Ärftlig och metabolisk nefropati hos barn: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Medfödda missbildningar av njurarna och urinvägarna står för upp till 30% av det totala antalet medfödda anomalier i befolkningen. Ärftliga nefropati och njurdysplasi kompliceras av kroniskt njursvikt redan i barndomen och står för cirka 10% av alla fall av terminal kronisk insufficiens hos barn och unga vuxna. Det är praktiskt viktigt att identifiera "medfödd komponent" i varje enskilt fall. För behandling av medfödd och förvärvad nefropati hos barn finns det fundamentalt olika tillvägagångssätt. De förvärvade njursjukdomar som har utvecklats mot bakgrund av medfödda har speciella egenskaper i flödet, i behandlingsmetoden, i prognosen. Förebyggande problem för medfödd nefropati kräver ofta genetisk rådgivning.

Ur kliniska manifestationssynpunkt kan alla ärftliga och medfödda nephropatier delas in i 7 grupper:

1. Anatomiska struktur anomalier urogenitala systemet: anomalier antal, positioner, formar njure struktur anomalier pyelocaliceal systemet; anomalier i utvecklingen av urinröret, urinblåsan och urinröret. Denna grupp innefattar anomalier av blod- och lymfatiska njurskärlen.
2. Anomalier i bildandet av renal vävnad med brist på parenchyma eller njurehypoplasi - normonephronisk och oligonephronic.
3. Anomalier av njurdifferentiering eller dysplasi:
   • icke-cystiska former - enkel total dysplasi, enkel fokal dysplasi, segmental njurdysplasi;
   • cystisk dysplasi - lobulär cystisk eller multilakunarnaya cysta, totalt cystisk dysplasi, multicystic njure, medullär cystisk sjukdom, eller nefronoftiz Fanconi kortikal njurdysplasi;
   • total polycystisk njursjukdom av två typer - autosomal dominant polycystos eller vuxen typ och autosomal recessiv polycystos eller polycystos av infantil typ;
   • kortikal polycystisk njure eller glomerulokistozna njure;
   • mikrocystisk cortex, inklusive medfödd familiär nefros och nefros av finsk typ.
4. Tubulopati är primär och sekundär.

Primära tubulopati, manifest en primär lesion av det proximala röret, - renal tubulär acidos typ 2, glitsinuriya, renal melituriya De syndrom Toni-Debre-Fanconi, fosfat diabetes, cystinuri. Primära tubulopati främst påverkar de distala tubuli och samla kanaler - är renal tubulär acidos typ 1, diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronism (Liddle syndrom) och Pseudohypoaldosteronism. Nephronophthisis Fanconi är en variant av tubulopati, som fortsätter med skada på hela tubuläranordningen.

Sekundära tubulopatier utvecklas med arvelig patologi av metabolism. I denna stora grupp inkluderar galaktosemi, hepatolentikulär degeneration (Wilsons sjukdom), familjär hyperkalciuri, störningar av purin metabolism, primär hyperparatyreoidism, gipofosfaturiya, glycogenoses, diabetes, xanthinuria, Lowe syndrom, oxaluri, tirozinoz, Fabrys sjukdom, fruktozemiya, celiaki, cystinos .

5. Ärftlig nefrit: Alport syndrom, familjen kronisk nefrit utan dövhet, nefrit med polyneuropati, familjen godartad hematuri.
6. Nephro- och uropati i strukturen av kromosomala och monogena syndrom.
7. Embryonisk njurtumör (Wilms-tumör).

Vanliga egenskaper hos medfödda nefropatier:

1. Patologisk obstetrisk anamnese och patologisk graviditet av barnproben. Faktum är att fenotypiska manifestationerna hos den patologiska genen (eller generna) manifesteras under påverkan av yttre faktorer; Genomgången av patologiska gener ökar med negativa yttre influenser.
2. Det är karakteristiskt att identifiera i en tidig ålder (upp till 6-7 år).
3. För de flesta typer av medfödd patologi finns det ett långt kompenserat stadium, så typisk "slumpmässig" detektion.
4. Med en fördjupad undersökning i kompenserat stadium finns en tidig minskning av nephronens partiella rörformiga funktioner ofta.
5. Typiska tecken på instabilitet i cellmembran: ökade koncentrationer av etanolamin, fosfatidyletanolamin och 2-aminoetylfosfonat i blodet, ökade fosfolipaser i urinen, kristalluri. En signifikant frekvens av dessa störningar kan uppenbarligen ses som en manifestation av dysembryogenesen på den subcellulära nivån.

Indikationer för att undersöka barn för ärftliga och metaboliska nefropatier är som följer.

1. Återgivning av njursjukdom hos barn i tidig ålder (upp till 3-4 år).
2. "Accidental" avslöjar patologi i urinen med rutinundersökningar.
3. Upptäckt av njursjukdom i en familj där det finns patienter med njursjukdomar, med tidiga former av högt blodtryck, kroniska sjukdomar matsmältnings, fetma, nedsatt hörsel och syn.
4. Förekomst av medfödda anomalier hos andra organ och system (skelett, hjärta, kärl). De mest märkbara symptom för diagnos av medfödd nefropati karaktär - är förekomsten av mer än fem så kallade "små" stigma disembriogeneza, en tendens till hypotension och kalciumoxalat kristalluri. Om det finns två av dessa tre sannolikheten att nefropati är medfödda eller förvärvade sjukdomar i urinsystemet utvecklas på bakgrunden av medfödd eller ärftlig defekt, är det 75%.

Största delen av dessa varianter av medfödda nefropatier är sällsynta, det finns enkla eller dussintals beskrivningar av tillförlitligt dokumenterade fall. En detaljerad beskrivning av enskilda typer av ärftliga nefropati kan hittas i den specialiserade litteraturen.

En av de kliniskt relevanta arterna tubulopati är en grupp av transport defekt i reabsorption av bikarbonat, vätejon utsöndring av eller båda dessa faktorer är definierade såsom renal tubulär acidos (PTA). Förekomsten av sådana defekter är inte känd, men uppenbarligen mycket högre än deras detektering. Kliniska varianter av störningar syrareglerande njurfunktion hos barn - i de flesta fall, en missbildning (ärftlig eller sporadisk). Renal tubulär acidos hos barn i de första månaderna av livet kan vara en manifestation av njurarnas funktionella omände. Bone deformation uppstår på grund av kompensations urlakning kalcium från ben som svar på kronisk metabolisk acidos, brukar betraktas som en manifestation av vitamin D-brist rakitis och inte igen. Vanligen i åldern 12-14 månader finns det en förfallenzymsystem som är ansvariga för kislotoreguliruyuschuyu njurfunktion och spädbarn form av renal tubulär acidos spontant härdas. Med ett antal sjukdomar och förgiftningar är utvecklingen av sekundära former av renal tubulär acidos möjlig. Renal tubulär acidos är en hyperkloremisk metabolisk acidos med normal renal tubulär acidos (plasmaanjonbrist). Formeln för renal tubulär acidos baseras på begreppet elektroneutralitet hos plasma. Det härledas från ett förenklat Gamble-diagram och ger en uppfattning om koncentrationen av rester, det vill säga odetekterbara anjoner i plasman. De innefattar sulfater, fosfater, laktat, anjoner av organiska syror. De normala värdena för renal tubulär acidos varierar från 12,0 ± 4,0 mmol / l. Renal tubulär acidos hos barn föreslås när metabolisk acidos åtföljs av hyperkloremi och normala värden av renal tubulär acidos. Metabolisk acidos med förhöjda nivåer av renal tubulär acidos associerat med överdriven bildning eller otillräcklig utsöndring av anjoner och inte med den rörformiga defekt försurning. Detta alternativ finns i ketoacidos diabetes mellitus, fasta, i uremi, med metanol toxicitet, toluen, etylenglykol, i utvecklingen av laktatatsidoticheskogo tillstånd av hypoxi och chock.

Enligt kliniska och patofysiologiska egenskaper finns det tre typer av renal tubulär acidos:

• Jag skriver - distal;
• Typ II - proximal;
• III-typ är en kombination av typ I och II eller variant I av typ och är för närvarande inte tilldelad i en separat form;
• IV-typ - hyperkalemisk - är sällsynt och nästan uteslutande hos vuxna.

Den enklaste orienteringsuppdelningen av renal tubulär acidos i proximala och distala varianter kan utföras vid uppskattning av utsöndringen av ammoniumjoner. Proximal alternativ tillsammans med normala eller förhöjda nivåer av daglig utsöndring av NH ₄, distal - dess nedgång. Den proximala njurkanalsacidos (II typ) - kränkning av bikarbonat reabsorption i det proximala röret och minska den renala utsöndringen tröskeln för bikarbonater. Isolerade former av primär proximal renal tubulär acidos är sällsynta. Kliniska beskrivningar av proximal renal tubulär acidos i litteraturen är mycket olika. Självklart är renal tubulär acidos av typ II kombinerad överväldigande med andra proximala tubulära defekter. Det mest märkbara symptomet är fördröjningen i tillväxten. Patienter har inte neokrokos och uro-tyaza; Rickhitiform deformationer är sällan noterade. Muskelsvaghet och patologi i ögonen och oculomotoriska muskler är möjliga.

Distal renal tubulär acidos (typ I) är den vanligaste formen av renal tubulär acidos. Defekten är störningen av distal försurning, njurens oförmåga att sänka urinets pH under 5,5 när den laddas med ammoniumklorid. Cytochemical särskilja 4 varianter av överträdelser.

1. Klassisk eller sekretorisk, frånvaro av enzymet H-ATPas i interkalleringscellerna A av uppsamlingsrören. Enzymet är ansvarigt för utsöndringen av protonen.
2. Gradient-deficient uppenbar oförmåga att skapa en koncentrationsgradient mellan H luminala membran och intracellulära miljön på grund av ökad motströms redan utsöndrade proton. Njure bibehåller förmågan att öka det partiella trycket av CO ₂ i urin vid dess maximala alkaliserande och surgöring normal urin som svar på en belastning furasemid. Denna utföringsform betraktas ibland som en sekundärskada på grund av intracellulär acidos proximala tubuli epitel, vilket orsakar den initialt förbättrad ammonium utsöndring, vilket leder till skador och för utveckling distala sturkture gradient-deficient variant av renal tubulär acidos. Således kan proximal och distal renal tubulär acidos anses vara ett tidigt och sent stadium av en enda process.
3. Proportionsberoende variant manifesteras i oförmågan att upprätthålla transepithelial potentialskillnaden. Denna variant manifesteras av en konstant men obetydlig metabolisk acidos; efter belastning med bikarbonat är partialtryckgradienten _av blod-urin CO2 mycket liten.
4. Spänningsberoende variant, där det finns hyperkalemi på grund av ett brott mot kaliumsekretion. För att diagnostisera denna variant laddas vuxna med amilorid för hämning och bumetamil - för att stimulera spänningsberoende utsöndring av kalium- och vätejoner.

De mest typiska kliniska tecknen på renal tubulär acidos I typa: signifikant fördröjning i tillväxt; skelettets deformation utvecklas dramatiskt under prepbertalperioden; typiskt för polyuria; hypokalemi med periodiskt ökande muskelsvaghet; den konstanta hypercalciuri, nefrokalcinos och nefrolitiasis leder till utveckling av kroniskt njursvikt. Morfologiskt diagnostiseras unga vuxna med kronisk tubulointerstitiell nefrit med ett resultat i skleros. Möjlig sensorisk hörselnedsättning. I samtliga fall av renal tubulär acidos innefattar provprogrammet nödvändigtvis ett audiogram. Man tror att hos barn med renal tubulär acidos av den distala typen - nästan alltid en primär defekt, genetiskt betingad. Det finns både familje- och sporadiska fall. Det antas att överföringen av defekten sker i en autosomal dominant typ, men en utökad klinik äger rum endast i homozygoter. Behandling av renal tubulär acidos begränsade cupping kronisk acidos ändamål citrat och blandningar av alkali-drickande och noggrann tilldelning av D-vitamin i en individuell dos för undertryckande av sekundär hyperparatyreoidism.

[1], [2], [3]