Proteinuri

Proteinuri är utsöndring av proteiner med urin, som överstiger de normala värdena (30-50 mg / dag), vilket vanligtvis är ett tecken på njurskador.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker proteinuri

I närvaro av allvarlig leukocyturi och särskilt hematuri är en positiv kvalitativ reaktion på ett  protein i urinen  på grund av nedbrytning av cellulära element med långvarig urinstans; i denna situation övervägas patologisk proteuri överstigande 0,3 g / dag.

Sedimentära proteinprover ge falskt positiva resultat i närvaro i urin av joderade kontrastmedel, ett stort antal antibiotika (penicilliner eller cefalosporiner), sulfonamider metaboliter.

I de tidiga stadierna av utvecklingen av de flesta nefropatier tränger lågmolekylära plasmaproteiner (albumin, ceruloplasmin, transferrin etc.) urin. Det är emellertid möjligt att detektera högmolekylära proteiner (alfa2-makroglobulin, y-globulin), mer typiska för allvarligt njureintag med "stor" proteinuri.

Selektiv refererar till proteinuri representerad av proteiner med en låg molekylvikt av högst 65 000 kD, huvudsakligen albumin. Icke-selektiv proteinuri kännetecknas av en ökning av clearance av medel- och hög proteinhalt: protein i urin komposition domineras av en ₂ -makroglobulin, beta-lipoprotein, y-globulin. Förutom plasmaproteiner i urin bestäms proteiner av njurat ursprung - uroprotein Tamm-Horsfall, utsöndras av epitelet av förtunnade tubuler.

Glomerulär (proteinglomerulär) proteinuria orsakas av en ökning i filtreringen av plasmaproteiner genom glomerulära kapillärer. Det beror på det strukturella och funktionella tillståndet hos den glomerulära kapillärens vägg, proteinmolekylernas egenskaper, trycket och blodflödeshastigheten som bestämmer GFR. Glomerulär proteinuri är ett oumbärligt tecken på de flesta njursjukdomar.

Glomerulär kapillärväggen innefattar endotelceller (med rundade öppningar däremellan), tre skikt basalmembran - den hydratiserade gelén, och epitelceller (podocyter) flätad nozhkovyh processer. Grund av den komplexa strukturen hos den glomerulära kapillärväggen kan "sålla" plasma molekyler av kapillärer i glomerulus av kapseln, med funktionen av "molekylsiktar" till stor del beror på trycket och hastigheten hos blodflödet i kapillärerna.

Vid patologiska förhållanden ökar "porstorlekarna", insättningarna av immunkomplex orsakar lokala förändringar i kapillärväggen, ökar dess permeabilitet för makromolekyler. Förutom storleken på glomerulära "porerna" är elektrostatiska faktorer också viktiga. Det glomerulära basalmembranet är negativt laddat; En negativ laddning bäras av podcyternas fotpedaler. Under normala förhållanden avstötar den negativa laddningen av glomerulärfiltret anjoner - negativt laddade molekyler (inklusive albuminmolekyler). Ändring av avgiften bidrar till filtrering av albumin. Det antas att sammanslagningen av benben är den morfologiska motsvarigheten till en förändring av laddning.

Rörformig (tubulär) proteinuri beror på oförmågan hos den proximala tubuli att återabsorbera plasma lågmolekylära proteiner, den filtrerade i normala glomeruli. Proteinuri överstiger sällan 2 g / dag, utsöndrade proteiner som presenteras albumin, och ännu fler fraktioner med låg molekylvikt (lysozym, beta ₂ mikroglobulin, ribonukleas-fritt immunoglobulin lätt kedja), är frånvarande i friska individer och glomerulär proteinuri i samband med 100 % återabsorption epitel convoluted tubules. Ett karakteristiskt särdrag hos rörformiga proteinuri - dominansen av beta ₂ mikroglobulin av albumin, samt frånvaron av högmolekylära proteiner. Rörformiga proteinuri observeras i lesioner av njurtubuli och interstitium: den tubulointerstitiell nefrit, pyelonefrit, kaliypenicheskoy njure, akut tubulär nekros, kronisk renal transplantatavstötning. Tubular proteinuri är också utmärkande för många medfödda och förvärvade tubulopati, särskilt  Fanconis syndrom.

Proteinuri "överflöde" utvecklas med en ökning i koncentrationen av lågmolekylära proteiner (lätta kedjor av immunoglobuliner, hemoglobin, myoglobin) i blodplasma. Samtidigt filtreras dessa proteiner av oförändrade glomeruli i en mängd som överstiger tubulernas förmåga att reabsorbera. Detta är mekanismen för proteinuri i multipelt myelom (Bens-Jones proteininuri) och annan plasmacelldyscrasi, såväl som myoglobinuri.

Den så kallade funktionella proteinurien tilldelas. Utvecklingsmekanismerna och den kliniska betydelsen av de flesta av dess varianter är inte kända.

• Ortostatisk proteinuri uppträder vid långvarig stående eller gått ("proteinuria en marche") med snabb försvinnande i ett horisontellt läge. Mängden utsöndring av proteiner med urin överstiger inte 1 g / dag. Ortostatisk proteinuri är glomerulär och icke-selektiv och, enligt långvariga studier, är alltid godartad. Med sin isolerade natur finns inga andra tecken på njurskador (förändringar i urinsedimentet, ökat blodtryck). Oftast observerad i ungdomar (13-20 år) försvinner hälften av människorna efter 5-10 år från förekomststillfället. Kännetecknande för bristen på protein i urinprover som tas omedelbart efter patientens vistelse i ett horisontellt läge (inklusive på morgonen innan de stiger från sängen).
• Den stressproteinuri som upptäcks efter intensiv fysisk ansträngning hos minst 20% av friska individer, inklusive idrottare, är uppenbarligen också godartad. Enligt mekanismen av dess ursprung anses den tubulär, orsakad av omfördelning av det intrarenala blodflödet och den relativa ischemin hos de proximala tubulerna.
• Med en feber med en kroppstemperatur på 39-41 ° C, särskilt hos barn och äldre och äldre, finns den så kallade febrile proteinuri. Det är glomerulärt, mekanismerna för dess utveckling är inte kända. Förekomst av proteinuri hos en patient med feber indikerar ibland vidhäftning av njurskador. Till förmån för detta är tecken på samtidiga förändringar i urinsedimentet (leukocyturi, hematuri), stora, särskilt nefrotiska värden vid urinproteinutsöndring och hypertoni.

Proteinuri, som överstiger 3 g / dag, är ett viktigt symptom på  nefrotiskt syndrom.

Proteinuri och progression av kroniska nefropatier

Värdet av proteinuri som en markör för utvecklingen av njurskador beror till stor del de toxiska verkningsmekanismer av de enskilda komponenterna i protein ultrafiltratet på proximala tubuli epitelceller, och andra strukturer renal tubulointerstitium.

Komponenter av protein-ultrafiltratet, som utövar en nefrotoxisk effekt

protein	Verkningsmekanism
albumin	Ökat uttryck av pro-inflammatoriska kemokiner (monocytkemoattraktantprotein typ 1, RANTES *) Toxisk effekt på epitelcellerna i de proximala tubulerna (överbelastning och bristning av lysosomer med frisättning av cytotoxiska enzymer) Induktion av syntesen av vasokonstriktionsmolekyler, som förvärrar hypoxin hos tubulointerstitiella strukturer Aktivering av apoptos av proximala tubulära epitelocyter
transferrin	Induktion av syntes av komplementkomponenter med epitelceller av proximala tubuler Ökat uttryck av pro-inflammatoriska kemokiner Bildning av reaktiva syreradikaler
Komplement Komponenter	Bildning av cytotoxisk MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (Reglerad vid aktivering, normal T-lymfocyt uttryckt och utsöndrat) är en aktiverad substans uttryckt och utsöndrad av normala T-lymfocyter.
• ** MAC-membran-attackerande komplex.

Många mesangiocyter och glattmuskelceller i kärlen genomgår liknande förändringar, vilket innebär förvärvet av makrofagens grundläggande egenskaper. I renal tubulointerstitium migrerar monocyter från blodet också aktivt, som också omvandlas till makrofager. Plasmaproteiner inducerar processerna av tubulointerstitiell inflammation och fibros, kallad proteinurisk remodeling tubulointerstitium.

Svårighetsgraden av proteinurisk remodeling tubulointerstitcia är en av huvudfaktorerna som bestämmer graden av progression av njursvikt vid kroniska nefropatier. Beroendet av ökningen av koncentrationen av serumkreatinin och proteinuri kvantiteter Prevalens tubulointerstitiell fibros upprepade gånger demonstrerats för olika former  av kronisk glomerulonefrit  och renal amyloidos.

[5], [6], [7], [8], [9]

Symtom proteinuri

Proteinuri är som regel ett tecken  på njursjukdom. Hög ("stor") proteinuri ses också som en markör för svårighetsgraden och aktiviteten av njurskador.

Formulär

Enligt innehållet i vissa proteiner i plasma och urin, är följande typer av proteinuri vanligt förekommande:

• selektiv;
• neselektivnaя.

Genom lokalisering:

• glomerulär;
• rörformig.

På etiologin:

• proteinuria av "överflöde";
• funktionell proteuri
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • spänningsproteinuri;
  • feberproteinier.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostik proteinuri

Laboratoriediagnostik av proteinuri

När kvantifiera utsöndring av protein i urinen i intervallet av värden som inte överstiger 1 g / dag, pyrogallol metod har fördelar jämfört med mer vanliga känslighet sulfosalicylsyra.

Typer av proteinuri differentieras genom bestämning av individuella proteinfraktioner i urinen genom biokemiska och immunohistokemiska metoder.

Ortostatiska proteinuri bekräftas av speciella tester: urin uppsamlades på morgonen innan du stigit upp, sedan efter en vistelse i ett upprätt läge (företrädesvis efter vandring med hyperlordos) under 1-2 timmar Ökad utsöndring av protein i urin endast i det andra partiet bekräftar ortostatisk proteinuri ..

[16], [17], [18], [19]

Differentiell diagnos

Utsöndringen av protein i urin når betydande värden (mer än 3 g / dag) i kronisk och, sällan, akut glomerulonefrit, glomerulonefrit i systemsjukdomar (systemisk lupus erythematosus, purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), njurskada i subakut infektiös endokardit och paraproteinemia (multipelt myelom, blandad kryoglobulinemi), trombos i njurvenerna, såväl som i diabetisk nefropati.

Måttlig, inklusive "spår" (mindre än 1 g / dag) proteinuri detekterades inte bara hos patienter med kronisk glomerulonefrit, Bright s eller genom systemiska sjukdomar, utan även när de vaskulära nefropatier, inklusive njurskada vid essentsialnoi hypertoni, polyarteritis nodosa och aterosklerotisk njurartärstenos (ischemisk njursjukdom).

Viktiga samtidiga proteinuriförändringar i urinsediment och njurefunktion. I de flesta kroniska nefropatier kombineras proteinuria som regel med erytrocyt. Den isolerade naturen hos proteuri, ofta nefrotisk, är associerad med trombos av njurarna och i synnerhet amyloidos hos njurarna. Behållandet av signifikant utsöndring av proteiner i urinen med persistent eller snabbt ökande nedsatt njurfunktion är karakteristisk för njurarnas amyloidos, liksom för diabetisk nefropati.

Förekomsten av mikroalbuminuri hos patienter med typ 1 och typ 2-diabetes med essentiell arteriell hypertoni indikerar på ett tillförlitligt sätt utvecklingen av njurskador.

[20], [21], [22], [23]

Behandling proteinuri

Proteinuri behandling på grund av svårighetsgraden nefroprotektiv verkan av de flesta läkemedel (ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, statiner, kalciumkanalblockerare), vilket beror just på deras antiproteinuric effekt.

Inverkan på proteinurisk remodeling tubulointerstition är ett av de mest effektiva sätten som hämmar utvecklingen av kroniskt njursvikt ("Nephroprotective Strategy").

Prognos

Dynamiken vid utsöndring av proteiner med urin är viktig vid utnämningen av patogenetisk terapi. Den relativt snabba minskningen av proteinuri ses som ett gynnsamt prognostiskt tecken.

Tidig diagnos och behandling av proteinuri kan i de flesta fall förebygga eller åtminstone minska progressionsgraden för de flesta kroniska nefropatier.

Mikroalbuminuri betraktas som en markör för generaliserad endoteldysfunktion, vilket är en betydande försämring av inte bara renal prognos, men också en ökad risk för kardiovaskulära händelser, inklusive hos individer som inte lider av kolhydrat rubbningar (se. " Klinisk undersökning av urin ") .

[24], [25], [26], [27], [28]