Kronisk hepatit

Kronisk hepatit - polietiologichesky diffusa leverinflammation, som varar i mer än 6 månader (europeiska riktlinjerna (Rom, 1988) och World (Los Angeles, 1994) Gastroenterology Congress). Till skillnad från levercirros i kronisk hepatit bryter inte över leverns arkitektonik.

Huvudorsakerna är viral hepatit B eller C, autoimmuna processer (autoimmun hepatit) och droger. Många patienter har ingen historia av akut hepatit, och det första tecknet på kronisk hepatit är en asymptomatisk ökning av aminotransferaser. Hos vissa patienter är den första manifestationen av sjukdomen levercirros eller dess komplikationer (till exempel portalhypertension). En leverbiopsi är nödvändig för att bekräfta diagnos, klassificering och svårighetsgrad av processen.

Terapi syftar till att behandla komplikationer och den bakomliggande orsaken (t.ex. Glukokortikoider i autoimmun hepatit, antiviral terapi för viral hepatit). Levertransplantation, som regel, visas i det sista skedet av sjukdomsutvecklingen.

Kronisk hepatit är en utbredd sjukdom. Enligt data från AF Bluger och N. Novitsky (1984) är prevalensen av kronisk hepatit 50-60 patienter per 100 000 populationer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vad orsakar kronisk hepatit?

Som regel definieras hepatit som kronisk med en sjukdomsperiod i mer än 6 månader, även om dessa tidsramar är villkorliga. Hepatit B-virus (HBV) och hepatit C-virus (HCV) är de vanligaste orsakerna till kronisk hepatit; 5-10% av HBV-infektioner (med eller utan samtidig infektion med hepatit D-virus) och cirka 75% av fallen med HCV-infektion går i kronisk form. Hepatit A- och E-virus orsakar inte kronisk hepatit. Även om mekanismen för utvecklingen av den kroniska processen inte är fullständigt klarad, är leverskador huvudsakligen bestämd av kroppens immunsvar mot infektion.

Många fall är idiopatiska. Den höga andelen av fall av idiopatisk kronisk hepatit kan upptäcka framträdande dragen i hepatocellulär skada immun (autoimmun hepatit), inkluderande närvaron av serumimmunmarkörer; association med haplotyper histokompatibilitetsantigener, karakteristisk för autoimmuna sjukdomar (t ex HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); övervikt av T-lymfocyter och plasmaceller i vävnadsproverna infekterade leversnitt; störningar av cellulär immunitet och immunregulatoriska funktioner i studier in vitro; kommunikation med andra autoimmuna sjukdomar (t ex reumatoid artrit, autoimmun hemolytisk anemi, proliferativ glomerolunefritom) och ett positivt svar på behandling med glukokortikoider eller immunsuppressiva medel. Ibland kronisk hepatit och har symptom på autoimmun hepatit, och andra kroniska leversjukdomar (t ex, primär biliär cirros, kronisk viral hepatit). Dessa tillstånd kallas syndrom chiasm.

Många läkemedel, inklusive isoniazid, metyldopa, nitrofuraner och ibland paracetamol, kan orsaka kronisk hepatit. Mekanismen för hepatitutveckling beror på läkemedlet och kan innefatta ett modifierat immunsvar, bildandet av cytotoxiska mellanmetaboliter eller genetiskt förorsakade metaboliska störningar.

Andra orsaker till kronisk hepatit inkluderar alkoholhaltig och icke-alkoholisk steatohepatit. Mer sällan är orsaken till kronisk hepatit en brist på α ₁ -antitrypsin eller Wilsons sjukdom.

Tidigare klassificerades kronisk hepatit baserat på det histologiska mönstret och kronisk persistent hepatit, kronisk lobulär och kronisk aktiv hepatit isolerades. Den senare klassificeringen tar hänsyn till etiologin, intensiteten av inflammation och nekros (svårighetsgrad), liksom graden av fibros (stadium), bestämd genom histologisk undersökning. Inflammation och nekros är potentiellt reversibla; fibros är vanligtvis irreversibel.

Orsaker till kronisk hepatit 

Symtom på kronisk hepatit

Kliniska manifestationer är olika. Cirka en tredjedel av fallen utvecklas efter akut hepatit, men oftare gradvis. Hos många patienter är sjukdomen asymptomatisk, särskilt vid kronisk HCV-infektion. Ofta finns det tecken som illamående, anoreksi och snabb trötthet, ibland med subfebril temperatur och odefinierat obehag i överkroppen. Gulsot är vanligtvis frånvarande. Ofta, särskilt när HCV-infektioner första kliniska manifestationer är tecken på kronisk leversjukdom (t ex splenomegali, vaskulära spindlar eller stjärnor, palmar erytem, smärta i den högra sidan ). Hos vissa patienter med kronisk hepatit kan kolestas utvecklas. Autoimmuna processen, särskilt hos unga kvinnor, kan manifestation av sjukdomen innebär praktiskt taget alla system i kroppen, och inkludera funktioner såsom akne, amenorré, ledvärk, ulcerös kolit, lungfibros, tyreoidit, nefrit och hemolytisk anemi.

Kronisk HCV-infektion är ibland åtföljs planus (lichen planus), mukokutan vaskulit, glomerulonefrit, porfyri cutanea tarda, och möjligen non-Hodgkins B-cell-lymfom. Cirka 1% av patienterna utvecklar kryoglobulinemi trötthet, myalgi, artralgi, neuropati, glomerulonefrit och kutan utslag (urtikaria, purpura eller leukocytoklastisk vaskulit); mer karakteristisk är asymptomatisk kryoglobulinemi.

Diagnos av kronisk hepatit

Diagnos bör förväntas hos patienter med liknande symptom, med enstaka upptäckt av en ökning av aminotransferaserna och om det finns en indikation i historien om akut hepatit. Funktionella leverprov (om inte tidigare studerats) undersöks, vilket bör innefatta bestämning av nivån av ALT och ACT, alkaliskt fosfatas och bilirubin i serum. En ökning av aminotransferasnivå är den mest karakteristiska laboratoriebeviset. Även om enzymnivåer kan variera är de vanligen 100-500 IE / L. ALT är vanligtvis högre än ACT. Aminotransferasnivåer i kronisk hepatit kan vara normala om sjukdomsförloppet är stabilt, särskilt vid HCV-infektion.

Alkaliskt fosfatas är vanligtvis normalt eller något förhöjd, men ibland kan det vara märkbart högt. Bilirubin är som regel inom norm med en mild kurs och ingen progression av sjukdomen. Ändringar i dessa laboratorietester är emellertid inte specifika och kan vara en följd av andra sjukdomar, såsom alkoholisk leversjukdom, återkommande akut viral hepatit och primär biliär cirros.

Om laboratorieresultat bekräftar de kliniska manifestationerna av hepatit, utförde serologi efter virus för att eliminera HBV och HCV. Om dessa studier inte bekräftar en viral etiologi krävs ytterligare forskning. Initiala studier inkluderar bestämning av autoantikroppar och immunoglobulinnivåerna av a1-antitrypsin. Barn och ungdomar genomgår en screeningsundersökning för Wilsons sjukdom med bestämning av nivån av ceruloplasmin. De detekterade ökningarna av serumimmunoglobuliner föreslår kronisk autoimmun hepatit, men är inte slutliga. Autoimmun hepatit typiskt diagnostiseras genom närvaron av antinukleära antikroppar (AHA) titrar i en 1:80 (hos vuxna) eller 1:20 (hos barn), antigladkomyshechnyh antikroppar eller antikroppar mot lever- och njur mikrosomer typ 1 (anti-LKMI).

I motsats till akut hepatit är en leverbiopsi nödvändig om det finns misstankar om kronisk hepatit. Vissa fall av kronisk hepatit kan visas endast mindre hepatocellulär nekros och inflammatorisk cellinfiltration, vanligtvis i portalens venoler, med normal acinar arkitektonisk och liten eller ingen fibros fibros. Sådana fall förekommer sällan kliniskt och omvandlas i regel inte till levercirros. I svårare fall biopsin vanligtvis detekteras periportal nekros med mononukleär cellinfiltration åtföljs periportal fibros och proliferation av gallgångarna av varierande svårighetsgrad. Acinar arhitektonika kan deformeras zoner skada och fibros, cirros explicit ibland i kombination med tecken på pågående hepatit. En biopsi utförs också för att bedöma svårighetsgraden och scenen av sjukdomen.

I de flesta fall den specifika orsaken till kronisk hepatit kan inte ställas in på grundval av biopsier, även om fall orsakade av HBV-infektion, kan differentieras genom närvaron av hepatocyter som "matt" färg HBV och specialkomponenter. Autoimmun hepatit har vanligtvis mer uttalad lymfocytisk och plasmacellinfiltrering. Patienter med histologiska men icke-serologiska tecken på kronisk autoimmun hepatit bör diagnostiseras med olika varianter av det; många av dem kan motsvara överkorsningssyndrom.

Serumalbumin och albumin bör undersökas för att bedöma svårighetsgraden av processen; leversvikt präglas av en låg nivå av albumin och långvarig PV. Om symptom eller tecken på cryoglobulinemi utvecklas i kronisk hepatit, särskilt vid kronisk hepatit C, bör kryoglobulinnivåer och reumatoid faktor undersökas. Höga reumatoidfaktorer och låga komplementnivåer föreslår också kryoglobulinemi.

Patienter med kronisk hepatit B för att undvika hepatocellulär cancer bör genomgå en årlig ultraljudsundersökning och analys nasyvorotochny a-fetoprotein, även om kostnadseffektivitet sådan taktik åsikter isär. Patienter med kronisk hepatit C bör endast genomgå ett screeningstest för HCC vid levercirros.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Behandling av kronisk hepatit

Målet med behandlingen är att behandla komplikationer (t.ex. Ascites, encefalopati) och den bakomliggande orsaken. Läkemedel som orsakade hepatit bör avskaffas. Större sjukdomar, som Wilsons sjukdom, är behandlingsbara. Med kronisk viral hepatit B kan kontaktförebyggande vara användbar; Glukokortikoider och immunsuppressiva läkemedel bör undvikas, eftersom de förbättrar replikationen av virus. Förebyggande åtgärder för kontakter med HCV-infektion är inte nödvändiga.

Behandling av autoimmun hepatit

Glukokortikoider, i kombination med azathioprin eller utan, ökar livslängden hos patienter med autoimmun hepatit. Prednisolon ges normalt i en dos av 30-40 mg oralt en gång om dagen, då minskar dosen till det lägsta, vilket upprätthåller aminotransferaser vid normala eller nära normala nivåer. Vissa undersökare förskriver parallellt azathioprin vid 1-1,5 mg / kg oralt 1 gång i fuzz; Andra adderar endast azathioprin om en låg dos prednisolon inte stöder undertryckande. De flesta patienter behöver långvarig lågdosbehandling. Levertransplantation indikeras endast i sjukdoms sista skede.

Behandling av kronisk hepatit B

Behandling indikeras hos HBeAg-positiva patienter med förhöjda nivåer av aminotransferaser. Terapi syftar till att eliminera HBV-DNA och omvandla patienten från HBeAg till anti-HBe; Försvinnandet av HBsAg från serum observeras hos cirka 10% av patienterna. För behandling, använd interferon (IFN, vanligtvis IFN-a 2b) eller lamivudin.

Interferon administreras subkutant i en dos av 5 miljoner IE dagligen eller 10 miljoner IE subkutant 3 gånger i veckan i 4 månader. Hos cirka 40% av patienterna eliminerar denna behandling HBV-DNA och orsakar serokonversion mot anti-HBe; en harbinger med positiv effekt är vanligtvis en tillfällig ökning av nivåerna av aminotransferaser. Interferon används i form av injektioner och tolereras ofta dåligt. De första 1-2 doserna orsakar influensaliknande syndrom. Senare kan interferon orsaka trötthet, illamående, depression, benmärgsundertryckande och i sällsynta fall bakteriella infektioner eller autoimmuna störningar. Hos patienter med progressiv cirros i levern kan interferon påskynda utvecklingen av leversvikt, därför är CP en kontraindikation för dess användning. Andra kontraindikationer inkluderar njurinsufficiens, immunosuppression, organtransplantation, cytopeni och missbruk av substanser. Patienter med HBV-infektion och samtidig hepatit D-virusinfektion svarar vanligen inte bra på behandlingen. Till skillnad från kronisk hepatit C, med kronisk hepatit B har användningen av pegylerad interferon inte studerats tillräckligt, men de första rapporterna verkar lovande.

Som ett alternativ administreras lamivudin per 100 mg oralt en gång om dagen. Även om lamivudin, till skillnad från interferon, har några biverkningar, men samtidigt kräver långvarig terapi, ofta i många år. Lamivudin minskar nivån av HBV-DNA och aminotransferasnivåer hos nästan alla patienter, men efter avbrytande av läkemedlet återkommer före serokonversion med HBeAg mot anti-HBeg. Serokonversion uppträder hos cirka 15-20% av patienterna efter ett års behandling, vilket ökar till cirka 40% efter 3 år. Utvecklingen av resistens mot läkemedlet är ett frekvent fenomen vid långvarig behandling. Till skillnad från interferon kan lamivudin ges till patienter med progressiv cirros i levern med HBV-infektion, eftersom det inte provar utvecklingen av leverinsufficiens. Kombinationen av interferon och lamivudin är inte mer framgångsrik än terapi med endast ett läkemedel.

Adefovir (tas oralt) kommer sannolikt att bli det vanliga läkemedlet för behandling av kronisk hepatit B, men ytterligare forskning behövs. Det är i allmänhet ett säkert läkemedel, resistens utvecklas sällan.

Levertransplantation bör övervägas endast i slutskedet av leversjukdom som orsakas av HBV, men infektionen attackerar aggressivt transplantationen och prognosen är mindre gynnsam än vid levertransplantation utförd på andra indikationer. Långtidsbehandling med lamivudin efter transplantation förbättrar resultatet.

Behandling av kronisk hepatit C

Vid kronisk hepatit C indikeras behandling om nivåerna av aminotransferaser ökar, och resultaten från biopsin visar en aktiv inflammatorisk process med utveckling av fibros. Terapi syftar till eliminering av HCV RNA (stabilt svar), vilket åtföljs av en konstant normalisering av nivån av aminotransferaser och upphörande av processens histologiska progression.

Den kombinerade behandlingen med pegylerat interferon plus ribavirin ger de bästa resultaten. Administreringen av pegylerad interferon-2b i en dos av 1,5 μg / kg subkutant en gång i veckan och pegylerad interferon-2a i en dos av 180 μg subkutant en gång i veckan ger jämförbara resultat. Ribavirin ges vanligtvis i doser 500-600 mg oralt 2 gånger om dagen, även om 400 mg två gånger dagligen kan vara tillräcklig för genotyper av virus 2 och 3.

HCV-genotypen och virusbelastningen bestäms före behandlingens början, eftersom behandlingsregimen beror på detta. Genotyp 1 uppträder oftast och är relativt resistent mot terapi. Kombinationsterapi är föreskriven i 1 år; ett stabilt svar observeras hos cirka 45-50% av patienterna. Resultaten är mer gynnsamma hos patienter i ett tidigt stadium av sjukdomen och mindre fördelaktigt med redan utvecklad levercirros. HCV viral belastning bör bestämmas efter 3 månader; om nivån av RNA inte minskar vid denna tid, minst 2 logg i jämförelse med den första, slutar behandlingen.

Mindre vanliga genotyper 2 och 3 är lättare att behandla. Kombinationsterapi krävs endast under 6 månader och ger ett fullt och hållbart svar hos cirka 75% av patienterna. Längre behandling förbättrar inte resultaten.

Vid användning av pegylerad interferon uppstår samma biverkningar som vid användning av standardinterferon, men de kan vara något mindre svåra. Hos vissa patienter med allvarliga biverkningar ska behandlingen avbrytas. Läkemedlet ska ges med försiktighet och bör inte ordineras till patienter med narkotikamissbruk eller större psykiatriska störningar. Ribavirin tolereras vanligtvis väl, men orsakar ofta hemolytisk anemi; Dosen bör minskas om hemoglobin reduceras till mindre än 10 g / dl. Ribavirin är ett teratogent läkemedel för både män och kvinnor; Under hela behandlingsperioden och 6 månader efter avslutad behandling ska patienterna tillämpa pålitliga preventivåtgärder. Patienter med intolerans mot ribavirin ska ges pegylerad interferon, men interferon monoterapi är inte lika effektiv som kombinationsbehandling. Monoterapi med ribavirin har ingen effekt.

I de flesta transplantationscentrum för vuxna patienter är den vanligaste indikationen för levertransplantation progressiv levercirros som ett resultat av HCV-infektion. Även om HCV-infektion återkommer i båda transplantaten, är infektionsförloppet vanligen förlängt och långsiktig överlevnad är relativt hög.

Prognos för kronisk hepatit

Prognosen är väldigt variabel. Kronisk hepatit orsakad av droger löses ofta helt efter drogmissbruk. Utan behandling kan fall som orsakas av HBV-infektion lösas (sällan), fortskrider snabbt eller långsamt över ett decennium med omvandling till levercirros. Upplösningen av processen börjar ofta med övergående viktning av sjukdomen och leder till serokonversion av HBeAg till anti-HBe. Vid samtidig HDV-infektion framträder den allvarligaste typen av kronisk hepatit B; utan behandling utvecklas cirros hos 70% av patienterna. Obehandlad kronisk hepatit C leder till utveckling av levercirros hos 20-30% av patienterna, även om denna process kan vara i årtionden. Kronisk autoimmun hepatit ger vanligtvis till terapi, men leder ibland till progressiv fibros och ofta till levercirros.

Kronisk hepatit B ökar risken för att utveckla hepatocellulärt karcinom; risken ökar också med kronisk hepatit C, men endast vid cirros.