Multipelt myelom

Multipelt myelom (mielomatoz; plasmacell myelom) är en plasmacelltumör som producerar en monoklonal immunoglobulin, som genomförs och förstör det omgivande benet.

De vanligaste manifestationerna av sjukdomen är benvärk, njursvikt, hyperkalcemi, anemi, återkommande infektioner. För diagnos kräver en M-protein (ofta tillgängligt i urin och serum är frånvarande), destruktiva förändringar i benen, bestämning av lätta kedjor i urinen, ökad halt av plasmaceller i benmärgen. En benmärgsbiopsi krävs vanligtvis. Specifik terapi innefattar standardkemoterapi (vanligtvis med alkyleringsmedel, kortikosteroider, antracykliner, talidomid) och high-melfalan med autologa perifera blodstamceller.

Förekomsten av multipelt myelom varierar från 2 till 4 per 100 000 populationer. Förhållandet mellan män och kvinnor är 6: 1, de flesta patienter äldre än 40 år. Incidensen av svarta är 2 gånger större än den för vita. Etiologi är okänd, även om en viss roll spelas av kromosomala och genetiska faktorer, bestrålning, kemiska föreningar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pathophysiology mnozhestvennnoy myelom

Plasmacelltumörer (plasmacytom) producerar IgG i ca 55% och IgA hos cirka 20% av patienterna med multipelt myelom. Hos 40% av dessa patienter detekteras Bens-Jones proteinuri, vilket är närvaron av fria monoklonala till eller X- lätta kedjor i urinen. Hos 15-20% av patienterna utsöndrar plasmaceller endast Bence-Jones protein. Dessa patienter har en högre förekomst av osteodestruktion, hyperkalcemi, njursvikt och amyloidos jämfört med andra patienter med myelom. Myelom IgD uppträder i cirka 1% av fallen.

Diffus osteoporos eller lokal förstörelse av benvävnad utvecklas oftare i bäckenben, ryggrad, revben och skalle. Skada orsakas av ersättning av benvävnad med ett spridningsplasmacytom eller aktivering av osteoklaster med cytokiner som utsöndras av maligna plasmaceller. Osteolytiska skador är vanligtvis av flera naturar, men ibland finns ensamma intraosösa tumörer. Extrinsiska plasmacytom är sällsynta, men kan hittas i alla vävnader, särskilt vävnaderna i övre luftvägarna.

Vanligtvis finns hyperkalcemi och anemi. Ofta finns det ett njursvikt (myelom njure), vilket orsakas av fyllningen av renal tubulär med proteinmassor, atrofi av rörformiga epitelceller och utveckling av interstitiell fibros.

Ökad känslighet mot bakterieinfektioner beror på en minskning av produktionen av normalt immunglobulin och andra faktorer. Sekundär amyloidos förekommer hos 10% av patienterna med myelom, oftast hos patienter med Bence-Jones proteinuri.

Symtom på multipelt myelom

Ihållande smärta i benen (särskilt i ryggraden och bröstkorg), njursvikt, återkommande bakterieinfektioner är de vanligaste manifestationerna av multipelt myelom. Ofta finns det patologiska frakturer. Förstörelsen av ryggradsorgan kan leda till komprimering av ryggmärgen och paraplegi. Det övervägande symtomet är ofta anemi, som kan tjäna som den enda anledningen till att undersöka patienten, vissa patienter har manifestationer av hyperviskositetssyndrom (se nedan). Ofta finns perifer neuropati, karpaltunnelsyndrom, onormal blödning, symtom på hyperkalcemi (t ex polyuri, polydipsi). Lymfadenopati och hepatosplenomegali är inte typiska för patienter med multipelt myelom.

Diagnos av multipelt myelom

Multipelt myelom misstänks hos patienter äldre än 40 år med närvaro av oförklarlig bensmärta (speciellt på natten eller under en semester) eller andra typiska symptom på närvaron av onormala laboratorievärden såsom förhöjda proteinnivåer i blodet och urinen, hyperkalcemi, njursvikt eller anemi. Undersökningen består av en standarddefinition av indikatorer på blod, protein elektrofores, röntgenundersökning och benmärg forskning.

Varianter av manifestationer av multipelt myelom

Form	Funktionen
Extramedullärt plasmacytom	Plasmacytom finns utanför benmärgen
Solitärt ben-plasmacytom	Ett enda benfokus av plasmacytom, som vanligtvis producerar M-protein
Osteosklerotiskt myelom (POEMS syndrom)	Polyneuropati (kronisk inflammatorisk polyneuropati), organomegali (hepatomegali, splenomegali, lymfadenopati), endokrinopati (t ex gynekomasti, testikelatrofi), M-proteinet, Hudförändringar (t ex hyperpigmentering, ökad hårväxt)
Icke-utsöndrande myelom	Frånvaro av M-protein i serum och urin, närvaron av M-protein i plasmaceller

Standard blodtal omfattar ett allmänt blodprov, en ESR och ett biokemiskt blodprov. Anemi förekommer hos 80% av patienterna, vanligtvis normocyt-normokroma med bildandet av en mängd agglutinater, vanligtvis bestående av 3 till 12 erytrocyter.

Antalet leukocyter och blodplättar är vanligtvis normala. Ofta finns det en ökning av urea, serumkreatinin och urinsyra, ESR kan överstiga 100 mm / h. Anjonintervallet är ibland lågt. Hypercalkemi är närvarande vid diagnosdatan hos 10% av patienterna.

Proteinelektrofores utförs och i frånvaro av ett bestämt resultat elektroforeses proteinerna i 24-timmars urinkoncentratet. I 80-90% av patienterna med elektrofores av vassleproteiner bestäms M-protein. De återstående 10-20% av patienterna har vanligtvis fria monoklonala lätta kedjor (Bens-Jones protein) eller IgD. I dessa patienter bestäms M-protein nästan alltid av elektrofores av urinproteiner. Elektrofores med immunofixering identifierar immunglobulin M-proteinklass och ofta bestämmer protein lätt kedja om immunoelektrofores av serumproteiner var ett falskt negativt. Immunofixering elektrofores rekommenderas att i de fall serumprotein elektrofores var negativt för anledning till misstanke om myelom.

Radiografisk undersökning innehåller en undersökning av benskelet. I 80% av fallen finns diffus osteoporos eller lytiska förändringar av rundade ben. Radionuklidskanning av ben är vanligtvis inte informativ. MR kan ge en mer detaljerad bild och rekommenderas i närvaro av smärta och neurologiska symptom och bristen på data på konventionell radiografi.

Aspirations- och benmärgsbiopsi utförs också, i vilken en diffus fördelning eller ackumulation av plasmaceller detekteras, vilket indikerar närvaron av en benmärgstumör. Benmärgens nederlag är vanligtvis ojämnt och det ökande antalet plasmaceller med olika mognadsgrad bestäms oftare. Ibland är antalet plasmaceller normalt. Plasmacellernas morfologi beror inte på klassen av syntetiserad immunoglobulin.

En patient som har en M-protein i serumet, finns det anledning att misstänka att myelom vid en nivå av proteinuri Bence Jones mer än 300 mg / 24 timmar, osteolytiska lesioner (utan tecken på metastaserande sjukdom eller granulomatös sjukdom) och närvaron av hög halt av plasmaceller i benmärgen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Behandling av multipelt myelom

Patienter behöver seriös underhållsbehandling. Ambulerande underhållsbehandling bidrar till att bibehålla bentätheten. Analgetika och palliativa doser av strålbehandling (18-24 Gy) kan lindra smärta i benen. Emellertid kan strålterapi interferera med uppförandet av naturligtvis kemoterapi. Alla patienter bör också få bisfosfonater, vilket minskar risken för att utveckla komplikationer från skelettet, lindra benvärk och ha antitumöraktivitet.

Tillräcklig hydratisering är förebyggande av njurskador. Även patienter med långvarig, massiv Bens-Jones proteinuri (10-30 g / dag) kan upprätthålla njursfunktionen om de behåller diuresi mer än 2000 ml / dag. Hos patienter med Bence-Jones proteinuria kan dehydrering som följer med administrering av en mycket osmolär intravenös kontrast orsaka akut njursvikt.

För behandling av hyperkalcemi används riklig hydrering och bisfosfonater, ibland tillsammans med prednisolon 60-80 mg oralt per dag. Även om de flesta patienter inte behöver ta allopurinol, är 300 mg per dag indikerad om det finns njursvikt eller symtom på hyperurikemi.

Förebyggande vaccination mot pneumokockinfektion och influensa har visats. Administreringen av antibiotika utförs med dokumenterad bakteriell infektion och den rutinmässiga förebyggande administreringen av antibiotika rekommenderas inte. Profylaktisk administrering av intravenöst immunoglobulin kan minska risken för smittsamma komplikationer, vanligtvis föreskrivna för patienter med frekvent återkommande infektioner.

Rekombinant erytropoietin (40 000 enheter subkutant 3 gånger i veckan) används för patienter med anemi som inte är härdbar genom kemoterapi. Om anemi leder till kränkningar från hjärt-kärlsystemet används transfusion av erytrocytmassa. Med utvecklingen av hyperviskositetssyndrom utförs plasmaferes. Ledning av kemoterapi är indicerad för att minska serum eller urin M-protein. Post-cystostatisk neutropeni kan bidra till utvecklingen av infektiösa komplikationer.

Standardkemoterapi består vanligen av kurser av oralt melfalan [0,15mg / (kg x dagar) inåt] och prednisolon (20 mg tre gånger om dagen) var 6 veckor med uppskattningen svar efter 3-6 månader. Polykemoterapi kan utföras med användning av olika regimer med intravenös administrering av läkemedel. Dessa lägen inte förbättra den långsiktiga överlevnad jämfört med kombinationen av melfalan och prednison, men kan ge en snabbare respons hos patienter med nedsatt njurfunktion. Genomföra autolog hematopoetisk stamcellstransplantation indikeras hos patienter yngre än 70 år med tillräcklig funktion i hjärta, lever, lungor och njursjukdom med stabila eller god respons efter flera kurser konventionell kemoterapi. Dessa patienter genomgick initial kemoterapi med vinkristin, doxorubicin och dexametason eller dexametason med talidomid. Om så önskas destinations myeloid tillväxtfaktor läkemedel, vilka undertrycker benmärgsfunktion, alkylerande medel, är nitrosourea läkemedel inte tilldelad. Utförande med icke-myeloablativa allogen transplantation konditione regimer (t ex låg dos och tsiklofosfomida fludarabin eller strålningsterapi), kan vissa patienter förbättra sjukdomsfri överlevnad av 5-10 år på grund av lägre toxicitet och närvaro av allogen immun mot myelom effekt. Denna metod är indicerad för patienter yngre än 55 år med en bra fysiologisk reserv. För recidiverande eller refraktär myelom tillämpa nya läkemedel (talidomid, immunmodulerande medel, proteasom-hämmare), effektiviteten av dessa läkemedel i terapi som 1: a raden studeras.

Stödande terapi tillhandahålls av icke-kemoterapeutiska läkemedel, inklusive interferon, vilka ger en bestående effekt men har några biverkningar. Användningen av glukokortikoider som underhållsbehandling undersöks.

Prognos för multipelt myelom

Multipelt myelom kontinuerligt framåt, är medianöverlevnaden med standard kemoterapi ca 3-4 år, med högdos kemoterapi med stamcellstransplantation - cirka 4-5 år. Behandling förbättrar kvalitet och livslängd hos 60% av patienterna. Dåliga prognostiska skyltar vid diagnos är höga nivåer av M-protein i blodserum eller urin, förhöjda serumnivåer av beta ₂ mikroglobulin (> 6 mg / ml), diffus benskada, hyperkalcemi, anemi och njursvikt.