Kronisk pyelonefrit

Bakteriell kronisk pyelonefrit är en term som används för att beskriva effekterna av en långvarig infektion i njuren. Detta kan antingen vara en aktiv process med ihållande infektion eller konsekvenserna av en tidigare njurinfektion. Dessa två tillstånd, aktiv eller inaktiv (läkt) kronisk pyelonefrit, skiljer sig åt i närvaro eller frånvaro av morfologiska tecken på infektion, leukocyturi och bakteriuri. Denna distinktion är viktig eftersom behandling inte är indicerad för en inaktiv process.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker kronisk pyelonefrit

Bakteriell pyelonefrit förekommer nästan alltid hos patienter med komplicerad urinvägsinfektion eller diabetes mellitus. Processen varierar mycket beroende på värdorganismens tillstånd och förekomsten av strukturella eller funktionella förändringar i urinvägarna. Processen kan pågå i många år om skadan inte åtgärdas. Långvarig infektion leder till försvagning av organismen och anemi. Det finns en hög sannolikhet för komplikationer: renal amyloidos, arteriell hypertoni och terminal njursvikt.

Få sjukdomar genererar så mycket debatt och kontroverser som kronisk pyelonefrit. Ordet "kronisk" frammanar en vision av en ihållande, pyrande process som obevekligt leder till njurförstörelse om dess förlopp inte avbryts, dvs. sjukdomen måste sluta i nefroskleros och njursvikt. Faktum är att de flesta patienter med urinvägsinfektion, även med frekventa återkommande attacker, sällan utvecklar njursvikt i sent stadium. Efter återkommande infektioner i frånvaro av organiska eller funktionella förändringar i urinvägarna, som efter den primära akuta formen av sjukdomen (åtminstone hos vuxna), uppstår inte nefroskleros och kronisk njursvikt. De uppstår oftast i samband med diabetes mellitus, urolithiasis, smärtstillande nefropati eller urinvägsobstruktion. Det är därför det är så viktigt att noggrant definiera terminologin och riskfaktorerna.

En annan källa till förvirring är tendensen att tolka fokala njurärr och missbildade bägare som ses på utsöndringsurogram som "kronisk pyelonefrit" snarare än som gamla läkta pyelonefritiska ärr eller som ett resultat av refluxnefropati. Det är känt att ärr som förvärvats efter den akuta formen av sjukdomen och vesikoureteral reflux i barndomen är den huvudsakliga källan till fynd hos vuxna. Den viktiga rollen av vesikoureteral reflux i utvecklingen av njurärr baseras på flera forskares arbete.

Kronisk pyelonefrit är resultatet av den kombinerade effekten av infektion och nedsatt urodynamik på grund av organiska eller funktionella förändringar i urinvägarna.

Hos barn utvecklas nefroskleros ofta mot bakgrund av vesikoureteral reflux (refluxnefropati). En omogen njure som utvecklas skadas lättare av en bakteriell infektion än ett bildat organ. Generellt sett gäller att ju yngre barnet är, desto högre är risken för irreversibla skador på njurparenkymet. Hos barn över 4 år med vesikoureteral reflux bildas nya områden med skleros sällan, även om gamla kan öka. Förutom barnets ålder beror svårighetsgraden av refluxnefropati direkt på svårighetsgraden av vesikoureteral reflux.

[ 6 ], [ 7 ]

Symtom kronisk pyelonefrit

Symtom på kronisk pyelonefrit manifesterar sig oftast som ospecifika tecken på infektion, inklusive feber, anemi och azotemi. Kronisk pyelonefrit kan vara asymptomatisk, eller det kan finnas återkommande episoder av den akuta formen av sjukdomen eller manifestationer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer och konsekvenser

Okontrollerad infektion i njurarna kan spridas till omgivande vävnader och bilda en perinefrisk abscess. Infektionens omfattning är svår att fastställa utan radiologiska undersökningar. Perinefrisk abscess bör misstänkas vid ihållande flanksmärta, feber, leukocytos, trots pågående antibakteriell kemoterapi. Kirurgisk dränering krävs vanligtvis. Patienten kan utveckla urosepsis, ofta åtföljd av bakteriemi och endotoxemi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik kronisk pyelonefrit

Laboratoriediagnostik av kronisk pyelonefrit

Laboratoriefynden liknar de som ses vid den akuta formen av sjukdomen. Patienter med långvarig infektion kan ha normocellulär, normokrom anemi med normalt järnbindande protein och ferritin.

C-reaktivt protein är vanligtvis förhöjt hos patienter med aktiv infektion. Hos patienter med svår bilateral infektion är serumurea och kreatinin förhöjda. Njurarnas koncentrationsförmåga är markant minskad, men kraftig proteinuri är sällsynt förutom vid njursvikt i slutstadiet.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentell diagnostik av kronisk pyelonefrit

Radiologiska fynd består huvudsakligen av anatomiska förändringar relaterade till underliggande strukturella förändringar och följdsjukdomar av den infektiösa processen. Njurbarken kan vara skrynklig på grund av multipla, oregelbundna kortikala ärr med fokal veckning av njurbäckenet. Dessa förändringar kan förväxlas med de som uppstår vid vesikoureteral reflux och renal arteriell hypertension. CT kan avslöja en abscess som kan innehålla gas (emfysematös kronisk pyelonefrit) eller likna en tumör (xantogranulomatös form av sjukdomen).

Differentiell diagnos

Den kliniska diagnosen av aktiv, bakteriell kronisk pyelonefrit baseras på anamnes, kliniska, laboratorie- och radiologiska data. Hos patienter med återkommande, komplicerad infektion eller med diabetes mellitus, där sjukdomssymtomen är associerade med bakteriuri och pyuri, är diagnosen inte svår att fastställa. Det största problemet är att skilja kvarvarande lesioner från den tidigare infektiösa processen, som inte längre är aktiva, från andra sjukdomar med liknande radiologiska data.

Tillstånd som kan efterlikna kronisk pyelonefrit listas nedan:

Klinisk:

• njursten och ureterobstruktion;
• njurtumör;
• subfrenisk och ländryggsabcess;
• feber av okänd etiologi.

Radiologisk:

• refluxnefropati;
• arteriell hypertoni av renal ursprung;
• njurartärstenos:
• diabetisk nefropati;
• interstitiell nefrit;
• smärtstillande nefrit.

Behandling kronisk pyelonefrit

Behandling av kronisk pyelonefrit utförs med hjälp av kirurgiska och antibakteriella behandlingsmetoder.

Om processen inte behandlas eller kronisk pyelonefrit inte behandlas tillräckligt kan processen kvarstå i många år och kompliceras av allmän svaghet, anemi och gradvis utvecklas till renal amyloidos, arteriell hypertoni och terminal njursvikt.