Gastrointestinal blödning

Gastrointestinal blödning kan utvecklas på vilken nivå som helst från munhålan till anusen och kan vara uppenbar eller dold. Det finns många möjliga orsaker som delar upp blödning från blödning från övre (ovanför Threitz-anslutningen) och nedre gastrointestinala kanaler.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar gastrointestinal blödning?

Blödning av någon anledning är mer sannolikt och potentiellt farligare hos patienter med kronisk leversjukdom eller ärftliga koagulationsrubbningar samt hos patienter som tar potentiellt skadliga droger. Läkemedel som kan orsaka gastrointestinal blödning inkluderar antikoagulantia (heparin, warfarin) som påverkar trombocytfunktionen (t.ex.. Aspirin, vissa icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, klopidogrel, selektiva inhibitorer av serotoninreceptorer), och påverkar den skyddande mukosal funktion (t.ex.., icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel).

Vanliga orsaker till gastrointestinal blödning

Övre GIT

• Duodenalsår (20-30%)
• Eroder i magen eller tolvfingertarmen (20-30%)
• Spatåder i matstrupen (15-20%)
• Magsår (10-20%)
• Mallory-Weiss syndrom (5-10%)
• Erosiv esofagit (5-10%)
• Diaphragmatisk bråck
• Angiom (5-10%)
• Arteriovenösa missbildningar (<5%)

Lägre GIT

• Analfissurer
• Angiodysplasi (vaskulär ektasi)
• Kolit: strålning, ischemisk
• Koloncancer
• Polypos av tjocktarmen
• Divertikulär sjukdom (divertikulos)
• Inflammatoriska tarmsjukdomar: ulcerös proktit / kolit, Crohns sjukdom, infektiös kolit

Sjukdomar i tunntarmen (sällan)

• angiom
• Arteriovenösa missbildningar
• Divertikul Mekkelya
• tumörer

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symtom på gastrointestinal blödning

Symtom på gastrointestinal blödning beror på källans placering och graden av blödning.

Hematomesis en kräkning av nytt blod och indikerar blödning från övre mag-tarmkanalen, vanligtvis från en artärkälla eller åderbråck. Kräkningar som "kaffegrund" indikerar en stoppad eller saktad blödning och är associerad med omvandlingen av hemoglobin till saltsyrahematin med en brun färg, under inverkan av saltsyra.

Blodig avföring representerar ett urval av "smutsiga" blod från ändtarmen och oftast indikerar blödning från undre GI, men kan vara konsekvensen av en massiv blödning av övre mag-blod med Rapid Transit genom tarmen.

Melena är en svart, tålig pall och indikerar definitivt blödning från övre mag-tarmkanalen, men blödningskällan kan också vara placerad i den tunna eller högra hälften av tjocktarmen. Cirka 100-200 ml blod från övre mag-tarmkanalen orsakar melena, som kan bestå flera dagar efter blödning. Svarta avföringar som inte innehåller ockult blod kan vara ett resultat av att ta järn- eller vismutberedningar eller att kunna stärka innehållet i matsmältningen och bör differentieras med melena.

Kronisk latent blödning kan utvecklas i någon del av mag-tarmkanalen och avslöjas genom kemisk studie av avföringen.

Svår blödning kan inträffa hos patienter med chocksymptom (t ex takykardi, tachypné, pallor, svettning, oliguri, förvirring). Patienter med samtidig ischemisk hjärtsjukdom kan utveckla angina eller hjärtinfarkt på grund av hypoperfusion.

Patienter med mindre allvarlig blödning kan endast uppleva måttlig takykardi (HR> 100). Ortostatiska förändringar i puls (en ökning med> 10 slag / min) eller blodtryck (en minskning av trycket med 10 mm Hg) utvecklas ofta efter en akut förlust av 2 enheter blod. Mätningen av ortostatiska index är dock opraktiskt hos patienter med svår blödning (möjligen orsak till svimning) och är opålitligt som ett sätt att bestämma intravaskulär volym hos patienter med måttlig blödning, särskilt äldre patienter.

Patienter med kronisk blödning kan ha symtom och tecken på anemi (t ex svaghet, mild utmattning, blekhet, bröstsmärta, yrsel). Gastrointestinal blödning kan påskynda utvecklingen av hepatisk encefalopati eller hepateralt syndrom (sekundärt njursvikt vid leverfel).

Diagnos av gastrointestinal blödning

Stabilisering av patientens tillstånd genom intravenös transfusion av vätskor, blod och annan terapi är nödvändig före och under diagnosen. Förutom anamnese och fysisk undersökning krävs ett laboratorie- och instrumentutvärdering.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Historia

Anamnesis möjliggör diagnos hos cirka 50% av patienterna, men kräver bekräftelse genom forskning. Smärta i den epigastriska regionen, som minskar efter intag eller antacida, förutsätter ett peptiskt sår. Men hos många patienter med blödande sår finns det ingen indikation på smärtsyndrom i anamnesen. Viktminskning och anorexi föreslår en GI-kanal. Levercirros eller kronisk hepatit i en anamnese är förknippad med esofagus åderbråck. Dysfagi involverar esofageal cancer eller stricture. Illamående och kräkningar före blödningstiden föreslår Mallory-Weiss syndrom, även om cirka 50% av patienterna med Mallory-Weiss syndrom inte har någon historia av dessa symtom.

En historia av blödning (t ex., Purpura, ekkymos, hematuri) kan tyda på en hemorragisk diates (t.ex.., Hemophilia, leversvikt). Blodig diarré, feber och buksmärtor tyder inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit, Crohns sjukdom) eller infektiös kolit (t.ex.., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amöbainfektion). Blodiga avföring tyder på divertikulos eller angiodysplasi. Färskt blod endast på toalettpapper eller på ytan av stolar antar inre hemorrojder, medan blod, blandades med en stol, indikerar en mer proximal källan för blödning.

Analys av information om användning av läkemedel kan fastställa användningen av läkemedel som bryter skyddsbarriären och skadar magslemhinnan (t.ex. Aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, alkohol).

[21], [22], [23], [24]

Fysisk undersökning

Blod i näshålan eller som strömmar ner till svalget föreslår en källa i nasofarynxen. Vascularstjärnor, hepatosplenomegali eller ascites är förknippade med kroniska leversjukdomar och följaktligen kan källan vara spridningsår i matstrupen. Arteriovenösa missbildningar, särskilt slemhinnor, medför ärftlig hemorragisk telangiektasi (Rendu-Rende-Weber syndrom). Teleangiectasia av nagelbädden och gastrointestinal blödning kan indikera systemisk sklerodermi eller en blandad sjukdom i bindväv.

Finger rektal undersökning är nödvändig för att bedöma färgen på avföringen, avslöja voluminösa ändtarmen formationer, sprickor och hemorrojder. Studien av avföringen för dold blod fullbordar undersökningen. Dold blod i avföringen kan vara det första tecknet på tjocktarmscancer eller polypos, särskilt hos patienter äldre än 45 år.

Studie

Patienter med ett positivt resultat av analysen av ockult blod i avföringen är nödvändig för att utföra en fullständig blod. Blödnings studier kräver också koagulering (antal blodplättar, protrombintid, aktiverad partiell tromboplastintid ) och leverfunktionstester ( bilirubin, alkaliskt fosfatas, albumin, ACT, ALT ). Om det finns tecken på fortsatt blödning, är det nödvändigt att bestämma blodgrupp, Rh faktor. Hos patienter med svår blödning hemoglobin och hematokrit skall bestämmas var 6 timmar. Dessutom bör den nödvändiga uppsättningen diagnostiska test utföras.

Sondmatning, aspiration och tvättning av innehållet i magsäcken som skall utföras på alla patienter med misstänkt blödning från övre mag-tarmkanalen (t ex., Gematomezis, kräkningar "kaffesump", melena, massiv blödning från ändtarmen). Aspiration av gastrisk blod indikerar aktiv blödning från den övre GI-kanalen, men kan inte erhållas ungefär 10% av patienter med blödning från den övre GI-blod aspiration av ventrikelsond. Innehåll som "kaffegrund" indikerar en långsam eller stoppad blödning. Om tecken på att blöda, och inget innehåll från galla, är en ventrikelsond avlägsnad; sonden kan vara kvar i magsäcken för styrning pågående blödning eller en upprepning.

När blödning från övre mag-endoskopi ska utföras med undersökning av matstrupen, magsäcken och tolvfingertarmen. Eftersom endoskopi kan vara både diagnostiska och terapeutiska, bör forskning utföras snabbt med signifikant blödning, men kan fördröjas med 24 timmar om blödningen har stannat eller är obetydlig. Barium studier av den övre gastrointestinala kanalen har inget diagnostiskt värde vid akut hemorragi. Angiografi är av begränsat värde i diagnosen av blödning från övre mag-tarmkanalen (främst i att diagnostisera hepatobiliär blödning med fistlar), även om detta kan i vissa fall utföra vissa terapeutiska manipulationer (t.ex.., Embolisering, vasokonstriktorer administration).

Sigmoskopi med ett flexibelt endoskop och ett styvt anoskop kan utföras för alla patienter med akuta symptom som indikerar hemorroidblödning. Alla andra patienter med blodig avföring behöver utföra en koloskopi, som kan utföras enligt indikationer, efter vanlig träning, i avsaknad av fortsatt blödning. Hos sådana patienter möjliggör en snabb behandling av tarmarna (5-10 liter av en lösning av polyetylenglykol genom ett nasogastriskt rör eller oralt i 3-4 timmar) ofta en adekvat undersökning. Om källan inte hittas under koloskopi och intensiv blödning fortsätter (> 0,5-1 ml / min) kan källan detekteras genom angiografi. Vissa angiologer utför ursprungligen en radionuklidsökning för preliminär utvärdering av källan, men effektiviteten i denna metod är okunnig.

Diagnos av latent blödning kan vara svårt eftersom ett positivt test för ockult blod kan bero på blödning från någon GI. Endoskopi är den mest informativa förfarandet för närvaron av symptom, avgöra behovet av prioritets undersökning av övre eller nedre gastrointestinala området. Om du inte kan utföra en koloskopi vid diagnos av blödning från nedre magtarmkanalen, kan de användas barium lavemang med dubbel kontrast och sigmoidoskopi. Om resultatet av endoskopi av det övre gastrointestinala området och koloskopi är negativa, och i avföring kvarhållna ockult blod, bör undersöka passagen genom tunntarmen, utför endoskopi av tunntarmen (enteroscopy), skanning radioisotop kolloid eller "märkt" radioisotop "tag" erytrocyter med användning teknetium och utför angiorafiyu.

Behandling av gastrointestinal blödning

Hematomes, blodiga avföringar eller melena bör betraktas som ett kritiskt tillstånd. Alla patienter med allvarlig blödning från mag-tarmkanalen rekommenderas att konsultera en gastroenterolog och kirurg och få tillträde till sjukhuset. Allmän behandling syftar till att upprätthålla luftvägarnas patency och återställa volymen av cirkulerande blod. Hemostatisk behandling och annan behandling av gastrointestinal blödning beror på orsaken till blödning.

Andningsorganen

En viktig orsak till morbiditet och mortalitet hos patienter med aktiv blödning från övre mag - aspiration av blod med efterföljande andningssvikt. För förebyggande av aspiration hos patienter med nedsatt kräkreflex, tovigt eller inget medvetande visas endotrakeal intubation, speciellt i fallet med att behöva utföra endoskopi eller mellanstationer sond Sengstakena-Blackmore.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

BCC Recovery

Intravenösa vätskor visar att alla patienter med hypovolemi eller hemorragisk chock: vuxna hällde saltlösning intravenöst från 500-1000 ml till ett maximum av 2 liter för att slutföra kompensations tecken på hypovolemi (barn 20 ml / kg av re-transfusion). Patienter som behöver ytterligare intensivvård behöver en transfusion av erytrocytmassa. Transfusioner fortsätter tills den intravaskulära volymen återställs och om nödvändigt utförs blodutbytesbehandling. Transfusioner kan stoppas vid stabil hematokrit (30) och om patienten inte behöver symptomatisk behandling. Patienter med kronisk blödning blodtransfusion vanligtvis inte genomförs, om hematokrit inte är mindre än 21 eller om du upplever symtom som andfåddhet eller koronar ischemi.

En konstant kontroll av antalet blodplättar är nödvändigt; Behovet av transfusion av trombocyter kan uppstå med allvarlig blödning. Patienter som tar antiplatelet läkemedel (t.ex. Klopidogrel, aspirin) har blodplättsdysfunktion, vilket ofta leder till ökad blödning. Transfusion av blodplättar indikeras vid allvarlig fortsatt blödning hos patienter som tar sådana mediciner, även om resterande cirkulerande blod (speciellt klopidogrel) kan inaktivera transfuserade blodplättar.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Hemostas

Gastrointestinal blödning stannar spontant hos cirka 80% av patienterna. De återstående patienterna kräver vissa typer av ingrepp. Specifik behandling av gastrointestinal blödning beror på blödningskällan. Tidigt ingripande för att stoppa blödningen syftar till att minska dödligheten, särskilt hos äldre patienter.

Fortsatt blödning i magsåret eller återfall av blödning är en indikation för endoskopisk koagulering (bipolär elektrokoagulation, injektionsskleroterapi, diatermi eller laser). Unscratching kärl, visualiseras i krater av ett sår, är också föremål för behandling. Vid ineffektivitet hos endoskopisk hemostas är kirurgiskt ingripande syftat till att suga blödningskällan. I sådana situationer utför vissa kirurger operationer som syftar till att minska surheten.

Aktiv blödning från åderbråck kräver endoskopisk sutur, injicerande skleroterapi eller transureulär intrahepatisk portosystemisk skakning (TIPS).

Vid svår, pågående blödning från den undre GI-kanalen, blödning från diverticula eller angiom kan tillämpa koloskopi diatermi, koagulering med diatermi eller obkalyvanie epinefrin-lösning. Polyps kan avlägsnas genom en loop eller cauterization. Om dessa metoder är ineffektiva eller oöverkomliga kan angiografi med embolisering eller administrering av vasopressin vara effektiv. Med tanke på det faktum att säkerheten blodflöde i tarmen är begränsad, har emellertid angiografiska metoder en signifikant risk för att utveckla tarmsjuki eller infarkt. Administreringen av vasopressin är effektiv i cirka 80% av fallen, men hos 50% av patienterna återkommer blödningen. Dessutom finns risk för högt blodtryck och koronär ischemi. Kirurgisk ingrepp kan användas till patienter med pågående blödning (behöver transfusion mer än 4 doser blod / 24 timmar), men lokalisering av blödningskällan är mycket viktig. Selektiv hemikolektomi (utan preoperativ identifiering av blödningskällan) medför en mycket högre risk för dödlighet än målinriktad segmentresektion. Därför bör studierna vara så snabba som möjligt så att omfattande kirurgisk ingrepp kan undvikas.

Akut eller kronisk gastrointestinal blödning med inre hemorrojder stannar i de flesta fall spontant. Patienter med instabil blödning behöver en anoskopi med ligering av noderna med latexringar, injektionsbehandling, koagulation eller hemorrhoidektomi.