Choledocholithiasis: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Choledocholithiasis är bildandet eller närvaron av stenar i gallvägarna. Choledocholithiasis kan orsaka kramper av biliär kolik, biliär obstruktion, gallsten pankreatit, eller en infektion av gallvägarna ( kolangit ).

Diagnos av koledokolithiasis kräver vanligen verifiering med användning av magnetisk resonanscholangiopancreatografi eller ERCP. Tidig endoskopisk eller kirurgisk dekompression anges.

[1], [2], [3], [4]

Vad orsakar koledokolithiasis?

Primär stenar (vanligtvis pigmenterade) kan bildas i gallret. Sekundära stenar (vanligtvis kolesterol) bildas i gallblåsan och migrerar därefter till gallvägen. Glömda stenar som inte hittades under cholecystektomi. Återkommande stenar bildas i kanalerna mer än 3 år efter operationen. I utvecklade länder är mer än 85% av koledokstenar sekundära; kolelithiasis diagnostiserades också hos dessa patienter. Samtidigt har 10% av patienterna kolelitiska symptom i samband med koledokstenar. Efter cholecystektomi kan bruna pigmentstenar bildas på grund av gallstagnation (till exempel postoperativa strikturer) och infektioner. Det finns en direkt korrelation mellan bildningen av kanalpigmentkalkylen med en ökning av tiden efter cholecystektomi.

Orsaker till gallobstruktion (med undantag för stenar och tumörer):

• Skador på kanalerna under operationen (oftast)
• Ärr som resultat av kronisk pankreatit
• Obstruktion av kanalen som ett resultat av yttre kompression av cysten hos den gemensamma gallkanalen (koledokocele) eller pankreatisk (sällsynt) pseudocyst
• Extrahepatisk eller intrahepatisk strängning som ett resultat av primär skleroserande kolangit
• AIDS-inducerad kolangiopati eller kolangit; direkt kolangiografi kan visa en bild som liknar primär skleroserande kolangit eller papillär stenos; möjlig infektiös etiologi, sannolikt cytomegalovirusinfektion, Cryptosporidium eller Microsporidia
• Clonorchis sinensis kan orsaka obstruktiv gulsot med intrahepatisk kanalinflammation, proximal stasis, kalkbildning och kolangit (i Sydostasien)
• Migrisering av Ascaris lumbricoides till den gemensamma gallkanalen (sällsynta)

Symptom på koledokolithiasis

Sten i gallvägarna kan migrera till duodenum asymptomatiskt. Gallkolik utvecklas i händelse av kränkningar av deras framsteg och partiell obstruktion. En mer fullständig obturation orsakar dilatation av koledokus, gulsot och i slutändan utvecklingen av en bakteriell infektion (kolangit). Stenar som blockerar papilafaterov kan orsaka gallstenpankreatit. Hos vissa patienter (vanligtvis äldre) kan gallstubblering med sten utvecklas utan föregående symtom.

Akut kolangit i obstruktiva lesioner i gallvägen initieras av duodenal mikroflora. Även om majoriteten (85%) av fallen beror på konkretioner i gallvägen, kan obstruktion av gallvägen orsakas av tumörer eller andra orsaker. Mikroflora representeras huvudsakligen av gramnegativa mikroorganismer (till exempel Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); mer sällan, gram-positiva mikroorganismer (till exempel Enterococcus) och blandad anaerob mikroflora (till exempel Bacteroides Clostridia). Symtom inkluderar buksmärta, gulsot, feber och frossa (Charcot triad). På palpation bestäms smärta i buken, förstorad och smärtsam lever (abscesser ofta bildas). Förvirring och hypotension är manifestationer av försummelse av processen, och dödligheten är cirka 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnos av koledokolithiasis

Choledok stenar bör misstänks hos patienter med gulsot och gallkolik. Funktionella leverprov och instrumentundersökningar bör utföras. Det diagnostiska värdet av ökade nivåer av bilirubin, alkaliskt fosfatas, ALT och gammaglutamyltransferas, som är karakteristiska för extrahepatisk obstruktion, särskilt hos patienter med tecken på akut kolecystit.

Ultraljud och kan verifiera stenar i gallblåsan och ibland i den gemensamma gallkanalen. Koledokutbredningen (> 6 mm i diameter om gallblåsan inte avlägsnades;> 10 mm efter kolecystektomi). Om koledok-expansionen saknas (till exempel på den första dagen), så migrerades stenarna troligen. Om tvivel kvarstår, bör mer informativ magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRCP) utföras för att diagnostisera resterande beräkningar. ERCP utförs om MRCP är oförklarlig Denna studie kan vara både terapeutisk och diagnostisk. CT-skanning är mindre informativ än ultraljud.

Om akut kolangit misstänks, ska en fullständig blodräkning och blodkultur också utföras. Leukocytos är karakteristisk, och en ökning av aminotransferaser till 1000 IE / L innebär en akut nekros av levern, främst beroende på mikroabsorption. Vid val av ett antibiotikum bör man styras av blodkulturens resultat.

[10]

Behandling av koledokolithiasis

När biliär obstruktion detekteras, måste en ERCP utföras med konkrement och sphincterotomi. Laparoskopisk cholecystektomi, som inte är helt lämplig om det är nödvändigt att utföra intraoperativ kolangiografi eller i allmänhet för studien av den gemensamma gallkanalen, kan utföras strikt individuellt efter ERCP och sfinkterotomi. Öppen cholecystektomi med studien av den gemensamma gallkanalen medför en högre dödlighet och en mer allvarlig postoperativ kurs. För patienter med hög kirurgisk risk för kolecystektomi, till exempel för äldre, är sphincterotomi det enda alternativet.

Akut kolangit är en sjukdom som kräver akutvård, aktiv komplex behandling och brådskande borttagning av stenar genom endoskopiska eller kirurgiska medel. Antibiotika ordineras som vid akut kolecystit. Mer föredragna alternativa läkemedel är imipenem och ciprofloxacin; Metronidazol är ordinerat till mycket svåra patienter för exponering för anaerob infektion.