Lungemboli (TELA)

Lungemboli (PE) är ocklusion av en eller flera lungartärer av blodproppar som bildas någon annanstans, vanligtvis i de stora venerna i benen eller bäckenet.

Riskfaktorer inkluderar tillstånd som försämrar venöst återflöde och orsakar endotelskada eller dysfunktion, särskilt hos patienter med hyperkoagulerbara tillstånd. Symtom på lungemboli (PE) inkluderar dyspné, pleuritisk bröstsmärta, hosta och, i svåra fall, synkope eller hjärt- och andningsstillestånd. Fynden är vaga och kan inkludera takypné, takykardi, hypotoni och ökad pulmonell komponent av det andra hjärtljudet. Diagnosen baseras på ventilation/perfusionsskanning, datortomografi (CT-angiografi) eller pulmonell arteriografi. Behandling av lungemboli (PE) inkluderar antikoagulantia, trombolytika och ibland kirurgi för att avlägsna koageln.

Lungemboli (LE) förekommer hos cirka 650 000 personer och orsakar upp till 200 000 dödsfall per år, vilket står för cirka 15 % av alla dödsfall på sjukhus per år. Incidensen av lungemboli (LE) hos barn är cirka 5 per 10 000 inläggningar.

Orsaker till lungemboli

Nästan alla lungemboli beror på trombos i nedre extremiteterna eller bäckenvenerna (djup ventrombos [DVT]). Tromber i båda systemen kan vara tysta. Tromboembolier kan också förekomma i venerna i övre extremiteterna eller i höger sida av hjärtat. Riskfaktorer för djup ventrombos och lungemboli (PE) är desamma hos barn och vuxna och inkluderar tillstånd som försämrar venöst återflöde eller orsakar endotelskada eller dysfunktion, särskilt hos patienter med ett underliggande hyperkoagulerbart tillstånd. Sängläge och begränsning av rörlighet, även i några timmar, är vanliga utlösande faktorer.

När djup ventrombos utvecklas kan tromben lossna och färdas genom vensystemet till hjärtats högra sida, sedan fastna i lungartärerna, där den delvis eller helt blockerar ett eller flera kärl. Konsekvenserna beror på storleken och antalet emboli, lungornas reaktion och personens inre trombolytiska systems förmåga att lösa upp tromben.

Små embolier kan sakna akuta fysiologiska effekter; många börjar lysera omedelbart och försvinner inom timmar till dagar. Stora embolier kan orsaka en reflexmässig ökning av ventilationen (takypné); hypoxemi på grund av ventilations-/perfusions- (V/Q) missmatchning och shuntning; atelektas på grund av alveolär hypokapni och surfaktantdefekter; och en ökning av pulmonellt kärlmotstånd orsakat av mekanisk obstruktion och vasokonstriktion. Endogen lys läker de flesta embolier, även de av betydande storlek, utan behandling, och de fysiologiska svaren avtar inom timmar till dagar. Vissa embolier är resistenta mot lys och kan organisera sig och kvarstå. Ibland leder kronisk kvarvarande obstruktion till pulmonell hypertension (kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension), som kan utvecklas under åren och leda till kronisk högerkammarsvikt. När stora embolier ockluderar större artärer eller när många små embolier ockluderar mer än 50 % av systemets distala artärer ökar högerkammartrycket, vilket orsakar akut högerkammarsvikt, svikt med chock (massiv lungemboli (PE)) eller plötslig död i svåra fall. Risken för dödsfall beror på graden och frekvensen av tryckökningar i höger hjärthalva och på patientens tidigare hjärt-lungstatus; högre tryck är vanligare hos patienter med befintlig hjärtsjukdom. Friska patienter kan överleva lungemboli som ockluderar mer än 50 % av lungkärlbädden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Riskfaktorer för djup ventrombos och lungemboli (PE)

• Ålder > 60 år
• Förmaksflimmer
• Cigarettrökning (inklusive passiv rökning)
• Östrogenreceptormodulatorer (raloxifen, tamoxifen)
• Skador på extremiteter
• Hjärtsvikt
• Hyperkoagulerbara tillstånd
• Antifosfolipidsyndrom
• Antitrombin III-brist
• Faktor V Leiden-mutation (resistens mot aktiverat protein C)
• Heparininducerad trombocytopeni och trombos
• Ärftliga defekter av fibrinolys
• Hyperhomocysteinemi
• Ökning av faktor VIII
• Ökning av faktor XI
• Ökad von Willebrands faktor
• Paroxysmal nattlig hemoglobinuri
• Protein C-brist
• Protein S-brist
• Genetiska defekter av protrombin GA
• Hämmare av vävnadsfaktorvägen
• Immobilisering
• Insättning av venkatetrar
• Maligna tumörer
• Myeloproliferativa sjukdomar (hyperviskositet)
• Nefrotiskt syndrom
• Obesitas
• Orala preventivmedel/östrogenbehandling
• Graviditet och postpartumperiod
• Tidigare venös tromboembolism
• Sicklecellanemi
• Kirurgi under de senaste 3 månaderna

Lunginfarkt förekommer hos färre än 10 % av patienter som diagnostiseras med lungemboli (PE). Denna låga andel tillskrivs den dubbla blodtillförseln till lungorna (dvs. bronkial och pulmonell). Infarkt kännetecknas vanligtvis av ett radiografiskt infiltrat, bröstsmärtor, feber och ibland hemoptys.

Icke-trombotisk lungemboli (PE)

Lungemboli (PE), som härrör från en mängd olika icke-trombotiska källor, orsakar kliniska syndrom som skiljer sig från trombotisk lungemboli (PE).

Luftemboli uppstår när en stor volym luft injiceras i de systemiska venerna eller höger hjärthalva, som sedan rör sig in i det pulmonella artärsystemet. Orsakerna inkluderar kirurgi, trubbigt eller barotrauma (t.ex. under mekanisk ventilation), användning av defekta eller okapslade venkatetrar och snabb dekompression efter dykning. Mikrobubbelbildning i lungcirkulationen kan orsaka endotelskador, hypoxemi och diffus infiltration. Storvolymsluftemboli kan orsaka obstruktion i lungutflödesvägarna, vilket snabbt kan vara dödligt.

Fettemboli orsakas av att fett- eller benmärgspartiklar kommer in i den systemiska venösa cirkulationen och sedan in i lungartärerna. Orsakerna inkluderar långa benfrakturer, ortopediska ingrepp, kapillärocklusion eller nekros av benmärg hos patienter med sicklecellanemi, och i sällsynta fall toxisk modifiering av nativa eller parenterala serumlipider. Fettemboli orsakar ett pulmonellt syndrom som liknar akut andnödssyndrom, med svår hypoxemi med snabbt insättande effekt, ofta åtföljd av neurologiska förändringar och ett petechialt utslag.

Fostervattenemboli är ett sällsynt syndrom som orsakas av att fostervatten kommer in i moderns venösa cirkulation och sedan in i pulmonellt artärsystem under eller efter förlossningen. Syndromet kan ibland uppstå vid prenatal uterusmanipulation. Patienter kan uppvisa hjärtchock och andnöd på grund av anafylaxi, vasokonstriktion som orsakar akut svår pulmonell hypertension och direkt pulmonell kapillärskada.

Septisk emboli uppstår när infekterat material kommer in i lungorna. Orsakerna inkluderar drogmissbruk, högersidig infektiv endokardit och septisk tromboflebit. Septisk emboli orsakar symtom och tecken på lunginflammation eller sepsis och diagnostiseras initialt genom att hitta fokala infiltrat på lungröntgen som kan förstoras perifert och bilda abscesser.

Främmande kroppsemboli orsakas av att partiklar införs i lungartärsystemet, vanligtvis på grund av intravenös administrering av oorganiska ämnen som talk av heroinmissbrukare eller kvicksilver av patienter med psykiska störningar.

Tumoremboli är en sällsynt komplikation av malignitet (vanligtvis adenokarcinom) där tumörceller från en tumör kommer in i de venösa och pulmonella arterierna, där de fastnar, prolifererar och hindrar blodflödet. Patienter uppvisar vanligtvis symtom på dyspné och pleuritisk bröstsmärta, samt tecken på cor pulmonale, som utvecklas under veckor till månader. Diagnosen, som misstänks vid närvaro av fina nodulära eller diffusa lunginfiltrat, kan bekräftas genom biopsi eller ibland genom cytologisk undersökning av aspirerad vätska och histologisk undersökning av pulmonellt kapillärblod.

Systemisk gasemboli är ett sällsynt syndrom som uppstår när barotrauma uppstår under mekanisk ventilation med högt luftvägstryck, vilket resulterar i luftläckage från lungparenkymet in i lungvenerna och sedan in i de systemiska arteriella kärlen. Gasemboli orsakar CNS-lesioner (inklusive stroke), hjärtskador och livedo reticularis i axlarna eller främre bröstväggen. Diagnosen baseras på uteslutning av andra vaskulära processer vid etablerad barotrauma.

Symtom på lungemboli

De flesta lungemboli är små, fysiologiskt obetydliga och asymptomatiska. Även när de uppstår är symtomen på lungemboli (PE) ospecifika och varierar i frekvens och intensitet beroende på omfattningen av pulmonell kärlocklusion och befintlig hjärt-lungfunktion.

Stora embolier orsakar akut dyspné och pleuritisk bröstsmärta och, mer sällan, hosta och/eller hemoptys. Massiv lungemboli (PE) orsakar hypotoni, takykardi, synkope eller hjärtstillestånd.

De vanligaste symtomen på lungemboli (PE) är takykardi och takypné. Mindre vanligt har patienter hypotoni, ett högt andra hjärtljud (S2) på grund av ökad pulmonell komponent (P), och/eller knastrande och väsande andning. Vid högerkammarsvikt kan det finnas synlig intern jugularvenös utspändhet och högerkammarhöjning, och en högerkammargalopprytm (tredje och fjärde hjärtljud [S3 och S4]), med eller utan trikuspidalinsufficiens, kan förekomma. Feber kan förekomma; djup ventrombos och lungemboli (PE) utesluts ofta som orsaker till feber.

Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension orsakar symtom och tecken på höger hjärtsvikt, inklusive dyspné vid ansträngning, trötthet och perifert ödem som utvecklas under månader till år.

Diagnos av lungemboli

Diagnosen är tvetydig eftersom symtom och tecken är ospecifika och diagnostiska tester antingen är ofullständiga eller invasiva. Diagnosen börjar med att inkludera lungemboli (PE) i differentialdiagnosen av ett stort antal tillstånd med liknande symtom, inklusive hjärtischemi, hjärtsvikt, exacerbation av KOL, pneumothorax, lunginflammation, sepsis, akut bröstsyndrom (hos patienter med sicklecellanemi) och akut ångest med hyperventilation. Initial utredning bör inkludera pulsoximetri, EKG och lungröntgen. Lungröntgen är vanligtvis ospecifik men kan visa atelektas, fokala infiltrat, ett högtstående diafragma och/eller pleurautgjutning. Klassiska fynd inkluderar fokalt försvinnande av den vaskulära komponenten (Westermarcks tecken), perifert triangulärt infiltrat (Hamptons triangel) eller utvidgning av den högra nedåtgående lungartären (Palls tecken), men dessa är misstänkta men okänsliga tecken.

Pulsoximetri är ett snabbt sätt att bedöma syresättningen; ett av tecknen på lungemboli (PE) är hypoxemi, men andra signifikanta avvikelser bör också undersökas.

EKG visar oftast takykardi och variabla ST-T-förändringar som är ospecifika för lungemboli (PE). Ett SQT-tecken eller nytt högergrenblock kan indikera effekten av en akut ökning av högerkammartrycket på högerkammarledningen; de är specifika men okänsliga och förekommer endast hos cirka 5 % av patienterna. Högeraxeldeviation och P pulmonale kan förekomma. T-vågsinversion i avledningarna 1–4 förekommer också.

Den kliniska sannolikheten för lungemboli (PE) kan uppskattas genom att korrelera EKG och lungröntgen med anamnes och fysisk undersökning. Patienter med låg klinisk sannolikhet för lungemboli (PE) kan behöva endast minimal eller ingen ytterligare testning. Patienter med en intermediär klinisk sannolikhet behöver ytterligare testning. Patienter med hög sannolikhet kan vara kandidater för omedelbar behandling i avvaktan på resultaten av ytterligare testning.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Icke-invasiv diagnostik av lungemboli

Icke-invasiva tester kan vanligtvis utföras snabbare och har färre komplikationer än invasiva tester. De mest användbara testerna för att diagnostisera och utesluta lungemboli (PE) är D-dimertester, ventilation-perfusionsskanning, duplexultraljud, spiral-CT och ekokardiografi.

Det finns ingen universellt accepterad algoritm för val och sekvens av tester, men allmänna krav inkluderar ett D-dimer-screeningtest och ultraljud av nedre extremiteterna. Om D-dimer är positiv och ultraljudet är negativt för tromber, utförs datortomografi eller lungembolitest härnäst. Patienter med måttlig till hög sannolikhet för lungemboli (LE) baserat på kliniska kriterier men låg eller tvetydig sannolikhet baserat på lungembolitest behöver vanligtvis pulmonell arteriografi eller spiral-CT för att bekräfta eller utesluta diagnosen. Positiva resultat av ultraljud av nedre extremiteter fastställer behovet av antikoagulation och eliminerar behovet av ytterligare diagnostiska tester. Negativa ultraljudsresultat eliminerar inte behovet av ytterligare tester. En positiv D-dimer, EKG, arteriella blodgasmätningar, lungröntgen och ekokardiogram är ytterligare tester som inte är tillräckligt specifika för att betraktas som diagnostiska utan andra data.

D-dimer är en biprodukt av intrinsisk fibrinolys; därför tyder förhöjda nivåer på nyligen uppkommen trombbildning. Testet är extremt känsligt; mer än 90 % av patienterna med DVT/LE har förhöjda nivåer. Ett positivt resultat är dock inte specifikt för venös tromb, eftersom nivåerna är förhöjda hos många patienter utan DVT/LE. Däremot har en låg D-dimer ett negativt prediktivt värde på mer än 90 %, vilket möjliggör uteslutning av djup ventrombos och lungemboli, särskilt när den initiala sannolikhetsuppskattningen är mindre än 50 %. Det finns rapporterade fall av lungemboli (LE) i närvaro av ett negativt D-dimertest med äldre enzymlänkade immunosorbentanalyser, men nyare, mycket specifika och snabba analyser gör en negativ D-dimer till ett tillförlitligt test för att utesluta diagnosen LE i rutinmässig praxis.

V/P-skanningen kan detektera områden i lungan som ventileras men inte perfunderas, vilket förekommer vid lungemboli (LE); resultaten graderas som låg, medelhög eller hög sannolikhet för LE baserat på V/P-resultaten. Helt normala skanningsresultat utesluter i princip LE med nästan 100 % noggrannhet, men resultat med låg sannolikhet har fortfarande en 15 % risk för LE. Perfusionsunderskott kan förekomma vid många andra tillstånd, inklusive pleurautgjutning, brösttumörer, pulmonell hypertension, lunginflammation och KOL.

Duplexskanning är en säker, icke-traumatisk och portabel metod för att detektera tromber i nedre extremiteterna (främst lårbensvenen). En tromb kan detekteras på tre sätt: genom att visualisera venens kontur, påvisa att venen inte är kompressibel och identifiera minskade flöden under Doppler-undersökning. Studien har en sensitivitet på över 90 % och en specificitet på över 95 % för trombos. Metoden detekterar inte tillförlitligt tromber i venerna i vaden eller iliacvenerna. Avsaknaden av tromber i lårbensvenerna utesluter inte möjligheten till trombos på andra platser, men patienter med negativa resultat från duplexultraljud har en överlevnadsgrad på över 95 % utan att utveckla fall av lungemboli (LE), eftersom tromber från andra källor är mycket mindre vanliga. Ultraljud har inkluderats i många diagnostiska algoritmer eftersom fynd av lårbensventrombos indikerar behovet av antikoagulantiabehandling, vilket kan göra ytterligare undersökningar för lungemboli eller andra tromboser onödiga.

Helisk datortomografi med kontrastmedel är i många fall ett alternativ till lungemboli och pulmonell arteriografi eftersom den är snabb, prisvärd och icke-invasiv samt ger mer information om annan lungpatologi. Patienten måste dock kunna hålla andan i flera sekunder. CT:s känslighet är högst för lungemboli (PE) i lobära och segmentala kärl och lägst för embolier i små subsegmentala kärl (cirka 30 % av alla PE) och är således generellt mindre känslig än perfusionsskanning (60 % vs. >99 %). Den är också mindre specifik än pulmonella arteriogram (90 % vs. >95 %) eftersom bildfynd kan uppstå på grund av ofullständig blandning av kontrastmedlet. Positiva skanningar kan vara diagnostiska för lungemboli (PE), men negativa skanningar utesluter inte nödvändigtvis subsegmental sjukdom, även om den kliniska betydelsen av emboli i små subsegmentala kärl kräver förtydligande. Nya skannrar med högre upplösning kommer sannolikt att förbättra diagnostisk noggrannhet och kan därmed ersätta perfusionsskanning och arteriogram.

Användbarheten av ekokardiografi som diagnostiskt test för lungemboli (LE) är kontroversiell. Det har en sensitivitet på >80 % för att detektera högerkammardysfunktion (t.ex. dilatation och hypokinesi, vilket uppstår när lungartärtrycket överstiger 40 mmHg). Det är ett användbart test för att bestämma svårighetsgraden av hemodynamisk kompromiss vid akut LE, men högerkammardysfunktion förekommer vid många tillstånd, inklusive KOL, hjärtsvikt och sömnapné, och är därför ett ospecifikt test. Bedömning av systoliskt lungartärtryck, med hjälp av Doppler-flödesstudier, ger ytterligare användbar information om svårighetsgraden av akut LE. Avsaknaden av högerkammardysfunktion eller pulmonell hypertension gör diagnosen större LE osannolik men utesluter den inte.

Hjärtmarkörer anses användbara vid stratifiering av mortalitetsrisk hos patienter med akut lungemboli (LE). Förhöjda troponinnivåer kan indikera högerkammarskada. Förhöjda nivåer av hjärnans natriuretiska peptid (BNP) och npo-BNP är inte diagnostiska, men låga nivåer återspeglar förmodligen en god prognos. Den kliniska betydelsen av dessa tester bör fastställas, eftersom de inte är specifika för vare sig högerkammardistension eller LE.

Mätningar av arteriell blodgas och utandningsluftens PaCO2-värden ger en uppskattning av det fysiologiska döda utrymmet (dvs. den andel av lungan som ventileras men inte perfunderas). När döda utrymmet är mindre än 15 % och D-dimernivån är låg är det negativa prediktiva värdet för akut lungemboli (PE) 98 %.

Invasiv diagnostik av lungemboli

Pulmonell angiografi är indicerad när sannolikheten för lungemboli (PE) baserat på tidigare studier är måttlig till hög och icke-invasiva tester är ofullständiga; när det finns ett akut behov av att bekräfta eller utesluta diagnosen, såsom hos en akut sjuk patient; och när antikoagulantiabehandling är kontraindicerad.

Pulmonell arteriografi är fortfarande det mest exakta testet för att diagnostisera lungemboli (LE), men behövs mycket mer sällan på grund av känsligheten hos ultraljud och spiral-CT. Ett arteriogram med intraluminala fyllningsdefekter eller abrupt flödesminskning är positivt. Misstänkta fynd, men inte diagnostiska för LE, inkluderar partiell ocklusion av pulmonella artärgrenar med ökad proximala och minskade distala kaliber, hypovolemiska områden och retention av kontrastmedel i den proximala artären under den sena (venösa) fasen av arteriogrammet. I lungsegment med blockerade artärer är venös fyllning med kontrastmedel fördröjd eller obefintlig.

Behandling av lungemboli

Initial behandling av lungemboli (PE) inkluderar syrgasbehandling för att korrigera hypoxemi och intravenös 0,9 % saltlösning och vasopressorer för att behandla hypotoni. Alla patienter med starkt misstänkt eller bekräftad lungemboli (PE) bör läggas in på sjukhus och bör helst övervakas för livshotande kardiovaskulära komplikationer under de första 24 till 48 timmarna. Efterföljande behandling inkluderar antikoagulation och ibland borttagning av blodproppar.

Borttagning av en blodpropp

Tromblys eller borttagning bör övervägas hos patienter med hypotoni. Det kan också övervägas hos patienter med kliniska, EKG- och/eller ekokardiografiska tecken på högerkammaröverbelastning eller -svikt, men data som stöder denna metod är inte absoluta. Trombeleminering uppnås med hjälp av embolektomi eller intravenös trombolytisk behandling.

Embolektomi är indicerat för patienter med lungemboli (LE) som riskerar hjärt- eller andningsstillestånd (ihållande systoliskt blodtryck < 90 mmHg efter vätske- och syrgasbehandling _, eller om vasopressorbehandling krävs). Sugning eller fragmentering av embolen genom en lungartärkateter minimerar morbiditeten vid kirurgisk embolektomi, men nyttan med denna teknik är obevisad. Kirurgisk embolektomi förbättrar förmodligen överlevnaden hos patienter med massiv LE, men är inte allmänt tillgänglig och är förknippad med hög mortalitet. Beslutet att utföra embolektomi och valet av teknik beror på lokal förmåga och erfarenhet.

Trombolytisk behandling med vävnadsplasmagenaktivator (tPA), streptokinas eller urokinas erbjuder ett icke-invasivt sätt att snabbt återställa pulmonellt blodflöde, men är kontroversiellt eftersom den långsiktiga nyttan inte signifikant överväger risken för blödning. Trombolytika påskyndar upplösningen av radiografiska förändringar och återhämtningen av hemodynamiska funktioner (hjärtfrekvens och högerkammarfunktion) och förhindrar hjärt-lungdekompensation hos patienter med submassiv lungemboli (PE), men förbättrar inte överlevnaden. Vissa författare rekommenderar trombolytika för normotensiva patienter med PE med ekokardiografiska tecken på proximal (stor) lungemboli eller högerkammardysfunktion på grund av PE eller befintlig sjukdom. Andra rekommenderar trombolytisk behandling för patienter med massiv lungemboli (PE) (hypotension, hypoxemi eller obstruktion av 2 eller fler lobära artärer). Absoluta kontraindikationer för trombolys inkluderar tidigare hemorragisk stroke; aktiv blödning från någon källa; intrakraniellt trauma eller kirurgi inom 2 månader; nyligen genomgången punktion av lårbensartären eller annan större artär; gastrointestinal blödning inklusive positiva ockulta blodprover (< 6 månader); och hjärt-lungräddning. Relativa kontraindikationer inkluderar nyligen genomgången operation (< 10 dagar), blödningsdiates (t.ex. på grund av leversvikt), graviditet och svår hypertoni (systoliskt blodtryck > 180 eller diastoliskt blodtryck > 110 mmHg).

Streptokinas, urokinas och alteplas (rekombinant tPA) kan användas för trombolys. Inget av dessa läkemedel har visat sig vara tydligt överlägset de andra. Standard intravenösa behandlingar är streptokinas 250 000 U under 30 minuter, därefter kontinuerlig infusion av 100 000 U/timme i 24 timmar; urokinas 4 400 U/kg under 10 minuter, fortsatt med 4 400 U/kg/timme i 12 timmar; eller alteplas 100 mg genom kontinuerlig administrering i mer än 2 timmar, följt av ytterligare administrering av 40 mg i ytterligare 4 timmar (10 mg/timme) eller tenecteplas (dosen beräknas beroende på kroppsvikt, den maximala dosen bör inte överstiga 10 000 IE 50 mg. Den erforderliga dosen av läkemedlet administreras genom en snabb enstaka intravenös injektion under 5–10 sekunder). Om kliniska manifestationer och upprepade lungangiogram indikerar avsaknad av trombuslys och initialdoserna inte orsakar blödning, används streptokinas numera sällan, eftersom det ofta orsakar allergiska och pyrogena reaktioner och kräver långvarig administrering.

Den initiala infusionsdosen av heparin bör ges samtidigt, men den aktiverade PTT-nivån bör tillåtas minska till 1,5–2,5 gånger baslinjenivån innan kontinuerlig infusion påbörjas. Direkt trombolys med trombolytika administrerade via en lungartärkateter används ibland hos patienter med massiv lungemboli (PE) eller för patienter med relativa kontraindikationer för systemisk trombolys, men denna metod förhindrar inte systemisk trombolys. Om blödning uppstår kan den kontrolleras helt med kryoprecipitat eller färskfryst plasma och kompression av tillgängliga kärlställen.

Antikoagulantbehandling

Eftersom venösa tromboser sällan orsakar fullständig embolism, påbörjas antikoagulationsbehandling omedelbart för att förhindra att kvarvarande tromber förstoras och orsakar emboli. Patienter där antikoagulantia är kontraindicerade eller där tromboembolism uppstår trots terapeutisk antikoagulation bör genomgå en perkutan filterprocedur för vena cava inferior.

Heparin, antingen ofraktionerat eller lågmolekylärt, är huvudbehandlingen för akut djup ventrombos och lungemboli (PE) och bör ges omedelbart vid diagnos, eller så snart som möjligt om klinisk misstanke är hög. Otillräcklig antikoagulation under de första 24 timmarna är förknippad med en ökad risk för återkommande lungemboli inom 3 månader. Heparin accelererar effekten av antitrombin-III, en hämmare av koagulationsfaktorer. Ofraktionerat heparin har också antitrombin-III-medierade antiinflammatoriska egenskaper som kan främja tromborganisation och minska tromboflebit. Ofraktionerat heparin ges som bolus och infusion enligt protokoll, vilket uppnår en aktiverad PTT på 1,5-2,5 gånger den för normala kontroller. Subkutant lågmolekylärt heparin (LMWH) är lika effektivt som ofraktionerat heparin och orsakar mindre trombocytopeni. Dess långa halveringstid gör det lämpligt för öppenvårdsbehandling av patienter med djup ventrombos och underlättar tidigare utskrivning av patienter som inte har uppnått terapeutisk antikoagulation med warfarin.

Alla hepariner kan orsaka blödning, trombocytopeni, urtikaria och, i sällsynta fall, trombos eller anafylaxi. Långvarig användning av heparin kan orsaka hypokalemi, förhöjda leverenzymer och osteoporos. Patienter bör screenas för blödning genom upprepade fullständiga blodstatus och tester av ockult blod i avföringen. Blödning på grund av överheparinisering kan kontrolleras med maximalt 50 mg protamin i 5000 U ofraktionerat heparin (eller 1 mg i 20 ml normal saltlösning infunderad under 10 till 20 minuter för LMWH, även om den exakta dosen är osäker eftersom protamin endast delvis reverserar LMWH:s inaktivering av Faktor Xa). Heparin- eller LMWH-behandling bör fortsätta tills fullständig antikoagulation uppnås med oral warfarin. Användningen av LMWH vid långtidsantikoagulationsbehandling efter akut lungemboli (PE) har inte studerats men är sannolikt begränsad av kostnad och komplexitet vid administrering jämfört med oral warfarin.

Warfarin är det orala läkemedlet som föredras för långtidsantikoagulation hos alla patienter utom gravida kvinnor och patienter med nyutvecklad eller förvärrad venös tromboembolism under warfarinbehandling. Läkemedlet påbörjas med en dos på 5–10 mg som tabletter en gång dagligen under de första 48 timmarna efter att effektiv heparinisering påbörjats eller, i sällsynta fall, hos patienter med protein C-brist, först efter att terapeutisk hypokoagulation har uppnåtts. Det terapeutiska målet är vanligtvis en INR på 2–3.

Förskrivare bör vara medvetna om flera läkemedelsinteraktioner, inklusive interaktioner med receptfria växtbaserade läkemedel. Patienter med övergående riskfaktorer för djup ventrombos eller lungemboli (PE) (t.ex. fraktur, kirurgi) kan avbryta läkemedlet efter 3 till 6 månader. Patienter med icke-övergående riskfaktorer (t.ex. hyperkoagulerbarhet), inga identifierade riskfaktorer eller en historia av återkommande djup ventrombos eller lungemboli bör fortsätta med warfarin i minst 6 månader och eventuellt livet ut om inga komplikationer av behandlingen utvecklas. Hos lågriskpatienter ges warfarin med låg intensitet (för att bibehålla INR mellan 1,5 och 2,0) och kan vara säker och effektiv i minst 2 till 4 år, men denna behandling kräver ytterligare bevis på säkerhet innan den kan rekommenderas. Blödning är den vanligaste komplikationen vid warfarinbehandling; Patienter över 65 år och personer med underliggande sjukdomstillstånd (särskilt diabetes mellitus, nyligen genomgången hjärtinfarkt, hematokrit <30 %, kreatinin >1,5 mg/dl) och en historia av stroke eller gastrointestinal blödning löper förmodligen störst risk. Blödning kan kontrolleras helt genom subkutan eller oral administrering av 2,5–10 mg vitamin K och, i svåra fall, färskfryst plasma. Vitamin K kan orsaka svettningar, lokal smärta och, i sällsynta fall, anafylaxi.

Placering av ett inferiort hålvenefilter (IVC-filter, IF) är indicerat för patienter med kontraindikationer för antikoagulantiabehandling och trombolys, med återkommande embolier vid adekvat antikoagulation, eller efter lungembolektomi. Det finns flera typer av filter, som skiljer sig åt i storlek och utbytbarhet. Filtret placeras genom kateterisering av de inre jugularvenerna eller lårbensvenerna; den optimala placeringen är strax under njurvenens ingång. Filter minskar akuta och subakuta tromboemboliska komplikationer men är förknippade med senare komplikationer; till exempel kan venösa kollateraler utvecklas och ge en bypass-väg genom vilken lungemboli (PE) kan kringgå filtret. Patienter med återkommande djup ventrombos eller kroniska risker för att utveckla djup ventrombos kan därför fortfarande behöva antikoagulation. Filter ger ett visst skydd tills kontraindikationerna för antikoagulation försvinner. Trots utbredd användning av filter har deras effektivitet i att förebygga lungemboli (PE) inte studerats eller bevisats.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Förebyggande av lungemboli

Profylax mot lungemboli (PE) innebär att förebygga djup ventrombos; behovet beror på patientens risk. Sängliggande patienter och patienter som genomgår kirurgi, särskilt ortopedisk, har störst behov, och de flesta av dessa patienter bör identifieras innan en propp bildas. PE förebyggs med lågdos ofraktionerat heparin (UFH), LMWH, warfarin, nyare antikoagulantia, kompressionsanordningar och strumpor.

Valet av läkemedel eller apparat beror på behandlingstiden, kontraindikationer, relativa kostnader och användarvänlighet.

NDNFG ges i en dos av 5000 enheter subkutant 2 timmar före operation och därefter var 8–12:e timme i 7–10 dagar eller tills patienten är helt rörlig. Immobiliserade patienter som inte genomgår operation bör få 5000 enheter subkutant var 12:e timme på obestämd tid eller tills risken har försvunnit.

Doseringen av LMWH beror på läkemedlet: enoxaparin 30 mg subkutant var 12:e timme, dalteparin 2500 IE en gång dagligen och tinzaparin 3500 IE en gång dagligen är bara tre av många lika effektiva LMWH:er som inte är sämre än NDNFH när det gäller att förebygga djup ventrombos och lungemboli (PE).

Warfarin är vanligtvis effektivt och säkert vid en dos på 2–5 mg en gång dagligen eller vid en dos justerad för att bibehålla INR mellan 1,5 och 2.

Nyare antikoagulantia, inklusive hirudin (en subkutan direkt trombinhämmare), ximelagatran (en oral direkt trombinhämmare) och danaparoid och fondaparinux, vilka är selektiva faktor Xa-hämmare, har visat effekt vid förebyggande av djup ventrombos och lungemboli (PE) men kräver ytterligare studier för att fastställa deras kostnadseffektivitet och säkerhet i förhållande till hepariner och warfarin. Aspirin är mer effektivt än placebo men mindre effektivt än alla andra tillgängliga läkemedel för att förebygga djup ventrombos och lungemboli (PE).

Intermittent pneumatisk kompression (IPC) ger rytmisk extern kompression till benen eller från benen till låren. Den är mer effektiv för att förebygga vadtrombos än proximal djup ventrombos och anses därför ineffektiv efter höft- eller knäoperationer. IPC är kontraindicerat för överviktiga patienter och kan teoretiskt sett orsaka lungemboli hos immobiliserade patienter som har utvecklat tyst djup ventrombos eller som inte har fått profylaktisk behandling.

Graderade elastiska strumpor har tveksam effektivitet förutom hos kirurgiska patienter med låg risk. Att kombinera strumpor med andra förebyggande åtgärder kan dock vara mer effektivt än någon enskild åtgärd på egen hand.

För operationer med hög risk för venös tromboembolism (VTE), såsom ortopedisk höft- och nedre extremitetskirurgi, är icke-nodulärt fettförgiftat (NDFG) och aspirin ensamt inte tillräckliga; lågmolekylära heparinat (LMWH) och titrerat warfarin rekommenderas. Vid knäprotesbehandling är riskreduktionen som LMWH och intraperitoneal protes ger jämförbar; kombinationen övervägs för patienter med associerade kliniska risker. Vid ortopedisk kirurgi kan läkemedlen påbörjas preoperativt och fortsätta i minst 7 dagar postoperativt. Hos vissa patienter med mycket hög risk för både VTE och blödning är intravenös cystisk fibros (CF) en profylaktisk åtgärd.

En hög incidens av venös tromboembolism är också associerad med vissa typer av neurokirurgiska ingrepp, akut ryggmärgsskada och polytrauma. Även om fysiska metoder (IPC, elastiska strumpor) har använts hos neurokirurgiska patienter på grund av oro för intrakraniell blödning, är LMWH förmodligen ett acceptabelt alternativ. Kombinationen av IPC och LMWH kan vara mer effektiv än endera metoden ensam hos högriskpatienter. Begränsade data stöder kombinationen av IPC, elastiska strumpor och LMWH vid ryggmärgsskada eller polytrauma. För patienter med mycket hög risk kan placering av CF övervägas.

De vanligaste icke-kirurgiska tillstånden där profylax mot djup ventrombos är indicerad är hjärtinfarkt och ischemisk stroke. Hos patienter med hjärtinfarkt är NDNFH effektivt. Om antikoagulantia är kontraindicerade kan IPC, elastiska strumpor eller båda användas. Hos patienter med stroke kan NDNFH eller LMWH användas; IPC, elastiska strumpor eller båda kan vara till hjälp.

Rekommendationer för vissa andra icke-kirurgiska tillstånd inkluderar NDNEF för patienter med hjärtsvikt; titrerat warfarin (INR 1,3–1,9) för patienter med metastaserande bröstcancer; och warfarin 1 mg/dag för cancerpatienter med central venkateter.

Prognos

Lungemboli (LE) har en dålig prognos. Cirka 10 % av patienterna med lungemboli (LE) dör inom en timme. Av de som överlever den första timmen diagnostiseras och behandlas endast cirka 30 %; mer än 95 % av dessa patienter överlever. Således inträffar de flesta dödliga lungemboli (LE) hos patienter som aldrig diagnostiseras, och de bästa möjligheterna att minska dödligheten ligger i att förbättra diagnosen snarare än behandlingen. Patienter med kronisk tromboembolisk sjukdom står för en mycket liten andel av de som överlever LE. Antikoagulantiabehandling minskar återfallsfrekvensen av LE till cirka 5 % hos alla patienter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]