymfocyter till målceller och immunocyter. I sin tur realiseras vidhäftning av lymfocyter genom interaktionen mellan leukocytantigen och intercellulära adhesiva molekyler MKAM-1 och MKAM-2.

Uttryck av MKAM-1 på epitelceller i gallröret observeras endast hos patienter med primär biliär cirros och primär skleroserande kolangit.

MKAM-1 är en nyckelmediator för adhesion av lymfocyter, därför ökar ökningen av dessa molekyler i interlobulära kanaler ökningen av deras skada medierad av 1-celler.

3. Utveckling av försenad typ överkänslighet.

Som svar på mitokondriella antigener biliär epitel utvecklades fördröjd överkänslighet reaktions som orsakar cytolys intrahepatisk gallvägarna epitel (eller antigen-antikropp-cell-K). Detta underlättas genom uttrycket av MKAM-1 på epitelcellerna i gallröret.

4. Störning i subpopulationen av T-lymfocyter.

Hos patienter med primär biliär cirros utvecklar medfödd eller förvärvad brist på T-suppressor-funktion av lymfocyter och en betydande ökning av aktiviteten av T-lymfocyt-hjälparceller som bidrar till utvecklingen av autoimmuna reaktioner med avseende på komponenterna i biliära tubuli.

5. Störning av gallsyrametabolism.

Skador på gallgångens epitel leder till att gallsyrorna tränger in i periduktulära utrymmen, vilket bidrar till utvecklingen av inflammatoriska reaktioner, fibros, bildandet av levercirros.

[27], [28], [29], [30]

Symtom primär gallkirros

Cirka 30-50% av patienterna utvecklar sjukdomen utan kliniska manifestationer; Leverans primära biliärcirrhos upptäcks av misstag genom förändringar i funktionella leverprov, med en ökning av alkaliskt fosfatas vanligtvis bestämt. Tecken eller symptom kan uppträda i något skede av sjukdomen och symptomen är trötthet eller kolestas (och som ett resultat, malabsorption av fett och vitaminbrist, osteoporos), hepatocellulär dysfunktion eller levercirros. Symtom uppträder vanligen gradvis. Klåda, trötthet, eller båda tillsammans är ett tecken på första symptomen i mer än 50% av patienterna och kan överträffa uppkomsten av andra symptom av månader eller år. Andra vanliga symptom under utvecklingen av sjukdomen innefattar ökad levertätning, lätt smärta (25%); splenomegali (15%); hyperpigmentering (25%); xanthelasma (10%) och gulsot (10%). Så småningom utvecklas alla symtom och komplikationer av cirros. Dessutom kan perifer neuropati och andra autoimmuna störningar associerade med PBC utvecklas.

Leverans primära biliärcirrhose påverkas huvudsakligen av kvinnor, oftare i åldern 35-50 år. Män lider av primär gallkirros mycket sällan. För det mesta är kvinnor sjuka, oftare i åldern 35-50 år. Män lider av primär gallkirros mycket sällan.

Sjukdomen börjar plötsligt, oftast med klåda, inte åtföljd av gulsot. Inledningsvis vänder patienter som regel till en hudläkare. Gulsot kan vara frånvarande, men i de flesta fall utvecklas det inom 6 månader - 2 år efter utseende av klåda. Omkring en fjärdedel av gulsot och klåda förekommer samtidigt. Utvecklingen av gulsot före förekomsten av pruritus är extremt sällsynt; närvaron av gulsot utan klåda är okarakteristisk för varje stadium av sjukdomen. Klåda kan uppträda under graviditeten och ses som en kolestatisk gulsot från sista trimestern. Patienter är ofta oroliga för långvarig smärta i bukets högra övre kvadrant (17%). Med tiden kan de försvinna. För att klargöra diagnosen är en endoskopisk undersökning av de övre delarna av mag-tarmkanalen nödvändig. Ofta är det ökat trötthet.

Den första etappen av primär gallkirros

1. Hud klåda är det mest karakteristiska symptomet för den initiala perioden av primär gallkirros. Ursprungligen kan klåda vara svag, då permanent, smärtsam, värre på natten och efter ett varmt bad.

Klåda kombineras oftast med gulsot, men hos vissa patienter föregår det gulsot, vilket bara kan förekomma några månader eller till och med år senare. Hud klåda åtföljs av repor, och ofta också genom infektion i huden. Klåda stör så illa de sjuka att det kan verka ofördragen, patienterna kliar sig i sömnen. Klåda orsakas av ackumulering av gallsyror i blodet och irritation av de kutana nervändarna. Det antas också att levern producerar specifika ämnen - pruritigens som orsakar hud klåda. Det finns en hud lichenization (förtjockning, grovbildning, betonar dess mönster).

2. Mörkbrun pigmentering av huden observeras hos 55-60% av patienterna i det första skedet av sjukdomen. Det är orsakat av deponering av melanin, visas först i scapulaområdet, sedan i extensorytans yta och i övriga delar av kroppen.
3. Långsamt ökande gulsot av kolestatisk typ - i tidig period av primär gallcirrhosis förekommer hos cirka 50% av patienterna. Snabbt ökande gulsot i den tidiga sjukdomsperioden anses vara ett prognostiskt ogynnsamt tecken, vilket indikerar en hög aktivitet och snabb utveckling av sjukdomen.
4. Xanthelaser - observerad hos 20-35% av patienterna. De representerar bildandet av en gul över huden med mjuk konsistens på grund av avsättningen av kolesterol. Xanthelaser ligger huvudsakligen i övre ögonlocket, men kan också hittas på palmer, bröst, rygg, extensoryta i armbågar, knäskarv, skinkor.
5. Extrahepatiska manifestationer - "hepatiska palmer", "kärlspiror" under den initiala perioden av primär gallcirros är mycket sällsynta (endast hos enskilda patienter).
6. Hepatomegali - ett karakteristiskt tecken på primär gallcirros, detekteras hos de flesta patienter. Levern sticker ut från kanten av kransbågen i 2-3 cm, den är tät, kanten är jämn, spetsig.
7. Splenomegali - detekteras hos 50-60% av patienterna, graden av splenomegali är liten, det finns inga tecken på hypersplenism.
8. Ospecifika symptom - i ett inledande skede av primär biliär cirros kan uppstå smärtor i höger hypochondrium, leder, myalgi, dyspeptiska symptom (brist på aptit, illamående, bitterhet i munnen), eventuellt feber.

Det utfällda stadiet av primär gallkirros

1. Allmänna symtom (ospecifika manifestationer). I det expanderade stadiet av primär gallcirrhosis uttalas icke-specifika symtom på sjukdomen. Patienterna störs av en uttalad generell svaghet, feber på subfebrila figurer (ibland till feber), signifikant viktnedgång och brist på aptit.
2. Hud klåda, förändringar i huden och dess bilagor. Vid detta stadium fortsätter smärtsam klåda. Den pigmenterade huden förtjockar, grovhet, särskilt i palmer och sålar, i det vidsträckta skedet finns en tät svullnad i huden (som liknar sklerodermi, förbättras likheten ytterligare genom pigmentering). Det finns spår av många repor som kan bli smittade. Figurer av depigmentering observeras ofta (liknar vitiligo), papulär, vesikulär utslag, efter öppnandet av blåsorna finns skorpor. Det är möjligt att pigmentera naglarna och tjockna dem i form av watchglasses, de terminala falterna av fingrarna i händerna är tjockare i form av trummor. I sällsynta fall ökade hårväxten i ansiktet och lemmarna. Karakteristisk för xanthelasm. Kännetecknande för utseendet av "hepatiska palmer" och "vaskulära asterisker".
3. Utvidgning av lever och mjälte. I det expanderade stadiet av primär gallcirrhosis ökar levern kraftigt, blir tät, dess kant skärper. Storleken på mjälten ökar avsevärt, hos vissa patienter utvecklas hypersplenismsyndromet (pancytopeni).
4. Syndrom av portalhypertension. I det expanderade stadiet av primär gallcirrhose kännetecknas av utvecklingen av portalhypertension syndrom, i synnerhet är esofagus och mage åderbråck definieras, blödning från dem är möjligt. Ascites på detta stadium är emellertid sällan, det är mer typiskt för den slutliga (terminala) scenen av sjukdomen.
5. Malabsorptionssyndrom fettlösliga vitaminer. Brott mot utsöndring och utsöndring av galla leder till atrofi av villi-tunntarmen och utveckling av malabsorptionssyndrom, fettlösliga vitaminer D, A, K. D-vitaminbrist uppenbaras av följande symtom:

• utvecklar osteoporos, som kännetecknas av smärta i lederna ("biliär reumatism"), ben, revben, ryggkotor; patologiska frakturer; kyfos; upptäckt av områden med nedsmutsning av benväv på röntgenbilder av ben (revben, scapula, bäcken, livmoderhalsben, etc.).
• Den hårda tallriken tänder samman, tänderna lossnar och faller ut.

Att minska absorptionen av A-vitamin bidrar till trofiska hudsjukdomar, ökad torrhet och nedsatt syn.

Överträdelse av absorption av vitamin K bidrar till utvecklingen av hemorragisk syndrom, vilket också förvärras av en överträdelse av syntesen i protrombins lever och andra prokoagulanter.

6. System manifestationer. För det expanderade stadiet av primär gallcirrhosis är systemiska lesioner av olika inre organ också naturliga:

• Sjogrens syndrom avslöjas hos 70-100% av patienterna med uttryckt kolestas. Manifestationerna av sjogrens syndrom kan vara milda och okända, speciellt eftersom sjukdomens subjektiva symptomatologi domineras av intensiv klåda.
• endokrina störningar uppenbart överträdelse av äggstocksfunktion hos kvinnor (amenorré, dysmenorré), testikel dysfunktion hos män (minskad libido sexualis, sexuell svaghet, reduktion av sekundära sexuella egenskaper, testikel atrofi, minskning i storlek av penis); utveckling av hypofunktion av binjurskortet; hypotalamusen; insufficiens endokrin funktion i bukspottkörteln i form av försämrad glukostolerans eller uppenbar diabetes;
• nederlag i lungorna i form av diffus pneumoskleros (deformation av lungmönstret, tight, loopy, cellulär skuggor på bröstdiagrammet) och fibrosing alveolitis.
• Njurskador präglas av utvecklingen av glomerulonefrit, tubulointerstitial nefritis;
• störningen av funktionen i matsmältningssystemet manifesteras av kronisk gastrit, duodenit, duodenes, hypotoni i tunntarmen. Utvecklar ofta kronisk pankreatit med minskning av bukspottkörtelns och steatorrheas utsöndringsfunktion.
• en ökning av perifera lymfkörtlar.

Systemiska manifestationer av primär biliär cirros som orsakas av korsimmunreaktioner som utvecklas på grund av generavävnadsantigener intrahepatisk gallgångarna, spottkörtlar, njure och andra inre organ och endokrina körtlar, liksom på grund av närvaron av olika organ vaskulit.

7. Samtidiga sjukdomar.

En kombination av primär gallkirros med nästan alla kända autoimmuna sjukdomar beskrivs. Särskilt ofta kombineras det med systemiska sjukdomar i bindväv, särskilt med reumatoid artrit, dermatomyosit, blandad bindvävssjukdom och systemisk lupus erythematosus.

I 4% av fallen kombineras primär gallcirrhosis med sklerodermi, kan även kombineras med CREST-syndrom. Sklerodermi är vanligtvis begränsad till sklerodaktyly, ansiktet, underarmarna och tibia kan vara involverade. Det finns keratokonjunktivit. Ro-antikroppar med en molekylvikt av 20-52 kD detekteras vanligtvis hos dessa patienter. Torrhet i mun och ögon detekteras hos nästan 75% av patienterna. I vissa fall, i kombination med artrit, utgör dessa manifestationer ett fullständigt Sjogrens syndrom.

Andra samtidiga hudskador inkluderar den immunkomplexa kapillär- och röda lavplanen. Autoimmun thyroidit utvecklas i cirka 20% av fallen. Utvecklingen av diffus giftig goiter beskrivs.

Möjlig atrofi av jejunumens cilia, som påminner om celiaki. En annan sällsynt kombinerad sjukdom kan vara ulcerös kolit.

Möjligheten att utvecklas i primär biliär cirros av autoimmun trombocytopeni och utseendet av autoantikroppar mot insulinreceptorer visas.

Komplikationer från njurarna innefattar IgM-associerad membranös glomerulonephritis.

Som ett resultat av deponering av koppar i de distala renal tubulerna kan renal tubulär acidos utvecklas. Andra manifestationer av skador på njurarnas tubuler är hypouricemia och hyperuricosuri. I 35% av fallen utvecklas bakteriuri, som kan vara asymptomatisk.

En kombination av primär gallkirros med selektiv IgA-brist beskrivs. Detta visar att IgA-beroende immunmekanismer inte deltar i patogenesen av sjukdomen.

Risken att utveckla bröstcancer hos patienter med primär gallcirrhosis är 4,4 gånger högre än hos befolkningen.

En kombination av primär gallcirrhosis med tvärgående myelit, som utvecklas som ett resultat av angiit och nekrotiserande myelopati, har identifierats. Ofta finns det en förändring i fingrarna i form av tympaniska pinnar, hypertrofisk osteoartropati kan utvecklas.

Som en följd av en minskning av gallflödet och eventuellt immunförsvar på bukspottskörteln utvecklas bukspottskörtelns insufficiens.

Stenar av gallkanaler, vanligtvis av pigmenttyp, med ERCPH observerades i 39% av fallen. Ibland är de åtföljda av kliniska manifestationer, men går sällan i den gemensamma gallkanalen.

Störningar i gasutbytet i lungorna är uppenbarligen associerade med knölarna och interstitiell fibros som avslöjades under röntgenundersökningen. Med lungbiopsier detekteras läsningen av den interstitiella lungvävnaden. Dessutom beskrivs bildningen i interstitiumet av ljustjättcellsgranuler. Sådana patienter utvecklar ofta Sjogrens syndrom med bildandet av Ro-antikroppar.

CREST-syndrom åtföljs av interstitiell pneumonit och lungformiga kärlsår.

I computertomografi visar 81% av patienterna i gastrohepatiska ledbandet och i portalen i levern förstorade (lymfatiska) noder. Det finns också en ökning av perikard och mesenteriska noder.

Hos män kan primär gallcirrhosis kombineras med lymfogranulomatos, koloncancer, bronkier och prostatakörteln.

Terminalstadiet av primär gallkirros

Kliniska manifestationer i terminalt stadium (stadium dekompenserad leversjukdom och portal hypertoni) den samma som den i steg II, men mycket mer uttalade och stadigt skrider. Vidare känne uttryckta fenomen dekompenserad portal hypertension (ödem, ascites, blödning esofagusvaricer, mage, hemorrhoidal vener), utarmning av patienter kraftigt strömmande malabsorptionssyndrom, njursjukdom.

I terminalstadiet är det möjligt att minska och till och med försvaga hudklåda. Progression av lever-, hepateral insufficiens, utvecklar allvarlig hepatisk encefalopati, vilket slutar med en hepatisk koma.

De främsta orsakerna till död hos patienter med primär gallcirros är hepatisk koma, blödning från spridmåden i matstrupen, mage.

"Asymptomatisk" patient

Utbredd automatiserad biokemisk forskning har lett till mer frekvent detektering av fall av sjukdomen i det asymtomatiska stadiet, vanligtvis för att höja nivån av alkaliskt fosfatas i serum. Leverbiopsi utfördes på patienter med AMA titer 1:40 eller högre är nästan alltid detekterbar förändring, vanligen en motsvarande bild av primär biliär cirros, även om ämnet finns inget att vara berörda och nivån av alkaliskt fosfatas i serum hos normala.

Primär biliär cirros kan diagnostiseras hos patienter som genomgår undersökning om störningar som kan kombineras med den, till exempel under de systembindvävssjukdomar eller sjukdomar i sköldkörteln och även belastas med en släkthistoria.

I klinisk undersökning kan tecken på sjukdomen vara frånvarande. AMA detekteras alltid. Nivået av alkaliskt fosfatas och bilirubin i serum kan vara normalt eller något förhöjt. Nivån av kolesterol och transaminaser kan vara oförändrad.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Förloppet av primär gallcirrhosis

Livslängden hos patienter med asymptomatiskt flöde är vanligen 10 år. Med kliniska manifestationer av sjukdomen och gulsot är livslängden cirka 7 år.

På grund av steatorrhea kan diarré utvecklas. Minskar långsamt kroppsvikt. Patienter är mest bekymrade över trötthet, men deras normala livsstil, som regel, bryts inte. Sjukdomen fortsätter utan feber; Smärta i buken är sällsynt, men kan vara långvarig.

Ofta observerade xantom på huden, som ibland förekommer akut, men i många fall uppstår sjukdomen utan bildande av xantom; i sjukdomens slutstadium kan xantomerna försvinna.

Huden på fingrarna, anklarna och underbenen förtorkar och grovhet. Xanthomatosis kan orsaka perifer polyneuropati, vilket uppenbaras av smärta i fingrarna (speciellt vid öppning av dörren) och ben. På baksidan kan området av intakt hud i form av fjärilsvingar bevaras, som det är omöjligt att nå och på vilket det inte finns några spår av repor.

Bone förändringar utvecklas som en komplikation av kronisk kolestas och är särskilt uttalad med signifikant gulsot. I de långtgående skeden av patienter stör smärta i ryggen och längs revbenen, och ibland utvecklas patologiska frakturer.

Sår bildas ofta i duodenum, vilket är komplicerat av blödning.

Blödning från esofagus åderbråck kan vara den första manifestationen av sjukdomen, även före utseendet av noderna. I detta skede är portalhypertension sannolikt en presynusoid. Över 5,6 års uppföljning, 83 (31%) av 265 patienter utvecklade åderbråck i esofagus hade 40 (48%) blödning.

Hepatocellulärt karcinom (fcc) är mycket sällsynt, eftersom nodulär cirros endast utvecklas i senare skeden.

Stages

Klassificering av Childe-Turcott-Pugh

Kliniska 1 och laboratorieparametrar	1	2	3
Encefalopati (grad)	Ingen	1-2	3-4
Ascites	Ingen	Ej uttryckt (behandlingsbar diuretika)	Måttlig, trots diuretisk terapi
PV (ökning i sekunder)	<4	4-6	> 6
MHO	<1,7	1,7-2,3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2,8-3,5	<2,8
Bilirubin (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Klassificering av betyg: 5-6 poäng - Klass A (låg risk); 7-9 poäng - klass B; 10-15 poäng - klass C (hög risk).

• Steg 1: sömnstörning minskning av koncentrationen; depression, ångest eller irritabilitet.
• Steg 2: sömnighet; desorientering; minskning av korttidsminnet; disinhibited beteende.
• Steg 3: Substitution; förvirring av medvetandet amnesi; ilska; paranoia eller annat onormalt beteende.
• Steg 4: koma.

Makroskopiskt är levern förstorad, grönaktig i färg, förstorade lymfkörtlar definieras i leverportalen.

Enligt punkteringsbiopsin isoleras fyra morfologiska steg i utvecklingen av den primära gallcirrhosen.

1. Steg av lungförstörande kolangit: inflammatorisk infiltrering och förstöring av interlobulära (portal) och septal gallkanaler med granulomatös respons. De expanderade portalområdena infiltreras av lymfocyter, plasmaceller, makrofager, eosinofiler. Infiltreringen av portaltraktorer, som regel, tränger inte djupt in i parenkymen, bara små lymfocyter eller grupper av lymfocyter tränger in i leverlubberna. En elektronmikroskopisk undersökning avslöjade en kränkning av basalmembranets integritet. Nära de drabbade gallkanalerna är granulomer, som består av epitelioid och jätte multinukleerade celler. Det finns inga histologiska tecken på kolestas vid detta stadium.
2. Steget för proliferation av kolangiol och periduktulär fibros. Portal skrifter tillsammans med limfoplazmokletochnoy infiltration och ruttnande gallgångarna visas foci av proliferation av biliär epitel, som är fördelade i de periportala avdelningar lobuler med infiltration. Det finns ett specifikt för symptomen på primära gallcirrhosis - "tomma portalvägar", vars inflammatoriska infiltreringar inte innehåller gallgångar. Runt den överlevande gallvägen prolifererar bindväv. I samband med minskningen av gallkanalen utvecklas kolestas. Senare minskar antalet granulomer i levern, många av dem utsätts för fibros.
3. Strokes fibros i närvaro av inflammatorisk leverinfiltration.

I detta steg, det bindvävsskikt som bildas som sträcker sig från de portalfibros och kontakt med de angränsande banor (portoportalnye septum) och förbinder de centrala venerna med portalfibros (portotsentralnye septum). Reducerad proliferation av gallgångarna, ökar reduktionen septal och interlobulära gallgångarna, vilket naturligtvis leder till ökad kolestas. Tillsammans med denna förbättrade cellulär infiltration av parenkymet, nekros av hepatocyter är fler, ökad fibros, bildas monolobulyarnye psevdodolki.

4. Det sista steget.

Detta stadium kännetecknas av alla tecken på stor nodulär eller blandad cirros av levern med svår kolestas på grund av förödelsen av parenchymen genom gallkanalen.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostik primär gallkirros

Primär biliär cirros misstänks hos kvinnor i genomsnitt sommaren klassiska funktioner eller förändringar i biokemiska analyser, vilket tyder på kolestas: förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas och gammaglutamil-transpeptidas, men minimala förändringar aminotransferas nivå (ALT och ACT). I de tidiga stadierna av bilirubinnivåer i serum är vanligtvis inom det normala intervallet; Det visar på en ökning av sjukdomsprogression och dålig prognos. IgM-nivå i serum ökas markant. Ett positivt resultat vid bestämning av serum mitokondriella antikroppar (ibland också positiva i låga titrar hos patienter med autoimmun hepatit typ-1) indikerar en säker diagnos. Andra autoantikroppar i patienter med PBC innefattar reumatoid faktor (66%), antigladkomyshechnye antikropp (66%), antityreoida antikroppar (40%), och antinukleär antikropp (35%). Leverbiopsi utförs vanligen för att bekräfta diagnosen och tidig upptäckt av lesioner patognomoniska symptom gallgången för sjukdomen. Men primär biliär cirros har fyra steg, och utvecklingen av fibros blir morfologiskt oskiljbara från andra former av cirros.

Bör uteslutas extrahepatisk biliär obstruktion, om nödvändigt, för detta ändamål, instrumentella metoder för undersökning (inklusive ultraljud, magnetresonans cholangiopancreatography och, om så anges, ERCP).

Laboratoriedata

1. Allmän analys av blod: tecken på anemi, ökad ESR, under den aktiva perioden av sjukdomen är möjlig leukocytos, med utvecklingen av syndromet av hypersplenism pancytopeni.
2. Allmän urinanalys: proteinuri, bilirubinuri, frånvaro av urobilin. Analysen av avföring för strobobilin är svagt positiv eller negativ, avföringen är något färgad eller missfärgad (achioli).
3. Biokemiska blodtestet: karakteristisk biokemisk kolestas syndrom - hyperbilirubinemi (främst genom att öka den fraktion av konjugerat bilirubin); när fullständigt upphörande av utflödet av galla hyperbilirubinemi når 250-340 pmol / l, ökningen av alkaliska fosfataser i blodet, 5-nukleotvdazy, y-glutamyl, gallsyror (speciellt litocholsyror), koppar, kolesterol, beta-lipoprotein, fosfolipid, oförestrade fettsyror; minskning av järninnehållet i blodet. Aktiviteten hos den ovan enzymerna kolestas ökningar av primär biliär cirros i de tidiga skedena. Också ökat aminotransferasaktivitet i blodserum ökar y innehåll och beta-globuliner, albumin nivå minskar.
4. Immunologisk analys av blod: reducerat det totala antalet T-lymfocyter, aktiverade T-lymfocyter, såväl som T-lymfocyter-suppressorer. Karakteristik är en ökning av antalet cirkulerande immunkomplex. Ökat blod IgM, ofta även IgA och IgG.

Extremt karakteristisk är detektionen av antimitokondriella antikroppar (AMA), de detekteras redan i sjukdoms tidiga skeden. AMA-titerna korrelerar med aktivitetsgraden, stadium och histologiska manifestationer av primär gallcirros. AMA kan detekteras även i det prekliniska skedet och försvinner inte under hela sjukdomsperioden. Den mest typiska detektion av antikroppar mot mitokondriell adeninnukleotidtranslokatora (ANT-antikroppar) eller mitokondriell ATPas-antigen M ₂. Diagnostiskt signifikant är titern på 1:20 - 1:40. I vissa fall är det möjligt att detektera antikroppar mot thyroglobulin i serum, reumatoid faktor etc.

[51], [52], [53], [54], [55]

Instrumentdata

• Ultraljud i levern och gallkanalen: Leveransförlängning, oförändrade stora gallkanaler. Möjlig upptäckt av stenar i gallkanalen (hos 20-30% av patienterna).
• Ultraljud av mjälten: Splenomegali.
• PHEGDS: I stadium av den bildade cirrosen i levern detekteras åderbråck i esofagus och mage.
• Punkterad biopsi bakad.

Nederlaget för septal eller interlobulära gallkanaler är ett diagnostiskt särdrag som är karakteristiskt för primär gallkirros. Med punktering leverbiopsi är dessa gallgångar ofta inte visualiserade, men upptäcks vanligtvis klart i levervävnaden på ett öppet sätt. En sådan biopsi är mindre och mindre, eftersom frekvensen av kirurgiska ingrepp minskar. Materialet som erhålls genom punkteringsbiopsi bör studeras av en erfaren patomorfolog.

Sjukdomen börjar med skada på epitel av små gallkanaler. Histometrisk undersökning visade att gallkanaler med en diameter på mindre än 70 ± 80 μm förstörs, särskilt i de tidiga stadierna. Epitelceller är svullna, mer eosinofila och har oregelbunden form. Gallrums lumen är ojämn, det basala membranet är skadat. Ibland finns det en rubbning av gallgångarna. Runt den skadade kanalen detekteras cellinfiltration av lymfocyter, plasmaceller, eosinofiler och histiocyter. Granuler bildas ofta, vanligtvis i zon 1.

Gallgångarna förstöras. Under deras placering noteras kluster av lymfoida celler, och gallgångarna börjar prolifera. I portionszonen kan grenar av leverartären ses men utan medföljande gallkanaler. Fibrosis sträcker sig utöver portionszoner, stegad nekros ses. Histokemiska undersökningsmetoder avslöjar avsättningen av en signifikant mängd koppar och kopparbundet protein. Fibrotisk septa förstör gradvis de hepatiska arkitektonerna, regenereringsställen bildas. De senare är ofta ojämnt fördelade, så att i vissa områden av biopsi cirros är synlig, hos andra - inte. I vissa områden är den lobulära strukturen inte trasig. I de tidiga stadierna är kolestas begränsad till zon 1 (portal).

Deponeringen av hyalin, som liknar den som observerats med alkoholhaltig sjukdom, finns i hepatocyter i 25% av fallen.

Beroende på den histologiska bilden finns det fyra steg:

• Steg I - uttalad lesion av gallgångar
• II stadium - proliferation av gallgången;
• III stadium - ärrbildning (fibrosis septal och bro);
• IV stadium - cirros. Betydelsen av denna uppdelning på scenen är liten, eftersom förändringar i levern är av brännskaraktär och uppträder i olika takt i olika delar av det. Det finns inga tydliga skillnader mellan stadierna. Det är särskilt svårt att skilja mellan steg II och III. Sjukdomsförloppet är markerat med stor variation, i avsaknad av symtom kan en bild som motsvarar det långt avancerade steget III observeras. Dessutom är det med flera biopsier visat att samma steg kan bestå i många år.

• Radioisotop hepatografi med bengalrosa, märkt med 131I, avslöjar en skarp kränkning av leverns excretionsfunktion.
• Infusionskolangiografi (utförd med hyperbilirubinemi, som inte överskrider normen med 3-4 gånger): avslöjar oförändrade extrahepatiska gallkanaler.

Diagnostiska kriterier

1. Intensiv hud klåda, extrahepatiska manifestationer (torr Sjogren syndrom, reumatoid artrit, etc.).
2. Ökning av aktiviteten av enzymer av kolestas i blodserum är 2-3 gånger i jämförelse med normen.
3. Normal extrahepatiska gallkanaler med ultraljud och röntgenkontraststudie.
4. Detektion av antimitokondriella antikroppar i serum i en titer över 1:40.
5. Ökning av IgM-innehåll i blodserum.
6. Karaktäristiska förändringar i punktlig lever.

Diagnosen av primär gallcirrhosis görs i närvaro av 4: e och 6: e kriterierna eller 3-4 av dessa tecken. Det bör också beaktas frånvaron av markörer av hepatit B, C, D.

[56], [57], [58], [59], [60]

Undersökningsprogram

1. Allmän analys av blod, urin, avföring. Urinanalys för bilirubin, urobilin, analys av avföring för stercobilin.
2. Biokemiskt blodprov: bestämning av innehållet av totala protein- och proteinfraktioner, nivå av aminotransferaser, sulemiska och tymolprover; biokemisk detektion av kolestatisk syndrom (bestämning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas, gamma-glutamyltranspeptidas, 5-nukleotidas, bilirubin, kolesterol, lipoproteiner, NEFA, koppar). Bestämning av urea, kreatinin.
3. Immunologisk undersökning av blod: bestämning av innehållet och aktiviteten av T-lymfocyter och deras subpopulationer av B-lymfocyter, immunglobulin, ANTIMITOKONDRISK antikropp, reumatoid faktor, antikropp mot glatt muskulatur, tyroglobulin, cirkulerande immunkomplex.
4. Ultraljud i levern, gallkanaler, mjälte, njurar.
5. Radioisotop hepatologi.
6. FEGDS.
7. Laparoskopi med målinriktad leverbiopsi, med omöjligheten att utföra laparoskopi - punktering av biopsi i levern under övervakning av ultraljud.
8. Infusionskolangiografi (med hyperbilirubinemi, som överstiger normen med 3-4 gånger), vid behov, differentialdiagnos med sekundär biliär cirros.

Differentiell diagnos

Oftast primär biliär cirros är nödvändigt att differentiera den sekundära biliär cirros, primär skleroserande kolangit, kronisk aktiv hepatit med kolestatisk syndrom, lever och gallvägarna cancer, kolestas, på grund av att ta mediciner.

Den differentiella diagnosen av primär biliär cirros med aktiv hepatit och kolestas är mycket svårt i de tidiga stadierna av primär biliär cirros med ingen tydlig histologi dessutom att primär biliär cirros, en lång tid förflyter som kronisk destruktiv kolangit utan uppenbara tecken på levercirros.

Det är ofta nödvändigt att differentiera primär gallcirrhosis med kolestatisk hepatit. För medicinsk kolestatisk hepatit i motsats till primär gallcirrhosis kännetecknas av:

• specificera en historia av tar läkemedel som orsakar kolestas (steroida anabola substanser, klorpromazin, orala preventivmedel, metyltestosteron, klorpropamid, bugamid, sulfonamider, etc);
• frånvaro av antimitokondriella antikroppar i blodet;
• i leverbiopsier är förstörelsen av interlobulära gallkanaler och cellinfiltrering av portala områden mindre uttalade;
• avskaffandet av droger leder till omvänd utveckling av det kolestatiska syndromet.

Det är ofta nödvändigt att differentiera primär gallcirrhosis med mekanisk (subhepatisk) gulsot.

Grunden för diagnos i dessa fall är att använda ultraljud (upptäckt sten, tumör, yttre gemensam lever kanal, gallgången), retrograd Cholangiografi, datortomografi i obskyra diagnostiskt fall gäller även laparotomi och laparoskopi.

Differentiell diagnos av primär gallkirros

sjukdom	funktioner	AMA	Biopsi rostad
PBC	Kvinnor är oftare sjuk åtföljd av klåda Höga serum amorfa serumnivåer	Identifierade	Skador på gallgångar Lymfoida cellaggregationer Små stegade nekros Lobuler intakt Perifer kolestas
Primär skleroserande kolangit	Män är oftare sjuk Kombinerad med ulcerös kolit Diagnosiserad med kolangiografi	Ingen eller i låg titer	Fibros och proliferation av gallkanaler Fibros av kanaler i form av lökskal
Cholostatisk variant av sarkoidos	Sexuella skillnader i frekvens är frånvarande Neger lider av en skål åtföljd av klåda Höga serum amorfa serumnivåer Förändringar i röntgenbilder i bröstet	Det finns inga	Ett stort antal granuler Måttliga förändringar i gallgångarna
autoimmun holangiopatiya	Kvinnor är oftare sjuk Hög serum FS nivå Hög serum AHA-titer	Det finns inga	Skador på gallgångar Lymfoida cellaggregationer Små stegade nekros
Kolestatiska reaktioner på droger	Historia Utveckling inom 6 veckor från början av medicinen Skarp början	Det finns inga	Infiltrering av portaltraktorer med mononukleärer, ibland eosinofiler; bildning av granuler och fettinfiltrering

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Behandling primär gallkirros

Behandlingsmålen innefattar att stoppa eller reversera utvecklingen av patologiska förändringar i levern, behandling av komplikationer (kronisk kolestas och leverfel) och slutligen levertransplantation. Användningen av alkohol och något hepatotoxiskt läkemedel bör uteslutas. Ursodeoxicholsyra (4,3-5 mg / kg kroppsvikt, 2 gånger per dag eller 3,25-3,75 mg / kg oralt 4 gånger per dag under en måltid) minskar leverskada och förlänger livslängd och skjuter upp tiden för levertransplantation, . Cirka 20% av patienterna efter 4 månaders behandling har ingen förbättring av biokemiska parametrar; sjukdomen hos dessa patienter kommer sannolikt att utvecklas, och efter några år behöver de levertransplantation. Andra läkemedel som erbjuds för behandling förbättrar inte det övergripande kliniska resultatet eller ger inkonsekventa resultat. Sådana läkemedel innefattar glukokortikoider, penicillamin, kolchicin, metotrexat, azatioprin, cyklosporin och klorambucil.

Kutan klåda kan kontrolleras av kolestyramin (6-8 g oralt 2 gånger om dagen). Vissa patienter med klåda har en positiv effekt när de behandlas med ursodeoxikolsyra och UFO; hos andra när man tar rifampin eller opiatantagonister, till exempel naltrexon. Fettupptag kan kräva tillskott av kalcium och vitamin A, D, E och K. I osteoporoskalciumpreparat bör tillägga vitamin D, motionsbehandling, bisfosfonater, östrogen eller raloxifen. Vid senare skeden blir det nödvändigt att behandla portalhypertension eller levercirros.

Levertransplantation leder till utmärkta resultat. En vanlig indikation är dekompensering av leversjukdomen: upprepad blödning från åderbråck, eldfasta askiter, svår hudklyvning och hepatisk encefalopati. Överlevnad inom ett år efter levertransplantation överstiger 90%; över 5 år mer än 80%. Primär gallkirros uppstår hos cirka 15% av patienterna under de första åren, även om dessa data inte är kliniskt relevanta.

Symtomatisk behandling

Symtomatisk behandling av primär gallkörtelcirrhosis utförs i allt för att minska klåda och steatorrhea.

Förlust av vitamin D och kalcium på grund av otillräckligt intag av gall i tarmen leder till osteomalaki, för att eliminera vilka dessutom föreskrivit vitamin D och kalcium. Mycket vanligare och betydligt viktigare är osteoporos. Det är inte mottagligt för behandling, men kräver ändå att kalcium, insolation och ökad fysisk aktivitet utses. Du kan utföra kurser för hormonersättningsterapi, även om risken för att utveckla bröstcancer ökar. Behandling med kalcitonin var ineffektivt.

Immunsuppressiva läkemedel

Deras effektivitet är låg, mycket lägre än med autoimmun kronisk aktiv hepatit, där utnämningen av kortikosteroider leder till en signifikant förbättring. Effekten av azathioprin, penicillamin och klorambucil visas. Användningen av kortikosteroider kan minska kliniska manifestationer och förbättra biokemiska parametrar, men är förknippad med ökad benresorption och därför är deras användning oönskad.

I små studier har det visat sig att cyklosporin A lindrar symtom och förbättrar biokemisk prestanda. Dessa leverbiopsier indikerar en avmattning i sjukdomsprogressionen. Användningen av detta läkemedel är begränsad till dess nefrotoxicitet och hypertensiv effekt; långvarig upptagning är osäker.

Metotrexat i en dos av 15 mg oralt en gång i veckan bidrar också till att minska svårighetsgraden av symtom och lägre nivåer av alkaliskt fosfatas och bilirubin i serum. En leverbiopsi visar en minskning av inflammation. Mayo-prognosindexet ändras inte. Bland biverkningarna var det en tendens att minska antalet vita blodkroppar och blodplättar, vilket indikerar reversibel myelotoxicitet. I 12-15% av fallen utvecklas interstitiell pneumonit, som genomgår omvänt utveckling efter att behandling och kortikosteroider har upphört. Metotrexat har liten effekt på överlevnad. Effekten av läkemedlet på grund av primär gallcirros är mycket varierande. I allmänhet, med denna sjukdom, förskriva läkemedlet bör inte vara; Den används endast i pågående kliniska prövningar.

Colchicin inhiberar syntesen av kollagen och förstärker dess förstöring. Hos patienter med primär gallcirrhosis förbättrar läkemedlet den syntetiska funktionen i levern men påverkar inte överlevnaden. Kolchicin - ett billigt läkemedel och nästan inga biverkningar, men dess effektivitet vid primär gallkirros bör erkännas som minimal.

Ursodeoxikolsyra är en giftfri leverhydrofil gallsyra, vilket minskar den möjliga hepatotoxiciteten hos endogena gallsyror. Det är dyrt, används i en total dos av 13-15 mg per 1 kg kroppsvikt 2 gånger om dagen: efter middagen och efter middagen. En placebostudie utförd i Frankrike visade att ursodeoxikolsyra saktar sjukdomsprogressionen, ökar överlevnaden och minskar behovet av levertransplantation. Nivån av bilirubin i serum minskar. Med en hög basnivå av bilirubin och närvaron av cirros, var resultaten av behandlingen värre. En studie i Kanada fann inte så uppmuntrande resultat: bilirubin minskat, biokemiska parametrar i serum förbättrades, men kliniska manifestationer, histologiska bilden i levern, har överlevnaden eller behandlingstid före levertransplantation inte förändrats. I en studie som genomfördes på Mayo-kliniken med placebo, uppvisade patienter som fick ursodeoxikolsyra endast en liten ökning av tiden då serum bilirubinnivåer fördubblades. Den histologiska bilden i levern förändrades inte. Vid tidigare skeden av sjukdomen var resultaten bättre. En meta-analys av resultaten från alla studier om denna fråga avslöjade en signifikant men liten ökning av förväntad livslängd och behandlingstid före levertransplantation. Ursodeoxikolsyra vid behandling av primär gallkirros kan inte betraktas som en panacea. Ändå bör det ordineras till alla patienter, med undantag för patienter i terminalfasen, vilka är planerade att utföra levertransplantation. Det är svårt att avgöra om ursodeoxikolsyra ska behandlas hos patienter i tidiga, asymptomatiska steg. Beslutet fattas individuellt, med beaktande av kostnaderna för behandlingen.

Kombinationsbehandling med lägre doser av läkemedel kan vara effektivare, till exempel kan kolchicin och ursodeoxikolsyra eller ursodeoxikolsyra och metotrexat kombineras.

För närvarande finns det ingen tillräckligt effektiv terapi för primär gallkirros. I de tidiga stadierna av sjukdomen beror viss förbättring på användningen av ursodeoxikolsyra.

De utredda undersökningarna hade många brister, de var korta, täckte en liten mängd patienter. Med en sjukdom med en så lång och flyktig kurs är det svårt att upptäcka statistiskt signifikanta långsiktiga effekter av eventuella effekter. I en studie bör antalet patienter i varje grupp anges. Vid tidiga, asymptomatiska stadier av sjukdomen behöver inte patienter med god hälsa alls behandling. Med en ogynnsam prognos och en långtgående sjukdom är effekten av behandling också osannolik. Studien ska omfatta grupper i sjukdoms mellanstadier. Vid utvärdering av effektiviteten av alla behandlingsmetoder är det nödvändigt att bygga på resultaten av stora kontrollerade kliniska prövningar.

Blödning från matstrupeutsträckta vener i matstrupen kan utvecklas i de tidiga stadierna, även före utvecklingen av sann nodulär cirros. Det är därför inte förvånande att genomförandet av portokavalskakning hos sådana patienter har en positiv effekt. Leverencefalopati utvecklas sällan. Speciellt gynnsamma är resultatet av behandling av patienter från lågriskgrupper. I vissa fall, effektivt transgulär intrahepatisk portosystemisk skakning med hjälp av stenter.

Gallstenar, om de inte orsakar allvarlig smärta eller inte finns i den gemensamma gallkanalen, bör inte avlägsnas. Indikationer för kolecystektomi uppträder mycket sällan, patienten tolereras inte väl.

Levertransplantation

Levertransplantation indikeras vid en signifikant minskning av patientens aktivitet när han praktiskt taget inte kan lämna huset. Indikationer för levertransplantation är också icke-behandlingsbar klåda, ascites, hepatisk encefalopati, blödning från åderbråck-vener, återkommande infektioner. Transplantation är mer framgångsrik och ekonomiskt mer lönsam, om den produceras i de tidiga skeden av sjukdomen. Det är troligt att patienter ska hänvisas till levertransplantationscentret vid en bilirubinnivå på 150 μmol / l (9 mg%).

Överlevnad vid transplantation ökar signifikant. Den årliga överlevnaden efter levertransplantation är 85-90% och 5-års överlevnad når 60-70%. I 25% av fallen är det nödvändigt att utföra en andra transplantation, vanligtvis på grund av utvecklingen av syndromet av försvinnande gallgångar. Efter operationen förbättras patientens tillstånd ofta betydligt.

Även om AMA-titer minskar under de första månaderna, stiger den därefter igen. Förmodligen uppstår sjukdomen som ett resultat av sår i den transplanterade leveren. I en grupp avslöjades histologiska tecken på återkommande sjukdom 1 år efter transplantation hos 16% av patienterna. Symtom på sjukdomen är vanligtvis frånvarande, även om vissa patienter har klåda.

Under de första 1-3 månaderna finns en minskning av bentätheten, vilket kan få katastrofala konsekvenser. Osteoporos är troligen orsakad av bäddstöd och kortikosteroidbehandling. Efter 9-12 månader efter transplantationen börjar bildandet av ett nytt ben och en ökning i dess densitet.

Immunolangangiopati

Nästan 5% av patienterna som börjar med sjukdomen, som påminner om primär biliär cirros, AMA i serum detekteras inte. Samtidigt finns höga titrar av AHA och antikroppar mot aktin i serum. Kliniska manifestationer av sjukdomen är vanligtvis frånvarande. Histologiska förändringar i levern motsvarar mönstret av primär gallkirros. Utnämningen av prednisolon leder till viss förbättring av kliniska och biokemiska parametrar. Histologiskt observeras en minskning av inflammation i levern, men gallret i gallret fortsätter och nivån av GGTP i serum är mycket hög. Sjukdomen i dessa fall är en kombination av primär gallkirros och autoimmun kronisk hepatit.

Prognos

Förloppet av primär gallcirrhosis i frånvaro av symtom är oförutsägbar, vilket skapar betydande svårigheter vid diagnos av sjukdomen hos patienten och hans familjemedlemmar. I vissa fall utvecklas symtomen inte alls, andra visar en progressiv försämring. För närvarande lyckas patienter med primär gallcirrhosis i terminalstadiet med hjälp av levertransplantation rädda livet.

Livslängden med asymptomatiskt flöde av primär gallcirrhosis minskar inte i jämförelse med indexet i befolkningen. Tidpunkten för utvecklingen av symtom som beskrivs i litteraturen är väldigt annorlunda, vilket sannolikt bestäms av egenskaperna hos patientgruppernas undersökningsgrupper och forskningsmetoder. Varaktigheten av sjukdomen beror på tidpunkten för diagnosen. I specialiserade centra, såsom Mayo Clinic eller Royal Free Hospital, patienter vanligen observeras med de senare stadierna av sjukdomen, så sannolikheten för kliniska manifestationer i dem är högre än för patienter i regionala centra som Oslo eller Newcastle. I allmänhet utvecklas kliniska manifestationer hos patienter med asymptomatisk primär bilirurgi efter 2-7 år.

När det gäller kliniska manifestationer är prediktion särskilt viktig, eftersom det medger bestämning av optimal timing för levertransplantation. Om nivån av bilirubin i serum ständigt överstiger 100 μmol / l (6 mg%), kommer patientens livslängd inte att överstiga 2 år. Dessutom är överlevnadsgraden reduceras i närvaro av kliniska manifestationer hos äldre, med hepatosplenomegali, ascites och serum-albumin nivå av lägre än 435 mikromol / liter (g 3%). Prognosen är värre om histologisk undersökning visar stegnekros, kolestas, överbryggande fibros och cirros.

Åderblåsa utvecklas hos 31% av patienterna i genomsnitt efter 5,6 år och 48% av dem blöder därefter. Sannolikheten för åderbråck är högre med en hög serum bilirubinnivå och med uttalade histologiska förändringar. Om spår i esofagus detekteras, är överlevnadsgraden under året 83% och inom 3 år - 59%. Efter den första blödningen är överlevnadsgraden under året 65% och i 3 år - 46%.

Ingen modell kan noggrant bedöma överlevnad hos en enskild patient. Dessa modeller tar inte hänsyn till ett antal faktorer som speglar sjukdomsdynamiken. De kan inte förutsäga livshotande plötsliga komplikationer, såsom blödning från åderbråck.

Terminaltiden varar ungefär 1 år och kännetecknas av snabb exacerbation av gulsot i bakgrunden av både xanthoms och klövs försvinnande. Nivåerna av albumin och totalt kolesterol i serum reduceras. Utveckla ödem och ascites. I terminalstadiet finns episoder av hepatisk encefalopati med svårt att stoppa blödning, vanligtvis från spridningsutsläppta esofagusvener. Dödsorsaken kan också vara en samtidig infektion, ibland sepsis orsakad av gramnegativa bakterier.

Primär gallcirrhosis går vanligtvis till terminalsteget inom 15-20 år, även om dessa villkor varierar. Primär gallkirros kan inte påverka livskvaliteten i många år. Hos patienter med asymptomatisk sjukdomsförlopp uppträder vanligtvis kliniska tecken på 2-7 år, men de kan uppträda om 10-15 år. Efter utseendet av kliniska symptom är den genomsnittliga livslängden 10 år. Snabb prediktiva för sjukdomsprogression är den snabba ökningen av symptom, progression, histologiska förändringar av en äldre patientens ålder, förekomsten av ödem, närvaron av autoimmuna sjukdomar och tillhörande förändringar i termer av bilirubin, albumin eller MF MHO. Prognosen är ogynnsam om klåda försvinner, kontraktera xantomen och sänker serumkolesterolnivån.

Primär biliär cirros - autoimmun leversjukdom kännetecknas av progressiv förstöring av intrahepatiska gallgångar som resulterar i kolestas, cirros och leversvikt. Patienter vid normal ses inga klagomål, men kan klaga på trötthet, eller så kan de visa tecken på kolestas (t ex klåda, steatorré) och cirros (t.ex. Portal hypertension, ascites). Laboratorieundersökningar indikerar kolestas, ökade nivåer av IgM och förekomsten av karakteristiska antimitokondriella antikroppar i serum. En leverbiopsi är vanligtvis nödvändig för att verifiera diagnosen och processen i processen. Behandling innefattar ursodeoxikolsyra, kolestyramin (med klåda), dessutom fettlösliga vitaminer och med progression av sjukdomen - levertransplantation.

[70], [71], [72]