Choledocholithiasis: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Koledokolitiasis är bildandet eller förekomsten av stenar i gallvägarna. Koledokolitiasis kan orsaka attacker av gallkolik, gallvägsobstruktion, gallstenspankreatit eller gallvägsinfektion ( kolangit ).

Diagnos av koledokolitiasis kräver vanligtvis verifiering med magnetisk resonanskolangiopankreatografi eller ERCP. Snabb endoskopisk eller kirurgisk dekompression är indicerad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar koledokolitiasis?

Primära stenar (vanligtvis pigmentstenar) kan bildas i gallvägarna. Sekundära stenar (vanligtvis kolesterolstenar) bildas i gallblåsan och migrerar sedan till gallvägarna. Glömda stenar är stenar som inte upptäcktes under kolecystektomi. Återkommande stenar bildas i gallgångarna mer än 3 år efter operationen. I utvecklade länder är mer än 85 % av gallgångsstenarna sekundära; dessa patienter diagnostiserades också med kolelitiasis. Samtidigt är gallstenssymtom hos 10 % av patienterna associerade med gallgångsstenar. Efter kolecystektomi kan bruna pigmentstenar bildas på grund av gallstasis (t.ex. postoperativa strikturer) och infektion. Det finns ett direkt samband mellan bildandet av duktala pigmentstenar och den ökade tiden efter kolecystektomi.

Orsaker till gallvägsobstruktion (förutom stenar och tumörer):

• Skador på kanalerna under kirurgiska ingrepp (vanligast)
• Ärrbildning på grund av kronisk pankreatit
• Obstruktion av gallgången på grund av extern kompression av en vanlig gallgångscysta (koledochocele) eller pankreatisk (sällsynt) pseudocysta
• Extrahepatisk eller intrahepatisk striktur till följd av primär skleroserande kolangit
• AIDS-inducerad kolangiopatti eller kolangit; direkt kolangiografi kan visa liknande egenskaper som primär skleroserande kolangit eller papillärstenos; infektiös etiologi är möjlig, troligtvis cytomegalovirusinfektion, Cryptosporidium eller Microsporidia
• Clonorchis sinensis kan orsaka obstruktiv gulsot med inflammation i intrahepatisk kanal, proximal stas, stenbildning och kolangit (i Sydostasien)
• Migration av Ascaris lumbricoides in i den gemensamma gallgången (sällsynt)

Symtom på koledokolitiasis

Gallstenar kan migrera in i tolvfingertarmen utan symtom. Gallkolik utvecklas när deras rörlighet är nedsatt och de blir delvis blockerade. Mer fullständig obstruktion orsakar utvidgning av den gemensamma gallgången, gulsot och så småningom bakteriell infektion (kolangit). Stenar som blockerar Vaterampullen kan orsaka gallstenspankreatit. Hos vissa patienter (vanligtvis äldre) kan gallvägsobstruktion av stenar utvecklas utan föregående symtom.

Akut kolangit på grund av obstruktiva lesioner i gallvägarna initieras av floran i tolvfingertarmen. Även om de flesta (85 %) fallen beror på gallvägsstenar, kan gallvägsobstruktion orsakas av tumörer eller andra orsaker. Floran består huvudsakligen av gramnegativa organismer (t.ex. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); mindre vanligt, grampositiva organismer (t.ex. Enterococcus) och blandad anaerob flora (t.ex. Bacteroides Clostridia). Symtom inkluderar buksmärtor, gulsot, feber och frossa (Charcots triad). Palpation avslöjar ömhet i buken och en förstorad och öm lever (abscesser bildas ofta). Förvirring och hypotoni är manifestationer av avancerad sjukdom, och dödligheten är cirka 50 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnos av koledokolitiasis

Vanliga gallstenar bör misstänkas hos patienter med gulsot och gallkolik. Leverfunktionstester och instrumentell undersökning bör utföras. Förhöjda nivåer av bilirubin, alkaliskt fosfatas, ALAT och gamma-glutamyltransferas, karakteristiska för extrahepatisk obstruktion, är av diagnostiskt värde, särskilt hos patienter med tecken på akut kolecystit.

Ultraljud kan verifiera stenar i gallblåsan och ibland i den gemensamma gallgången. Den gemensamma gallgången är vidgad (> 6 mm i diameter om gallblåsan inte avlägsnades; > 10 mm efter kolecystektomi). Om det inte finns någon vidgning av den gemensamma gallgången (t.ex. första dagen) har stenarna troligen migrerat. Om tveksamhet kvarstår bör mer informativ magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP) utföras för att diagnostisera kvarvarande stenar. ERCP utförs om MRCP är icke-informativ; denna undersökning kan vara både terapeutisk och diagnostisk. CT är mindre informativ än ultraljud.

Vid misstanke om akut kolangit bör även fullständig blodstatus och blododling utföras. Leukocytos är karakteristiskt, och en ökning av aminotransferaser till 1000 IE/L tyder på akut levernekros, främst på grund av mikroabscessbildning. Valet av antibiotika bör vägledas av resultatet av blododlingen.

[ 10 ]

Behandling av koledokolitiasis

Om gallvägsobstruktion upptäcks bör ERCP med stenborttagning och sfinkterotomi utföras. Laparoskopisk kolecystektomi, som inte är helt lämplig i fall där intraoperativ kolangiografi krävs eller för undersökning av gallgången i allmänhet, kan utföras strikt individuellt efter ERCP och sfinkterotomi. Öppen kolecystektomi med undersökning av gallgången medför en högre dödlighet och ett svårare postoperativt förlopp. För patienter med hög kirurgisk risk för kolecystektomi, såsom äldre, är sfinkterotomi det enda alternativet.

Akut kolangit är en sjukdom som kräver akutvård, aktiv komplexbehandling och omedelbar borttagning av stenar med endoskopiska eller kirurgiska metoder. Antibiotika förskrivs som vid akut kolecystit. Mer föredragna alternativa läkemedel är imipenem och ciprofloxacin; metronidazol förskrivs till mycket svåra patienter för att påverka anaerob infektion.