Studie av njurar

Undersökning (diagnos) av njurarna är en ganska svår uppgift, eftersom de flesta så kallade nefrologiska sjukdomar har ett latent förlopp under lång tid, inte manifesterar sig med subjektiva tecken (obehagliga känslor, och viktigast av allt - smärta), vilket tvingar fram ett läkarbesök, och därför upptäcks som av en slump under en läkarundersökning av en annan anledning: till exempel under graviditet eller vid den första upptäckten av högt blodtryck är ett enkelt urintest mycket viktigt för att identifiera en latent njursjukdom. Många kända kliniker uppmärksammade undersökningen av en patient med njursjukdom. Först och främst är det nödvändigt att nämna R. Bright (1789-1858), med vars namn utvecklingen av nefrologi är särskilt nära förknippad.

De kliniska beskrivningarna av olika manifestationer av njursjukdom som R. Bright gjorde för mer än 150 år sedan är mycket levande: ”Med tiden bleknar den friska hyen, svaghet eller ryggsmärtor ökar, huvudvärk läggs till det allmänna obehaget, ofta åtföljt av kräkningar: trötthet, slöhet och depression tar gradvis över hans ande och kropp... Om sjukdomens natur misstänks utförs en noggrann analys av urinen, och albumin finns i nästan varje undersökning.”

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fråga patienten om njursjukdom

Kunskap om grunderna i klinisk undersökning av njurarna är viktig inte bara för en blivande nefrolog, utan även för en läkare med annan specialitet, för att inte tala om en allmänläkare. Det börjar med att förhöra patienten, främst genom att studera hans besvär.

Klagomål

En njurpatients hälsotillstånd förblir ofta tillfredsställande under lång tid, trots den befintliga sjukdomen. Ofta är aktiv riktad förhör med klargörande av besvär och sjukdomsanamnes nödvändig.

Med tanke på att njurskador ofta är den främsta orsaken till ett antal allmänna och systemiska sjukdomar ( gikt, diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, etc.), kan tecknen på den senare vara de viktigaste i sjukdomsbilden.

Mycket ofta besväras patienten av allmän svaghet, snabb trötthet och minskad arbetsförmåga, vilket observeras av patienter i alla åldrar, oftast under perioden med förvärrad njursjukdom: vanligtvis under perioden med ökande njurödem eller arteriell hypertoni, dvs. under intensifieringen av den patologiska processens aktivitet. Sådana besvär som illamående, kräkningar, diarré samt klåda i huden kan vara tecken på redan avancerad njursvikt (uremi), det slutliga stadiet av njursjukdom (långvarig och latent), som patienten inte kände till.

Ett antal besvär kan vara förknippade med störningar i homeostasen, vars upprätthållande, som bekant, till stor del beror på njurarnas aktivitet, denna viktigaste "domare" för homeostasen. Således är vissa symtom förknippade med en stor förlust av albumin med urinen, och med den andra ämnen - spårämnen, enzymer, etc. Till exempel leder utsöndring av järn till utveckling av anemi och relaterade besvär, förlust av zink orsakar en minskning av smakupplevelser, etc. Ett symptom som är vanligt för många sjukdomar - feber - vid njursjukdomar utvecklas i vissa fall som ett resultat av en urinvägsinfektion (feber med frossa och riklig svettning vid pyelonefrit ), men ofta också som ett resultat av en allmän infektion, sepsis (till exempel vid subakut infektiv endokardit ), där det ofta finns njurskador. Ibland är febern icke-infektiös (immun), vilket förekommer vid ett antal systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, etc.), som uppstår vid nefropati. Dessa systemiska sjukdomar kännetecknas av engagemang av leder, hud och muskler, vilket gör symtomen på njurprocessen som orsakas av dem mer varierande. Vid vanliga allmänna sjukdomar som gikt och diabetes mellitus kan de kliniska symtomen på njurprocessen döljas av tecken på den allmänna sjukdomen: ledsyndrom vid gikt, svår törst vid diabetes mellitus etc.

I vissa fall kan patienten uppleva symtom som är direkt relaterade till njursjukdom, men som manifesterar sig atypiskt: till exempel tvingar plötslig blindhet på grund av svår njurhypertension patienten att söka hjälp hos en ögonläkare, eller benfrakturer på grund av osteopatins nefrogena natur leder till ett kirurgiskt sjukhus. Huvudvärk, yrsel, hjärtklappning med smärta i hjärtat och andnöd förekommer ofta vid nefrogent hypertensivt syndrom, felaktigt tolkat som ett tecken på hypertoni och inte njursjukdom.

Det finns ett antal besvär som traditionellt är direkt förknippade med njurskador. Först och främst är det ödem, vilket ofta är ett tecken på sjukdomar i andra organ och system: hjärt-kärlsjukdomar (dekompenserade hjärtfel, men oftare hjärtsvikt hos patienter med ischemiska och hypertensiva sjukdomar, kardiomyopati), såväl som endokrina ( myxödem ), etc.

R. Bright var den förste som kopplade den huvudsakliga manifestationen av njursjukdom – ödem (vattusot) – till den obligatoriskt uttalade albuminuri och till anatomiska förändringar i njurarna som avslöjades under obduktion. Han skrev: "Jag har ännu aldrig obducerat ett stort lik med ödem och koagulerande urin, där uppenbar patologi i njurarna inte hittades."

Vid njursjukdomar varierar ödem i svårighetsgrad, lokalisering och ihållighet. Oftast upptäcks det i ansiktet, vanligtvis på morgonen. Svårt ödem orsakar ett antal obehagliga subjektiva förnimmelser och besvär för njurpatienten - en kosmetisk defekt, oförmåga att bära skor, svårigheter att gå på grund av svullnad i pungen etc., och vid anasarka (totalt ödem), när utbredd svullnad av subkutant fettvävnad och vattusot i håligheterna (hydrothorax, ascites, hydroperikardium ) observeras, uppstår ytterligare allvarligare besvär, såsom andnöd. Oftast utvecklas ödem gradvis, men ibland kan det uppstå akut, inom några timmar (akut nefrit). Ödem kombineras vanligtvis med en minskad urinbildning och utsöndring (minskning av diuresen) - oliguri (diuresen mindre än 500 ml/dag), anuri (diuresen mindre än 200 ml/dag). Av särskild klinisk betydelse är sann anuri - upphörande av urinflödet in i urinblåsan, vanligtvis på grund av att dess bildning upphör, vilket är resultatet av akut njurskada av nefrotoxiska faktorer (olika förgiftningar, allvarlig berusning) eller störningar i deras blodtillförsel (chock av olika etiologier, inklusive kardiogen chock vid akut hjärtinfarkt), samt akut inflammation i njurparenkymet (akut nefrit). Oftast är sann anuri ett tecken på akut njursvikt. Man bör komma ihåg att en kraftig minskning av diuresen kan vara en konsekvens inte bara av sann anuri, utan också vara förknippad med akut urinretention i urinblåsan som normalt bildas av njurarna (akut urinretention ), vilket oftast uppstår vid adenom eller prostatacancer, paraproktit, sjukdomar i centrala nervsystemet, användning av narkotika, atropin, ganglionblockerare och andra läkemedel.

Ökad diures - polyuri (diures över 2000 ml/dag) kan vara förknippad med vissa egenskaper hos kost, drickrutin och användning av diuretika. Emellertid upptäcks ofta en kombination av polyuri med nokturi (övervägande nattlig diures under dagtid) hos en patient med kronisk njursjukdom som ett tecken på kronisk njursvikt och kan förbli dess enda manifestation under lång tid.

Den smärta som ofta uppstår vid ett stort antal sjukdomar i inre organ saknas vanligtvis vid de vanligaste njursjukdomarna (främst kronisk nefrit).

Bilateral smärta i ländryggen, vanligtvis av dov natur, men ibland svårare, besvärar patienter med akut nefrit. Skarp ländryggssmärta, ofta ensidig, orsakas av njurinfarkt och akut pyelonefrit. Särskild uppmärksamhet krävs vid så kallad njurkolik - paroxysmal, svår smärta lokaliserad i en av halvorna av ländryggen och strålar ut till ljumskområdet, längs urinledaren, in i urinröret, perineum, låret. Smärtan åtföljs ofta av illamående och kräkningar, blod i urinen (makrohematuri, oftare mikrohematuri) och ångest hos patienten, som inte kan hitta en plats för sig själv på grund av smärtan.

Dessa smärtor orsakas tydligen av spastiska sammandragningar i njurbäckenet, orsakade av dess sträckning på grund av blockering av urinledaren av en sten, variga eller blodproppar, mer sällan av vävnadsdetritus (tumörförfall). Knackningar i ländryggen (liksom plötsliga rörelser), bilkörning eller cykelkörning orsakar ökad smärta. Smärta i ländryggen kan orsakas av en rörlig, förskjuten, särskilt vid plötsliga rörelser, så kallad vandrande njure. Svår smärta i ländryggen av konstant natur uppstår vid akut inflammation i perirenalvävnaden - akut paranefrit, dessa smärtor intensifieras med ett utsträckt ben.

Det finns andra lokaliseringar av smärtupplevelser - i nedre delen av buken (vid akut inflammation i urinblåsan - akut cystit), i urinröret med dess inflammation (akut uretrit); i dessa fall kombineras smärtan ofta med obehagliga känslor vid urinering.

I allmänhet är urineringsstörningar - dysuri - vanligtvis ett tecken på urologiska sjukdomar. Frekvent urinering - pollakisuri - är resultatet av ökad känslighet i nervändarna i urinblåsans slemhinna, vars irritation leder till frekventa urineringsbehov, vilket uppstår även med en liten mängd urin i urinblåsan.

Täta urinträngningar åtföljs ofta av smärta, en stickande och brännande känsla. Vanligtvis orsakas ovan nämnda dysuriska fenomen av cystit, uretrit, pyelonefrit och urolithiasis.

Patienter kan klaga på en förändring i urinens utseende, vilket främst beror på makrohematuri - en blandning av ett stort antal röda blodkroppar. Röd urin uppstår vanligtvis efter njurkolik (stenar). De talar specifikt om urin som ser ut som "köttslam", när den, förutom röda blodkroppar, innehåller mycket leukocyter, slem, epitel, vilket vanligtvis är karakteristiskt för akut nefrit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicinsk historia

En noggrant insamlad anamnes är inte mindre viktig för att förstå kärnan i nefropati än för att diagnostisera sjukdomar i hjärtat, lungorna etc.

Njurskador utvecklas ofta efter exponering för förkylningar, förkylningar, streptokockinfektioner (tonsillit, scharlakansfeber), allergiska reaktioner (läkemedel, postvaccination, (mindre ofta matallergier), graviditetstoxikos, behandling med guldpreparat, penicillamin, antiepileptika; missbruk av smärtstillande medel, alkohol, droger (heroin) bör särskilt nämnas.

Naturligtvis bör man, när man studerar anamnesen, ta hänsyn till det faktum att njurskador kan utvecklas vid systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit), levercirros, och kan komplicera diabetes mellitus, gikt, hypertoni och ateroskleros, kronisk purulent sjukdom (osteomyelit, bronkiektasi) och onkologiska sjukdomar.

Vid studier av den professionella anamnesen bör uppmärksamhet ägnas åt kontakt med joniserande strålning, kolväten och organiska lösningsmedel, tunga och sällsynta metaller (kvicksilver, bly, krom, kadmium, koppar, uran), aminoazoföreningar (bensen), hemolytiska gifter (arsenikväte, fenylhydrazin, nitrobensen).

Indikationer på utveckling av anuri (oliguri) efter chock eller kollaps, blodtransfusion, septisk abort och användning av nefrotoxiska läkemedel (aminoglykosidantibiotika) är betydande.

Det är nödvändigt att klargöra om patienten har en historia av tuberkulos, viral hepatit, syfilis, eller om hen har varit i endemiska områden med leptospiros, hemorragisk feber, schistosomiasis, malaria, vilket kan orsaka njurskador.

Kunskap om patientens familjehistoria är nödvändig för att utesluta ärftlig nefrit, genetisk (främst vid periodisk sjukdom) amyloidos, tubulopati och enzymopati. Alla dessa data bör återspeglas i diagrammet över sjukdomshistorien, till exempel för en ung sjöman som insjuknade i akut nefrit med ett snabbt fortskridande förlopp och dog av akut hjärtsvikt, observerat av R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]