Levercancer

Enligt WHO är levercancer en av de tio vanligaste maligna tumörerna i världen.

I Ryssland är levercancer relativt sällsynt och står för 3–5 % av alla maligna tumörer, vilket är ungefär detsamma som i Europa och Amerika. Den standardiserade incidensen i Ryssland är 4,9 fall per 100 000 personer. Incidensen tenderar att minska. Således var minskningen av den standardiserade frekvensen över 10 år 14,6 %, medan levercancer i vissa länder intar en ledande position i strukturen för onkologiska sjukdomar. Till exempel, i länderna i Sydostasien är dess andel 40 %, och i länderna i södra Afrika - mer än 50 % i strukturen för alla onkologiska sjukdomar.

I Ryska federationen är den högsta incidensen registrerad i Tobolsk och Vladivostok. Den högsta incidensen av levercancer är registrerad i Republiken Sakha (Jakutien) - 11 fall per 100 tusen invånare.

Toppincidensen inträffar vid åldern 50-60 år. Män lider av denna patologi tre gånger oftare än kvinnor.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till levercancer

Bland de riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av en sjukdom som primär levercancer kan fyra grupper urskiljas:

• näringsfaktorer;
• helminthiska angrepp;
• infektiös lesion;
• cirros.

Utöver dessa kan trauma, gallvägssjukdom, hemokromatos och ärftlig predisposition vara betydande.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Näringsfaktorer

En av de viktiga etiologiska faktorerna är kwashiorkor. I litteraturen har denna sjukdom flera namn: infantil pellagra, malign undernäring, fettdegeneration. Kwashiorkor observeras vanligtvis hos barn och tidig tonår, om kosten innehåller otillräckliga mängder proteiner med en övervikt av kolhydrater. Fett- och proteindegeneration, levervävnadsatrofi och nekros i senare stadier förekommer.

Alkoholhaltiga drycker, om de konsumeras regelbundet, kan bidra till utvecklingen av sjukdomen.

Under senare år har ett stort antal studier dykt upp som indikerar aflatoxinens roll i utvecklingen av maligna tumörer. Aflatoxin är en metabolit av den allestädes närvarande saprofytiska svampen Aspergellus flavus. Aflatoxin kommer in i människokroppen via mat som är förorenad med den saprofytiska svamp som producerar detta toxin. Studier har visat höga halter av aflatoxin i torkade ostron, sojabönor, jordnötter etc.

[ 6 ], [ 7 ]

Maskangrepp

Oftast underlättas förekomsten av maligna tumörer av maskar som parasiterar människokroppen: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis, etc.

Onistorchiasis är utbredd i flodbassängerna Dnepr, Kama, Volga, Don, norra Dvina, Petsjora, Neva och i Sibirien - Ob, Irtysj, såväl som på Koreahalvön, i Japan och Kina. Människor smittas av denna helmint genom att äta okokt, rå, upptinad eller fryst fisk.

Schistosomiasis observeras i Egypten, Ekvatorialafrika, såväl som i Brasilien, vissa delar av Kina, Venezuela och Japan.

Klonorchiasis drabbar även bukspottkörteln och gallvägarna. Parasiten är vanlig i Kina, länderna på Koreahalvön, Japan och Fjärran Östern.

Bland andra helminthiska infektioner bör echinokockos nämnas.

Infektiösa lesioner

Risken att utveckla en malign tumör ökar vid sjukdomar som viral hepatit, malaria och syfilis.

Symtom på levercancer

Många varianter av det kliniska förloppet sammanfattas i tre huvudformer.

Hepatomegali, "tumör"form, som är baserad på nodulär, mer sällan - massiv cancer. Denna variant känns relativt ofta igen under livet genom hepatomegali och särskilt genom palpabla tumörnoder och åtföljs av smärta i hypokondrium, gulsot, snabbt växande noder som deformerar diafragmans kupol. Splenomegali, tecken på portalhypertension, ascites observeras sällan.

Cirrhotisk form med förekomst av cirros med kliniska drag, mot vilken cancer fortfarande är oupptäckt. När det gäller frekvens är denna form på andra plats och är, i analogi med cirros, uppdelad i två varianter beroende på förloppet.

En form av kronisk långvarig cirros med uppkomsten av kliniska symtom på cancer i ett sent skede av sjukdomen. Cancer har i detta fall ett akut förlopp och manifesteras inte av hepatomegali, utan snarare av komplikationer i samband med den.

Formen av akut cirros utan cirrhotisk anamnes kännetecknas av en akut debut och snabb sjukdomsprogression, förekomst av edematöst-ascitessyndrom, reducerad eller något förstorad lever, dyspepsi, måttlig gulsot och feber. Allt detta skapar en klinisk bild som liknar den edematöst-ascitesvarianten av epidemisk hepatit eller subakut cirros. I dessa fall kan levercancer indikeras av symtom som inte är karakteristiska för ren cirros: ihållande smärta i höger hypokondrium och brösthåla, snabbt ökande kakexi, hemorragisk ascites, deformation av diafragmakupolen, radiologiskt etablerade metastaser i lungorna, ihållande återkommande pleurautgjutning.

Den latenta, eller maskerade, formen har ett antal kursvariationer.

• Den mest akuta, perforativa, akuta hemoperitoneala formen, som är vanligare vid cirros-cancer - hepatom och orsakas av en plötslig bristning av cancernoden med efterföljande blödning i bukhålan med tecken på peritoneal irritation och anemi.
• Form med en övervikt av mer sällsynta symtom:
  • feberform, liknande leverabscess;
  • kardiovaskulär form med ödem i nedre extremiteter, hjärtsvikt, portalstasis;
  • cerebrala, pulmonella, hjärt- och andra former med en övervikt av motsvarande metastaser som simulerar encefalomyelit, lungcancer, etc.;
  • mekaniskt gulsotssyndrom;
  • endokrina masker.

Stadier av levercancer

Histologisk klassificering

1. Hepatocellulärt karcinom (levercellscancer).
2. Kolangiokarcinom (cancer i de intrahepatiska gallgångarna).
3. Cystadenocarcinom i gallgångarna.
4. Blandad hepatocellulär kolangiocellulär karcinom.
5. Hepatoblastom.
6. Odifferentierad cancer.

Levercancerstadier enligt TNM (IPRS, 2003)

Denna klassificering är endast tillämplig på primär hepatocellulärt karcinom och kolangiokarcinom.

• T - primärtumör:
• Tx - otillräckliga data för att bedöma den primära tumören;
• T0 - den primära tumören är inte fastställd;
• T1 - ensam tumör utan vaskulär invasion;
• T2 - ensam tumör med vaskulär invasion eller flera tumörer mindre än 5 cm i största dimension;
• T3 - multipla tumörer större än 5 cm eller en tumör som involverar en större gren av portalvenen eller levervenen;
• T4 - tumör med direkt utbredning till angränsande organ (ej gallblåsa) eller med perforation av visceral peritoneum. N - regionala metastaser
• Nx - otillräckliga data för att bedöma regionala lymfkörtlar;
• N0 - inga tecken på metastatiska lesioner i regionala lymfkörtlar;
• N1 - det finns metastaser i de regionala lymfkörtlarna. M - avlägsna metastaser:
• Mx - otillräckliga data för att fastställa avlägsna metastaser;
• M0 - inga tecken på avlägsna metastaser;
• M1 - det finns avlägsna metastaser.

Gruppering efter etapper:

• Steg I - T1 N0 M0
• Steg II - T2 N0 M0
• Stadium III A - T3 N0 M0
• Stadium III B - T4 N0 M0
• Steg II 1C - Alla T N1 M0
• Steg IV - Alla T Alla NM

Makroskopiska former

Primär levercancer representeras av tre former: nodulär, massiv och diffus.

Nodulär (knutformad) form

Organet innehåller vanligtvis två eller flera tumörnoduler av samma storlek, huvudsakligen belägna i höger lob. Runt de 2-3 huvudnodulerna kan det finnas små metastatiska noduler över hela ytan. Ibland finns flera små tumörnoduler av samma storlek i levern, spridda över hela organet.

Massiv form

Denna form har två varianter: den första är en stor nod med metastaser i periferin; den andra är en enda stor tumörnod utan metastaser. Den första varianten är vanligare. Huvudnoden är vanligtvis belägen i leverns högra lob eller dess portar, har en rundad form, ibland med vågiga kanter.

Diffus form

Denna form är mindre vanlig än de tidigare formerna och förekommer i de flesta fall mot bakgrund av levercirros. Tumörfokus är lika stor som resterna av parenkymet som bevarats vid cirros, vilket innebär betydande svårigheter för diagnos utan mikroskopisk bekräftelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastaser i levercancer

Spridningen av en primär malign tumör, liksom andra neoplasmer, sker på två sätt: lymfogent och hematogent. Konventionellt delas metastaser vid levercancer in i intra- och extrahepatisk. Intrahepatisk metastasering är vanligare. Extrahepatiska metastaser av cancer finns huvudsakligen i lymfkörtlarna i hilum och lungorna. Ibland observerades metastaser till skelettet. I sällsynta fall - till huden, testikeln, penis, mjälte.

Diagnos av levercancer

Diagnos är mycket svår.

Laboratoriediagnostik innefattar detektion av fosterproteinet alfa-fetoprotein i blodserum.

En positiv reaktion på alfa-fetoprotein observeras hos 70-90% av patienter med hepatocellulär levercancer. Detektion av alfa-fetoprotein är av särskild betydelse för sjukdomens prognos - en ökning av koncentrationen av alfa-fetoprotein är ett dåligt prognostiskt tecken.

Ett kliniskt blodprov hos en patient med primär levercancer är inte särskilt specifikt: ökad ESR, neutrofil leukocytos och i sällsynta fall erytrocytos.

Radioisotopskanning med I-131, Au-198 avslöjar "kalla fläckar" motsvarande tumörlokalisering. Metoden är säker, diagnostisk effektivitet är 98 %.

Ultraljudsundersökning möjliggör visualisering av tumörfokus, förstorade lymfkörtlar, detektion av ascites och metastaserande leverskador. Denna metod är ofarlig och kräver ingen särskild förberedelse. I detta fall detekteras fokalformationer med en diameter på mer än 2 cm.

Datortomografi är en av metoderna för topisk diagnostik av neoplasmer. Metodens upplösning är visualisering av formationer från 5 mm och mer. Datortomografi, tack vare sin höga upplösning, gör det inte bara möjligt att identifiera fokala lesioner, utan också att fastställa deras natur, bestämma lokalisering inom organet och få information om angränsande organ där den primära lesionen kan vara belägen, om levercancer är sekundär.

Tumörens vaskulära natur kan avslöjas med emissionsdatortomografi med användning av märkta röda blodkroppar.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) används för att diagnostisera primär levercancer. Denna studie gör det möjligt att få en bild av organet i olika sektioner, vilket ökar metodens informativitet när det gäller att specificera tumörens lokalisering och dess intra- och extrahepatiska spridning.

Selektiv celiacografi är en speciell undersökningsmetod som gör det möjligt att fastställa tumörens exakta lokalisering. På bilden syns tumören som ett fokus för hypervaskularisering.

Morfologisk verifiering utförs med finnålsbiopsi, som utförs under ultraljuds- eller laparoskopisk kontroll. Laparoskopi med tumörbiopsi är att föredra i detta avseende.

Diagnostisk laparotomi utförs i komplexa diagnostiska fall för att verifiera processen och fastställa möjligheten och omfattningen av kirurgiskt ingrepp.

[ 16 ]

Behandling av levercancer

Den huvudsakliga metoden för behandling av primär levercancer är kirurgisk. Trots organets höga regenerativa kapacitet beror svårigheterna med resektion på behovet av noggrann hemostas på grund av den rika blodtillförseln till vävnaderna. I detta fall är det nödvändigt att följa principen om radikalitet och ablastik: resektion måste utföras i frisk vävnad.

För att utföra en resektion på modern nivå krävs ett antal tekniska medel som gör det möjligt att bestämma organets funktionella reserver, klargöra tumörprocessens prevalens och minska risken för att utveckla intra- och postoperativa komplikationer. Sådana medel inkluderar:

• radioisotopstudie av leverfunktion med hjälp av det radiofarmaceutiska medlet Brom MESIDA;
• intraoperativ ultraljudsundersökning av organet, vilket gör det möjligt att klargöra tumörprocessens omfattning och bestämma gränserna för tumörnoden, vilket är nödvändigt för att bestämma omfattningen av kirurgiskt ingrepp;
• en ultraljudskirurgisk aspirator som gör det möjligt att förstöra och avlägsna leverparenkymet utan att påverka de rörformiga strukturerna, vilket leder till en betydande minskning av intraoperativ blodförlust, vilket eliminerar behovet av hemostatiska suturer på leverparenkymet. Detta minskar nekroszonen och minskar i slutändan traumat vid operationen;
• vattenstråleskalpell för parenkymdissektion;
• argonkoagulator från Valleylab (USA), som används för att stoppa kapillärblödning från den resekerade ytan av organet;
• häftämnen "Tachocomb" och "Tissukol" för att stoppa kapillärblödning och minska risken för gallfistelbildning.

Omfattande resektioner är inte tillrådliga för patienter med levercirros, allvarliga funktionella störningar i njurar och hjärta.

Strålbehandling används inte för primär levercancer.

Polykemoterapi används i adjuvant syfte. Denna metod har inget självständigt värde vid behandling av primär levercancer.

Det är mycket viktigt att följa en diet vid levercancer.

Behandling av metastatisk levercancer

Sekundär levercancer observeras 60 gånger oftare än primär cancer och står för 90% av alla maligna tumörer.

När det gäller lokalisering av metastaserande cancer rankas levern först bland alla organ. Metastasering till levern sker via leverartären och portvenen. Oftast metastaserar bukspottkörtelcancer (50 % av fallen), kolorektal cancer (20 till 50 % av fallen), magcancer (35 % av fallen), bröstcancer (30 %) och matstrupscancer (25 %) till levern.

Den kliniska bilden av sekundär levercancer bestäms av symtomen på den primära lesionen och graden av metastatisk skada på leverparenkymet.

Diagnos av levercancermetastaser är inte särskilt svår. Ultraljud, datortomografi, laparoskopi med biopsi används.

Behandlingen är svår. Förekomsten av levermetastaser är en indikator på tumörprocessens obotlighet. Om det finns ett enda marginellt metastatiskt fokus är det möjligt att kirurgiskt avlägsna det.

Prognos

Prognosen för levercancer är ogynnsam. Enligt olika uppgifter överstiger inte femårsöverlevnaden efter kirurgisk behandling 10–30 %.

[ 17 ], [ 18 ]