Proteinuri

Proteinuri är utsöndring av proteiner i urinen som överstiger normala (30-50 mg/dag) värden, vanligtvis ett tecken på njurskada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker proteinuri

Vid uttalad leukocyturi och särskilt hematuri beror en positiv kvalitativ reaktion på protein i urinen på nedbrytning av cellulära element under långvarig urinering; i denna situation anses proteinuri överstigande 0,3 g/dag vara patologisk.

Fällningsproteintester ger falskt positiva resultat i närvaro av jodhaltiga kontrastmedel, stora mängder antibiotika (penicilliner eller cefalosporiner) och sulfonamidmetaboliter i urinen.

I de tidiga utvecklingsstadierna av de flesta nefropatier penetrerar lågmolekylära plasmaproteiner (albumin, ceruloplasmin, transferrin, etc.) huvudsakligen in i urinen. Det är dock möjligt att detektera högmolekylära proteiner (alfa2-makroglobulin, y-globulin), vilka är mer typiska för allvarlig njurskada med "stor" proteinuri.

Selektiv proteinuri innefattar proteiner med en låg molekylvikt på högst 65 000 kDa, främst albumin. Icke-selektiv proteinuri kännetecknas av en ökning av clearance av medel- och högmolekylära proteiner: _α2- makroglobulin, beta-lipoproteiner och β-globulin dominerar i urinproteinernas sammansättning. Förutom plasmaproteiner bestäms proteiner av renalt ursprung i urinen - Tamm-Horsfall uroprotein, som utsöndras av epitelet i de veckade tubuli.

Glomerulär proteinuri orsakas av ökad filtrering av plasmaproteiner genom glomerulära kapillärer. Detta beror på det strukturella och funktionella tillståndet hos den glomerulära kapillärväggen, proteinmolekylernas egenskaper, tryck och blodflödeshastighet, vilka bestämmer SCF. Glomerulär proteinuri är ett obligatoriskt tecken på de flesta njursjukdomar.

Väggen i de glomerulära kapillärerna består av endotelceller (med rundade öppningar mellan dem), ett treskiktat basalmembran - en hydratiserad gel, och epitelceller (podocyter) med en plexus av pedunkulerade utskott. På grund av sin komplexa struktur kan den glomerulära kapillärväggen "sålla" plasmamolekyler från kapillärerna in i glomerulärkapselns utrymme, och denna funktion hos "molekylsikten" beror till stor del på trycket och hastigheten på blodflödet i kapillärerna.

Under patologiska förhållanden ökar "porernas" storlek, avlagringar av immunkomplex orsakar lokala förändringar i kapillärväggen, vilket ökar dess permeabilitet för makromolekyler. Förutom storleken på de glomerulära "porerna" är även elektrostatiska faktorer viktiga. Det glomerulära basalmembranet är negativt laddat; de stjälkformade utskotten hos podocyter bär också en negativ laddning. Under normala förhållanden stöter den negativa laddningen i det glomerulära filtret bort anjoner - negativt laddade molekyler (inklusive albuminmolekyler). Förändringen i laddning främjar albuminfiltrering. Det antas att sammansmältningen av de stjälkformade utskotten är en morfologisk motsvarighet till en förändring i laddning.

Tubulär proteinuri orsakas av de proximala tubulernas oförmåga att reabsorbera lågmolekylära plasmaproteiner som filtreras i normala glomeruli. Proteinuri överstiger sällan 2 g/dag, utsöndrade proteiner representeras av albumin, såväl som fraktioner med en ännu lägre molekylvikt (lysozym, beta2- _{mikroglobulin}, ribonukleas, fria lätta kedjor av immunglobuliner), vilka saknas hos friska individer och vid glomerulär proteinuri på grund av 100 % reabsorption av epitelet i de veckade tubulerna. Ett karakteristiskt drag för tubulär proteinuri är övervikten av beta2 mikroglobulin över albumin, liksom avsaknaden av högmolekylära proteiner. Tubulär proteinuri observeras vid skador på njurtubuli och interstitium: tubulointerstitiell nefrit, pyelonefrit, kaliumpenisk njure, akut tubulär nekros, kronisk avstötning av ett njurtransplantat. Tubulär proteinuri är också karakteristiskt för många medfödda och förvärvade tubulopatier, särskilt Fanconis syndrom.

"Överflödesproteinuri" utvecklas med en ökning av koncentrationen av lågmolekylära proteiner (lätta immunoglobulinkedjor, hemoglobin, myoglobin) i blodplasman. I detta fall filtreras dessa proteiner av oförändrade glomeruli i mängder som överstiger tubulernas förmåga att reabsorberas. Detta är mekanismen bakom proteinuri vid multipelt myelom (Bence-Jones proteinuri) och andra plasmacellsdyskrasier, såväl som myoglobinuri.

Så kallad funktionell proteinuri utmärks. Utvecklingsmekanismerna och den kliniska betydelsen av de flesta av dess varianter är okända.

• Ortostatisk proteinuri uppstår vid långvarigt stående eller gång ("proteinuri en marche") och försvinner snabbt i horisontellt läge. Mängden proteinutsöndring i urinen överstiger inte 1 g/dag. Ortostatisk proteinuri är glomerulär och icke-selektiv och är enligt långtidsprospektiva studier alltid benign. Isolerad proteinuri finns inga andra tecken på njurskada (förändringar i urinsediment, förhöjt blodtryck). Den observeras oftast i tonåren (13-20 år) och försvinner hos hälften av befolkningen 5-10 år efter dess debut. Karakteristiskt är att det inte finns något protein i urinprover som tas omedelbart efter att patienten har legat i horisontellt läge (inklusive på morgonen innan man går upp ur sängen).
• Spänningsproteinuri, som observeras efter intensiv fysisk ansträngning hos minst 20 % av friska individer, inklusive idrottare, är tydligen också godartad. Enligt uppkomstmekanismen anses den vara tubulär och orsakad av omfördelning av intrarenalt blodflöde och relativ ischemi i de proximala tubuli.
• Vid feber med en kroppstemperatur på 39-41 °C, särskilt hos barn, äldre och senila personer, upptäcks så kallad febril proteinuri. Den är glomerulär, dess utvecklingsmekanismer är okända. Förekomsten av proteinuri hos en patient med feber indikerar ibland ytterligare njurskada; detta bevisas av samtidigt förekommande förändringar i urinsedimentet (leukocyturi, hematuri), stora, särskilt nefrotiska värden av proteinutsöndring i urinen, samt arteriell hypertoni.

Proteinuri över 3 g/dag är ett viktigt tecken på nefrotiskt syndrom.

Proteinuri och progression av kronisk nefropati

Betydelsen av proteinuri som markör för progressionen av njurskada bestäms till stor del av mekanismerna för toxisk verkan av enskilda komponenter i proteinultrafiltratet på epitelcellerna i de proximala tubuli och andra strukturer i det renala tubulointerstitiet.

Komponenter i proteinultrafiltrat som har nefrotoxiska effekter

Protein	Verkningsmekanism
Äggviteämne	Ökat uttryck av proinflammatoriska kemokiner (monocytkemoattraktantprotein typ 1, RANTES*) Toxisk effekt på proximala tubulära epitelceller (överbelastning och bristning av lysosomer med frisättning av cytotoxiska enzymer) Induktion av syntes av vasokonstriktionsmolekyler, vilket förvärrar hypoxi av tubulointerstitiella strukturer Aktivering av apoptos av proximala tubulära epitelceller
Transferrin	Induktion av komplementkomponentsyntes av proximala tubulära epitelceller Ökat uttryck av proinflammatoriska kemokiner Bildning av reaktiva syreradikaler
Komplementkomponenter	Bildning av cytotoxisk MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Regleras vid aktivering, normal T-lymfocyt uttrycks och utsöndras) - aktiverad substans uttrycks och utsöndras av normala T-lymfocyter.
• **MAC - membranattackkomplex.**

Många mesangiocyter och glatta muskelceller i kärlen genomgår liknande förändringar, vilket innebär att de förvärvar de viktigaste egenskaperna hos en makrofag. Monocyter från blodet migrerar aktivt in i det renala tubulointerstitiet och omvandlas också till makrofager. Plasmaproteiner inducerar processer för tubulointerstitiell inflammation och fibros, kallad proteinurisk ombyggnad av tubulointerstitiet.

Svårighetsgraden av proteinurisk ombyggnad av tubulointerstitiet är en av de viktigaste faktorerna som bestämmer utvecklingstakten av njursvikt vid kronisk nefropati. Beroendet av ökningen av serumkreatininkoncentrationen på omfattningen av proteinuri och prevalensen av tubulointerstitiell fibros har upprepade gånger visats för olika former av kronisk glomerulonefrit och renal amyloidos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom proteinuri

Proteinuri är vanligtvis ett tecken på njursjukdom. Hög ("stor") proteinuri anses också vara en markör för svårighetsgraden och aktiviteten av njurskador.

Formulär

Baserat på innehållet av vissa proteiner i plasma och urin skiljer man konventionellt åt följande typer av proteinuri:

• selektiv;
• icke-selektiv.

Genom lokalisering:

• glomerulär;
• kanalikulär.

Enligt etiologi:

• "överflödig" proteinuri;
• funktionell proteinuri:
  • ortostatisk;
  • idiopatisk;
  • spänningsproteinuri;
  • febril proteinuri.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik proteinuri

Laboratoriediagnostik av proteinuri

Vid kvantitativ bestämning av proteinutsöndringshastigheten i urinen inom ett intervall av värden som inte överstiger 1 g/dag har pyrogallolmetoden fördelar i känslighet jämfört med den vanligare sulfosalicylmetoden.

Typer av proteinuri differentieras genom att bestämma individuella proteinfraktioner i urin med hjälp av biokemiska och immunhistokemiska metoder.

Ortostatisk proteinuri bekräftas med resultaten av ett speciellt test: urin samlas in på morgonen innan man går upp ur sängen, sedan efter att ha varit i vertikal position (helst efter promenader med hyperlordos) i 1-2 timmar. En ökning av proteinutsöndringen med urin endast i den andra delen bekräftar ortostatisk proteinuri.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiell diagnos

Utsöndring av proteiner i urin når signifikanta värden (mer än 3 g/dag) vid kronisk och, mindre vanligt, akut glomerulonefrit, glomerulonefrit vid systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, Henoch-Schönleins purpura), njurskador vid subakut infektiv endokardit och paraproteinemi (multipel myelom, blandad kryoglobulinemi), njurventrombos och även vid diabetisk nefropati.

Måttlig, inklusive "spår" (mindre än 1 g/dag) proteinuri förekommer inte bara hos patienter med kronisk glomerulonefrit, Brights sjukdom eller i samband med systemiska sjukdomar, utan även vid vaskulära nefropatier, inklusive njurskador vid essentiell arteriell hypertoni, nodulär polyarterit och aterosklerotisk stenos i njurartärerna (ischemisk njursjukdom).

Viktiga är förändringarna i urinsediment och njurfunktion som åtföljer proteinuri. Vid de flesta kroniska nefropatier kombineras proteinuri vanligtvis med erytrocyturi. Isolerad proteinuri, ofta nefrotisk, är karakteristisk för njurventrombos och särskilt njuramyloidos. Bibehållen signifikant utsöndring av proteiner i urinen med ihållande eller snabbt ökande försämring av njurfunktionen är karakteristisk för njuramyloidos, såväl som diabetisk nefropati.

Förekomsten av mikroalbuminuri hos patienter med diabetes mellitus typ 1 och 2 med essentiell arteriell hypertoni indikerar tillförlitligt utveckling av njurskada.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling proteinuri

Behandling av proteinuri baseras på svårighetsgraden av den nefroprotektiva effekten av de flesta läkemedel (ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, statiner, kalciumkanalblockerare), vilken beror på deras antiproteinuriska effekt.

Påverkan på proteinurisk ombyggnad av tubulointerstitiet är ett av de mest effektiva sätten att bromsa utvecklingen av kronisk njursvikt (”nefrobeskyddande strategi”).

Prognos

Dynamiken i proteinutsöndringen med urin är viktig vid förskrivning av patogenetisk behandling. En relativt snabb minskning av proteinuri anses vara ett gynnsamt prognostiskt tecken.

Snabb diagnos och behandling av proteinuri gör det i de flesta fall möjligt att förebygga eller åtminstone minska progressionshastigheten för de flesta kroniska nefropatier.

Mikroalbuminuri betraktas som en markör för generaliserad endoteldysfunktion, vilket indikerar en signifikant försämring inte bara av njurprognosen, utan också en ökad risk för kardiovaskulära komplikationer, även hos individer som inte lider av kolhydratmetabolismrubbningar (se " Klinisk undersökning av urin ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]