Högriskgraviditet

En högriskgraviditet är en graviditet där modern, fostret eller det nyfödda barnet kan löpa ökad risk för komplikationer under graviditeten eller ökad dödlighet före eller efter förlossningen.

I USA är mödradödligheten 6 per 100 000 födslar; siffran är 3–4 gånger högre bland icke-vita kvinnor. De vanligaste dödsorsakerna är blödningar, graviditetsrelaterad hypertoni,lungemboli och infektion. Den perinatala dödligheten hos avkomman är 11,5 per 1 000 födslar: 6,7 per 1 000 för fostret och 4,8 per 1 000 för det nyfödda barnet (<28 dagar). De vanligaste dödsorsakerna är medfödda missbildningar och för tidig födsel.

Riskfaktorbedömning är en rutinmässig del av prenatal diagnostik. Riskfaktorer bedöms under hela graviditeten eller kort efter förlossningen och när som helst när riskfaktorerna förändras. Riskfaktorerna är systematiserade; varje faktor ökar den totala risken. Gravida kvinnor med hög risk kräver noggrann övervakning och remiss till en specialist på ett perinatalt center. Remiss till en specialist före förlossningen minskar komplikationer och dödlighet hos nyfödda.

De viktigaste indikationerna för remiss till en specialist före förlossningen är hotet om för tidig födsel (ofta på grund av för tidig membranruptur), graviditetsrelaterad hypertoni och blödning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Riskfaktorer för högriskgraviditet

Riskfaktorer inkluderar moderns hälsotillstånd, fysiska och sociala egenskaper, ålder, komplikationer från tidigare graviditeter (t.ex. spontanaborter), komplikationer från den nuvarande graviditeten, förlossningen och förlossningen.

Arteriell hypertoni. Gravida kvinnor lider av kronisk arteriell hypertoni (CAH) om de hade arteriell hypertoni före graviditeten eller om den utvecklades före den 20:e graviditetsveckan. CAH bör differentieras från graviditetsinducerad arteriell hypertoni som utvecklades efter den 20:e graviditetsveckan. Arteriell hypertoni definieras som systoliskt med blodtryck över 140 mm Hg och diastoliskt med blodtryck över 90 mm Hg i över 24 timmar. Arteriell hypertoni ökar risken för intrauterin tillväxthämning och minskar blodflödet till placentan. CAH ökar risken för preeklampsi med upp till 50 %. Dåligt kontrollerad arteriell hypertoni ökar risken för moderkakeavlossning från 2 till 10 %.

Vid graviditetsplanering bör kvinnor med hypertoni genomgå rådgivning med hänsyn till alla riskfaktorer. Om de är gravida rekommenderas det att sådana kvinnor börjar prenatal förberedelse så tidigt som möjligt. Det är nödvändigt att undersöka njurfunktionen (mäta kreatinin och urea i blodserum), oftalmologisk undersökning och undersökning av hjärt-kärlsystemet (auskultation, EKG, ekokardiografi). Under varje trimester av graviditeten bestäms protein i daglig urin, urinsyra, kreatinin i blodserum och hematokrit. För att övervaka fostrets tillväxt används ultraljud vid 28 veckor och sedan med några veckors mellanrum. Fostertillväxthämning diagnostiseras med Doppler-ultraljud av en specialist inom prenatal diagnostik (för att hantera hypertoni under graviditeten).

Bedömning av riskfaktorer under graviditet

Kategori

Riskfaktorer

Poäng 1

Tidigare existerande

Hjärt- och kärlsjukdomar och njursjukdomar	Måttlig och svår preeklampsi	10
	Kronisk arteriell hypertoni	10
	Måttlig till svår njurfunktionsnedsättning	10
	Svår hjärtsvikt (klass II-IV, NYHA-klassificering)
	Eklampsias historia	5
	Historik av pyelit	5
	Måttlig hjärtsvikt (klass I, NYHA-klassificering)
	Måttlig preeklampsi	5
	Akut pyelonefrit	5
	Historik av cystit	1
	Akut cystit	1
	Historik över preeklampsi	1
Metabola störningar	Insulinberoende diabetes	10
	Tidigare endokrin ablation	10
	Sköldkörtelrubbningar	5
	Prediabetes (kostkontrollerad graviditetsdiabetes)	5
	Familjehistoria av diabetes	1
Obstetrisk historia	Fosterbytestransfusion vid Rh-inkompatibilitet	10
	Dödfödsel	10
	Graviditet efter fullgången tid (mer än 42 veckor)	10
	För tidigt födda nyfödda	10
	Nyfödd, liten för gestationsåldern	10
	Fostrets patologiska position	10
	Polyhydramnios	10
	Flerbörd	10
	Dödfödd	10
	Kejsarsnitt	5
	Vanemässig abort	5
	Nyfödd >4,5 kg	5
	Paritet av födslar >5	5
	Epileptiska anfall eller cerebral pares	5
	Fostermissbildningar	1
Andra överträdelser	Patologiska resultat av cytologisk undersökning av livmoderhalsen
	Sicklecellanemi	10
	Positiva serologiska resultat för könssjukdomar	5
	Svår anemi (hemoglobin <9 g/dl)	5
	Anamnes på tuberkulos eller induration vid injektionsstället med renat proteinderivat >10 mm
	Lungsjukdomar	5
	Måttlig anemi (hemoglobin 9,0–10,9 g/dl)	1
Anatomiska avvikelser	Missbildningar i livmodern	10
	Istmisk-cervikal insufficiens	10
	Smalt bäcken	5
Moderns egenskaper	Ålder 35 eller <15 år	5
	Kroppsvikt <45,5 eller >91 kg	5
	Känslomässiga problem	1

Prenatala faktorer

Teratogena faktorer	Virusinfektioner	5
	Svår influensa	5
	Överanvändning av droger	5
	Röker 1 paket om dagen	1
	Måttlig alkoholkonsumtion	1
Graviditetskomplikationer	Endast Rh-sensibilisering	5
	Vaginal flytning	5

Under förlossningen

Maternalfaktorer	Måttlig, svår preeklampsi	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) eller oligohydramnios (oligohydramnios)	10
	Fostervatteninflammation	10
	Livmoderruptur	10
	Graviditetsperiod >42 veckor	10
	Måttlig preeklampsi	5
	För tidig hinnruptur >12 timmar	5
	För tidig födsel	5
	Primär svaghet hos arbetskraften	5
	Sekundär svaghet i arbetet	5
	Meperidin >300 mg	5
	Magnesiumsulfat >25 g	5
	Förlossningsarbete >20 timmar	5
	Andra steget av förlossningen >2,5 timmar	5
	Kliniskt smalt bäcken	5
	Medicinsk igångsättning av förlossning	5
	Brådskande förlossning (<3 timmar)	5
	Primärt kejsarsnitt	5
	Upprepa kejsarsnitt	5
	Valgfri igångsättning av förlossning	1
	Förlängd latent fas	1
	Stelkramp i livmodern	1
	Överdos av oxytocin	1
Placentala faktorer	Central placenta previa	10
	Placentaavbrott	10
	Marginal placenta previa	1
Fosterfaktorer	Patologisk presentation (sätesbjudning, frontal, facial) eller tvärläge
	Flerbörd	10
	Fosterbradykardi >30 min	10
	Sädesfödsel, fosterutdragning vid bäckenänden
	Navelsträngsframfall	10
	Fruktvikt <2,5 kg	10
	Fosteracidos <7,25 (stadium I)	10
	Fostertakykardi >30 min	10
	Mekoniumfärgad fostervätska (mörk)	10
	Mekoniumfärgad fostervätska (lätt)	5
	Kirurgisk förlossning med hjälp av pincett eller vakuumextraktor
	Sädesfödsel, spontan eller assisterad
	Allmän anestesi	5
	Utgångsförlossningstång	1
	Axeldystoki	1

¹¹⁰ eller fler poäng indikerar hög risk.

NYHA - New York Heart Association; STI - sexuellt överförbara infektioner.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus förekommer i 3–5 % av graviditeterna, och dess inverkan på graviditeten ökar med ökande vikt. Gravida kvinnor med befintlig insulinberoende diabetes mellitus har en ökad risk för pyelonefrit, ketoacidos, graviditetsassocierad hypertoni, intrauterin död, missbildningar, fostermakrosomi (vikt >4,5 kg) och, om vaskulopati föreligger, fostertillväxthämning. Insulinbehovet ökar vanligtvis under graviditeten.

Kvinnor med graviditetsdiabetes riskerar att drabbas av hypertoni och fostermakrosomi. Screening för graviditetsdiabetes utförs vanligtvis vid 24–28 graviditetsveckor eller, hos kvinnor med riskfaktorer, under första trimestern. Riskfaktorer inkluderar tidigare graviditetsdiabetes, neonatal makrosomi i en tidigare graviditet, familjehistoria av icke-insulinberoende diabetes, oförklarlig fosterförlust och ett kroppsmasseindex (BMI) större än 30 kg/m² ^. Ett glukostoleranstest med 50 g socker används. Om resultatet är 140–200 mg/dl mäts glukosen efter 2 timmar; om glukosnivån är högre än 200 mg/dl eller om resultaten är onormala behandlas kvinnor med diet och, vid behov, insulin.

God blodsockerkontroll under graviditeten minimerar risken för att utveckla negativa diabetesrelaterade utfall (behandling av diabetes under graviditet).

Sexuellt överförbara infektioner. Intrauterin infektion med syfilis kan orsaka intrauterin fosterdöd, medfödda missbildningar och funktionsnedsättning. Risken för HIV-överföring från mor till foster i livmodern eller perinatalt är 30–50 % inom 6 månader. Bakteriell vaginos, gonorré och urogenital klamydia under graviditet ökar risken för för tidig förlossning och för tidig hinnruptur. Rutinmässig prenatal diagnostik inkluderar screeningtester för att upptäcka latenta former av dessa sjukdomar vid det första prenatala besöket.

Syfilistest upprepas under graviditeten om det finns risk för infektion under förlossningen. Alla gravida kvinnor med dessa infektioner behandlas med antimikrobiella läkemedel.

Behandling av bakteriell vaginos, gonorré och klamydia kan förhindra för tidig hinnruptur under förlossningen och minska risken för intrauterin infektion hos fostret. Behandling av HIV-infektion med zidovudin eller nevirapin minskar risken för överföring med två tredjedelar; risken är betydligt lägre (<2 %) med en kombination av två eller tre antivirala läkemedel.

Dessa läkemedel rekommenderas för användning trots deras potentiellt toxiska effekter på fostret och kvinnan.

Pyelonefrit. Pyelonefrit ökar risken för för tidig hinnruptur, för tidig förlossning och fosterets andnödssyndrom. Gravida kvinnor med pyelonefrit läggs in på sjukhus för diagnos och behandling. Först utförs en bakteriologisk undersökning av urin med odling för känslighet för antibiotika.

Intravenösa antibiotika (t.ex. tredje generationens cefalosporiner med eller utan aminoglykosider), febernedsättande medel och vätskekorrigering används. Pyelonefrit är den vanligaste icke-obstetriska orsaken till sjukhusvistelse under graviditet.

Specifika antibiotika för oral administrering förskrivs, med hänsyn till det patogena agenset, under 24–48 timmar efter att febern upphört, och en fullständig antibiotikabehandling genomförs i 7–10 dagar. Antibiotika för profylaktiska ändamål (t.ex. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol) förskrivs under resten av graviditeten med periodisk bakteriologisk undersökning av urin.

Akuta kirurgiska sjukdomar. Större kirurgiska ingrepp, särskilt intraabdominella, ökar risken för för tidig födsel och intrauterin fosterdöd. Fysiologiska förändringar inträffar under graviditeten vilket komplicerar diagnosen av akuta kirurgiska sjukdomar som kräver akut kirurgiskt ingrepp (t.ex. blindtarmsinflammation, kolecystit, tarmobstruktion ) och därmed försämrar behandlingsresultaten. Efter operationen förskrivs antibiotika och tokolytika i 12–24 timmar. Om planerad kirurgisk behandling är nödvändig under graviditeten är det bättre att utföra den under andra trimestern.

Patologi i reproduktionssystemet. Missbildningar i livmodern och livmoderhalsen (t.ex. livmoderskiljevägg, tvåhornig livmoder ) leder till fosterutvecklingsstörningar, onormal förlossning och ökar frekvensen av kejsarsnitt. Myom i livmodern kan orsaka placentapatologi, och tillväxten kan öka eller lymfkörtlarna kan degenerera under graviditeten; lymfkörteldegeneration leder till svår smärta och peritoneala symtom. Cervixinsufficiens leder ofta till för tidig förlossning. Hos kvinnor som har genomgått myomektomi kan spontanlivmoderruptur uppstå under vaginal förlossning. Missbildningar i livmodern som kräver kirurgisk korrigering och som inte kan utföras under graviditet försämrar prognosen för graviditets- och förlossningsförloppet.

Moderns ålder. Tonåringar, som står för 13 % av graviditeterna, försummar mödravården. Som ett resultat ökar incidensen av havandeskapsförgiftning, för tidig födsel och anemi, vilket ofta leder till intrauterin tillväxthämning.

Hos kvinnor över 35 år ökar incidensen av preeklampsi, särskilt i samband med graviditetsdiabetes mellitus, incidensen av livmoderkontraktila avvikelser under förlossningen, moderkaksavbrott, dödfödsel och placenta previa ökar. Dessa kvinnor har också den högsta incidensen av befintliga sjukdomar (t.ex. kronisk hypertoni, diabetes). Genetisk testning är nödvändig eftersom risken för kromosomavvikelser hos fostret ökar med ökande ålder hos modern.

Moderns kroppsvikt. Gravida kvinnor med ett BMI på mindre än 19,8 (kg/m2) före graviditeten anses vara underviktiga, vilket predisponerar dem för att få ett barn med låg födelsevikt (<2,5 kg). Dessa kvinnor behöver gå upp cirka 12,5–18 kg under graviditeten.

Gravida kvinnor med ett BMI större än 29,0 (kg/m2) före graviditeten betraktas som överviktiga patienter, vilket leder till högt blodtryck, diabetes, graviditet efter amning, fostermakrosomi och ökar risken för kejsarsnitt. Sådana kvinnor rekommenderas att begränsa viktökningen till 7 kg under graviditeten.

Inverkan av teratogena faktorer. Teratogena faktorer (agens som orsakar fostermissbildningar) är infektioner, läkemedel och fysikaliska agens. Missbildningar uppstår oftast mellan den andra och åttonde veckan efter befruktningen (fjärde till tionde veckan efter den sista menstruationen), när organen läggs ner. Andra ogynnsamma faktorer är också möjliga. Gravida kvinnor som har exponerats för teratogena faktorer, liksom de med ökade riskfaktorer, bör noggrant undersökas med ultraljud för att upptäcka missbildningar.

Teratogena infektioner inkluderar: herpes simplex, viral hepatit, röda hund, vattkoppor, syfilis, toxoplasmos, cytomegalovirus och Coxsackievirus. Teratogena ämnen inkluderar alkohol, tobak, vissa antikonvulsiva medel, antibiotika och blodtryckssänkande läkemedel.

Rökning är det vanligaste beroendet bland gravida kvinnor. Andelen kvinnor som röker måttligt och mycket ökar. Endast 20 % av kvinnorna som röker slutar under graviditeten. Kolmonoxid och nikotin i cigaretter orsakar hypoxi och vasokonstriktion, vilket ökar risken för spontan abort (missfall eller förlossning före vecka 20), intrauterin tillväxthämning (födelsevikten är i genomsnitt 170 g lägre än hos nyfödda vars mödrar inte röker), moderkaksavlossning, placenta previa, för tidig hinnruptur, för tidig födsel, korioamnionit och dödfödsel. Nyfödda vars mödrar röker löper större risk att få anencefali, medfödda hjärtfel, läppspalt, försenad fysisk och intellektuell utveckling och beteendestörningar. Plötslig spädbarnsdöd under sömnen har också rapporterats. Att begränsa eller sluta röka minskar risken för teratogena effekter.

Alkohol är den vanligaste teratogenen. Att dricka alkohol under graviditeten ökar risken för spontan abort. Risken beror på mängden alkohol som konsumeras; alla mängder är farliga. Regelbunden alkoholkonsumtion minskar barnets födelsevikt med cirka 1–1,3 kg. Även att dricka så mycket som 45 ml alkohol per dag (motsvarande cirka 3 drinkar) kan orsaka fetalt alkoholsyndrom. Detta syndrom förekommer hos 2,2 per 1000 levande födda och inkluderar intrauterin tillväxthämning, ansikts- och kardiovaskulära defekter samt neurologisk dysfunktion. Fetalt alkoholsyndrom är den främsta orsaken till utvecklingsstörning och kan orsaka dödsfall hos det nyfödda barnet.

Kokainanvändning har också indirekta risker (t.ex. stroke hos modern eller död under graviditeten). Kokainanvändning kan också leda till vasokonstriktion och fosterhypoxi. Kokainanvändning ökar risken för spontan abort, intrauterin tillväxthämning, moderkakeavlossning, för tidig förlossning, dödfödsel och medfödda missbildningar (t.ex. CNS-missbildningar, urinvägsmissbildningar, skelettmissbildningar och isolerad atresi).

Även om den huvudsakliga metaboliten av marijuana passerar moderkakan, ökar inte tillfällig marijuanaanvändning risken för fosterskador, intrauterin tillväxthämning eller postnatala neurologiska utvecklingsstörningar.

Tidigare dödfödsel. Dödfödsel (intrauterin fosterdöd > 20 veckor) kan orsakas av faktorer hos modern, placentan eller embryonalt. En historia av dödfödsel ökar risken för intrauterin fosterdöd vid efterföljande graviditeter. Övervakning av fosterutveckling och bedömning av fostrets viabilitet (med hjälp av icke-stresstester och fostrets biofysiska profil) rekommenderas. Behandling av moderns sjukdomar (t.ex. kronisk hypertoni, diabetes, infektion) kan minska risken för dödfödsel under den aktuella graviditeten.

Tidigare förtidsfödsel. En historia av förtidsfödsel ökar risken för förtidsfödsel vid efterföljande graviditeter; om barnets födelsevikt vid den föregående förtidsfödseln var mindre än 1,5 kg är risken för förtidsfödsel vid nästa graviditet 50 %. Orsaker till förtidsfödsel inkluderar flerbörd, havandeskapsförgiftning eller eklampsi, avvikelser i moderkakan, för tidig hinnruptur (till följd av uppåtgående livmoderinfektion), pyelonefrit, vissa sexuellt överförbara sjukdomar och spontan livmoderaktivitet. Kvinnor med en historia av förtidsfödsel behöver ultraljudsundersökning med mätning av livmoderhalslängd, övervakning för graviditetsinducerad hypertoni bör utföras vid 16-18 veckor. Om symtom på hotande förtidsvärkar fortskrider är det nödvändigt att övervaka livmoderkontraktiliteten, testa för bakteriell vaginos; bestämning av fetalt fibronektin kan identifiera kvinnor som behöver noggrannare observation av en läkare.

Tidigare födsel av nyfödd med en genetisk eller medfödd sjukdom. Risken att få ett foster med en kromosomavvikelse är ökad för de flesta par som har haft ett foster eller nyfödd med en kromosomavvikelse (diagnostiserad eller odiagnostiserad) i en tidigare graviditet. Risken för återfall för de flesta genetiska sjukdomar är okänd.

De flesta medfödda missbildningar är multifaktoriella; risken att få ett efterföljande foster med en genetisk sjukdom är 1 % eller mindre. Par som har haft ett nyfött barn med en genetisk eller kromosomal sjukdom i tidigare graviditeter kan dra nytta av genetisk screening. Par som har haft ett nyfött barn med en medfödd missbildning kan dra nytta av högupplöst ultraljud och utvärdering av en mödravårdsspecialist.

Polyhydramnios och oligohydramnios. Polyhydramnios (för mycket fostervatten) kan leda till svår dyspné hos modern och för tidig förlossning. Riskfaktorer inkluderar okontrollerad diabetes hos modern, flergraviditet, isoimmunisering och fostermissbildningar (t.ex. esofageal atresi, anencefali, spina bifida ). Oligohydramnios (brist på fostervatten) åtföljer ofta medfödda missbildningar av fostrets urinvägar och svår intrauterin tillväxthämning.

Graviditet hos patienter med Potters syndrom hos ett foster med pulmonell hypoplasi eller ytliga kompressionsstörningar kan avbrytas (vanligtvis under graviditetens andra trimester) eller sluta med intrauterin fosterdöd.

Polyhydramnios eller oligohydramnios kan misstänkas i fall där livmoderns storlek inte överensstämmer med graviditetsdatumet eller upptäcks av en slump under diagnostisk ultraljudsundersökning.

Flerbörd. Flerbörd ökar risken för intrauterin tillväxthämning, för tidig födsel, moderkakeavlossning, medfödda missbildningar, perinatal morbiditet och mortalitet, uterusatoni och postpartumblödning. Flerbörd upptäcks med rutinmässig ultraljudsundersökning vid 18–20 veckors graviditet.

Tidigare förlossningstrauma. Trauma hos den nyfödda vid födseln (t.ex. cerebral pares, oförmåga att växa eller trauma från förlossning med tång eller vakuumextraktor, axeldystoki med Erbe-Duchenne-pares) ökar inte risken vid efterföljande graviditeter. Dessa faktorer bör dock utvärderas och undvikas vid efterföljande förlossningar.