Ärftliga och metaboliska nefropatier hos barn: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Medfödda missbildningar av njurar och urinvägar står för upp till 30 % av det totala antalet medfödda anomalier i befolkningen. Ärftlig nefropati och njurdysplasi kompliceras av kronisk njursvikt redan i barndomen och står för cirka 10 % av alla fall av terminal kronisk svikt hos barn och unga vuxna. Det är praktiskt taget viktigt att identifiera den "medfödda komponenten" i varje specifikt fall. Det finns fundamentalt olika metoder för behandling av medfödd och förvärvad nefropati hos barn; förvärvade njursjukdomar som utvecklats mot bakgrund av medfödda har särdrag i förloppet, i behandlingsmetoden, i prognosen; frågor om förebyggande av medfödd nefropati kräver ofta genetisk rådgivning.

Ur kliniska manifestationer kan alla ärftliga och medfödda nefropatier delas in i 7 grupper:

1. Anatomiska avvikelser i urogenitalsystemets struktur: avvikelser i njurarnas antal, position och form, avvikelser i njurbäckenets och bläckbägarens struktur; avvikelser i urinledarnas, urinblåsans och urinrörets utveckling. Denna grupp inkluderar avvikelser i blod- och lymfkärlen i njurarna.
2. Anomalier i bildandet av njurvävnad med parenkymbrist, eller njurhypoplasi - normonefronisk och oligonefronisk.
3. Anomalier av njurdifferentiering, eller dysplasi:
   • acystiska former - enkel total dysplasi, enkel fokal dysplasi, segmental njurdysplasi;
   • cystisk dysplasi - fokal cystisk eller multilakunär cysta, total cystisk dysplasi, multicystisk njure, medullär cystisk sjukdom eller Fanconis nefronoftis, kortikal njurdysplasi;
   • total polycystisk njursjukdom av två typer - autosomalt dominant polycystisk sjukdom, eller vuxentyp, och autosomalt recessiv polycystisk sjukdom, eller polycystisk sjukdom av infantil typ;
   • kortikal polycystisk njursjukdom eller glomerulocystisk njure;
   • mikrocystisk cortex, inklusive kongenital familjär nefros och finsk nefros.
4. Primära och sekundära tubulopatier.

Primära tubulopatier som manifesteras genom övervägande skada på proximala tubuli är renal tubulär acidos typ 2, glycinuri, renal melituri, De Toni-Debre-Fanconi syndrom, fosfatdiabetes, cystinuri. Primära tubulopatier med övervägande skada på distala tubuli och samlingskanaler är renal tubulär acidos typ 1, nefrogen diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronism (Lidls syndrom) och pseudohypoaldosteronism. Fanconis nefronoftis är en variant av tubulopati som uppstår med skada på hela den tubulära apparaten.

Sekundära tubulopatier utvecklas vid ärftlig metabolisk patologi. Denna stora grupp inkluderar galaktosemi, hepatocerebral dystrofi (Wilson-Konovalovs sjukdom), familjär hyperkalciuri, purinmetabolismrubbningar, primär hyperparatyreoidism, hypofosfaturi, glykogenos, diabetes mellitus, xantinuri, Lowes syndrom, oxaluri, tyrosinos, Fabrys sjukdom, fruktosemi, celiaki, cystinos.

5. Ärftlig nefrit: Alports syndrom, familjär kronisk nefrit utan dövhet, nefrit med polyneuropati, familjär benign hematuri.
6. Nefro- och uropatier i strukturen av kromosomala och monogena syndrom.
7. Embryonal njurtumör (Wilms tumör).

Vanliga kännetecken för kongenital nefropati:

1. Patologisk obstetrisk historia och patologisk graviditet med ett potent barn. Faktum är att de fenotypiska manifestationerna av en patologisk gen (eller gener) manifesteras under påverkan av externa faktorer; penetransen av patologiska gener ökar under ogynnsamma externa faktorer.
2. Vanligtvis upptäcks i tidig ålder (upp till 6-7 år).
3. För de flesta typer av medfödd patologi finns det ett långt kompenserat stadium, så "oavsiktliga" upptäckter är typiska.
4. Vid en mer detaljerad undersökning i det kompenserade stadiet detekteras ofta en tidig minskning av nefronets partiella tubulära funktioner.
5. Typiska tecken på instabilitet i cellmembran: ökade koncentrationer av etanolamin, fosfatidyletanolamin och 2-aminoetylfosfonat i blodet, förhöjda fosfolipaser i urinen, kristalluri. Den betydande frekvensen av dessa störningar kan uppenbarligen betraktas som en manifestation av dysembryogenes på subcellulär nivå.

Indikationer för undersökning av barn för ärftliga och metabola nefropatier är följande.

1. Detektion av njurpatologi hos små barn (upp till 3-4 år).
2. "Slumpmässig" detektion av patologi i urin under rutinundersökningar.
3. Detektion av njurpatologi i en familj där det finns patienter med njurpatologi, med tidiga former av hypertoni, med kroniska sjukdomar i matsmältningsorganen, med fetma, med hörsel- och synfel.
4. Förekomst av medfödda missbildningar i andra organ och system (skelett, hjärta, blodkärl). De viktigaste tecknen för att diagnostisera nefropatins medfödda natur är förekomsten av mer än 5 så kallade "mindre" stigman av dysembryogenes, en tendens till arteriell hypotoni och oxalat-kalciumkristalluri. Vid förekomst av två av de tre listade är sannolikheten för att nefropatin är medfödd eller att den förvärvade sjukdomen i urinvägarna utvecklas mot bakgrund av en medfödd eller ärftlig defekt 75 %.

De allra flesta av de listade varianterna av kongenital nefropati är sällsynta, och det finns enstaka eller dussintals beskrivningar av tillförlitligt dokumenterade fall. En detaljerad beskrivning av enskilda typer av ärftlig nefropati finns i facklitteratur.

En av de kliniskt signifikanta typerna av tubulopati är en grupp transportdefekter i bikarbonatreabsorption, vätejonutsöndring eller båda, definierad som renal tubulär acidos (RTA).Förekomsten av sådana defekter är okänd, men är uppenbarligen mycket högre än deras upptäckt. Kliniska varianter av syrareglerande njurfunktionsstörningar hos barn är i de flesta fall en medfödd defekt (ärftliga eller sporadiska fall). Renal tubulär acidos hos barn under de första månaderna i livet kan vara en manifestation av funktionell omognad hos njurarna. Bendeformiteter som uppstår på grund av kompensatorisk urlakning av kalcium från benvävnad som svar på kronisk metabolisk acidos betraktas vanligtvis som manifestationer av rakit med D-vitaminbrist och upptäcks inte. Vanligtvis sker mognad av enzymsystem som ansvarar för njurarnas syrareglerande funktion vid 12-14 månaders ålder och den infantila formen av renal tubulär acidos läker spontant. Vid ett antal sjukdomar och förgiftningar kan sekundära former av renal tubulär acidos utvecklas. Renal tubulär acidos är en hyperkloremisk metabolisk acidos med normala värden för renal tubulär acidos (plasmanjonbrist). Formeln för renal tubulär acidos är baserad på idén om plasmaelektroneutralitet. Den härleds från ett förenklat Gamble-diagram och ger en uppfattning om koncentrationen av kvarvarande, dvs. odetekterbara anjoner i plasma. Dessa inkluderar sulfater, fosfater, laktat och anjoner av organiska syror. Normala värden för renal tubulär acidos fluktuerar inom 12,0 ± 4,0 mmol/l. Renal tubulär acidos hos barn antas när metabolisk acidos åtföljs av hyperkloremi och normala värden för renal tubulär acidos. Metabolisk acidos med förhöjda nivåer Renal tubulär acidos är förknippad med överdriven bildning eller otillräcklig utsöndring av anjoner, och inte med en tubulär defekt av försurning. Denna variant förekommer vid ketoacidos mot bakgrund av diabetes mellitus, under svält, vid uremi, förgiftning med metanol, toluen, etylenglykol, vid utveckling av ett mjölksyraacidotiskt tillstånd på grund av hypoxi och chock.

Baserat på kliniska och patofysiologiska tecken finns det tre typer av renal tubulär acidos:

• Typ I - distal;
• Typ II - proximal;
• Typ III är en kombination av typ I och II eller en variant av typ I och särskiljs för närvarande inte som en separat form;
• Typ IV – hyperkalemisk – är sällsynt och förekommer nästan uteslutande hos vuxna.

Den enklaste ungefärliga uppdelningen av renal tubulär acidos i proximala och distala varianter kan utföras genom att bedöma utsöndringen av ammoniumjoner. Den proximala varianten åtföljs av en normal eller ökad nivå av daglig utsöndring av NH4 _, den distala varianten - av dess minskning. Proximal renal tubulär acidos(Typ II) - nedsatt bikarbonatreabsorption i proximala tubuli och minskad njurtröskel för bikarbonatutsöndring. Isolerade former av primär proximal renal tubulär acidos är ganska sällsynta. Kliniska beskrivningar av proximal renal tubulär acidostyp i litteraturen är mycket varierande. Tydligen kombineras renal tubulär acidos typ II i den överväldigande majoriteten med andra proximala tubulära defekter. Det mest märkbara symptomet är tillväxthämning. Patienter har inte nefrokalciös och urolitiasis; rakitliknande deformiteter observeras sällan. Muskelsvaghet och patologi i ögonen och extraokulära muskler är möjliga.

Distal renal tubulär acidos(Typ I) är den vanligaste formen av renal tubulär acidos. Defekten består av en störning av den distala försurningen, i njurens oförmåga att sänka urinens pH till under 5,5 under ammoniumkloridbelastning. Cytokemiskt urskiljs fyra varianter av sjukdomarna.

1. Klassisk, eller sekretorisk, frånvaro av enzymet H-ATPas i de interkalerade cellerna i A-samlingskanalerna. Enzymet ansvarar för protonsekretion.
2. Gradientbrist manifesteras av oförmågan att skapa en gradient av H2-koncentration mellan det luminala membranet och den intracellulära miljön på grund av den ökade motströmmen av redan utsöndrade protoner. Njuren behåller förmågan att öka partialtrycket av CO2 _i urinen vid maximal alkalisering och att normalt surgöra urinen som svar på en furasemidbelastning. Denna variant betraktas ibland som en sekundär defekt på grund av intracellulär acidos av epitelet i de proximala tubuli, vilket initialt orsakar ökad utsöndring av ammonium, vilket leder till skador på de distala strukturerna och utvecklingen av den gradientbristfälliga varianten av renal tubulär acidos. Således kan proximal och distal renal tubulär acidos betraktas som tidiga och sena stadier av en process.
3. _{Den proportionsberoende varianten manifesteras av oförmågan att bibehålla den transepiteliala potentialskillnaden. Denna variant manifesteras av en ihållande men lätt metabolisk acidos; efter bikarbonatbelastning är} partialtrycksgradienten för CO2 i blod-urin mycket liten.
4. Spänningsberoende variant, där hyperkalemi uppstår på grund av nedsatt kaliumsekretion. För att diagnostisera denna variant hos vuxna används amiloridladdning för att hämma och bumetamyl för att stimulera spänningsberoende sekretion av kalium- och vätejoner.

De vanligaste kliniska tecknen på renal tubulär acidos typ I är:signifikant tillväxthämning; skelettdeformation fortskrider kraftigt under prepubertetsperioden; polyuri är karakteristiskt; hypokalemi med periodiskt ökande muskelsvaghet; konstant hyperkalciuri, nefrokalcinos och nefrolitiasis leder till utveckling av kronisk njursvikt. Morfologiskt sett bestäms kronisk tubulointerstitiell nefrit med utfall i skleros hos unga vuxna. Sensorineural hörselnedsättning är möjlig. I alla fall av renal tubulär acidos inkluderar undersökningsprogrammet nödvändigtvis ett audiogram. Man tror att hos barn med renal tubulär acidos av distal typ - nästan alltid en primär defekt, genetiskt betingad. Både familjära och sporadiska fall är möjliga. Det antas att överföringen av defekten sker enligt den autosomalt dominanta typen, men den utvecklade kliniska bilden förekommer endast hos homozygoter. Behandling av renal tubulär acidos är begränsad till lindring av kronisk acidos genom att förskriva citratblandningar och alkaliska drycker och försiktigt förskriva vitamin D i en individuell dosering för att undertrycka sekundär hyperparatyreoidism.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]