Undersökning av ögat

Under en extern (allmän) undersökning av patienten noteras drag som direkt eller indirekt är relaterade till förändringar i synorganet. Således kan förekomsten av ärr i ansiktet som bildats efter skador eller operationer, särskilt i ögonlocksområdet, de yttre och inre hörnen av ögonhålan, tyda på tidigare skador på ögongloben.

Förekomsten av vesikulära utslag på huden i pannan och tinningregionen i kombination med blefarospasm indikerar oftast en herpetisk lesion av ögongloben. Samma kombination kan observeras vid rosacea keratit, där det, förutom svår smärta, irritation av ögongloben och skador på hornhinnan, finns skador på ansiktshuden - rosacea.

För att kunna ställa korrekt diagnos är det under den allmänna undersökningen också viktigt att fastställa karakteristiska yttre förändringar i andra områden som kombineras med synorganets patologi, såsom till exempel ansiktsasymmetri (vid trigeminusneuralgi i kombination med neuroparalytisk keratit), ovanliga kroppsproportioner ( brachydaktyli ), tornformad (oxycefali) eller båtformad (skafocefali) skalle, exoftalmos (tyreotoxikos ). Efter att ha avslutat detta steg i undersökningen går man vidare till att klargöra patientens besvär och samla in anamnes.

Analys av klagomål och insamling av anamnes

En analys av patientens besvär gör det möjligt att fastställa sjukdomens natur: om den uppstod akut eller utvecklades gradvis. Samtidigt är det viktigt att bland de besvär som är karakteristiska för många allmänna sjukdomar i kroppen identifiera besvär som endast är karakteristiska för ögonsjukdomar.

Vissa besvär är så karakteristiska för en viss ögonsjukdom att de kan användas för att ställa en preliminär diagnos. Till exempel indikerar en känsla av en fläck, sand eller främmande kropp i ögat och tyngd i ögonlocken en hornhinnepatologi eller kronisk konjunktivit, och klibb i ögonlocken på morgonen i kombination med riklig flytning från konjunktivalhålan och rodnad i ögat utan märkbar minskning av synskärpan indikerar akut konjunktivit, rodnad och klåda i området kring ögonlockens kanter - förekomsten av blefarit. Samtidigt är det, baserat på vissa besvär, lätt att bestämma processens lokalisering. Således är fotofobi, blefarospasm och riklig tårproduktion karakteristiska för skador och sjukdomar i hornhinnan, och plötslig och smärtfri blindhet - för skador och sjukdomar i ljusuppfattande apparaten. I sådana fall tillåter dock själva besväret oss ännu inte att fastställa sjukdomens natur, det är bara en första vägledning.

Vissa besvär, såsom dimsyn, uppvisas av patienter med katarakt, glaukom, sjukdomar i näthinnan och synnerven, högt blodtryck, diabetes, hjärntumörer etc. Endast riktade frågor (förtydligande av anamnes och besvär) gör det dock möjligt för läkaren att ställa korrekt diagnos. Således är gradvis minskning eller förlust av synen karakteristiskt för långsamt utvecklande patologiska processer (katarakt, öppenvinkelglaukom, korioretinit, synnervsatrofi, brytningsfel ), och plötslig förlust av synfunktioner är förknippad med cirkulationsstörningar i näthinnan (spasm, emboli, trombos, blödning), akuta inflammatoriska processer (optikusneurit, central koroidit och korioretinit), allvarliga skador, näthinneavlossning etc. En kraftig minskning av synskärpan med svår smärta i ögongloben är karakteristiskt för en akut attack av glaukom eller akut iridocyklit.

Det är lämpligt att samla in anamnes i etapper. Inledningsvis är det nödvändigt att uppmärksamma sjukdomens uppkomst, fråga patienten om den misstänkta orsaken till sjukdomen och dess dynamik, den behandling som ges och dess effektivitet. Det är nödvändigt att ta reda på sjukdomens natur: plötslig debut, akut eller långsamt utvecklande, kronisk, orsakad av negativa yttre faktorer. Till exempel kan en akut glaukomattack uppstå på grund av emotionell överbelastning, långvarig vistelse i ett mörkt rum, trötthet eller hypotermi. Kroniska sjukdomar i kärlvägarna (irit, iridocyklit, korioretinit) kan vara förknippade med hypotermi och försvagat immunförsvar. Inflammatoriska infiltrat och variga sår i hornhinnan uppstår på grund av tidigare traumatiska skador, hypotermi, efter allmänna infektionssjukdomar.

Om man misstänker en medfödd eller ärftlig patologi, utreds familjehistorien, det gäller zonulär katarakt, hydroftalmos, syfilitisk keratit eller till exempel familjär optisk atrofi, familjär amaurotisk idioti.

Det är nödvändigt att fråga patienten om hans arbets- och levnadsförhållanden, eftersom vissa sjukdomar i synorganet kan vara förknippade med exponering för yrkesrisker: brucellos hos jordbruksarbetare, progressiv närsynthet hos patienter med konstant synstress under ogynnsamma arbetsförhållanden, elektroftalmi hos elektriska svetsare, etc.

Extern undersökning av ögat

Var först uppmärksam på om ögonen har samma storlek. Titta på om ögonlocken är symmetriska och om deras retraktion är normal när man tittar uppåt. Ptos är ett hängande övre ögonlock och avsaknad av normal retraktion när ögat tittar uppåt. Titta på om bindhinnan är inflammerad. Undersök hornhinnan med ett förstoringsglas - finns det några repor på den? Om du misstänker repor, injicera 1 % fluorescein i ögat för att upptäcka defekter i hornhinnans epitel.

En extern undersökning utförs i gott dagsljus eller artificiellt ljus och börjar med en bedömning av huvudets form, ansiktets och ögats hjälporgans tillstånd. Först bedöms palpebralfissurens tillstånd: den kan vara förträngd på grund av fotofobi, sluten av svullna ögonlock, avsevärt vidgad, förkortad i horisontell riktning (blefarofimos), inte helt sluten ( lagoftalmos ), ha oregelbunden form (eversion eller inversion av ögonlocket, dakryoadenit ), sluten vid fusionsställena vid ögonlockskanterna (ankyloblefaron). Därefter bedöms ögonlockens tillstånd, vilket kan avslöja partiell eller fullständig hängande av det övre ögonlocket (ptos), en defekt (kolobom) i ögonlockets fria kant, tillväxt av ögonfransar mot ögongloben ( trichiasis ), förekomst av ett vertikalt hudveck i ögonlockets hörn/( epicanthus ), inversion eller eversion av ciliärkanten.

Vid undersökning av konjunktiva kan allvarlig hyperemi utan blödning ( bakteriell konjunktivit ), hyperemi med blödning och riklig sekretion ( viral konjunktivit ) fastställas. Hos patienter med patologi i tårorganen kan tårflöde observeras.

Vid inflammation i tårsäcken eller tårkanalerna upptäcks slem, mukopurulent eller varig flytning, uppkomsten av varig flytning från tårpunkterna vid tryck på tårsäckens område ( dakryocystit ). Inflammatorisk svullnad av den yttre delen av det övre ögonlocket och S-formad krökning av palpebralfissuren indikerar dakryoadenit.

Därefter bedöms ögonglobens tillstånd som helhet: dess frånvaro ( anophthalmos ), recession ( enoftalmos ), utskjutning från ögat ( exoftalmos ), avvikelse åt sidan från fixeringspunkten ( strabismus ), förstoring (buphthalmos) eller förminskning (mikroftalmos), rodnad (inflammatoriska sjukdomar eller oftalmisk hypertension), gulaktig ( hepatit ) eller blåaktig (Van der Hoeves syndrom eller blå sklerasyndrom ) färgning, samt ögats tillstånd: deformation av benväggarna (konsekvenser av skada), förekomst av svullnad och ytterligare vävnad (tumör, cysta, hematom).

Det bör beaktas att sjukdomar i synorganet kännetecknas av en variation och unikhet i kliniska manifestationer. För att känna igen dem krävs en noggrann undersökning av både det friska och det sjuka ögat. Studien utförs i en viss sekvens: först bedöms tillståndet hos ögats hjälporgan, sedan undersöks dess främre och bakre delar. I detta fall börjar de alltid med en undersökning och instrumentell studie av det friska ögat.

Undersökningen av ögonhålan och omgivande vävnader börjar med en undersökning. Först undersöks de delar av ansiktet som omger ögonhålan. Särskild uppmärksamhet ägnas åt ögonglobens position och rörlighet, vars förändring kan fungera som ett indirekt tecken på en patologisk process i ögonhålan (tumör, cysta, hematom, traumatisk deformation).

Vid bestämning av ögonglobens position i orbita bedöms följande faktorer: graden av dess utskjutning eller recession (exoftalmometri), avvikelse från mittlinjen (strabometri), storleken och lättheten av förskjutning in i orbitalhålan under påverkan av doserat tryck (orbitotonometri).

Exoftalmometri är en bedömning av graden av ögonglobens utskjutning (retraktion) från orbitans beniga ring. Studien utförs med hjälp av en Hertel-spegelexoftalmometer, som är en horisontell platta graderad i millimeter, på vardera sidan av vilken det finns två speglar som korsar varandra i en vinkel på 45°. Apparaten är tätt placerad mot de yttre bågarna på båda orbitorna. I detta fall är hornhinnans spets synlig i den nedre spegeln, och i den övre - ett tal som anger avståndet från appliceringspunkten för bilden av hornhinnans spets. Det är absolut nödvändigt att ta hänsyn till den ursprungliga basen - avståndet mellan orbitans ytterkanter, där mätningen gjordes, vilket är nödvändigt för att utföra exoftalmometri i dynamik. Normalt är ögonglobens utskjutning från orbitan 14-19 mm, och asymmetrin i de parade ögonens position bör inte överstiga 1-2 mm.

De nödvändiga måtten på ögonglobens utskjutande del kan också göras med en vanlig millimeterlinjal, som placeras strikt vinkelrätt mot ögonhålans ytterkant, med patientens huvud vänt i profil. Utskjutande delningsvärdet bestäms av delningen, som är i nivå med hornhinnans spets.

Orbitotonometri är en metod för att bestämma graden av ögonglobens förskjutning i ögat eller kompressibiliteten hos retrobulbärvävnaderna. Metoden gör det möjligt att skilja mellan tumör- och icke-tumörexoftalmos. Studien utförs med hjälp av en speciell anordning - en piezometer, som består av en tvärstång med två stopp (för ögats yttre vinkel och näsryggen), och en dynamometer med en uppsättning utbytbara vikter installerade på ögat täckt med en kontaktlins för hornhinnan. Orbitotonometri utförs i liggande position efter preliminär droppbedövning av ögongloben med en dikainlösning. Efter installation och fixering av anordningen börjar mätningen, varvid trycket på ögongloben sekventiellt ökas (50, 100, 150, 200 och 250 g). Storleken på ögonglobens förskjutning (i millimeter) bestäms av formeln: V = E0 - Em

Där V är ögonglobens förskjutning under ompositioneringskraften; E0 är ögonglobens initiala position; Em är ögonglobens position efter applicering av ompositioneringskraften.

Ett normalt ögon rör sig ungefär 1,2 mm för varje 50 g tryckökning. Vid 250 g tryck rör sig det 5–7 mm.

Strabometri är mätning av den snedvridna ögats deviationsvinkel. Studien utförs med olika metoder, både ungefärliga - enligt Hirschberg och Lawrence, och ganska exakta - enligt Golovin.

Ögonlocken undersöks med hjälp av regelbunden inspektion och palpation, med uppmärksamhet på deras form, position och riktning för ögonfransarnas tillväxt, ciliarkantens tillstånd, hud och brosk, ögonlockens rörlighet och palpebralfissurens bredd. Bredden på palpebralfissuren är i genomsnitt 12 mm. Dess förändring kan vara förknippad med olika storlekar på ögongloben och dess förskjutning framåt eller bakåt, med hängande övre ögonlock.

[ 1 ]

Undersökning av konjunktiva

Konjunktivan som bekläder det nedre ögonlocket vrids lätt ut när den dras nedåt. Patienten ska titta upp. De inre och yttre kanterna dras växelvis, ögonlockets konjunktiva och det nedre övergångsvecket undersöks.

För att vränga det övre ögonlocket krävs en viss skicklighet. Det vrängs ut med fingrarna, och en glasstav eller ögonlockslyftare används för att undersöka det övre övergångsvecket. Med patienten tittande nedåt lyfts det övre ögonlocket med vänster hands tumme. Höger hands tumme och pekfinger greppar den övre ögonlockets ciliära kant och drar det nedåt och framåt. Samtidigt markeras den övre kanten av broskplattan under ögonlockets hud, som trycks med vänster hands tumme eller en glasstav. I detta ögonblick för höger hands fingrar ögonlockets nedre kant uppåt och fångar upp det med vänster hands tumme, fixerar det med ögonfransarna och trycker det mot ögonhålans kant. Höger hand förblir fri för manipulation.

För att undersöka det övre övergångsvecket, där olika främmande föremål ofta finns, vilket orsakar skarp smärta och irritation i ögongloben, är det nödvändigt att trycka lätt uppåt på ögongloben genom det nedre ögonlocket. Ett ännu bättre sätt att undersöka det övre övergångsvecket är med en ögonlockslyftare: dess kant placeras på huden vid den övre kanten av brosket på det lätt neddragna ögonlocket och vänds ut och in, så att det dras på änden av ögonlockslyftaren. Efter att ha vrängt ögonlocket hålls ciliarkanten med vänster hands tumme vid kanten av ögonhålan.

Ögonlockens normala bindhinna är ljusrosa, slät, transparent och fuktig. Meibomkörtlarna och deras kanaler är synliga genom den, belägna i den broskiga plattans tjocklek vinkelrätt mot ögonlockets kant. Normalt sett detekteras ingen sekretion i dem. Den uppstår om man klämmer ögonlockets kant mellan fingret och en glasstav.

Kärlen är tydligt synliga i den genomskinliga konjunktiva.

Undersökning av tårorganen

Tårorganen undersöks genom inspektion och palpation. När det övre ögonlocket dras tillbaka och patienten snabbt tittar inåt undersöks den palpebrala delen av tårkörteln. På detta sätt är det möjligt att upptäcka ptos i tårkörteln, dess tumör eller inflammatorisk infiltration. Vid palpation är det möjligt att fastställa smärta, svullnad, kompaktering av körtelns orbitala del i området kring den övre-yttre vinkeln på ögonhålan.

Tårgångarnas tillstånd bestäms genom inspektion, som utförs samtidigt med undersökningen av ögonlockens position. Fyllningen av tårbäcken och -laken, placeringen och storleken på tårpunkterna i ögonvrån, samt hudens tillstånd i området kring tårsäcken bedöms. Förekomsten av varigt innehåll i tårsäcken bestäms genom att trycka under ögonlockens inre kommissur nerifrån och upp med höger pekfinger. Samtidigt dras det nedre ögonlocket nedåt med vänster hand för att se det uthällda innehållet i tårsäcken. Normalt är tårsäcken tom. Innehållet i tårsäcken pressas ut genom tårkanalerna och tårpunkterna. Vid nedsatt produktion och dränering av tårvätska utförs speciella funktionstester.

Elever

Pupillerna ska vara lika stora. De ska dra ihop sig när en ljusstråle riktas mot ögat, såväl som när man tittar på ett närliggande objekt ( ackommodation ).

Extraokulära rörelser

Det är särskilt viktigt att undersöka dem vid dubbelseende. Be patienten att följa spetsen på en penna med ögonen när den rör sig i horisontella och vertikala plan. Undvik extrema och abrupta ögonrörelser, eftersom detta gör det omöjligt att uppnå blickfixering, vilket simulerar nystagmus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Synskärpa

Den återspeglar det centrala synfältet och avslöjar inga störningar i synfältet.

Undersök alltid synskärpan, eftersom plötslig synförlust är ett allvarligt symptom. Helst bör Snellen-diagrammet användas, men ett enkelt test som att läsa en bok med finstilt tryck kan också användas - vid patologi försämras närseendet oftare än avståndsseendet. En patient som inte kan läsa rad 5 ens med glasögon eller med stenopisk bländare kräver en specialistkonsultation. Snellen-diagrammet läses från ett avstånd av 6 m med varje öga separat. Den sista raden i detta diagram, fullständigt och korrekt avläst, anger synskärpan på ett avstånd för detta öga. Snellen-diagrammet är placerat så att den översta raden med bokstäver kan läsas av en person med normal syn från ett avstånd av 60 m, den andra raden från 36 m, den tredje från 24 m, den fjärde från 12 m och den femte från 6 m. Synskärpan uttrycks enligt följande: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 eller 6/6 (det sista indikerar att personen har normal syn) och beror på de linjer som patienten läser. Personer som vanligtvis bär glasögon bör testa sin synskärpa med sina glasögon. Om patienten inte har med sig glasögon bör synskärpan testas med hjälp av stenopen för att minska brytningsfelet. Om synskärpan är sämre än 6/60 kan patienten föras närmare horoskopet till ett avstånd från vilket hen kan läsa en rad med övre bokstäver (till exempel på ett avstånd av 4 m), och då kommer synskärpan att uttryckas som 4/60. Det finns andra metoder för att bestämma synskärpan, till exempel att räkna fingrar från ett avstånd av 6 m, och om synen är ännu svagare noteras endast patientens ljusuppfattning. Närsyn bestäms också med hjälp av ett standardavtryck, som läses från ett avstånd av 30 cm.

Synfält

Be patienten att fästa blicken på läkarens näsa och för sedan in ett finger eller spetsen på en hattnål med rött huvud i synfältet från olika sidor. Patienten berättar för läkaren när hen börjar se detta objekt (det andra ögat är täckt med en servett). Genom att jämföra patientens synfält med ditt eget kan du, om än grovt, identifiera defekter i patientens synfält. Rita noggrant patientens synfält på lämplig karta. Storleken på den blinda fläcken bör också noteras.

[ 6 ], [ 7 ]

Oftalmoskopi

Denna metod ger en uppfattning om de delar av ögat som är belägna bakom iris. Stå bredvid patienten (på sidan). Patienten fixerar blicken på ett föremål som är bekvämt för honom. Läkaren undersöker patientens högra öga med det högra ögat och det vänstra ögat med det vänstra. Börja undersökningen på ett sådant sätt att man upptäcker grumlingar i linserna. Ett normalt öga ger ett rött sken (röd reflex) tills näthinnan är fokuserad. Den röda reflexen saknas vid täta grå starr och blödningar i ögat. När du lyckats fokusera näthinnan, undersök noggrant synnerven (den ska ha tydliga kanter med en central fördjupning). Observera om synnerven är blek eller svullen. För att undersöka de utstrålande kärlen och den gula fläcken (makula), vidga pupillen och be patienten att titta in i ljuset.

Undersökning med spaltlampa

Det utförs vanligtvis på sjukhus och avslöjar tydligt förekomsten av avlagringar (ansamlingar av olika massor) i ögats främre och bakre kammare. Tonometriska apparater möjliggör mätning av intraokulärt tryck.

Förutsättningar för framgångsrik oftalmoskopi

• Se till att batterierna är laddade.
• Mörka rummet så mycket som möjligt.
• Ta av glasögonen och be patienten att ta av sig glasögonen och välja lämpliga linser för att korrigera brytningsfel (- linser korrigerar närsynthet, + linser korrigerar översynthet).
• Om patienten har svår närsynthet eller ingen lins utförs oftalmoskopi utan att patienten tar av sig glasögonen. Synnerven kommer att se mycket liten ut.
• Om du har svårt att utföra oftalmoskopi med ditt icke-dominanta öga, försök att undersöka ögonbotten i båda patientens ögon med ditt dominanta öga; stå bakom den sittande patienten med patientens hals helt utsträckt. Dubbelkolla alltid att linserna du använder är tydliga innan du undersöker ögonbotten.
• Håll er alltid så nära patienten som möjligt, även om någon av er åt vitlök under lunchen.
• Överväg att använda ett kortverkande mydriatiskt medel för att vidga pupillen.
• Kom ihåg att retinala bristningar oftast uppstår i periferin och är svåra att se utan speciell utrustning, trots en vidgad pupill.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Särdrag vid undersökning av synorganet hos barn

Vid undersökning av det visuella organet hos barn är det nödvändigt att ta hänsyn till barnets nervsystems egenskaper, dess minskade uppmärksamhet och oförmågan att fixera blicken på ett specifikt objekt under lång tid.

Således genomförs en extern (yttre) undersökning, särskilt hos barn under 3 år, bäst tillsammans med en sjuksköterska, som vid behov fixerar och pressar barnets armar och ben.

Ögonlocken böjs utåt genom att trycka, dra och föra dem mot varandra.

Undersökning av ögonglobens främre del utförs med hjälp av ögonlockslyftare efter preliminär droppbedövning med en lösning av dikain eller novokain. Samma undersökningssekvens iakttas som vid undersökning av vuxna patienter.

Undersökning av ögonglobens bakre segment hos mycket unga patienter utförs lämpligen med hjälp av ett elektriskt oftalmoskop.

Processen att studera synskärpa och synfält bör ges karaktären av ett spel, särskilt hos barn i åldern 3-4 år.

I denna ålder är det lämpligt att bestämma synfältets gränser med hjälp av orienteringsmetoden, men istället för fingrar är det bättre att visa barnet leksaker i olika färger.

Forskning med hjälp av apparater blir ganska tillförlitlig från ungefär 5 års ålder, även om det i varje specifikt fall är nödvändigt att ta hänsyn till barnets karakteristiska drag.

När man undersöker synfältet hos barn är det viktigt att komma ihåg att dess inre gränser är bredare än hos vuxna.

Tonometri hos små och oroliga barn utförs under maskbedövning, varvid ögat noggrant fixeras i önskad position med mikrokirurgisk pincett (vid senan i den övre rectusmuskeln).

I detta fall bör instrumentets ändar inte deformera ögongloben, annars minskar studiens noggrannhet. I detta avseende tvingas oftalmologen kontrollera de data som erhållits under tonometri genom att genomföra en palpatorisk studie av ögonglobens ton i ekvatorområdet.

[ 11 ], [ 12 ]