Metoder för undersökning av patienten

Med utvecklingen av nya, främst instrumentella metoder, kan man förvänta sig en minskning av betydelsen av principerna för klassisk undersökning av en patient, vilket nödvändigtvis inkluderar användningen av fysiska forskningsmetoder och frågeställning, men även idag är klassisk undersökning av en patient grunden för att ställa en diagnos.

Och även om det allt oftare, särskilt bland unga läkare, finns en önskan att snabbt bemästra en smal specialitet (till exempel elektrokardiografi, ekokardiografi), vilket naturligtvis är mycket enklare än att bemästra hela komplexet av metoder för klinisk undersökning av en patient, är det fortfarande nödvändigt att varna den blivande läkaren för att försumma traditionella metoder. Endast en bred och djup medicinsk utbildning med god kunskap om den kliniska bilden av de viktigaste utvecklingsmönstren för inre sjukdomar kan ligga till grund för vilken en eller annan smal specialist sedan bildas.

Undersökningen av patienten, och därmed den diagnostiska processen, börjar från det ögonblick då läkaren första gången träffar patienten, när läkaren kommer in på avdelningen där patienten befinner sig, eller patienten kommer in på läkarmottagningen. Det första mötet ger mycket viktig information: läkaren ser och hör patienten, studerar hans besvär, kan omedelbart notera gulsot, cyanos, ödem, bedöma graden av hans aktivitet, forcerad hållning, ansiktsasymmetri, sluddrigt eller andra drag i tal, vilket omedelbart styr undersökningen i en viss riktning. Vissa manifestationer av sjukdomen (symtom) kan omedelbart rapporteras av patienten, men många av dem upptäcks av läkaren under undersökningen med hjälp av fysiska eller laboratorie- och instrumenttester, och när individuella tecken avslöjas, övergår läkaren upprepade gånger till att ifrågasätta och undersöka ett specifikt organ eller system. Ordlighet eller slarv i klädsel, oro i beteende ger ytterligare uppfattningar om patientens personlighet och ofta - om dess förändring under sjukdomens inverkan. Ansiktsuttrycket återspeglar obehagliga eller plågsamma känslor (smärta, ångest), ett likgiltigt ansikte motsvarar djup depression eller ett komatöst tillstånd. Det är mycket viktigt att notera detta omedelbart, för oavsett hur levande den kliniska bilden av sjukdomen är, kan patienten som helhet inte gå förlorad bakom dess symtom. En insiktsfull läkare betraktar alltid olika manifestationer av sjukdomen som tecken relaterade till patologin hos en viss patient vid ett givet ögonblick av sjukdomen. Orden från den ledande ryska patologen IV Davydovsky har blivit en aforism: "Det är inte en abstrakt sjukdom som ligger i en sjukhussäng, utan en specifik patient, dvs. alltid någon individuell brytning av sjukdomen." För att parafrasera kan vi säga att sjukdomsmönstret (duken) skisseras av själva sjukdomen, dess etiologi, utvecklingsmönster (patogenes), men patienten med sina individuella somatiska och mentala egenskaper skapar bilden av sjukdomen enligt detta mönster.

"Behandla den specifika patienten med mer uppmärksamhet än sjukdomens specifika egenskaper", skrev W. Osler. Och återigen från E. M. Tareev: "Diagnos bör vara grunden för behandling och förebyggande av en enskild patient." Det är därför det är ett misstag att studera sjukdomssymptom endast från en lärobok, vilket studenter ofta är benägna att göra. "Titta, och resonera sedan, jämför, dra slutsatser. Men först, titta." Dessa ord från W. Osler är förvånansvärt i linje med vad de framstående ryska klinikerna M. Ya. Mudrov, G. A. Zakharyin, S. P. Botkin sa.

Vid undersökning av en patient är det viktigt att skapa och bibehålla maximal komfort för honom/henne under hela undersökningen: undvik överdriven och långvarig nakenhet och onaturlig kroppspositionering, obekväm hållning och därmed sammanhängande brådska, och därmed bristande fullständighet i undersökningen. Läkaren bör också undvika en obekväm hållning: det är alltid lämpligt att sitta ner i nivå med patientens säng eller soffa och se till att förutsättningarna för att prata och undersöka patienten är så gynnsamma som möjligt.

Således beror den diagnostiska processens framgång på hur fullständigt läkaren kommer att kunna identifiera tecken på en sjukdom (eller sjukdomar) och förstå varför dessa tecken finns hos en viss patient. Det vore ett misstag att tro att ett diagnostiskt koncept endast kan formas på grundval av vad som har lästs i en lärobok och monografi, en manual eller vad som har hörts på en föreläsning; ett diagnostiskt koncept formas slutligen vid patientens säng. "Om en läkare inte har djup mänsklighet och analytiskt tänkande är det bättre för honom att arbeta med apparater snarare än med människor" (EM Tareyev).

När man diskuterar problemen med att undersöka en patient kan man inte låta bli att beröra några av dess etiska aspekter och omedelbart betona den stora vikten av allt som en läkare företar sig i relation till en patient. Studien av varje patient är naturligtvis en klinisk studie, och både läkaren och patienten deltar lika aktivt i den. I alla skeden av detta arbete gäller lagar som ligger mycket nära lagarna för verklig, genuin konst, eftersom studieobjektet i båda fallen är en person.

Redan under studiet av anamnes och fysisk undersökning avslöjas etiska problem ganska tydligt. Naturligtvis gör den hopplösa situation som en person ofta försätts i på grund av sin sjukdom att patienten i stort sett håller med om läkarens och till och med studentens handlingar, men slutresultatet beror fortfarande direkt på interaktionen mellan läkaren och patienten. Många etiska problem i det första skedet är lättare att lösa om nivån på samtalskulturen, läkarens utseende och hans sätt att undersöka patienten är tillräckligt adekvata.

Dessutom är etiska frågor särskilt akuta när det är nödvändigt att använda instrumentella, laboratorie- och i synnerhet invasiva forskningsmetoder, liksom vid val av en eller annan behandlingsmetod.

Detta beror på att användningen av icke-invasiva forskningsmetoder, såsom röntgenradiologi (bariumstudier eller röntgenkontraststudier), kan åtföljas av komplikationer, vars svårighetsgrad förvärras av användningen av mer komplexa metoder - bronkografi, kateterisering, men särskilt endoskopisk, när bristningar och perforeringar av organväggarna, blödning, emboli, dödlig pneumothorax, hjärtstillestånd kan förekomma, även om frekvensen av sådana komplikationer inte överstiger 0,2-0,3%.

Situationen är särskilt svår när frågan om att använda diagnostiska procedurer som involverar organtrauma avgörs - från thoraxprov till organbiopsi (njurar, lever, lungor, hjärta). Risken för komplikationer, till exempel vid leverbiopsi (blödning, inklusive subkapsulära hematom; pneumothorax, gallperitonit, purulent peritonit, pleurachock, punktering av en stor gallgång, smärtsyndrom) är ganska tydlig. Och medicinska institutioner som använder dessa forskningsmetoder befinner sig ofta i en mindre fördelaktig position jämfört med institutioner som inte utför dem och tar därför inga risker. Naturligtvis bör det betonas att tendensen att "biopsiera allt som kan biopsieras" inte borde vara fundamental. Men många års erfarenhet av att använda dessa metoder inom medicin, korrekt fastställda diagnoser hos tusentals patienter med deras hjälp och slutligen möjligheten till rationell behandling av patienter efter sådana studier övertygar oss om lämpligheten och nödvändigheten av deras implementering.

En annan stor krets av etiska problem i en modern internists verksamhet är relaterad till dennes terapeutiska verksamhet, främst till administrering av läkemedelsbehandling. Komplikationer av läkemedelsbehandling är välkända, och ibland kan läkemedel till och med framkalla en allvarlig klinisk bild som fullständigt replikerar sådana slående sjukdomar som systemisk lupus erythematosus (under inverkan av novokainamid), fibroserande alveolit (nitrofuraner), nodulär periarterit (sulfonamider), etc.

[ 1 ], [ 2 ]