Gipoaldosteronizm

Hypoaldosteronism är ett av de minst studerade frågorna om klinisk endokrinologi. För information om sjukdomen och det finns inga manualer och endokrinologi läroböcker, trots att den isolerade gipoaldosteronizm som en oberoende kliniskt syndrom som beskrivs mer än 30 år sedan.

[1], [2], [3],

Patogenes

Det finns flera hypoteser om naturen av den isolerade gipoaldosteronizm, patogenes av vilka kan vara associerade med en biosyntes defekt aldosteron (primärt isolerade gipoaldosteronizm) eller i strid med regleringen av dess enskilda länkar (sekundär isolerad gipoaldosteronizm).

Primärt isolerade gipoaldosteronizm sannolikt orsakas av en brist av två enzymsystem, som styr syntesen av aldosteron i de senare stegen: 18-hydroxylas (blockerad omvandling av kortikosteron till 18-oksikortikosteron, typ I) och / eller 18-dehydrogenas (hoppning enheten 18 oksikortikosterona i aldosteron, typ II ). Sade kränkning biosyntesen ofta medfödd i naturen, tar sig uttryck i spädbarn eller tidig barndom. Symptom kännetecknade av olika grader av förlust av salter, ibland dysplasi, brist på sexuella störningar. Förlust av salt och vaskulär hypotoni ökar aldosteron-renin produktion (giperreninemichesky gipoaldosteronizm). Stimulerande faktorer (ortostatism, diuretika etc) Signifikant öka produktionen av aldosteron. Med ålder har denna form en tendens till spontan eftergift.

Ett liknande kliniskt syndrom med generaliserad eller partiell enzymbrist kan förvärvas och observeras vid ungdomar och hos vuxna. Det finns synpunkter, som förvärvade 18-dehydrogenas-brist med klinisk isolerad gipoaldosteronizm kombinerat med multipel endokrin autoimmun brist, inklusive struma Hashimoto, idiopatisk hypoparatyroidism.

Defekt aldosteron biosyntes kan induceras genom ett antal farmakologiska medel i deras långvarig användning: heparin, indometacin, lakrits beredningar innefattande MLC-liknande substans, betablockerare, veroshpironom. I detta fall kan effekten av den senare direkt på den glomerulära zonen som ett resultat av ökad natriumutskiljning överlappa sin stimulerande renin-angiotensin-effekt. Farmakologisk adrenalektomi av ett brett spektrum orsakas av elepten, klorid, metopyron.

Förutom primär isolerad hypoaldosteronism observeras sekundär, associerad med otillräcklig produktion av renin genom njurarna eller frisättning av inaktivt renin (giporeninemisk hypoaldosteronism). Med denna form stimuleras ARP- och aldosteronproduktionen dåligt genom ortostatisk belastning, natriumrestriktion i kosten, diuretika och till och med ACTH. 

Denna grupp är också heterogen i patogenes och, tillsammans med den oberoende kliniska utföringsformer giporeninemichesky gipoaldosteronizm ofta följer och komplicerar förloppet av sjukdomar såsom diabetes, kronisk nefrit med renal tubulär acidos och måttligt nedsatt njurfunktion, i synnerhet en minskning av kreatininclearance. Universal kärlskador, inklusive njur- och ketoacidos hos diabetiker skapa ett antal förutsättningar för att utveckla gipoaldosteronizm. Den viktigaste av dem är: produktion av inaktiva renin, insulinbrist, indirekt påverkar syntesen av aldosteron; minskning av adrenerg aktivitet och prostaglandiner E1 och E2, stimulerande ARP. Autonom obalans låg adrenerga aktiviteten ligger bakom giporeninemicheskogo gipoaldosteronizm vid Parkinsons sjukdom och syndrom av ortostatisk hypotension.

Hypoaldosteronism inducerad av en förlängd tidigare minskning av ARP kan utvecklas efter avlägsnande av aldosteromen hos en av adrenalerna som ett resultat av atrofi hos den andra glomerulära zonen. Efter att ha uppkommit strax efter operationen försämras de karakteristiska periodiska attackerna av hypoaldosteronism gradvis och försvinner när ARP ökar och den glomerulära zonen återhämtar sig.

Gipoaldosteronizm i kombination med bristen på produktion av kortisol ses i Addisons sjukdom, efter bilateral adrenalektomi, med medfödda biosyntesen av kortikosteroider hos patienter med adrenal syndrom.

Insufficiens av aldosteron främjar en ökning av reabsorptionen, en minskning av utsöndring och utsöndring av kalium i renal tubulerna. Hans fördröjning, som vanligtvis råder över förlusten av natrium, leder till universell hyperkalemi. Hyperkalemisk hyperkloremisk renal tubulär acidos minskar produktion och utsöndring av ammonium och ökar tendensen till azotemi, speciellt vid primär njurinblandning hos diabetespatienter. Svårighetsgraden av metaboliska störningar bestämmer klinisk symptomatologi av primär hyperaldosteronism och dess svårighetsgrad.

[4], [5], [6], [7]

Symtom gipoaldosteronizm

Isolerade giporeninemichesky gipoaldosteronizm som en oberoende kliniskt syndrom beskrevs först av R. B. Hudson et al. Detta är en sällsynt sjukdom, observerad huvudsakligen hos män. Den kännetecknas av det totala och muskelsvaghet, hypotension, yrsel, tendens att synkope,  bradykardi, ibland ända gradens AV-block, andningshastighet, upp till angrepp av Adams-Stokes ekvationer med en nedtoning av medvetande och kramper. Sjukdomen är kronisk och böljande. Perioderna med förvärring med cirkulationscollapse varierar med spontana remissioner. Det antas att möjligheten till plötsliga förbättringar och långsiktiga "torkas av" strömmar skiljer sig endast benägna att ortostatisk hypotension, som definieras av en kompensatorisk ökning i produktionen av glukokortikoider och katekolaminer, delvis och tillfälligt komplettera underskottet av aldosteron.

I de fall där patienter med kronisk binjurebarksvikt ( Addisons sjukdom, ett tillstånd efter bilateral adrenalektomi) är mer uttalad elektrolyt störningar (hyperkalemi, kramper, parestesier, nedsatt filtrering), bör tänka på förekomsten av glukokortikoid mineralkortikoid brist.

[8], [9], [10], [11]

Formulär

Insufficiens av aldosteron i kroppen kan vara:

• isolerad;
• Kombinera med brist på andra kortikosteroider;
• orsakar en minskning i känsligheten hos receptom till de effektororgan av aldosteronverkan, som inte är störd syntes (Pseudohypoaldosteronism).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik gipoaldosteronizm

Laboratoriediagnos är baserad på den låg aldosteron hyperkalemi (6.8 mEq / L), ibland hyponatremi, höja koefficienten natrium / kalium i urinen, och saliv, normala eller förhöjda nivåer av kortisol, 17 glukokortikoider och katekolaminer i blod och urin. ATM beror på formen av sjukdomen, när det finns en hög nivå Pseudohypoaldosteronism och aldosteron och ATM. EKG tecken på hyperkalemi inspelad: PQ-intervallförlängning, bradykardi, eller att graden av tvär blockad, hög taggiga tand i bröstet leder. Det bör understrykas att hyperkalemic syndrom med komplexa kardiovaskulära sjukdomar och ortostatisk hypotension av okänt ursprung kräver uppmärksamhet och läkare och endokrinologer.

[16]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av isolerad gipoaldosteronizm som en oberoende kliniskt syndrom utföres gipoaldosteronizm som utvecklade diabetes mellitus och kronisk nefrit, kongenital adrenal hyperplasi med 11-hydroxylas-brist; med syndromet av ortostatisk hypotension baserat på nederlag i det autonoma nervsystemet; med hypoaldosteronism i retursyndrom efter långvarigt intag av mineralokortikoider; med hyperkalemi på grund av hemolys.

Behandling gipoaldosteronizm

Den ökade klorid och införandet av den flytande natrium, de mineralkortikoidreceptorer beredningar serien (injektioner av 0,5% Doxy 1 ml 2-3 gånger per dag, trimetylacetat 1 ml 1 var 2 veckor, florinefa av 0,5-2 mg / dag, för kortinefa 0,1 mg, tar Doxas i tabletter 0,005 - 1 -3 gånger om dagen). Glukokortikoider, även i mycket höga doser, är ineffektiva, speciellt under perioder av exacerbation.

Behandling av pseudohyperdosteronism innefattar endast administrering av natriumklorid, eftersom njurarna "fly" från den mineralokortikala effekten av motsvarande läkemedel.