Ultraljud Doppler renal ultraljudsundersökning

Ultraljudsdoppler är ett viktigt komplement till ultraljud av njurarna. Med hjälp av ultraljudsdoppler kan njurartärstenos detekteras, vilket gör att läkare inte längre behöver tillgripa den vaga diagnosen "renal vaskulär atrofi". Doppler kan upptäcka patologiska tillstånd redan innan de leder till strukturella vävnadsförändringar.

Njurtransplantat kan tydligt visualiseras med ultraljud när de är belägna i höfthålan. Transplantatavstötning kan upptäckas i ett tidigt skede. Dessutom identifieras transplantatets artärer och vener korrekt. Ultraljudsdopplerografi kan ersätta nästan alla radionuklid- och angiografiska studier vid bedömning av den transplanterade njuren.

Ultraljudsdopplerografi spelar också en viktig roll i urologiska och andrologiska studier. Tack vare sin snabbhet utförs den vid differentialdiagnos av akuta sjukdomar i pungen och underlättar korrekt beslut om kirurgisk eller konservativ behandling. Ultraljudsdopplerografi ger också viktig etiologisk information vid bedömning av erektil dysfunktion. Denna metod ersätter i allt högre grad invasiva diagnostiska procedurer.

Situationer då ultraljudsdopplerografi är indicerat:

• Hypertoni hos personer under 30 år
• Skillnaden mellan storleken på höger och vänster njure är mer än 1,5 cm
• Diastoliskt tryck över 105 mmHg, trots blodtryckssänkande behandling med tre läkemedel, särskilt vid svår generaliserad ateroskleros
• |Ökat kreatinin under behandling med ACE-hämmare eller AT-1-receptorantagonister

Indikationer för ultraljudsdopplerografi av njurartärerna

Ultraljudsdopplerografi är endast indicerat när kliniska data ger misstanke om renovaskulär hypertoni. Det är meningslöst att undersöka varje patient med arteriell hypertoni, detta kommer att leda till ett omotiverat antal falskt positiva resultat.

Njurundersökning: teknik och normal ultraljudsanatomi

Patienten undersöks på tom mage. Eftersom njurartärerna vanligtvis passerar på ett stort djup används en lågfrekvent sond med en frekvens på 2,0 till 3,5 MHz.

Sensorns anatomi och placering

Höger njurartär utgår från aorta vid klockan 10-positionen (i tvärsnitt) och börjar strax nedanför a. mesenterica superiors ursprung. Den sträcker sig posteriort och passerar bakom vena cava inferior till hilum i höger njure. Vänster njurartär utgår från aorta ungefär vid klockan 4-positionen, vanligtvis på samma nivå som den högra. Den kan följas cirka 3 cm från aorta mot hilum. Visualisering av vänster njurartär är vanligtvis svårare än den högra, eftersom den oftare är skymd av gas i de överlagrade slingorna i tunntarmen.

Vinkelkorrigerade hastighetsmätningar görs på 5 punkter längs de huvudsakliga njurartärerna. Normal topphastighet varierar från 50 till 160 cm/s.

Ytterligare njurartärer förekommer hos 20 % av patienterna. För att undvika att missa dem bör aorta skannas i kranial och kaudal riktning från huvudnjurartärernas ursprung.

Njurartärerna kan visualiseras i ett snett koronalt longitudinellt snitt med givaren placerad längs den högra medioklavikulära linjen eller i ett tvärgående läge vid skanning av bukhålan.

De bästa bilderna erhålls genom att placera givaren mitt emellan xiphoidprocessen och naveln. Om visualiseringen av aorta hindras av gas i tarmen, flytta givaren högre upp till subxiphoidnivån och luta den nedåt, eller skanna på en mer kaudal nivå och luta givaren uppåt. Det bästa akustiska fönstret väljs baserat på gasens placering under undersökningen.

Normal ultraljudsbild av njurarna

När man undersöker höger njurartärs ursprung i färgläge ses ofta en zon med färginversion i de slingrande kärlen. De relativt mörka nyanserna hjälper till att skilja detta normala fenomen från den ljusa färgförändringen som orsakas av suddig färg på grund av proximal njurartärstenos.

Sneda koronala longitudinella bilder tas med patienten liggande på vänster sida. Transduktorn placeras longitudinellt längs mediklavikulärlinjen. Den lutas i en vinkel tills vena cava syns på det longitudinella snittet. Om närvaron av gas i tarmen försvårar visualiseringen bör transduktorn flyttas och lutas tills ett tillfredsställande akustiskt fönster har valts. Aorta visualiseras "bakom" vena cava. Den högra njurartären går från aorta direkt mot transduktorn. Blodflödet mot transduktorn orsakar en signifikant förskjutning i Dopplerfrekvenser och ett tydligt Dopplerspektrum. Den vänstra njurartären, som utgår från aorta, är riktad i motsatt riktning från transduktorn. Detta plan är bäst lämpat för att identifiera flera njurartärer.

Dopplerspektra från intrarenala interlobära artärer

Njurarna visualiseras bäst i B-läge med patienten i höger och vänster laterala positioner. Hos de flesta patienter kan de även visualiseras i standardryggläge. När en optimal B-lägesbild har erhållits, aktivera färgläge och dubbelsidig skanning och mät resistansindexvärdena sekventiellt i den proximala, mellersta och distala tredjedelen av de tre interlobära artärerna. Hos friska individer varierar resistansindexvärdena något mellan en njure och båda njurarna. Medelvärdet beräknas utifrån resistansindexen för varje njure.

Värdena på resistansindexet hos friska individer beror på ålder och det område som mäts. I huvudartären är de högre i hilumområdet (0,65+0,17) än i de mer distala små artärerna, och de är lägst i interlobära artärerna (0,54±0,20). Jämförbara data kan endast erhållas genom att undersöka artärer av samma ordning. Det är bäst att välja segmentala och interlobära artärer, eftersom dessa kärl är lätta att visualisera i området där njurbäckenet och parenkym möts. De är vanligtvis belägna under sensorn och orsakar en betydande förskjutning av Dopplerfrekvenserna, vilket leder till att man får färg- och spektralbilder av god kvalitet.

Åldersrelaterade förändringar i resistansindex i njurartärer

Värdena på resistansindexet beror på ålder: ju äldre personen är, desto högre är de. Hos äldre patienter är blodflödet mer "pulserande". På grund av interstitiell fibros ökar resistansen i njurblodflödet och koncentrationsfunktionen minskar.

Faktorer som påverkar njurperfusion

Ålder är inte den enda faktorn som påverkar njurvaskulärresistensindexet. Tabellen listar intrarenala och extrarenala faktorer som måste beaktas vid tolkning av resistensindexvärdena. Dessa faktorer är mycket vanligare i transplanterade njurar än i nativa njurar. När de finns på båda sidor påverkar de inte jämförelsen av resistensindexet för höger och vänster njure vid diagnosen njurartärstenos (RAS).

Orsak till ökningen	Patofysiologi för resistens mot blodflöde
Akut njursvikt	Svullnad av njurarna på grund av interstitiellt ödem, tubulo-juxtaglomerulär reversering med kontraktion av mesangiet och sammandragning av de afferenta kärlen
Njurbäckenobstruktion	Interstitiellt ödem på grund av backfiltrering av vätska i tubuli in i interstitiet
Extrarenal kompression	Ökat interstitiellt tryck på grund av subkapsulärt hematom eller annan massa
Lågt diastoliskt blodtryck	Brist på framdrivande kraft i diastole (t.ex. på grund av allvarlig aortaklaffinsufficiens)
Bradykaria	Otillräckligt blodflöde i slutet av förlängd diastol
Interstitiell ärrbildning	Interstitiell fibros eller skleros i små artärer, vilket leder till förtunnning av terminala artärgrenar med ökat motstånd mot blodflödet
Akut avstötning	Interstitiell avstötning: transplantatförstoring på grund av lymfocytisk interstitiell infiltration Vaskulär avstötning: ökat motstånd på grund av förträngning av små intrarenala artärer
Toxiska effekter av ciklosporin A	Ciklosporin A har en vasokonstriktiv effekt på de afferenta kärlen.

Förträngning av artärlumen resulterar vanligtvis i en acceleration av blodflödet. Stenos på mindre än 50 % orsakar endast en liten acceleration, hastigheten ökar kraftigt först när graden ökar och sjunker sedan kraftigt när stenosen närmar sig 100 %. På grund av denna acceleration av blodflödet kodas stenoser i ljusa färger på Doppler-ultraljud. Högupplöst skanning gör det möjligt att upptäcka turbulens i form av en gulgrön mosaik som sträcker sig distalt från stenosen. Stenos kan dock inte diagnostiseras enbart med hjälp av färgläge. I misstänkta områden bör en spektralbild erhållas från vilken blodflödeshastigheterna kan bestämmas.

En erfaren specialist (som har utfört mer än 500 ultraljuds-Doppler-sonografier av njurartärerna) kan med modern utrustning visualisera 70–90 % av njurartärerna. Visualisering av ytterligare njurartärer är en svårare uppgift och lyckas endast i 20–50 % av fallen. En erfaren läkare kan utföra en fullständig undersökning på 30–45 minuter.

Typiska ultraljudstecken på höggradig njurartärstenos är en blodflödesacceleration större än 20 cm/s (438 cm/s i denna figur) och poststenotisk turbulens i lumen i den drabbade njurartären.

Diagnostiska kriterier för njurartärstenos:

• Maximal blodflödeshastighet > 200 cm/s (direkt tecken).
• Skillnaden mellan resistansindex för höger och vänster punkt är > 0,05 (indirekt tecken) - stenos av njurartären i njuren med lågt resistansindex.
• Resistansindexet på varje sida är lägre än det åldersanpassade värdet - bilateral njurartärstenos (indirekt tecken).
• Ökningstid > 70 ms (mätt i 10 segmentartärer).

Diagnostiska kriterier för njurartärstenos

Ett direkt tecken på njurartärstenos är en ökning av blodflödeshastigheten i huvudartären njure på mer än 200 cm/s. Indirekta tecken baseras på det faktum att varje stenos över 70 % orsakar blodflödesstörningar i kärlets poststenotiska segment. Poststenotiska toppar är avrundade), den maximala blodflödeshastigheten är i detta fall endast 8 cm/s. Detta leder till en minskning av resistansindexvärdena i det poststenotiska segmentet. Jämförelse med den motsatta njuren visar en normal våg i en av de högra interlobära artärerna.

Distalt om stenosen kan en ökad accelerationstid mätas. Detta är tiden från det att den systoliska accelerationen börjar tills kurvan blir plan. Att leta efter dessa indirekta tecken på stenos leder till förbättrad upptäckt av njurartärstenos även i fall där njurartärerna inte kan visualiseras på grund av närvaron av stora mängder gas i tarmen.

Hos patienter med förmaksflimmer kan maximal blodflödeshastighet variera avsevärt från en hjärtcykel till en annan på grund av förändringar i slagvolymen mellan slag. Även om kvaliteten på färgbilderna av flödet på varje sida var dålig på grund av patientens fetma i detta fall, är det tydligt att maximal blodflödeshastighet är förhöjd till cirka 395 cm/s i höger och cirka 410 cm/s i vänster njurartär.

Transplanterad njure - forskningsmetod

Tekniken för att undersöka en transplanterad njure bör ta hänsyn till det faktum att transplantatartären och -venen kan ha en mer bisarr form än den ursprungliga njurens artär och ven, vilket beror på transplantatets position och konfigurationen av de kirurgiska anastomoserna. Undersökningen är vanligtvis enklare än med den ursprungliga njuren, eftersom transplantatet sitter närmare huden. Modern utrustning möjliggör fullständig visualisering av mer än 95 % av alla transplantatartärer.

Transplantatartärstenos

Transplantatet är en fungerande solitär njure som kan genomgå kompensatorisk hypertrofi. Eftersom renalt blodflöde är starkt beroende av njurfunktionen kan en tröskelnivå för blodflödeshastighet som är tillräcklig för att diagnostisera njurartärstenos inte definieras, som för nativa njurar. Vid hypertrofierat fungerande transplantat kan blodflödeshastigheten i den icke-stenotiska artären vara högre än 250 cm/s. Vid kronisk dysfunktion hos den transplanterade njuren med en minskning av dess storlek kan en regional ökning av blodflödeshastigheten på upp till 250 cm/s indikera signifikant njurartärstenos om blodflödeshastigheterna i de återstående delarna av basilararterian endast är 50 cm/s.

Således är en lokal acceleration av blodflödet med 2,5 gånger från prestenotisk eller avlägsen poststenotisk (till exempel 260 cm/s mot 100 cm/s) det första tecknet på stenos i den transplanterade njurens artär. Känsligheten och specificiteten hos ultraljudsdopplerografi för att upptäcka stenoser överstiger 90 %. Till skillnad från naturliga njurar finns det inga indirekta tecken på stenos för transplantationer, eftersom höger och vänster njure inte kan jämföras med varandra, och blodflödesmotståndet beror på många andra faktorer.

Ventransplantattrombos

Fullständig trombos i transplantatvenen kännetecknas av oförmågan att detektera vener i hilumområdet och av det patognomoniska dubbelriktade blodflödet i de intrarenala artärerna.

Detta mönster är resultatet av en maximal ökning av motståndet mot blodflödet orsakad av fullständig njurventrombos. Blod som flödar genom njurartärerna i systole reverseras i diastole. Blodflödet genom njurartärerna minskar till noll, och den genomsnittliga blodflödeshastigheten under en hjärtcykel är också noll. Detta innebär att på Dopplerspektrumet är areorna ovanför basen under perioder med systoliskt blodflöde lika med areorna med diastoliskt omvänt blodflöde under basen. Detta mönster är så specifikt för transplantatventrombos att dess visualisering kräver omedelbar kirurgisk intervention utan ytterligare studier.

Arteriovenösa fistlar i transplanterade njurar

Oftast orsakas de av biopsier. Fistel på färgdoppler-sonografi ser ut som ett ospecifikt mosaikmönster av rött och blått. Diagnosen bekräftas om en minskning av resistansen med ökat diastoliskt blodflöde konstateras i matningsartärerna, och ett pulserande mönster av ökat blodflöde detekteras i dräneringsvenerna. Patienter med en stor fistel har hög risk för hemorragiska komplikationer vid upprepad biopsi.

Transplantatavstötning

Dopplerultraljud är särskilt viktigt för att upptäcka tidiga tecken på avstötning av njurtransplantation. Ökat blodflödesmotstånd är ett tidigt tecken på avstötning och föregår nedsatt njurfunktion (kreatininnivå) med nästan två dagar. Ökat motstånd är inte ett specifikt tecken, eftersom olika intrarenala och extrarenala faktorer kan öka resistansindex och pulsatilitetsindex i den transplanterade njuren.

En enskild detektion av ett förhöjt resistensindex indikerar inte om det beror på akut postischemisk njursvikt eller transplantatavstötning. Bestämning av ett förhöjt resistensindex över en serie studier (var 3-4:e dag) är en mer tillförlitlig indikator på avstötning än en enskild förändring av dess värde. Eftersom nästan alla studier har visat ungefär samma diagnostiska värde för resistensindex och pulsatilitetsindex, är en daglig ökning av pulsatilitetsindex ett bättre kriterium för avstötning än resistensindex, eftersom pulsatilitetsindex hos patienter med konstant nolldiastoliskt blodflöde bättre återspeglar små förändringar i systoliskt inflöde än resistensindex.

Om pulsationsindexet ökar är det lämpligt att utföra en transplantationsbiopsi. En biopsi möjliggör tidigare bekräftelse av transplantatavstötning och behandling.

Om det förhöjda pulsatilitetsindexet inte minskar som svar på behandling kan behandlingen vara otillräcklig. I sådana fall rekommenderas upprepad biopsi för att bedöma behovet av ytterligare immunsuppression.