Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi är en kombination av endoskopi (för att lokalisera och kanulera Vaterampullan) och radiografisk avbildning efter att kontrastmedel har injicerats i gallgången och pankreasgången. Förutom avbildning av gallgången och pankreas möjliggör ERCP avbildning av övre mag-tarmkanalen och det periampullära området, samt att utföra biopsier eller kirurgiska ingrepp (t.ex. sfinkterotomi, borttagning av gallsten eller placering av gallgångssten).

För att framgångsrikt kunna utföra endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi och få högkvalitativa röntgenbilder krävs, förutom endoskop och en uppsättning katetrar, en röntgen-TV och radiopaka medel. I de flesta fall utförs ERCP med endoskop med lateral optik. Hos patienter som har genomgått magresektion med Bilroth-II-metoden måste endoskop med änd- eller avfasad optik användas för att utföra endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Kraven på röntgenutrustning är ganska höga. Den måste ge visuell kontroll över studiens gång, erhålla högkvalitativa kolangiopankreatogram i olika skeden och en acceptabel nivå av patientbestrålning under studien. För endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi används olika vattenlösliga radiopaka medel: verografin, urografin, angiografin, triombrast, etc.

Indikationer för endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi:

1. Kroniska sjukdomar i gallgångarna och bukspottkörteln.
2. Misstänkt förekomst av stenar i gångarna.
3. Kronisk pankreatit.
4. Mekanisk gulsot av okänd ursprung.
5. Misstänkt tumör i pankreatoduodenalzonen.

Förberedelse av patienter för endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Lugnande medel förskrivs dagen innan. På morgonen kommer patienten på fastande mage. Premedicinering administreras 30 minuter före undersökningen: intramuskulärt 0,5-1 ml 0,1 % atropinsulfat, metacin eller 0,2 % platifillinlösning, 1 ml 2 % promedollösning, 2-3 ml 1 % difenhydraminlösning. Det är oacceptabelt att använda morfininnehållande läkemedel (morfin, omnopon) som narkotiska smärtstillande medel, eftersom de orsakar spasm i Oddis sfinkter. Nyckeln till en lyckad undersökning är god avslappning av tolvfingertarmen. Om det inte är möjligt att uppnå detta och peristaltiken kvarstår, bör kanylering av den stora duodenala papillen (MDP) inte påbörjas. I detta fall är det nödvändigt att dessutom administrera läkemedel som hämmar tarmens motoriska funktion (buscopan, bensohexonium).

Metod för att utföra endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi inkluderar följande steg:

1. Revision av duodenum och större duodenalpapillen.
2. Kanylering av den stora duodenala papillen och provadministrering av ett radiokontrastmedel.
3. Kontrastförstärkning av ett eller båda kanalsystemen.
4. Radiografi.
5. Övervakning av evakuering av kontrastmedel.
6. Genomföra åtgärder för att förhindra komplikationer.

Utvärdering av den stora duodenala papillen(form, storlek, morfologiska förändringar, typ och antal öppningar) är av stor betydelse både för att diagnostisera sjukdomar i tolvfingertarmen (tumör, papillit, papillstenos) och för att bedöma de anatomiska och topografiska sambanden mellan tarmen, den stora papillen i tolvfingertarmen och kanalsystemen. Utsöndringens natur från papillen är av stor betydelse för att identifiera patologi i gallvägarna: pus, blod, kitt, sandkorn, parasiter.

Vid endoskopisk undersökning av tolvfingertarmen påträffas papillen på innerväggen av den nedåtgående delen av tarmen sett ovanifrån. Detaljerad revision av papillen är svår vid uttalad peristaltik och förträngning av denna sektion orsakad av cancer i bukspottkörtelns huvud, primär cancer i tolvfingertarmen, förstorad bukspottkörtel vid kronisk pankreatit. Av stor praktisk betydelse är detektionen av två papiller i tolvfingertarmen - stora och små. De kan differentieras genom lokalisering, storlek och utsöndringens natur. Den stora papillen är belägen distalt, höjden och diametern på dess bas varierar från 5 till 10 mm, galla utsöndras genom öppningen vid spetsen. Den lilla papillen är belägen cirka 2 cm proximalt och närmare framsidan, dess storlek överstiger inte 5 mm, öppningen är inte konturerad och utsöndringen är inte synlig. I sällsynta fall är båda papillerna belägna bredvid varandra. I sådana fall är pankreatografi säkrare och oftare framgångsrik, eftersom om kontrast genom den stora papillen misslyckas kan den utföras genom den lilla papillen.

I början av undersökningen undersöks tolvfingertarmen och den stora duodenala papillen med patienten liggande på vänster sida. I denna position är dock papillen oftare synlig i den laterala projektionen och inte bara kanylering, utan även dess detaljerade undersökning är svår, särskilt hos patienter som har genomgått gallgångskirurgi. En bekväm frontal position av den stora duodenala papillen för kanylering och röntgen kan ofta endast uppnås med patienten liggande på mage. I vissa fall (vid närvaro av ett divertikel, hos patienter efter operation av de extrahepatiska gallgångarna) kan den stora duodenala papillen föras till en position som är bekväm för kanylering endast i positionen på höger sida.

Kanylering av den stora duodenala papillen och provadministrering av kontrastmedel.Hur framgångsrik kanyleringen av ampullen i den stora duodenala papillen och selektiv kontrastering av motsvarande kanalsystem är beror på många faktorer: god avslappning av tolvfingertarmen, forskarens erfarenhet, arten av morfologiska förändringar i papillen, etc. En viktig faktor är den stora duodenala papillens position. Kanylering kan endast utföras om den är placerad i frontalplanet och endoskopets ände är införd under papillen så att den ses nerifrån och upp och ampullens öppning är tydligt synlig. I denna position kommer den gemensamma gallgångens riktning att vara nerifrån och upp i en vinkel på 90°, och pankreasgången - nerifrån och upp och framåt i en vinkel på 45°. Forskarens åtgärder och effektiviteten av selektiv kanylering bestäms av arten av sammansmältningen av kanalsystemen och djupet av kanylinsättningen. Katetern är förfylld med ett kontrastmedel för att undvika diagnostiska fel. Den bör föras in långsamt, varvid ampullens öppning noggrant bestäms genom dess karakteristiska utseende och gallflödet. Hastig kanylering kan misslyckas på grund av trauma på papillen och spasm i dess sfinkter.

När öppningarna i gallgångs- och pankreatiska kanalsystem är placerade separat på papillen, för att kontrastera den första av dem, förs katetern in i det övre hörnet av den slitsliknande öppningen, och för att fylla den andra - i det nedre hörnet, vilket ger katetern den riktning som anges ovan. Med den ampullära varianten av BDS, för att nå gallgångsmynningen, är det nödvändigt att föra in katetern nedifrån och upp genom att böja endoskopets distala ände och flytta elevatorn. Den kommer att glida längs den inre ytan av "taket på den stora duodenala papillen" och höja den något, vilket är tydligt märkbart, särskilt när gallgången och tolvfingertarmen smälter samman i en spetsig vinkel och det finns en lång intramural sektion av den gemensamma gallgången. För att nå pankreatiska kanalmynningen förs katetern som förs in i ampullans öppning framåt, efter att tidigare ha infört ett kontrastmedel. Med hjälp av de angivna teknikerna är det möjligt att antingen selektivt eller samtidigt kontrastera gall- och pankreatiska kanalerna.

Hos patienter som har genomgått kirurgi (i synnerhet koledokoduodenostomi) är det ofta nödvändigt att selektivt kontrastera kanalerna inte bara genom mynningen av den stora duodenala papillen, utan också genom anastomosöppningen. Endast en sådan komplex studie gör det möjligt att identifiera orsaken till smärtsamma tillstånd.

Röntgenkontroll av kateterns position är möjlig redan med införandet av 0,5-1 ml kontrastmedel. Om kanyleringsdjupet är otillräckligt (mindre än 5 mm) och kanalsystemet är blockerat lågt (nära ampullen) av en sten eller tumör, kan kolangiografi misslyckas. När kanylen är placerad i ampullen på den stora duodenala papillen kan båda kanalsystemen kontrasteras, och med dess djupa (10-20 mm) införing - endast ett.

Om endast pankreasgången kontrasteras, bör man försöka få en bild av gallgångarna genom att introducera kontrastmedlet när katetern tas bort och utföra upprepad grund kanylering (3-5 mm) av ampullen på den stora duodenala papillen, riktad uppåt och åt vänster. Om kanylen är insatt 10-20 mm och kontrastmedlet inte är synligt i gångarna, betyder det att den vilar mot gallgångens vägg.

Mängden kontrastmedel som behövs för kolangiografi varierar och beror på gallgångarnas storlek, patologins natur, tidigare operationer etc. Vanligtvis räcker det att introducera 20–40 ml kontrastmedel. Det utsöndras långsamt, och denna omständighet gör det möjligt att ta röntgenbilder i de projektioner som läkaren väljer visuellt mest praktiskt. Koncentrationen av de första delarna av kontrastmedlet som introduceras under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi bör inte överstiga 25–30 %. Detta hjälper till att undvika fel vid diagnos av koledokolitiasis till följd av att stenar "täpps till" med högkoncentrerade kontrastmedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]