Orsaker till ökat kalcium i blodet (hyperkalcemi)

Hittills finns det många sjukdomar och tillstånd där det finns en ökning av kalcium i blodet. Detta är allt viktigare, eftersom definitionen av totalt eller joniserat kalcium i serum används som ett rutinmässigt populationsscreeningstest.

Hyperkalcemi eller förhöjt kalcium i blodet är ett tillstånd där koncentrationen av totalt blodplasma i blodet överstiger 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). I enlighet med fysiologi kalciummetabolismen orsaka omedelbar ökning av extracellulärt kalcium är dess ökade mobilisering av benvävnaden på grund osteorezorbtivnyh processer, ökad absorption av kalcium i tarmen eller njurarna dess återabsorption förstärkas.

I den allmänna befolkningen den främsta orsaken till ökningen av blodkalcium är primär hyperparatyreoidism, konditione över 80% av alla fall av ökande kalcium i blodet. Bland sjukhuspersonal, bland orsakerna till hyperkalcemi, kommer maligna neoplasmer (50-60%) först.

Primär hyperparathyroidism påverkar oftare kvinnor, särskilt postmenopausal ålder.

Sekundär hyperparatyreos förekommer på grund av långvarig stimulering av bisköldkörtlarna reducerade kalcium i blodet (i första hand som en kompensationsprocess). Därför för denna sjukdom i de flesta fall i samband med kronisk njursvikt egenskap är inte hyperkalcemi och hypo- eller normokalcemi. Ökad blodkalcium inträffar i övergången av sekundär hyperparatyreoidism hos en tertiär (d.v.s. I utvecklingsprocessen autonomiseringen hyperplastisk eller adenomatös parat modifierad med långa befintlig sekundär hyperparatyroidism - går förlorad och tillräcklig återkopplings PTH-syntes). Ytterligare försök att suspendera de kompensationshyperfunktion hyperplasi och bisköldkörtlar i sekundär hyperparatyreos genom att tilldela kalcium och höga doser av aktivt vitamin D3 iatrogen ofta leder till hyperkalcemi.

[1], [2], [3], [4]

De främsta orsakerna till ökat kalcium i blodet

• Primär hyperparathyroidism
  • Primär hyperparathyroidism är isolerad;
  • Primär hyperparathyroidism i MAEN 1, MEN 2a;
• Tertiary giperparatereoz
• Maligna neoplasmer:
  • Multipel Myelom, Burkitt Lymfom, Hodgkins Lymfom
  • fasta tumörer med benmetastaser: Bröstcancer, lungcancer
  • fasta tumörer utan benmetastaser: Hypernfroma, skaligcellskarcinom
• granulomatos
  • Sarcoidos, tuberkulos
• Iatrogena orsaker
  • Tiaziddiuretika, litiumpreparat, berusning med D-vitamin, hypervitaminos A;
  • Mjölkalbasalt syndrom;
  • immobilisering
• Hypokalcemisk hyperkalcemi hos familjen
• Endokrina sjukdomar
  • Thyrotoxicosis, hypothyroidism, hypercorticism, hypokorticism, feokromocytom, akromegali, överskott av somatotropin och prolaktin

Maligna neoplasmer

Hos patienter som behandlas på ett sjukhus är orsaken till hyperkalcemi oftast olika maligna neoplasmer. Orsakerna till ökat kalcium i blodet i maligna tumörer är inte desamma, men den ökade källan för kalciumintag i blodet är nästan alltid resorptionen av benämnet.

Hematologiska neoplastiska sjukdomar - myelom, och vissa typer av lymfom lymfosarkom - verkar på ben genom att generera en speciell grupp av cytokiner, som stimulerar osteoklaster, vilket orsakar benresorption, bildandet av osteolytiska förändringar eller diffus osteopeni. Dessa härdar av osteolys bör skiljas från fibrocystisk osteit, karakteristiskt för svår hyperparatyreoidism. De brukar ha tydligt definierade gränser, leder ofta till patologiska frakturer.

Den vanligaste orsaken till hyperkalcemi hos maligna tumörer är fasta tumörer med benmetastaser. Mer än 50% av alla fall av malignt associerad hyperkalcemi är bröstcancer med avlägsna benmetastaser. I sådana patienter sker osteorektomi antingen som ett resultat av lokal syntes av osteoklastaktiverande cytokiner eller prostaglandiner eller genom direkt destruktion av benvävnad genom en metastatisk tumör. Sådana metastaser är vanligtvis multipla och kan detekteras genom radiografi eller scintigrafi).

I vissa fall uppstår hyperkalcemi hos patienter med maligna tumörer utan benmetastaser. Detta är typiskt för en mängd scaly-cellkarcinom, njurcellskarcinom, bröst- eller äggstockscancer. Tidigare trodde man att detta tillstånd orsakades av ektopisk produktion av parathyroidhormon. Men modern forskning tyder på att maligna tumörer mycket sällan producerar äkta paratyroidhormon. Dess nivå standard laboratorium eller definition undertrycks eller inte definierat, trots närvaron av hypofosfatemi, phosphaturia nefrogen cAMP och ökningen i urinen. Den parathyroidhormonliknande peptiden har nyligen isolerats från flera former av tumörer associerade med hyperkalcemi utan benmetastaser. Denna peptid betydligt mer nativ PTH-molekylen men innehåller en N-terminalt fragment av sin kedja, som binder till PTH-receptorn i ben och njure simulerar många av dess hormonella effekter. Denna parathyroid-liknande peptid kan nu bestämmas med standard laboratoriepaket. Det är möjligt att det finns andra former av peptid associerad med enskilda humana tumörer. Det finns också möjlighet till syntes av vissa patologiska tumörer (t ex lymfom eller leiomyoblastom) av den aktiva 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, vilket resulterar i en ökning av kalciumabsorption i tarmen, vilket orsakar en ökning av kalcium i blodet, även om det är typiskt att minska nivåer av vitamin D i blodet i maligna fasta tumörer.

Sarkoidos

Sarcoidos är associerad med hyperkalcemi i 20% av fallen och med hyperkalciuri - upp till 40% av fallen. Dessa symtom är också beskrivna och andra granulomatösa sjukdomar, såsom tuberkulos, spetälska, beryllios, gistioplazmoz, koccidioidomykos. Orsaken till hyperkalcemi i dessa fall är uppenbarligen mindre aktiv okontrollerad överdriven omvandling av 25 (OH) -Vitamin Dg en kraftfull metabolit 1,25 (OH) 2D3 på grund 1a-hydroxylas expression i mononukleära granulom.

Endokrina sjukdomar och ökat kalcium i blodet

Många endokrina sjukdomar kan också uppstå med måttlig hyperkalcemi. Dessa inkluderar tyrotoxikos, hypotyroidism, gynekorticism, hypokorticism, feokromocytom, akromegali, överskott av somatotropin och prolaktin. Och om överskottet av hormoner verkar huvudsakligen genom att stimulera utsöndringen av parathyroidhormon, leder deras brist på hormoner till en minskning av processerna för mineralisering av benvävnad. Dessutom har sköldkörtelhormoner och glukokortikoider en direkt osteo-resorptionseffekt som stimulerar osteoklastaktivitet, vilket orsakar kalciumhöjningar i blodet.

[5], [6], [7]

Mediciner

Tiaziddiuretika stimulerar reabsorptionen av kalcium och ökar därmed kalcium i blodet.

Effekten av litiumpreparat har inte klarats fullständigt. Det antas att litium interagerar med båda kalciumreceptorerna, reducerar deras känslighet och direkt med parathyroidceller, stimulerar hypertrofi och hyperplasi med långvarig användning. Litium reducerar också den funktionella aktiviteten hos sköldkörtelceller, vilket leder till hypothyroidism, som också förbinder andra hormonella mekanismer för hyperkalcemi. Denna effekt av detta element ledde till isoleringen av en separat form av primär hyperparathyroidism - litiuminducerad hyperparathyroidism.

Den så kallade mjölk-alkali syndrom (mjölk-alkali syndrom), associerad med ett massivt överskott födointag mängder av kalcium och alkali, kan resultera i hyperkalcemi reversibel. I regel observeras en ökning av kalcium i blodet hos patienter som inte kontrolleras med behandling av hyperacid gastrit eller peptisk sår med alkaliska preparat och färsk kojölk. I detta fall kan metabolisk alkalos och njursvikt observeras. Användningen av blockerare av protonpumpen och H2-blockerare reducerade signifikant sannolikheten för ett sådant tillstånd. För misstänkt mjölk-alkali syndrom inte glömma den möjliga kombinationen av magsår (s ihållande svår), gastrinom och primär hyperparatyreoidism i alternativ 1 MÄN syndrom eller Zollinger-Ellisons syndrom.

Iatrogena orsaker

Tillståndet för långvarig immobilisering, särskilt fullständig, leder till hyperkalcemi på grund av accelererad resorption av benämne. Detta är inte fullständigt förklarlig effekt på grund av brist på tyngdkraft och belastningar på skelettet. Ökningen av kalcium i blodet utvecklas inom 1-3 veckor efter det att sängläget började på grund av ortopediska procedurer (gips, skelettdragning), ryggradssjukdomar eller neurologiska störningar. Med förnyelsen av fysiologiska belastningar normaliseras tillståndet av kalciummetabolism.

Ett antal iatrogena orsaker är en överdos av vitaminer D och A, långvarig användning av tiaziddiuretika, liksom litiumpreparat.

Hypervitaminosis D, som nämnts ovan, orsakar hyperkalcemi genom att öka kalciumabsorptionen i tarmen och stimulerande osteorrhoebtion i närvaro av paratyroidhormon.

Ärftliga sjukdomar som leder till hyperkalcemi

Benign familjär gipokaltsiuricheskaya hyperkalcemi är en autosomal dominant ärvd störning förknippad med en mutation av kalciumkänsliga receptorer ökar deras känslighetströskel. Sjukdomen manifesteras från födseln, drabbar mer än hälften av släktingarna och är mild, kliniskt obetydlig. Syndromet kännetecknas av hyperkalcemi (uttryckt) gipokaltsiuriey (mindre än 2 mg / dag), reducerat förhållande av kalcium till kreatininclearance (mindre än 1%), måttligt höga eller övre normala nivåer av PTH i blodet clearance. Ibland finns det en måttlig diffus hyperplasi av paratyroidkörtlarna.

Idiopatisk hyperkalcemi hos spädbarn är resultatet av sällsynta genetiska störningar, som manifesteras av aktivering av kalciumabsorption i tarmen. Ökad kalcium är förknippad med ökad känslighet hos enterocytreceptorer mot D-vitamin eller berusning med D-vitamin (vanligtvis genom en ammande kropps kropp som tar vitaminberedningar).

Differentiell diagnos av primär hyperparathyroidism och annan hyperkalcemi är ofta ett allvarligt kliniskt problem, men vissa grundläggande bestämmelser möjliggör en kraftig minskning av intervallet av möjliga orsaker till patologi.

Först och främst bör det noteras att den karakteristiska av en otillräcklig ökning av nivån av bisköldkörtelhormon i blodet (ökad eller olämpliga övre normala nivåer av extracellulärt kalcium) för primär hyperparatyreoidism. Den samtidiga ökningen av kalcium och PTH i blod kan detekteras utom under primär hyperparatyreoidism och tertiär hyperparatyreoidism familj gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Den sekundära och motsvarande följande tertiär hyperparathyroidism har emellertid en lång historia och en karakteristisk initialpatologi. I familjär gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii -enheter i urinkalciumutsöndring, familjär sjukdom, tidig debut av henne, atypiska för primär hyperparatyreoidism höga halter av kalcium i blodet med en liten ökning blod PTH.

Andra former av hyperkalcemi, utom i mycket sällsynta ektopisk PTH-utsöndring av neuro endokrina tumörer i andra organ, tillsammans med hämning av den naturliga nivån av bisköldkörtelhormon i blodet. Vid humoral hyperkalcemi hos maligna tumörer utan benmetastaser kan en parathyroidliknande peptid detekteras i blodet, medan nivån av naturligt paratyroidhormon kommer att ligga nära noll.

För ett antal sjukdomar förknippade med ökad intestinal absorption av kalcium kan en förhöjd nivå av 1,25 (OH) 2-vitamin D3 i blodet detekteras i laboratoriet.

Andra metoder för instrumentdiagnostik gör det möjligt att upptäcka förändringar i benen, njurarna och parathyroidkörtlarna, som är karakteristiska för primär hyperparathyroidism, vilket bidrar till att differentiera den med andra varianter av hyperkalcemi.