Njurbiopsi

Biopsi är en livslång morfologisk studie av vävnad.

Njurbiopsi används för att diagnostisera njursjukdom och bestämma behandlingstaktik. Diagnostisk njurbiopsi används efter att möjligheterna med andra, mindre invasiva instrumentella metoder har uttömts, inklusive biopsi av rektalslemhinnan, nasofarynx, hud och lymfkörtel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer för njurbiopsi

Det är nödvändigt att klargöra orsakerna till massiv organisk proteinuri, främst nefrotiskt syndrom, renal hematuri, hypertoni, tubulopati. Biopsi gör det möjligt att skilja mellan primär (Bright) nefrit och nefropati inom ramen för systemiska och metabola sjukdomar, vaskulit, amyloidos, för att fastställa typen av amyloid, vilket är viktigt i samband med differentierad behandling av primär och sekundär amyloidos. Vid njurskada (mikrohematuri, nefrotiskt, akut nefrotiskt syndrom ), som uppstått under de första åren av sjukdomen icke-insulinberoende diabetes mellitus, är det som regel nödvändigt att utföra en njurbiopsi. Prognosen för hypertoni, som kvarstår efter svår graviditetsnefropati, beror till stor del på den morfologiska varianten av nefropati: endotelios, fokal segmental glomeruloskleros, skleros i de interlobulära artärerna.

Njurbiopsi är indicerat vid akut njursvikt med oklar etiologi. Samtidigt förändrar det radikalt diagnosen och behandlingstaktiken hos mer än hälften av patienterna med akut njursvikt i njuren, vilket avslöjar snabbt progressiv glomerulonefrit (14 %) som kräver immunsuppressiv behandling, allergisk akut tubulointerstitiell nefrit (11 %), nekrotiserande vaskulit (20 %). Av stor praktisk betydelse är skillnaden mellan läkemedelsinducerad akut tubulointerstitiell nefrit som kräver glukokortikoidbehandling och läkemedelsinducerad prerenal akut njursvikt, läkemedelsinducerad akut tubulär och kortikal nekros, intratubulärt block.

Njurbiopsi avgör i hög grad den övergripande strategin för njurbehandling. Vid ischemisk njursjukdom och annan renovaskulär hypertoni möjliggör resultaten av njurbiopsin val av taktik för kirurgisk behandling - njurartärangioplastik eller nefrektomi. Nefrobiopsi möjliggör upptäckt av relativa kontraindikationer för njurtransplantation och utförs på patienter med kronisk njursvikt som genomgår HD som förberedelse för njurtransplantation. Ofta återkommer och skadar transplantatet tidigt antikroppsbaserad kronisk glomerulonefrit, hemolytiskt uremiskt syndrom, fokal segmental glomeruloskleros och mesangiokapillär glomerulonefrit. Vid hepatorenal svikt är levertransplantation effektiv när njurbiopsi bekräftar diagnosen hepatorenal syndrom eller akut tubulär nekros (ATN). I fall där tecken på diffus fibroplastisk nefrit detekteras mot bakgrund av aktiv kronisk hepatit med HBV (HCV)-replikation är en lever- och njurtransplantation nödvändig.

Diagnostiska indikationer för njurbiopsi

Sjukdom	Indikationer för njurbiopsi
Nefropati Akut njursvikt Njurtransplantationssjukdomar	Organisk proteinuri, nefrotiskt syndrom, glomerulär hematuri, renal hypertension av okänt ursprung, tubulopati av okänt ursprung Oklar etiologi, med systemisk manifestation, symtom på glomerulonefrit och vaskulit, anuri i mer än 3 veckor Akut funktionsnedsättning och snabb funktionsnedsättning, ökande proteinuri och hypertoni

Diagnostisk biopsi av njurtransplantation är utbredd, orsakerna till dess dysfunktion är mångsidiga. Akut njuravstötningskris skiljer sig från akut läkemedelsinducerad nefrotoxicitet orsakad av kalcineurinhämmare, antibiotika, NSAID, lymfoproliferativt syndrom efter transplantation, viral akut tubulointerstitiell nefrit ( cytomegalovirus ), återfall av glomerulonefrit i transplantationen. I 30 % av fallen utvecklas en subklinisk variant av akut avstötningskris, diagnostiserad huvudsakligen genom njurbiopsi, medan den morfologiska varianten av krisen (interstitiell, vaskulär) i hög grad avgör prognosen och behandlingstaktiken.

En njurbiopsi i syfte att välja en behandling och övervaka behandlingens effektivitet bör utföras under de första 2 åren av kronisk glomerulonefrit med obligatorisk användning av immunoluminescerande och elektronmikroskopiska analysmetoder. Att fastställa den morfologiska varianten av kronisk glomerulonefrit med en bedömning av njurprocessens aktivitet och svårighetsgraden av fibroplastisk transformation gör det möjligt att välja den optimala metoden för immunsuppressiv behandling och förutsäga dess effektivitet ("Glomerulonefrit"). Upprepade biopsier som övervakar behandlingens effektivitet utförs hos patienter med aktiv kronisk glomerulonefrit (snabbt progredierande glomerulonefrit) och hos njurtransplantationspatienter; de utförs från en till 4-6 gånger per år beroende på njurprocessens svårighetsgrad och behandlingens egenskaper. Vid effektiv behandling av avstötningskrisen ligger positiva morfologiska förändringar i biopsin flera dagar före utvecklingen av biokemisk dynamik.

Förberedelser inför en njurbiopsi

Innan en biopsi utförs är det nödvändigt:

• bedöma blodkoagulationssystemets tillstånd (blödningstid, blodplättar, koagulogram );
• bestämma blodtyp och Rh-faktor;
• bestämma njurarnas totala och individuella funktionella kapacitet, deras placering, rörlighet (intravenös urografi).

Intravenös urofagi utförs med patienten liggande och stående.

Om det finns kontraindikationer för intravenös urografi används dynamisk renoscintigrafi och ekografi. Ultraljud gör det möjligt att bestämma njurarnas djup och diagnostisera sådana kontraindikationer för nefrobiopsi som polycystisk sjukdom, nefrokalcinos och radiolucenta njurstenar.

Före biopsin bör anemi (Ht över 35 %) och arteriellt tryck korrigeras. Vid svår arteriell hypertoni vid tidpunkten för biopsin och under 2–3 dagar efter den används kontrollerad hypotoni genom intravenös droppadministrering av diazoxid, natriumnitroprussid eller trimetofan-kamsylat. Hos en dialyspatient bör en njurbiopsi utföras minst 6 timmar efter nästa HD; nästa HD-session får utföras tidigast 24 timmar efter biopsin.

Njurbiopsiteknik

Njurbiopsi utförs med en sluten (perkutan punktering) eller kirurgisk (öppen, halvöppen biopsi) metod.

Sedan början av 80-talet har en sluten njurbiopsiteknik använts under kontroll av sektoriell ultraljudsskanning i realtid. Vid njurbiopsi hos patienter med övervikt är datortomografi mer effektiv än ultraljudskontroll.

Om fullständig korrigering av hypertoni, hemorragiskt syndrom och hypokoagulation inte kan uppnås, används transjugulär endoskopisk njurbiopsi eller öppen njurbiopsi. Metoden för att erhålla en biopsi beror på punkteringsnålens struktur. Tillsammans med den traditionella manuella metoden används automatiska biopsinålar i allt större utsträckning.

Ultraljudsövervakning av den punkterade njuren utförs omedelbart efter biopsin. För att förhindra komplikationer ligger patienten på en ispåse i 3 timmar efter punkteringen och är i strikt sängläge under de kommande 2 dagarna. Hemostatiska läkemedel (menadionnatriumbisulfit, kalciumklorid) och antibiotika (makrolider eller semisyntetiska penicilliner) förskrivs.

Kontraindikationer för njurbiopsi

Absoluta kontraindikationer för njurbiopsi och metoder för deras diagnos återspeglas i tabellen.

Relativa kontraindikationer:

• okontrollerad hypertoni;
• svår njursvikt (blodkreatinin mer än 0,44 mmol/l);
• hypokoagulation;
• trombocytopeni;
• utbredd ateroskleros;
• svår nefrokalcinos;
• nodös periarterit;
• myelomnefropati;
• patologisk rörlighet i njuren;
• dagarna före menstruation hos kvinnor.

Absoluta kontraindikationer för njurbiopsi och metoder för deras diagnos

Kontraindikationer	Diagnostiska metoder
Den enda fungerande njuren Hydronefros, polycystisk sjukdom Njurtumör, njurbäckentumör Njurartäraneurysm Njurventrombos Kronisk hjärtsvikt Novokainintolerans Psykisk otillräcklighet	Kromocystoskopi, dynamisk scintigrafi, intravenös urografi Ultraljud, intravenös urografi, datortomografi Ultraljud, intravenös urografi, datortomografi Ultraljudsdopplerografi, njurangiografi Ultraljudsdopplerografi, njurvenografi Ekokardiografi (EchoCG), mätning av centralt ventryck, blodflödeshastighet Allergisk historia Konsultation med en neuropsykiater

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikationer av njurbiopsi

Incidensen av allvarliga komplikationer efter njurbiopsi är 3,6 %, incidensen av nefrektomi är 0,06 % och dödligheten når 0,1 %.

• I 20-30% av fallen observeras mikrohematuri, vilket kvarstår under de första 2 dagarna efter biopsin.
• Makrohematuri observeras i 5–7 % av fallen. Den är vanligtvis kortvarig och asymptomatisk. Långvarig makrohematuri, vanligtvis orsakad av njurinfarkt, åtföljs ofta av njurkolik, blåstamponad med blodproppar, vilket kräver urologisk vård.
• Massiv blödning under njurkapseln eller in i den paranefriska vävnaden med bildandet av ett perirenalt hematom kännetecknas av intensiv konstant smärta i nedre delen av ryggen, sänkt blodtryck och hemoglobinnivåer i blodet. Övergående upphörande av njurfunktionen, komprimerad av hematomet, är möjlig. Hematom diagnostiseras med ultraljud och datortomografi. Valet av behandling för perirenalt hematom (kirurgisk eller konservativ hemostatisk behandling) görs tillsammans med en urolog.
• Sällsynta, extremt allvarliga komplikationer av njurbiopsi inkluderar:
  • infektion av hematomet med utveckling av purulent paranefrit efter biopsi;
  • njurruptur;
  • skador på andra organ (lever, mjälte, bukspottkörtel);
  • skador på stora kärl (aorta, vena cava inferior).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]