Hypoaldosteronism

Hypoaldosteronism är ett av de minst studerade områdena inom klinisk endokrinologi. Information om denna sjukdom saknas i både manualer och läroböcker i endokrinologi, trots att isolerad hypoaldosteronism som ett oberoende kliniskt syndrom beskrevs för mer än 30 år sedan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenes

Det finns ett antal hypoteser om arten av isolerad hypoaldosteronism, vars patogenes kan vara förknippad med en defekt i biosyntesen av aldosteron (primär isolerad hypoaldosteronism) eller med en kränkning av individuella länkar i dess reglering (sekundär isolerad hypoaldosteronism).

Primär isolerad hypoaldosteronism orsakas troligtvis av en brist på två enzymsystem som kontrollerar aldosteronsyntesen i de sista stadierna: 18-hydroxylas (blockerar omvandlingen av kortikosteron till 18-hydroxikortikosteron, typ I) och/eller 18-dehydrogenas (blockerar omvandlingen av 18-hydroxikortikosteron till aldosteron, typ II). Denna biosyntesrubbning är ofta medfödd och manifesterar sig hos spädbarn eller tidig barndom. Symtomen kännetecknas av varierande grad av saltförlust, ibland tillväxtstörningar och avsaknad av sexuell dysfunktion. Saltförlust och vaskulär hypotoni ökar aldosteron-reninproduktionen (hyperreninemisk hypoaldosteronism). Stimulerande faktorer (ortostas, diuretika etc.) ökar aldosteronproduktionen något. Med åldern tenderar denna form till spontan remission.

Ett liknande kliniskt syndrom med generaliserad eller partiell enzymbrist kan förvärvas och observeras hos ungdomar och vuxna. Det finns observationer där förvärvad 18-dehydrogenasbrist med kliniska manifestationer av isolerad hypoaldosteronism kombineras med polyendokrin autoimmun brist, inklusive Hashimotos struma, idiopatisk hypoparatyreoidism.

Defekten i aldosteronbiosyntesen kan induceras av ett antal farmakologiska medel vid långvarig användning: heparin, indometacin, lakritspreparat innehållande DOC-liknande substanser, betablockerare, veroshpiron. I detta fall kan den senares direkta verkan på den glomerulära zonen, som ett resultat av ökad natriumutsöndring, överlappa dess stimulerande renin-angiotensin-effekt. Farmakologisk adrenalektomi av ett brett spektrum orsakas av elepten, kloditan, metopiron.

Förutom primär isolerad hypoaldosteronism observeras sekundär hypoaldosteronism, associerad med otillräcklig reninproduktion i njurarna eller frisättning av inaktivt renin (hyporeninemisk hypoaldosteronism). I denna form stimuleras ARP- och aldosteronproduktionen svagt av ortostatisk belastning, natriumrestriktion i kosten, diuretika och till och med ACTH.

Denna grupp är också heterogen i sin patogenes och, tillsammans med oberoende kliniska varianter, åtföljer och komplicerar hyporeninemisk hypoaldosteronism ofta förloppet av sjukdomar som diabetes mellitus, kronisk nefrit med renal tubulär acidos och måttlig njurfunktionsnedsättning, i synnerhet minskad kreatininclearance. Universella vaskulära lesioner, inklusive de i njurarna, såväl som ketoacidos hos patienter med diabetes mellitus skapar ett antal förutsättningar för utveckling av hypoaldosteronism. De viktigaste av dem är: produktion av inaktivt renin, insulinbrist, vilket indirekt påverkar syntesen av aldosteron; minskad adrenerg aktivitet och prostaglandinerna E1 och E2, som stimulerar ARP. Nedsatt autonom reglering med låg adrenerg aktivitet ligger till grund för hyporeninemisk hypoaldosteronism vid Parkinsons sjukdom och ortostatiskt hypotonisyndrom.

Hypoaldosteronism inducerad av en långvarig minskning av ARP kan utvecklas efter att ett aldosteronom har avlägsnats från en av binjurarna som ett resultat av atrofi av zona glomerulosa i den andra. Efter att ha uppstått kort efter operationen försvagas karakteristiska periodiska attacker av hypoaldosteronism gradvis och försvinner i takt med att ARP ökar och zona glomerulosa återställs.

Hypoaldosteronism i kombination med otillräcklig kortisolproduktion observeras vid Addisons sjukdom, efter bilateral adrenalektomi och vid medfödda störningar i kortikosteroidbiosyntesen hos patienter med adrenogenitalt syndrom.

Aldosteronbrist främjar ökad reabsorption, minskad sekretion och utsöndring av kalium i njurtubuli. Dess retention, som vanligtvis överväger förlusten av natrium, leder till universell hyperkalemi. Hyperkalemisk hyperkloremisk renal tubulär acidos minskar produktionen och utsöndringen av ammonium och ökar tendensen till azotemi, särskilt vid primär njurskada hos patienter med diabetes mellitus. Svårighetsgraden av metabola störningar avgör de kliniska symtomen på primär hyperaldosteronism och dess svårighetsgrad.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom hypoaldosteronism

Isolerad hyporeninemisk hypoaldosteronism som ett oberoende kliniskt syndrom beskrevs först av RV Hudson et al. Detta är en sällsynt sjukdom som huvudsakligen observeras hos män. Den kännetecknas av allmän och muskelsvaghet, hypotoni, yrsel, tendens till svimning, bradykardi, ibland upp till graden av atrioventrikulärt block, andningsrytmrubbningar, upp till Adams-Stokes-attacker med grumling av medvetandet och kramper. Sjukdomsförloppet är kroniskt och vågliknande. Perioder av exacerbation med cirkulationskollaps växlar med spontana remissioner. Det antas att möjligheten till oväntade förbättringar och ett långvarigt "utraderat" förlopp, som endast kännetecknas av en tendens till ortostatisk hypotoni, bestäms av en kompensatorisk ökning av produktionen av glukokortikoider och katekolaminer, vilket delvis och tillfälligt kompenserar aldosteronbristen.

I fall där elektrolytstörningarna är mer uttalade (hyperkalemi, kramper, parestesier, minskad njurfiltration) vid kronisk binjurebarksvikt ( Addisons sjukdom, tillstånd efter bilateral adrenalektomi), bör man överväga att mineralkortikoidbrist är mer dominant än glukokortikoidbrist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulär

Aldosteronbrist i kroppen kan vara:

• isolerad;
• kombineras med brist på andra kortikosteroider;
• orsakad av en minskning av effektororganens receptorkänslighet för aldosterons verkan, vars syntes inte försämras (pseudohypoaldosteronism).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik hypoaldosteronism

Laboratoriediagnostik baseras på låga aldosteronnivåer, hyperkalemi (6-8 mEq/L), ibland hyponatremi, ökat natrium/kalium-förhållande i urin och saliv, normala eller förhöjda nivåer av kortisol, 17-hydroxikortikosteroider och katekolaminer i blod och urin. ARP beror på sjukdomsformen; pseudohypoaldosteronism kännetecknas av höga nivåer av både aldosteron och ARP. EKG visar tecken på hyperkalemi: förlängning av PQ-intervallet, bradykardi, varierande grad av tvärgående block och en hög toppvåg i bröstkorgsavledningarna. Det bör betonas att hyperkalemiskt syndrom med ett komplex av kardiovaskulära störningar och ortostatisk hypotoni av okänd genes kräver noggrann uppmärksamhet från både terapeuter och endokrinologer.

[ 16 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av isolerad hypoaldosteronism som ett oberoende kliniskt syndrom utförs med hypoaldosteronism utvecklad mot bakgrund av diabetes mellitus och kronisk nefrit, medfödd hyperplasi i binjurebarken med en defekt av 11-hydroxylas; med ortostatiskt hypotonisyndrom baserat på skada på det autonoma nervsystemet; med hypoaldosteronism vid abstinenssyndrom efter långvarig användning av mineralokortikoider; med hyperkalemi på grund av hemolys.

Behandling hypoaldosteronism

Ökat natriumklorid- och vätskeintag, mineralkortikoidläkemedel (0,5 % DOXA-injektioner på 1 ml 2–3 gånger per dag, trimetylacetat 1 ml en gång varannan vecka, florinef 0,5–2 mg/dag, cortinef 0,1 mg, DOXA-tabletter 0,005–1–3 gånger per dag). Glukokortikoider är ineffektiva även i mycket höga doser, särskilt under perioder med exacerbation.

Behandling av pseudohypoaldosteronism innebär endast administrering av natriumklorid, eftersom njurarna "undviker" mineralokortikoidpåverkan från motsvarande läkemedel.