Mitral regurgitation

Mitral regurgitation - Fel i mitralventilen, vilket leder till framkomst av flöde från vänster ventrikel (LV) i vänstra atriumet under systolen. Symptom på mitralregurgitation är hjärtklappning, andfåddhet och holosistolisk buller vid hjärtans topp. Diagnosen av mitralregurgitation är etablerad genom fysisk undersökning och ekkokardiografi. Patienter med måttlig, asymptomatisk mitralregurgitation bör övervakas, men progressiv eller symtomatisk mitralregurgitation är en indikation på restaurering eller utbyte av mitralventilen.

[1], [2], [3], [4], [5],

Orsaker mitral regurgitation

Vanliga orsaker inkluderar mitralventilframkallning, ischemisk dysfunktion hos papillarmusklerna, reumatisk feber och expansion av mitralventilringen, sekundär systolisk dysfunktion och expansion av vänster ventrikel.

Mitral regurgitation kan vara akut eller kronisk. Orsaker till akut mitralregurgitation inkluderar ischemisk dysfunktion av papillära muskler eller deras bristning; infektiv endokardit, akut reumatisk feber; spontana, traumatiska eller ischemiska rupturer eller tårar i mitten av mitralventilen eller subvalvuläranordningen; akut expansion av vänster ventrikel på grund av myokardit eller ischemi och mekaniskt misslyckande av protetisk mitralventil.

Vanliga orsaker till kronisk mitralregurgitation är identiska med orsakerna till akut mitralregurgitation och inkluderar även mitralventil prolapse (MVP), expansion av mitralventilringen och icke-ischemisk dysfunktion hos papillärmusklerna (till exempel på grund av dilatation av vänstra ventrikeln). Sällsynta orsaker till kronisk mitralregurgitation inkluderar atriell myxom, en medfödd endokardiell defekt med uppdelning av den främre ventilerna, SLE, akromegali och förkalkning av mitralringen (främst hos äldre kvinnor).

Vid nyfödda är de mest sannolika orsakerna till mitralregurgitation papillär muskeldysfunktion, endokardiell fibroelastos, akut myokardit, delad mitralventil med en endokardiell basdefekt (eller utan det) och myxomatisk degenerering av mitralventilen. Mitral regurgitation kan kombineras med mitral stenos, om de tjocka ventilerna inte stänger.

Akut mitralregering kan orsaka akut lungödem och insufficiens hos båda ventriklerna med kardiogen chock, andningsstopp eller plötslig hjärtdöd. Komplikationer av kronisk mitralregurgitering innefattar gradvis expansion av vänstra atriumet (LP); dilatation och vänster ventrikulär hypertrofi, som initialt kompenserar för återflödesflödet (håller strokevolymen), men i slutändan uppträder dekompensering (minskning i slagvolymen); förmaksflimmer (AI) med tromboembolism och infektiv endokardit.

[6], [7], [8], [9]

Symtom mitral regurgitation

Akut mitralregurgitation orsakar samma symptom som akut hjärtsvikt och kardiogen chock. De flesta patienter med kronisk mitralregurgitation har inte symptom först, och kliniska manifestationer uppträder gradvis, eftersom det vänstra atriumet ökar, lungtrycket ökar och vänster ventrikulär remodeling uppträder. Symtom inkluderar andfåddhet, trötthet (på grund av hjärtsvikt) och hjärtklappning (ofta på grund av förmaksflimmer). Ibland utvecklar patienter endokardit (feber, förlust i kroppsvikt, emboli).

Symtom uppträder när mitralregurgitation blir måttlig eller svår. Vid undersökning och palpation kan en intensiv pulsering i projiceringsområdet hos hjärtans topp och uttalade rörelser i vänster parasternala område detekteras på grund av ett förstorat vänstra atrium. Sammandragningar i vänster ventrikel, som förstärks, förstoras och flyttas ner och till vänster, indikerar hypertrofi och dilatation av vänster ventrikel. En diffus precardial ökning i bröstvävnadens vävnader uppstår vid kraftig mitralregurgitation på grund av en ökning av vänstra atriumet, vilket orsakar förskjutning av hjärtat främre. Buller av uppstötning (eller tremor) kan kännas i svåra fall.

Under auscultation kan hjärttonen (S1) vara försvagad eller frånvarande om ventilerna är styva (till exempel med kombinerad mitralstenos och mitralregurgitation mot bakgrund av reumatisk hjärtsjukdom), men vanligtvis är det om ventilerna är mjuka. Hjärtston II (S2) kan delas om svår lungartär hypertoni inte har utvecklats. III-hjärntonen (S3), vars volym vid apexen är proportionell mot graden av mitral regurgitation, återspeglar ett uttalat dilatation av vänster ventrikel. En IV-hjärtton (S4) är karakteristisk för en ny ackordbrott, då vänster ventrikel inte hade tillräckligt med tid för utvidgning.

Huvudskylten på mitralregurgitation är det holosystoliska (pansystolska) bruset som bäst hörs vid hjärtans topp genom ett stetoskop med ett membran när patienten ligger på vänster sida. Med måttlig mitral regurgitation har systoliskt murmur en högfrekvent eller blåst karaktär, men som flödet ökar blir det lågt eller medelfrekvent. Buller börjar med S1 under förhållanden som orsakar brister under hela systolen (till exempel förstörelse), men börjar ofta efter S (till exempel när kammarens expansion till systolen snedvrider ventilapparaten och även när myokardiell ischemi eller fibros förändrar dynamiken). Om brus börjar efter S2 fortsätter det alltid till S3. Buller framförs till vänster armhålan; intensiteten kan förbli densamma eller förändras. Om intensiteten ändras tenderar bruset att öka i volym mot S2. Bullret av mitralregurgitation ökar med ett handslag eller squat, eftersom perifer vaskulär motstånd ökar, vilket ökar uppstötningen i vänstra atriumet. Bullerns intensitet minskar när patienten står eller under Valsalva manöveren. Ett kort obestämt genomsnittligt diastoliskt murmur som uppstår genom rikligt mitral diastoliskt flöde kan omedelbart följa S2 eller verkar vara dess fortsättning.

Bullret av mitral regurgitation kan förväxlas med tricuspid regurgitation, men i det sista ökar bruset vid inandning.

[10], [11], [12], [13]

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer inkluderar progressivt hjärtsvikt, arytmier och endokardit.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostik mitral regurgitation

En preliminär diagnos görs kliniskt och bekräftas av ekkokardiografi. Doppler-ekkokardiografi används för att detektera flödet av regurgitation och bedöma dess svårighetsgrad. Tvådimensionell ekokardiografi används för att identifiera orsakerna till mitralregurgitation och detektering av pulmonell arteriell hypertension.

Om endokardit eller ventiltrombus misstänks kan transesofageal ekkokardiografi (TEE) ge mer detaljerad visualisering av mitralventilen och vänstra atriumet. Även TEE ordineras i fall där mitralventilplasten planeras istället för att ersätta den, eftersom studien bekräftar frånvaron av allvarlig fibros och förkalkning.

Ursprungligen utförs vanligtvis EKG- och bröstradiografi. Ett EKG kan avslöja utvidgning av vänster atrium och vänster ventrikelhypertrofi med eller utan ischemi. En sinusrytm är vanligtvis närvarande om mitralregurgitation är akut, eftersom det inte fanns tid för atriellsträckning och remodeling.

Bröströntgen i akut mitralregering kan visa lungödem. Förändringar i hjärtans skugga detekteras inte om det inte finns någon samtidig kronisk patologi. Bröströntgen i kronisk mitralregering kan visa utvidgning av vänstra atrium och vänstra kammaren. Vaskulär trängsel och lungödem är också möjliga vid hjärtsvikt. Vaskulär överbelastning i lungorna är begränsad till högra övre delen av ca 10% av patienterna. Förmodligen är detta alternativ förknippat med utvidgningen av höger övre lob och centrala lungor på grund av selektiv regurgitation i dessa vener.

Före operation utförs hjärtkateterisering, huvudsakligen för att detektera kranskärlssjukdom. En uttalad atriell systolisk våg detekteras vid bestämning av trycket i lungartär ocklusion (kiltryck i lungkapillärerna) under ventrikulär systol. Ventrikulografi kan användas för att kvantifiera mitral regurgitation.

[22], [23], [24], [25]

Behandling mitral regurgitation

Akut mitralregurgitation är en indikation på reparation eller utbyte av nöd mitralventil. Patienter med ischemisk papillär muskelspridning kan också kräva koronar revaskularisering. Innan ett kirurgiskt ingrepp genomförs kan natriumnitroprussid eller nitroglycerin administreras för att minska efterbelastningen, vilket förbättrar strokevolymen och reducerar ventrikulärvolymen och svängningsgrad.

Radikal behandling av kronisk mitralregurgitation är plast eller protetisk mitralventil, men hos patienter med asymptomatisk eller måttlig kronisk mitralregurgitation och frånvaro av pulmonell arteriell hypertension eller MA kan begränsas till periodisk övervakning.

För närvarande är den ideala tiden för operation ej bestämd, men utför en operation innan ventrikulär dekompensation utvecklas (slutlig diastolisk diameter bestämd vid ekkokardiografi> 7 cm, slutlig systolisk diameter> 4,5 cm, utstötningsfraktion <60%) förbättrar resultaten och minskar sannolikheten försämring av funktionerna i vänster ventrikel. Efter utveckling av dekompensering beror ventrikelens funktion på en minskning av efterbelastningen med mitralregurgitation och i cirka 50% av patienterna med dekompensering leder ventilbyte till en märkbar minskning av utstötningsfraktionen. Hos patienter med måttlig mitralregurgitation och signifikant allvarlig kranskärlssjukdom är perioperativ mortalitet 1,5% med isolerad aortokoronär bypass och 25% med samtidig ventilbyte. Om det finns en teknisk möjlighet är det bättre att plastera ventilen istället för proteser. Perioperativ dödlighet är 2-4% (jämfört med 5-10% för proteser) och den långsiktiga prognosen är ganska bra (80-94% överlevnad i 5-10 år jämfört med 40-60% för proteser).

Antibiotisk profylax indikeras före förfaranden som kan orsaka bakteriemi. Vid reumatisk mitralregering, som är måttligt svår, rekommenderas penicillinberedningar kontinuerligt tills de når cirka 30 år för att förebygga återkommande akut reumatisk feber. I de flesta västerländska länder är reumatism extremt sällsynt efter 30 år, vilket begränsar varaktigheten av det nödvändiga förebyggandet. Eftersom långvarig antibiotikabehandling kan leda till utveckling av resistens hos mikroorganismer som kan orsaka endokardit, kan patienter som ständigt får penicillindroger dessutom ges andra antibiotika för att förhindra endokardit.

För att förhindra tromboembolism används antikoagulantia till patienter med hjärtsvikt eller MA. Även om allvarlig mitral regurgitation tenderar att separera atrittrombi och sålunda i viss utsträckning förebygger trombos, rekommenderar de flesta kardiologer användningen av antikoagulantia.

Prognos

Prognosen beror på funktionerna i vänster ventrikel, svårighetsgraden och varaktigheten av mitralregurgitationen, och svårighetsgraden och orsaken till mitralregurgitering. Så snart mitralregurgitation blir uttalad, utvecklar ca 10% av patienterna kliniska manifestationer av mitralregurgitation varje år efter det. Cirka 10% av patienterna med kronisk mitralregurgitation orsakad av mitralventil prolaps kräver kirurgisk ingrepp.

[26]