Akut leukemi

Akut leukemi uppstår när en hematopoetisk stamcell genomgår malign transformation till en primitiv, odifferentierad cell med en onormal livslängd.

Lymfoblaster (ALL) eller myeloblaster (AML) uppvisar onormal proliferationsförmåga, vilket tränger undan normal benmärg och hematopoetiska celler, vilket orsakar anemi, trombocytopeni och granulocytopeni. Väl i blodet kan de infiltrera olika organ och vävnader, inklusive lever, mjälte, lymfkörtlar, centrala nervsystemet, njurar och gonader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom på akut leukemi

Symtomen debuterar vanligtvis inte förrän dagar eller veckor före diagnos. Nedsatt hematopoes orsakar de vanligaste symtomen (anemi, infektioner, blåmärken och blödningar). Andra symtom och besvär är ospecifika (t.ex. blekhet, svaghet, sjukdomskänsla, viktminskning, takykardi, bröstsmärta) och beror på anemi och hypermetaboliskt tillstånd. Orsaken till feber är vanligtvis okänd, även om granulocytopeni kan leda till snabbt progressiva och potentiellt livshotande bakterieinfektioner. Blödning manifesteras oftast som petekier, en tendens till blåmärken, näsblod, blödande tandkött eller oregelbunden menstruation. Hematuri och gastrointestinal blödning är mindre vanliga. Infiltration av benmärg och periosteum kan orsaka ossalgi och artralgi, särskilt hos barn med akut lymfatisk leukemi. Primärt centrala nervsystemets engagemang eller leukemisk meningit (manifesteras av huvudvärk, illamående, irritabilitet, kranialnervpares, kramper och papilledem) är sällsynt. Extramedullär infiltration av leukemiska celler kan resultera i lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali och leukemider (områden med förhöjd hud eller icke-pruritiska hudutslag).

Diagnos av akut leukemi

De första testerna som ska utföras är ett fullständigt blodstatus och ett perifert blodutstryk. Förekomst av pancytopeni och blastceller i blodet indikerar akut leukemi. Nivån av blastformer i blodet kan nå 90 % mot bakgrund av en markant minskning av det totala antalet leukocyter. Även om diagnosen ofta kan ställas från ett perifert blodutstryk, bör en benmärgsundersökning (aspiration eller finnålsbiopsi) utföras. Blasterna i benmärgen utgör från 30 till 95 %. Vid differentialdiagnos av svår pancytopeni är det nödvändigt att beakta sådana sjukdomar som aplastisk anemi, vitamin B12- _och folatbrist, virusinfektioner (såsom infektiös mononukleos) och leukemoida reaktioner vid infektionssjukdomar (såsom tuberkulos), vilka kan manifestera sig som ett ökat antal blastformer.

Histokemiska, cytogenetiska studier, immunofenotypning och molekylärbiologiska studier hjälper till att differentiera blaster vid akut lymfatisk leukemi från akut myeloblastisk leukemi eller andra patologiska processer. Flödescytometri med analys av monoklonala antikroppar specifika för B- och T-lymfocyter, myeloidceller hjälper till att differentiera leukemier, vilket är den viktigaste punkten för val av behandling.

Andra laboratorieavvikelser kan inkludera hyperurikemi, hyperfosfatemi, hyperkalemi eller hypokalemi, förhöjda levertransaminaser eller serumlaktatdehydrogenas, hypoglykemi och hypoxi. Lumbalpunktion och datortomografi av huvudet utförs på patienter med symtom på centrala nervsystemets engagemang, akut lymfatisk leukemi av B-celler, högt antal vita blodkroppar eller högt laktatdehydrogenas. Lungröntgen utförs om en masslesion finns i mediastinum, och datortomografi kan utföras dessutom. Magnetisk resonanstomografi, datortomografi och ultraljud kan användas för att utvärdera omfattningen av mjältengagemang och leukemisk infiltration av andra organ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av akut leukemi

Målet med behandlingen är att uppnå fullständig remission, inklusive remission av kliniska symtom, normalisering av blodkroppsantal, normalisering av hematopoesen med blasttal på mindre än 5 % och eliminering av den leukemiska klonen. Även om de grundläggande principerna för behandling av akut lymfatisk och myeloblastisk leukemi är likartade, skiljer sig kemoterapiregimer åt. Behovet av en heltäckande strategi som tar hänsyn till patientens kliniska egenskaper och befintliga behandlingsprotokoll kräver deltagande av erfarna specialister i terapin. Behandling, särskilt under kritiska perioder (t.ex. remissionsinduktion), bör utföras på ett specialiserat medicinskt center.

Underhållsbehandling av akut leukemi

Blödning är ofta en konsekvens av trombocytopeni och försvinner vanligtvis med trombocyttransfusion. Profylaktiska trombocyttransfusioner ges när trombocytantalet sjunker under 10 000/μl; ett högre gränsvärde på mindre än 20 000/μl används hos patienter med en triad av symtom inklusive feber, disseminerad intravaskulär koagulation och mukosit efter kemoterapi. Anemi (hemoglobinnivå under 80 g/l) behandlas med transfusioner av röda blodkroppar.

Neutropena, immunsupprimerade patienter har svåra infektioner som kan fortskrida snabbt utan de vanliga kliniska symtomen. Efter lämplig testning och odling bör patienter med eller utan feber och ett neutrofilantal på mindre än 500/mm3 behandlas med bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och gramnegativa organismer (t.ex. ceftazidim, imipenem, cilastatin). Svampinfektioner, särskilt pneumoni, är vanliga och svåra att diagnostisera, så om antibiotika är ineffektiva inom 72 timmar bör empirisk svampdödande behandling påbörjas. Hos patienter med refraktär pneumonit bör Pneumocystis jiroveci (tidigare P. carinii) eller en virusinfektion övervägas och bronkoskopi, bronkoalveolär lavage och lämplig behandling bör utföras. Empirisk behandling med trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), amfotericin och acyklovir eller deras analoger, ofta med granulocyttransfusioner, är ofta nödvändig. Granulocyttransfusioner kan vara användbara hos patienter med neutropeni och gramnegativ eller annan allvarlig sepsis, men deras effektivitet som profylaktiskt medel har inte fastställts. Hos patienter med läkemedelsinducerad immunsuppression och risk för opportunistisk infektion bör TMP-SMX ges som profylax mot P. jiroveci-pneumoni.

Snabb lys av leukemiceller tidigt i behandlingen (särskilt vid akut lymfatisk leukemi) kan orsaka hyperurikemi, hyperfosfatemi och hyperkalemi (tumörlyssyndrom). Förebyggande av detta syndrom inkluderar ökad vätskeintag (fördubbling av den dagliga vätskevolymen som konsumeras), alkalisering av urin (pH 7-8) och övervakning av elektrolyter. Hyperurikemi kan minskas genom att administrera allopurinol (en xantinoxidashämmare) eller rasburikas (ett rekombinant uratoxidas) före kemoterapi för att minska omvandlingen av xantin till urinsyra.

Psykologiskt stöd kan hjälpa patienter och deras familjer att hantera chocken av sjukdomen och utmaningarna med att behandla denna potentiellt livshotande sjukdom.

Prognos för akut leukemi

Botning är ett realistiskt mål vid akut lymfatisk och myeloisk leukemi, särskilt hos unga patienter. Hos spädbarn och äldre patienter, såväl som hos patienter med lever- eller njurdysfunktion, centrala nervsystemets påverkan, myelodysplasi eller hög leukocytos (> 25 000/μL), är prognosen dålig. Överlevnaden hos obehandlade patienter är vanligtvis 3 till 6 månader. Prognosen varierar beroende på karyotyp.