Hematuri

Hematuri är förekomsten av blod i urinen. Man skiljer mellan makro- och mikrohematuri.

I urinen hos en frisk person finns högst 1–2 erytrocyter i synfältet, eller 10⁻⁴ ^– 10⁻⁶ ^av dessa celler i en urinportion som samlats in under 12 timmar. Närvaron av 3–5 eller fler erytrocyter i synfältet kallas hematuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker hematuri

Normalt observeras hematuri extremt sällan. Ett relativt godartat tillstånd åtföljt av mikrohematuri anses vara en sjukdom i glomerulus tunna basalmembran. Som regel kan sådana patienter identifiera fall av denna sjukdom hos släktingar; mikrohematuri är isolerad och njursvikt utvecklas inte.

Mikrohematuri uppstår efter långvarig promenad eller löpning, såsom hos långdistanslöpare eller soldater som marscherar långa marscher. Vanligtvis försvinner de röda blodkropparna efter att träningen upphör. Mekanismen genom vilken marschmikrohematuri utvecklas har inte fastställts. Långtidsprospektiv observation av personer med marschmikrohematuri tyder på att dess närvaro inte ökar sannolikheten för att utveckla kronisk progressiv njursjukdom.

Makrohematuri upptäcks aldrig hos friska personer. Som regel indikerar förekomsten av makrohematuri svårighetsgraden av skador på njurvävnaden och/eller urinvägarna.

Icke-renal hematuri orsakas oftast av en störning av urinvägarnas slemhinnas integritet på grund av inflammation, tumörskador och skador, ofta åtföljt av sårbildning. En av de vanligaste orsakerna till icke-renal hematuri är stenbildning eller passage av en sten genom urinledarna, urinblåsan och urinröret. Blödning från urinvägarnas slemhinna kan orsakas av en överdos av antikoagulantia.

Renal hematuri är förknippad med destruktiva processer i njurvävnaden, nedsatt venöst utflöde och nekrotiserande vaskulit. Glomerulär hematuri orsakas vanligtvis av immuninflammatorisk skada på glomerulärt basalmembran (GBM) eller dess medfödda missbildningar. Dessutom observeras renal hematuri vid toxiska och inflammatoriska lesioner i tubulointerstitiet och tubuli, samt vid ökad renal intravaskulär koagulation [disseminerad intravaskulär koagulation (DIC), antifosfolipidsyndrom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker till icke-renal hematuri

Orsaka	Källa till hematuri
Stenar	Uretrar Urinblåsa
Tumörer	Urinvägar Prostataadenokarcinom Godartad prostatahyperplasi
Infektioner och parasitangrepp	Akut cystit, prostatit, uretrit orsakad av bakterier eller Chlamydia trachomatis , tuberkulos, schistosomiasis i urinvägarna
Mediciner	Cyklofosfamid (hemorragisk cystit) Natriumheparin Warfarin
Skador	Främmande kropp i urinvägarna, kontusioner i urinvägarna, långa promenader/löpningar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Orsaker till glomerulär hematuri

Grupp

Exempel på sjukdomar

Primära lesioner i njurarnas glomeruli Sekundära lesioner (vid systemiska sjukdomar) Ärftlig/Familj

IgA-nefropati Akut postinfektiös glomerulonefrit Mesangiokapillär glomerulonefrit Snabbt progressiv glomerulonefrit Fibrilär glomerulonefrit Minimal förändringsnefropati Fokal segmental glomeruloskleros Henoch-Schönleins purpura Systemisk lupus erythematosus Goodpastures syndrom Systemisk vaskulit (särskilt ANCA-associerad) Subakut infektiv endokardit Essentiell och HCV-associerad blandad kryoglobulinemi Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) Hemolytiskt uremiskt syndrom Alports syndrom Sjukdom i glomeruli med tunn basalmembran (benign familjär hematuri) Fabrys sjukdom Ärftlig onychoartros

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Orsaker till icke-glomerulär hematuri

Grupp	Exempel på sjukdomar
Tumörer	Njurcellscancer
	Wilms tumör (nefroblastom)
	Multipelt myelom
	Angiomyolipom (tuberös skleros)
Kärl	Njurinfarkt
	Njurventrombos
	Arteriovenösa missbildningar
	Malign hypertoni
Metabolisk	Hyperkalciuri
	Hyperoxaluri
	Hyperurikosuri
	Cystinuri
Renal papillär nekros	Tar smärtstillande medel
	Tuberkulos i njuren
	Obstruktiv uropati
	Sicklecellanemi
	Alkoholmissbruk
Mediciner	Akut läkemedelsinducerad tubulointerstitiell nefrit
Hydronefros	Vilket ursprung som helst
Cystisk njursjukdom	Autosomalt dominant polycystisk njursjukdom
	Medullär cystisk sjukdom/familjär juvenil nefronoftis
	Medullär svampig njure
Skada	Kontusion eller krossning av njuren
	Lång promenad/löpning

Vid alla varianter av hematuri är det nödvändigt att söka efter dess orsak. Hos patienter med redan diagnostiserad kronisk njur- och/eller urinvägssjukdom indikerar hematuri, särskilt makrohematuri, alltid en ökning av sjukdomens aktivitet eller förvärring.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogenetiska faktorer för hematuri

Det plötsliga uppkomsten av en ovanlig, blodliknande färg på urinen, ibland mitt i fullständig hälsa, i avsaknad av andra smärtsamma manifestationer, skrämmer verkligen patienten och får honom att söka akut hjälp. Visuellt intensiv blodfärgning av urinen indikerar dock inte alltid massiv blödning. Arteriell blödning från njure och urinvägar utan föregående trauma eller kirurgi är ett undantag. De flesta blödningar som manifesteras av hematuri är vanligtvis venösa. Oftast uppstår de från de forniska plexus som omger valven i njurbägaren eller åderbråck i submukosala vener i bäcken- och kålsystemet, urinledarna, urinblåsan eller urinröret.

Intensiv blödning indikeras av förekomsten av blodproppar i blodig urin; i särskilt allvarliga fall är deras bildning framför patientens och läkarens ögon omedelbart efter urinering ett tecken på massiv blödning som hotar patientens liv. Vid hematuri orsakad av en urologisk sjukdom uppstår proteinuri, vilket som regel är falskt och främst är förknippat med förekomsten av hemoglobin i urinen, såväl som blodplasmaproteiner. En nivå av falsk proteinuri på 0,015 g eller mer mot bakgrund av makrohematuri kännetecknar allvarlig, livshotande blödning och kräver akuta diagnostiska och terapeutiska åtgärder.

Vid kraftig blödning från njuren och övre urinvägarna på grund av trauma och neoplasmer, samt vid tumörer i urinblåsan och prostatan, kan urinblåsan svämma över med en stor mängd blod och blodproppar som blockerar urinblåsans hals och urinrörets inre öppning, och väggens muskulära delar översträcks till det yttersta, vilket gör sammandragning av detrusorn och öppning av urinblåsan omöjlig. Akut urinretention uppstår på grund av blåstamponad. Sådana patienter kräver akut urologisk intervention.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Symtom hematuri

Hematuri, tillsammans med ödem och svår arteriell hypertoni, anses vara en obligatorisk komponent i akut nefritissyndrom. Det är karakteristiskt för akut glomerulonefrit, inklusive poststreptokocksjukdom, eller indikerar en ökning av aktiviteten vid kronisk glomerulonefrit. Makrohematuri är mer karakteristiskt för akut nefritissyndrom.

Akut nefritiskt syndrom vid akut glomerulonefrit kombineras ibland med tecken på akut njursvikt - en ökning av koncentrationen av serumkreatinin och oligo- eller anuri. Hypervolemi avgör svårighetsgraden av arteriell hypertoni. Ofta utvecklas dilatation av vänster hjärtmuskel med tecken på trängsel i lungcirkulationen snabbt. Akut nefritiskt syndrom vid akut glomerulonefrit är helt reversibelt i de flesta fall, immunsuppressiv behandling är vanligtvis inte nödvändig.

En signifikant ökning av proteinutsöndringen i urinen är inte karakteristisk för akut poststreptokockglomerulonefrit utan indikerar snarare en förvärring av kronisk glomerulonefrit. Försvinnandet av makrohematuri hos patienter med kronisk glomerulonefrit indikerar uppnådd remission, även om mikrohematuri kan kvarstå under mycket lång tid. Förekomsten av hematuri vid kronisk glomerulonefrit indikerar alltid aktivitet av njurskada.

Hematuri observeras vid olika former av kronisk glomerulonefrit (IgA-nefropati), inklusive i samband med systemiska sjukdomar (Schönlein-Henochs purpura). Kombinationen av hematuri med dövhet och en historia av njursjukdom indikerar Alports syndrom (ärftlig nefrit med dövhet).

Frekvensen av hematuri vid olika typer av kronisk glomeruloneurit hos vuxna och barn är inte densamma. Mikrohematuri observeras hos 15–20 % av barn med minimalförändrad nefropati; deras nefrotiska syndrom är vanligtvis känsligt för behandling med kortikosteroider. Mikrohematuri observeras mycket mer sällan hos vuxna patienter med minimalförändrad nefropati.

Mikrohematuri är ett karakteristiskt tecken på tubulointerstitiell nefropati, inklusive metabolisk nefropati (hyperkalciuri, hyperurikosuri). Detta tecken kan existera under lång tid isolerat eller kombineras med en måttlig minskning av urinens relativa densitet.

Hematuri och snabbt ökande njursvikt, åtföljt av blodig diarré, är karakteristiska för hemolytiskt uremiskt syndrom. Dessutom har dessa patienter hemolytisk anemi och kliniska tecken på hypohydrering.

Urinvägsinfektioner och nefrolitiasis är också orsaker till hematuri. Hos äldre patienter med isolerad mikrohematuri, särskilt i kombination med feber eller subfebrilt tillstånd, är det nödvändigt att utesluta tumörer i urinvägarna, inklusive njurcancer.

Asymtomatisk total hematuri med intensivt färgad urin, åtföljd av utsöndring av blodproppar, är ett mycket allvarligt symptom på neoplasmer i njurar och urinblåsa. Ofta är hematuri frånvarande under lång tid eller intermittent. Detta bör inte lugna varken läkaren eller patienten. Det är nödvändigt att genomföra en komplett uppsättning specialstudier för att bekräfta eller utesluta de sjukdomar som orsakat hematuri. Om resultaten av ultraljud och andra objektiva metoder inte ger information om orsaken till hematuri, är det nödvändigt att utföra en cystoskopisk undersökning vid hematurins höjdpunkt för att fastställa blödningskällan. Förutom att undersöka urinblåsans hålrum är det nödvändigt att bestämma arten och färgen på urinen som frigörs från båda urinledarnas munnar. Denna enkla teknik gör att du kan fastställa inte bara graden av hematuri, utan också dess ensidiga eller bilaterala ursprung.

Det är nödvändigt att analysera olika kliniska symtom. Kombinationen av flera tecken och tidpunkten för deras uppkomst gör det möjligt för läkaren att med hög sannolikhet göra ett antagande om den möjliga etiologin för hematuri. Analysen av sambandet mellan uppkomsten av smärta och hematuri hjälper till att fastställa den aktuella diagnosen. Vid urolithiasis föregår smärta alltid den senare, och blödningsintensiteten är oftast liten. Samtidigt, vid intensiv hematuri med blodproppar orsakade av en destruktiv process, uppstår smärta efter den på grund av störningar i urinflödet av den bildade blodproppen. Smärtsam frekvent urinering med samtidig hematuri indikerar en patologisk process (tumör, sten, inflammation) i urinblåsan.

Vid blåssten uppstår hematuri efter intensiv promenad, guppiga färder i transporter och åtföljs av frekvent urinering. Ofta strålar smärtan ut till penishuvudet.

Hematuri är ett mycket viktigt symptom på urologiska sjukdomar. Alla patienter som har haft hematuri minst en gång (om det inte är förknippat med akut cystit) behöver akut urologisk undersökning.

Vid asymptomatisk hematuri, om det inte finns absolut säkerhet om lokaliseringen av den patologiska processen, är det lämpligt att utföra cystoskopi. Man bör komma ihåg att felaktig taktik från läkaren vid hematuri kan orsaka en försenad diagnos av tumörprocessen.

Diagnostik hematuri

Makrohematuri i färskt utsöndrad urin bestäms visuellt. Urinens färg varierar från "köttslam" till scharlakansröd, ibland beskriven av patienter som "körsbärsfärgad", "färskt blod". Makrohematuri åtföljs i samtliga fall av mikrohematuri.

Mikrohematuri (erytrocyturi) bestäms genom mikroskopisk undersökning av urinsediment. Vid extern undersökning kan det hända att blod inte förekommer i urinen. Tillståndet hos cellväggen hos röda blodkroppar är av stor betydelse, till exempel förekommer deras urlakade former oftare vid glomerulonefrit. Ju mer distalt hematurikällan är belägen i urinvägarna, desto färre morfologiska förändringar genomgår de röda blodkropparna i urinsedimentet. Närvaron av blod i urinen är ett allvarligt tecken på olika sjukdomar i urogenitalsystemet (till exempel en tumörprocess i njurarna, övre urinvägarna, urinblåsan, urinröret).

Vid neoplasmer i övre och nedre urinvägarna kan hematuri vara det enda symptomet på sjukdomen eller kombineras med andra tecken.

Orsaken till hematuri kan ofta fastställas genom att bedöma anamnestiska data och makroskopisk undersökning av urinen. Undersökningen utförs med hjälp av ett tvåglastest. Patienten ombeds att urinera i två kärl utan att avbryta urinströmmen, så att ungefär en tredjedel av den totala volymen frigörs i det första och de återstående två tredjedelarna i det andra.

Om blod endast detekteras i den första delen, talar vi om den initiala (begynnande) formen av hematuri. Som regel observeras det när den patologiska processen är lokaliserad i urinröret (tumörer, hemangiom och inflammatoriska sjukdomar i urinröret). Initial hematuri bör särskiljas från uretrorragi. I detta fall frigörs blod från urinröret ofrivilligt, utanför urinering. Oftast observeras uretrorragi vid skador på urinröret.

Vid vissa sjukdomar (till exempel akut cystit, bakre uretrit, prostataadenom och cancer, blåstumör i livmoderhalsområdet) frigörs blod i slutet av urineringen (ofta i droppar). I dessa fall talar vi om terminal (slutlig) hematuri. En jämn blodhalt i alla delar av urinen är total hematuri. Det observeras vid sjukdomar i njurparenkymet, övre urinvägarna (kalyker, bäcken, urinledare) och nedre (urinblåsans) urinvägar. Ibland uppstår total hematuri som ett resultat av trauma på ett stort antal venösa plexus i området med en förstorad prostata (till exempel vid adenom).

Total hematuri kan ha olika intensitet: från färgen på "köttslam" till färgen på tranbärsjuice och mogna körsbär. Total hematuri är det vanligaste, prognostiskt signifikanta symtomet, det huvudsakliga och inte alltid det första tecknet på sådana allvarliga sjukdomar som tumörer i njurparenkym, bäcken, urinledare, urinblåsa. Dessutom anses hematuri i de listade nosologiska formerna för närvarande vara ett sent kliniskt tecken som indikerar en ogynnsam prognos. Dessutom kan total hematuri vara ett symptom på andra destruktiva processer: njurtuberkulos, papillärnekros, blåssår, urolithiasis, akut cystit. Man bör komma ihåg att hos vissa patienter kan total hematuri vara ett tecken på den hematuriska formen av glomerulonefrit, den viscerala formen av adenomyos (endometrios) och ett antal parasitsjukdomar i urinblåsan (schistosomiasis, bilharziasis). Intensiteten av total hematuri kan bedömas genom förekomsten av blodproppar i den utsöndrade delen av urinen. De kan tyda på erosion av mer eller mindre stora kärl som ett resultat av en destruktiv process i njurarna och urinvägarna.

Blödningskällan kan också bedömas utifrån propparnas form. Långa, maskliknande proppar bildas om blödningskällan är lokaliserad i njuren och/eller övre urinvägarna. Efter urinledaren koagulerar blodet och antar formen av daggmaskar eller iglar. Emellertid kan en propp också bildas i urinblåsan, i vilket fall den får ett formlöst utseende. Sådana proppar beskrivs som "bitar av riven lever". Således kan formlösa proppar uppstå som ett resultat av blödning från övre urinvägarna och urinblåsan. Det bör betonas att läkaren vid insamling av anamnes bör klargöra inte bara arten och den möjliga källan till hematuri, utan även formen på de frigjorda propparna.

De blodproppar som patienter beskriver i form av filmer, fragment tjocka som ett pappersark, är fibrinfilmer som absorberats av erytrocyter. Det bör också noteras att maskformiga blodproppar detekteras inte bara i fall där hematurikällan är belägen ovanför urinrörets inre sfinkter. Vid icke-intensiv uretrorragi (särskilt vid extern kompression av urinröret i hemostassyfte) kan tömningen av blåsan föregås av frisättning av en maskformig blodpropp.

Vid makroskopisk hematuri är det således nödvändigt att ta hänsyn till dess typ (initial, terminal eller total), intensitet, förekomst och form av koaguleringar.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspektion och fysisk undersökning

Sambandet mellan hematuri och kronisk glomerulonefrit bekräftas av arteriell hypertoni och ödem. Förekomsten av hudutslag (främst purpura) och artrit indikerar njurskador som en del av systemiska sjukdomar.

En förstorad och palpabla njure observeras i fall av tumörskada.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratoriediagnostik av hematuri

Hematuri, hemoglobinuri och myoglobinuri särskiljs med hjälp av specifika tester. Det vanligaste testet är ammoniumsulfattestet: 2,8 g ammoniumsulfat tillsätts till 5 ml urin. Hemoglobin fälls ut och sätter sig på filtret efter filtrering eller centrifugering; myoglobin förblir löst och urinen förblir färgad.

Testremsor som detekterar hemoglobins peroxidasaktivitet används som screening: erytrocyter hemolyseras på indikatorpapper, och hemoglobinet, vilket orsakar oxidation av den organiska peroxiden som appliceras på testremsan, ändrar färg. Om det finns en stor mängd peroxider i urinen eller massiv bakteriuri är en falskt positiv reaktion möjlig.

Förekomsten av hematuri bör bekräftas med mikroskopi av urinsediment.

Oförändrade och förändrade erytrocyter finns i urin. Oförändrade erytrocyter är runda, anukleära celler med gul-orange färg. Förändrade erytrocyter har utseendet av enkel- eller dubbelkonturkroppar (erytrocytskuggor), ofta praktiskt taget färglösa, eller skivor med ojämna kanter.

Detektion av akantocyter i urin - röda blodkroppar med en ojämn yta som liknar ett lönnlöv - anses vara ett av de tillförlitliga tecknen på glomerulär hematuri.

Kvantitativa metoder används också för att bestämma mikrohematuri. En av de vanligaste är Nechiporenko-metoden, baserad på att räkna antalet bildade element (erytrocyter, leukocyter, cylindrar) i 1 ml urin; normalt överstiger inte innehållet av erytrocyter i 1 ml urin 2000.

Laboratoriediagnostik kan bekräfta hematurins huvudsakliga njurursprung.

Laboratorieforskningsmetoder som används vid differentialdiagnos av hematuri

Allmän urinanalys	Biokemiskt blodprov	Immunologiskt blodprov
Proteinuri Cylindrar Leukocyturi Bakteriuri Kristaller (urater, oxalater)	Hyperkreatinemi Hyperkalemi Hyperkalcemi Hyperurikemi Ökad alkalisk fosfatasaktivitet	Hypokomplementemi Ökade IgA-nivåer Kryoglobuliner Antinukleära antikroppar ANCA Antikroppar mot glomerulärt basalmembran Antikroppar mot kardiolipin Markörer för HBV, HCV-infektion

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentell diagnostik av hematuri

Diagnos av hematuri använder instrumentella, inklusive visualisering, forskningsmetoder:

• ultraljudsundersökning av bukhålan och njurarna;
• ultraljudsundersökning av urinblåsan och prostatan;
• datortomografi av bukhålan och bäckenet;
• MR;
• utsöndringsurografi;
• cystoskopi.

Kombinationen av hematuri med betydande proteinuri och/eller progressiv försämring av njurfunktionen anses vara en indikation för njurbiopsi.

Renal hematuri delas in i glomerulär och icke-glomerulär hematuri. Faskontrastmikroskopi används för att differentiera dessa varianter.

Vid mikrohematuri möjliggör ljusmikroskopi av urinsediment detektion av både färska och urlakade erytrocyter, vilka är ett indirekt tecken på mindre blödningar från njuren och övre urinvägarna. Faskontrastmikroskopimetoden som föreslås vid kliniken för terapi och yrkessjukdomar vid Moskvas medicinska akademi uppkallad efter I.M. Sechenov kan ge viss hjälp i detta avseende.

Ett funktionstest med fysisk aktivitet i kombination med mikrohematuri och proteinuri hjälper också till vid diagnostisk sökning. En ökning av mängden protein och oförändrade erytrocyter mot bakgrund av fysisk aktivitet är mer karakteristiskt för urologiska orsaker till mikrohematuri (liten tandsten, "fornisk" blödning). En ökning av mängden protein med en kraftig ökning av antalet förändrade erytrocyter är ett indirekt tecken på nedsatt venöst blodutflöde från njuren, medan en kraftig ökning av proteinuri med en obetydlig ökning av titern av bildade element i sedimentet är mer karakteristiskt för nefrologiska patienter.

En detaljerad granskning av orsakerna till hematuri beror på diagnostiska och taktiska fel som kan observeras i en nefrologs öppenvårds- och kliniska praktik. De mest tragiska situationerna är de som är förknippade med sen diagnos av onkologiska sjukdomar - tumörer i njurparenkym, njurbäcken och urinledare, urinblåsa etc. Rationell diagnostisk och terapeutisk taktik är särskilt relevant vid plötslig total smärtfri makrohematuri. Det bör betraktas som ett akut tillstånd som kräver akuta diagnostiska och terapeutiska åtgärder som bör utföras av en urolog.

Om det finns kliniska tecken på en akut inflammatorisk process (akut cystit hos kvinnor, akut uretrit och prostatit hos män), kan orsaken till hematuri vara klarlagd enbart baserat på kliniska data. I andra fall bör ett 2-glastest utföras snarast, vilket hjälper till att bekräfta förekomsten av makrohematuri vid undersökningstillfället, ungefärligt (med ögat) uppskatta dess intensitet, förekomsten och formen av blodproppar. Vermiformade blodproppar indikerar blödning från njuren och övre urinvägarna; formlösa blodproppar bildas troligtvis i urinblåsan. Visuell bedömning av de erhållna 2 urinportionerna gör det möjligt att klargöra hematurins natur (initial, total eller terminal). Efterföljande akuta laboratorietester gör det möjligt att skilja hematuri från hemoglobinuri och ungefärligt uppskatta blödningsintensiteten baserat på nivån av falskt protein och antalet bildade element. Initial makrohematuri kräver akut uretroskopi och uretrografi, och andra typer kräver ultraljudsundersökning och uretrocystoskopi för att klargöra blödningskällan. Vid uretrocystoskopi kan det vara urinröret och urinblåsan som påverkas av den patologiska processen, mynningen av höger eller vänster urinledare, eller båda urinledarmynningarna.

Bilateral urinutsöndring med blod är mer typisk för störningar i blodkoagulationssystemet och diffusa inflammatoriska sjukdomar i njurarna. Urologiska sjukdomar manifesterar sig som regel som ensidig blödning. För att tillförlitligt fastställa blödningskällan är det nödvändigt att identifiera ett stadigt upprepande rytmiskt flöde av urinportioner, märkbart blodfärgade från motsvarande ureteröppning, eller en patologisk process på urinblåsans slemhinna med en karakteristisk visuell bild (tumör, inflammation, sår, tandsten, åderbråck, etc.). Det bör betonas att för större tillförlitlighet och för att förhindra subjektivitet vid bedömningen av den cystoskopiska bilden bör minst två läkare delta i en sådan akutundersökning, och om lämpliga tekniska medel finns tillgängliga är det önskvärt att göra en videoinspelning.

Moderna forskningsmöjligheter (vid behov mot bakgrund av läkemedelsinducerad polyuri) som använder inte bara abdominella utan även rektala och vaginala sensorer gör ultraljudsundersökning särskilt indicerad, nödvändig och informativ. Den patologiska process i njure och urinblåsa som avslöjas under en sådan undersökning bör dock inte på något sätt vara ett skäl att vägra en akut cystoskopisk undersökning vid akut total makrohematuri, eftersom patienten kan lida av inte en, utan två eller flera sjukdomar. Således är en blåstumör möjlig vid en njurtumör, och vid prostatahyperplasi kan, förutom en blåstumör, även patologiska processer i njure och övre urinvägar etc. uppstå.

Hematuri som uppstår plötsligt kan vara kortvarig och upphöra av sig själv. Avsaknaden av märkbara kliniska manifestationer (smärta, dysuri) kan lugna patienten och läkaren och övertyga dem om att det inte finns något behov av en detaljerad undersökning. Nästa episod av hematuri, uppkomsten av andra symtom på sjukdomen allt eftersom den fortskrider kan tyda på en försenad diagnos; i detta fall är prognosen mycket sämre.

Taktiken för djupgående undersökningar för att klargöra orsaken till hematuri beror på en omfattande bedömning av kliniska symtom, fysiska, laboratorie-, ultraljuds-, endoskopiska och andra undersökningsdata. Principerna för en sådan undersökning bör vara valet av optimala metoder för att erhålla maximal information som krävs för att fastställa korrekt diagnos och bestämma rationell behandling, förhindra obefogad behandling vid ofullständig eller felaktig diagnos, samt användningen av hela den nödvändiga arsenalen av diagnostiska verktyg, särskilt för att upptäcka eller utesluta kirurgiska sjukdomar.

Differentialdiagnos av renal hematuri med hjälp av faskontrastmikroskopi

Hematuri	Mikroskopiresultat
Glomerulär	Mer än 80 % av röda blodkroppar skiljer sig kraftigt åt i storlek och form (dysmorfi), deras membran är delvis trasiga och deras konturer är ojämna.
Icke-glomerulär	Mer än 80 % av alla röda blodkroppar har samma form och storlek (isomorfism), men är lite förändrade.
Blandad	Avsaknad av en tydlig övervikt av dysmorfa eller isomorfa erytrocyter

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Differentiell diagnos

Innan speciella instrumentella undersökningsmetoder används är det lämpligt att utföra ett treglastest. Blodproppar bildas ofta vid blödning från urinblåsan, urinledarna och njurbäckenet.

Tolkning av treglastestet

Typ av hematuri	Förändringar i urinanalys	Skäl
Initial hematuri Terminal hematuri Total hematuri	Blod i den första delen Blod i den tredje delen Blod i alla portioner	Inflammation, sårbildning, trauma, tumör i urinrörets första del Inflammation, tumör i prostata, cervikal del av urinblåsan Lesioner i urinblåsan (hemorragisk cystit), urinledarna, njurbäckenet, njurparenkym

Differentialdiagnostik av hematuri syftar till att fastställa dess renala eller icke-renala ursprung. Det är också nödvändigt att skilja mellan glomerulär och icke-glomerulär hematuri.

Analys av sjukdomsförloppet och besvären gör det möjligt att fastställa hematurins varaktighet, dess paroxysmala eller konstanta natur. Dessutom kombineras hematuri ibland med olika smärtsyndrom (till exempel smärta i nedre delen av ryggen, buken) och urineringsstörningar (pollakiuri, polyuri). Vid förhör är det nödvändigt att vara uppmärksam på läkemedelsintag, sambandet mellan hematuri och fysisk aktivitet, en allmän blödningstendens och förekomsten av njursjukdom i familjehistorien. Kombinationen av hematuri med dysuri indikerar dess extrarenala ursprung.

Allmänna faktorer, särskilt kön och ålder, bör beaktas. Hematuri som först uppträder hos äldre är oftare av icke-glomerulärt ursprung; urinvägssjukdomar (blåsa, prostata), inklusive tumörer, samt njurcancer, bör uteslutas. Dessutom bör njurtuberkulos uteslutas vid denna tidpunkt. Om resultaten av de flesta tillgängliga forskningsmetoder har lågt informativt värde hos en patient med ihållande (6-12 månader) hematuri, bör en njurbiopsi övervägas.

Hematuri bör särskiljas från hemoglobinuri, där urinen inte innehåller röda blodkroppar, utan fritt hemoglobin och fragment av dess molekyler, samt uretrorrhagi - utsöndring av blod från urinrörets yttre mynning utanför urinrörets gång. Det är nödvändigt att komma ihåg att urin kan få en färg som liknar blod på grund av konsumtion av vissa livsmedel (betor), samt intag av läkemedel (krappaxtrakt). Användning av fenolftalein (purgen) med en alkalisk reaktion av urin kan orsaka dess rosa och till och med karmosinröda färg. Det är därför hematuri som ett symptom som kännetecknar blödning från njurarna (njurarna) och urinvägarna endast indikeras genom detektion av röda blodkroppar i urinsedimentet genom mikroskopi.

Blod kan förekomma i urinen när det kommer in från de kvinnliga könsorganen, från preputialsäcken hos män, eller när det introduceras avsiktligt (artificiell hematuri).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognos

Ihållande hematuri i kombination med "stor" proteinuri och svår arteriell hypertoni är en markör för en ogynnsam njurprognos.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]