Graviditet Hög risk

Hög risk graviditet - är en graviditet där mamman kan fostret eller det nyfödda ökar riskfaktorer som komplicerar graviditet eller öka dödligheten före eller efter förlossningen.

I USA är mammalödligheten 6 per 100 000 födda; dödligheten är 3-4 gånger högre i färgkvinnor. De främsta orsakerna till döden är blödning, arteriell hypertension i samband med graviditet, lungemboli och infektion. Nivån på perinatal mortalitet hos avkommor är 11,5 per 1000 födda: 6,7 per 1 000 för fostret och 4,8 per 1 000 för nyfödda (<28 dagar). De vanligaste orsakerna till döden är medfödda missbildningar och för tidiga födselar.

Studien av riskfaktorer är det vanliga stadium av prenatal diagnos. Riskfaktorer utvärderas under hela graviditeten eller kort tid efter leverans och när som helst med förändring av riskfaktorer. Riskfaktorerna systematiseras; varje faktor ökar risken som helhet. Gravida kvinnor med hög risk kräver noggrann övervakning och hänvisning till specialistläkare i perinatalcentret. Hänvisningar till en specialistläkare före leverans resulterar i en minskning av komplikationer och dödlighet hos nyfödda.

Huvudindikationerna för hänvisning till en specialistläkare före leverans är hotet av för tidig födsel (ofta på grund av för tidig bristning av membran), hypertoni i samband med graviditet och blödning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Riskfaktorer för högrisk graviditet

Riskfaktorer inkluderar materiella hälsosjukdomar, fysiska och sociala egenskaper, ålder, komplikationer av tidigare graviditeter (t.ex. Spontana aborter), komplikationer av pågående graviditet, förlossning och leverans.

Arteriell hypertoni. Gravida kvinnor lider av kronisk arteriell hypertoni (HAG) om de hade högt blodtryck före graviditeten eller utvecklats före den 20: e graviditetsveckan. XAG måste differentieras från högt blodtryck som orsakas av graviditet som inträffade efter den 20: e graviditetsveckan. Arteriell hypertoni definieras som en systolisk hypertoni med ett blodtryck på mer än 140 mm Hg. Och diastoliskt blodtryck mer än 90 mm Hg. Mer än 24 timmar. Arteriell hypertoni ökar risken för att fördröja intrauterin utveckling av fostret och minskar blodflödet i blodet. CAG ökar risken för pre-eklampsi upp till 50%. Dålig hanterad arteriell hypertoni ökar risken för placentaavbrott från 2 till 10%.

Vid planering av graviditet bör kvinnor med högt blodtryck genomgå rådgivning med beaktande av alla riskfaktorer. I närvaro av graviditet hos sådana kvinnor rekommenderas att man börjar prenatal preparat så snart som möjligt. Det är nödvändigt att studera njurfunktionen (serumkreatinin och urea mätning av serum), ögonlysning, och undersökning av det kardiovaskulära systemet (auskultation, EKG, ekokardiografi). I varje trimester av graviditeten bestäms ett protein i den dagliga urinen, bestämning av urinsyra, serumkreatinin och hematokrit. För att kontrollera fetaltillväxt används ultraljudsbehandling vid 28 veckor och sedan några veckor. Tillväxthämningen i fostret diagnostiseras med hjälp av dopplerometri av en specialist i prenatal diagnos (för hantering av arteriell hypertension under graviditeten).

Bedömning av riskfaktorer för graviditet

Kategori

Riskfaktorer

Punkterna 1

Tidigare existerande

Kardiovaskulärt och nedsatt njurfunktion	Måttlig och svår preeklampsi	10
	Kronisk arteriell hypertoni	10
	Måttligt svårt nedsatt njurfunktion	10
	Svår hjärtsvikt (klass II-IV, NYHA-klassificering)
	Eclampsia i historien	5
	Pielit i anamnesis	5
	Måttligt hjärtsvikt (klass I, NYHA-klassificering)
	Måttlig preeklampsi	5
	Akut pyelonefrit	5
	Cystitis i anamnese	1
	Akut cystitis	1
	Preeklampsi i historien	1
Metaboliska störningar	Insulinberoende diabetes	10
	Tidigare endokrin ablation	10
	Sköldkörtelstörningar	5
	Prediabetes (kontrollerad av diabetes med diabetes)	5
	Familjens historia av diabetes	1
Obstetrisk anamnesis	Byt fostertransfusion med Rh-inkompatibilitet	10
	Fosterdöd	10
	Äldre graviditet (mer än 42 veckor)	10
	Prematur nyfödd	10
	Nyfödd, liten till graviditetstiden	10
	Fetal abnormitet	10
	Poligidramnion	10
	Flera graviditeter	10
	Dödfödda	10
	Kejsarsnittet	5
	Vanlig abort	5
	Nyfödd bebis> 4,5 kg	5
	Födelseparitet> 5	5
	Epileptisk anfall eller cerebral parese	5
	Felaktigheter hos fostret	1
Andra överträdelser	Patologiska resultat av cervikal cytologi
	Sjukcellssjukdom	10
	Positiva serologiska resultat för STI	5
	Allvarlig anemi (hemoglobin <9 g / dL)	5
	Tuberkulos vid anamnesis eller injektionsställets induktion med införandet av det renade proteinderivatet> 10 mm
	Lungsjukdomar	5
	Måttlig anemi (hemoglobin 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomiska störningar	Utveckling av livmodern	10
	Istmikocervikal insufficiens	10
	Smal Pelvis	5
Materiella egenskaper	Ålder 35 eller <15 år	5
	Kroppsvikt <45,5 eller> 91 kg	5
	Emosionella problem	1

Prenatala faktorer

Teratogena faktorer	Virala infektioner	5
	Allvarlig influensa	5
	Överdriven användning av droger	5
	Rökning 1 pack om dagen	1
	Måttlig mottagning av alkohol	1
Komplikationer av graviditet	Endast Rh-sensibilisering	5
	Vaginal urladdning	5

Under födseln

Maternal faktorer	Måttlig, allvarlig preeklampsi	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) eller oligohydramnion (äppelsyra)	10
	Amnionit	10
	Ruptur av livmodern	10
	Graviditetstiden> 42 veckor	10
	Måttlig preeklampsi	5
	För tidigt sprickor av skal> 12 h	5
	För tidig födelse	5
	Primär svaghet av arbetskraft	5
	Sekundär svaghet i arbetet	5
	Meperidin> 300 mg	5
	Magnesiumsulfat> 25 g	5
	Födseln> 20 h	5
	Andra fasen av arbetskraften> 2,5 h	5
	Kliniskt smalt bäcken	5
	Medicinsk induktion av förlossning	5
	Snabb födelse (<3 h)	5
	Primär kejsarsnitt	5
	Upprepad kejsarsnitt	5
	Valfri induktion av arbetskraft	1
	Förlängd latent fas	1
	Livmoderns thetanus	1
	Oxytocinöverdosering	1
Placentala faktorer	Central placenta previa	10
	Placental avbrott	10
	Regional placenta previa	1
Faktorer från fostrets sida	Patologisk presentation (bäcken, frontal, ansiktsbehandling) eller tvärgående position
	Flera graviditeter	10
	Bradykardi i foster> 30 min	10
	Födelse i bäckenpresentationen, utvinning av fostret bakom bäckens ände
	Cord förlust	10
	Fruktvikt <2,5 kg	10
	Fosteracidos <7,25 (steg I)	10
	Fetal takykardi> 30 min	10
	Fostervatten, färgat med mekonium (mörkt)	10
	Fostervatten, färgat med mekonium (lätt)	5
	Operativ leverans med tång eller vakuumutdragare
	Född i breechpresentationen, spontan eller med hjälp av förmåner
	Allmänna anestesi	5
	Output obstetrisk tång	1
	Dystoki i axlarna	1

¹ 10 eller fler poäng indikerar en hög risk.

NYHA - New York Heart Association; STI är sexuellt överförbara infektioner.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus förekommer hos 3-5% av graviditeterna, dess effekt på graviditeten ökar med patientens vikt. Hos gravida kvinnor med en tidigare existerande insulinberoende diabetes ökar risken för pyelonefrit, ketoacidos, hypertension i samband med graviditet, intrauterin död, missbildningar av fostermakrosomi (vikt> 4,5 kg), och om det vaskulopati, märkt fetal tillväxtretardation. Behovet av insulin ökar vanligen under graviditeten.

Kvinnor med graviditetsdiabetes är i riskzonen för hypertensiva störningar och fostermakrosomi. Ett test för graviditetsdiabetes utförs vanligtvis vid den 24: e 28: e graviditetsveckan eller, hos kvinnor med riskfaktorer, under graviditetens 1: a trimester. Riskfaktorer inkluderar tidigare graviditetsdiabetes, macrosomia nyfödda i en tidigare graviditet, en familjehistoria av icke-insulinberoende diabetes, oförklarlig fosterförlust och kroppsmasseindex (BMI) över 30 kg / m ². Ett glukostolerans test som använder 50 g socker används. Om resultatet är 140-200 mg / dL bestäms glukos efter 2 timmar; Om glukosnivån är mer än 200 mg / dl eller resultaten är patologiska behandlas kvinnor med diet och om nödvändigt använder insulin.

Kvalitetskontroll av blodglukos under graviditeten minskar risken för att utveckla negativa resultat i samband med diabetes (behandling av diabetes under graviditeten).

Sexuellt överförda infektioner. Intrauterin infektion med syfilis kan orsaka intrauterin fosterdöd, medfödda missbildningar och funktionshinder. Risken för HIV-överföring från moder till foster i utero eller perinatal är 30-50% inom 6 månader. Bakteriell vaginos, gonorré, urogenitalt klamydia under graviditeten ökar risken för för tidig födsel och för tidigt bristande membranbrott. Konventionell prenatal diagnos innefattar screeningtest för att identifiera dolda former av dessa sjukdomar under det första prenatalbesöket.

Testet för syfilis upprepas under graviditeten om risken för infektion kvarstår vid leverans. Alla gravida kvinnor med dessa infektioner behandlas med antimikrobiella medel.

Behandling av bakteriell vaginos, gonorré och klamydia kan förhindra för tidig ruptur av membranen i arbetskraft och minska risken för intrauterin infektion hos fostret. Behandling av HIV-infektion med zidovudin eller nevirapin minskar risken för överföring med 2/3; risken är signifikant lägre (<2%) vid användning av en kombination av två eller tre antivirala läkemedel.

Dessa läkemedel rekommenderas för recept, trots de potentiellt toxiska effekterna på fostret och kvinnan.

Pyelonefrit. Pyelonefrit ökar risken för för tidig bristning av membran, födselns tidiga födsel och andningssjukdom hos fostret. Gravida kvinnor med pyelonefrit är inlagda för diagnos och behandling. Först utförs en bakteriologisk studie av urin med sådd på känslighet mot antibiotika.

Applied intravenös antibiotika (t ex III generationens cefalosporiner i kombination eller utan aminoglykosider) antipyretika och preparat för korrigering av hydratisering. Pyelonefrit är den vanligaste icke-obstetriska orsaken till sjukhusvistelse under graviditeten.

Tilldela specifika antibiotika för oral administrering, med hänsyn till patogenen inom 24-48 timmar efter att feber har upphört, och även genomföra en fullständig behandling av antibiotikabehandling i 7-10 dagar. Antibiotika för profylaktiska ändamål (till exempel nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol) ordineras under resten av graviditeten med en periodisk bakteriologisk studie av urin.

Akut kirurgiska sjukdomar. Stora kirurgiska ingrepp, särskilt intra-abdominal, ökar risken för för tidig födsel och intrauterin fosterdöd. Under graviditet, fysiologiska förändringar sker, som gör det svårt att diagnostisera akut kirurgisk sjukdom som kräver akut kirurgi (t ex appendicit, kolecystit, tarmobstruktion) och sålunda förvärra utfall. Efter operationen föreskrivs antibiotika och tokolytika under 12-24 timmar. Om det behövs planerad kirurgisk behandling under graviditeten är det bättre att utföra det under andra trimestern.

Reproduktionssystemets patologi. Missbildningar av livmodern och livmoderhalsen utveckling (t ex septum i livmodern, livmoder bicornuate) leda till störningar i fostrets utveckling av patologiska släkten och öka frekvensen av kejsarsnitt. Fibroid tumörer i livmodern kan orsaka placenta patologi, kan öka tillväxten eller degenerering av noder under graviditeten; degenerering av noder leder till svår smärta och utseendet av peritoneal symptom. Istmikocervikal insufficiens leder ofta till för tidig födsel. Hos kvinnor som hade en myomektomi kan födseln genom födseln förekomma spontan rygg i livmodern. Uterinskador som kräver kirurgisk korrigering, som inte kan utföras under graviditeten, förvärrar prognosen för graviditet och förlossning.

Moderens ålder. Ungdomar, i vilka graviditet inträffar i 13% av fallen, försummas prenatal preparat. Som ett resultat ökar incidensen av preeklampsi, för tidig födelse och anemi, vilket ofta leder till en försening i intrauterin fosterutveckling.

Hos kvinnor äldre än 35 år ökad frekvens av preeklampsi, särskilt mot bakgrund av graviditetsdiabetes mellitus, ökar frekvensen av abnormiteter i livmoderaktivitet i arbetskraft, moderkaksavlossning, placenta förhandsgranskning, och fosterdöd. Dessa kvinnor har också de vanligaste sjukdomarna, såsom kronisk arteriell hypertoni, diabetes. Det är nödvändigt att genomföra genetisk testning, eftersom risken för kromosomal patologi i fostret ökar med ökande mammalder.

Mors kroppsvikt. Gravida kvinnor med BMI på mindre än 19,8 (kg / m) till gravida kvinnor anses undervikt, vilket predisponerar för låg födelsevikt (<2,5 kg). Sådana kvinnor måste öka omkring 12,5-18 kg under graviditeten.

Gravida kvinnor med BMI 29,0 (kg / m) före graviditeten anses vara en patient med övervikt, vilket leder till högt blodtryck, diabetes, post-term pregnancy, fetal macrosomia och ökar risken för kejsarsnitt. Sådana kvinnor rekommenderas att begränsa viktökning till 7 kg under graviditeten.

Effekten av teratogena faktorer. Teratogena faktorer (medel som leder till missbildningar av fostret) är infektioner, läkemedel och fysikaliska medel. Utvecklingsfel bildas oftast mellan 2 och 8 veckor efter uppfattningen (4-10 veckor efter sista menstruationen), när organ läggs. Andra negativa faktorer är också möjliga. Gravida kvinnor som har blivit utsatta för teratogena faktorer, liksom ökade riskfaktorer, bör noggrant undersökas med ultraljud för att identifiera utvecklingsanomalier.

Genom teratogena infektioner inkluderar: herpes simplex, viral hepatit, röda hund, vattkoppor, syfilis, toxoplasmos, cytomegalovirus och coxsackie virus. Till teratogena ämnen ingår alkohol, tobak, vissa antikonvulsiva medel, antibiotika och antihypertensiva läkemedel.

Rökning är den vanligaste missbruk bland gravida kvinnor. Andelen kvinnor som röker måttligt och ökar betydligt. Endast 20% av rökande kvinnor slutar röka under graviditeten. Kolmonoxid och nikotin är närvarande i cigaretter leda till hypoxi och vasokonstriktion, vilket ökar risken för spontan abort (missfall eller leverans vid en tid som är mindre än 20 veckor) resulterar i intrauterin tillväxthämning (vikt vid födseln är ett genomsnitt av 170 gram mindre än den för nyfödda vars mödrar rökte inte), moderkaksavlossning, placenta previa, prematur hinnbristning, för tidig födsel, fosterdöd och korioamnionit. Nyfödda vars mödrar röker oftare observeras anencefali, medfödd hjärtsjukdom, kluven käken, hämmad fysisk och mental utveckling och beteende rastrojstva. Det finns också en plötslig död hos ett barn under sömnen. Begränsning eller upphörande av rökning minskar risken för teratogena effekter.

Alkohol är den vanligaste teratogena faktorn. Att ta alkohol under graviditeten ökar risken för spontan abort. Risken beror på hur mycket alkohol som konsumeras, vilket belopp är farligt. Regelbundet intag av alkohol minskar barnets massa vid födseln med ca 1 -1,3 kg. Även intaget av så mycket alkohol som 45 ml alkohol per dag (motsvarande cirka 3 portioner) kan orsaka fetaltalkoholsyndrom. Detta syndrom uppträder hos 2,2 per 1000 levande födslar och inkluderar en försening i intrauterin tillväxt av fostret, ansikts- och kardiovaskulära defekter, neurologisk dysfunktion. Alkoholfostersyndrom är den främsta orsaken till oligofreni och kan orsaka död hos en nyfödd.

Användningen av kokain har också en indirekt risk (till exempel en stroke i mamman eller döden under graviditeten). Användningen av kokain kan också leda till vasokonstriktion och fosterhypoxi. Kokain ökar risken för spontan abort, intrauterin fostertillväxt, moderkaksavlossning, för tidig födsel, fosterdöd och medfödda missbildningar (t.ex. Centrala nervsystemet, urinvägarna, skelettdefekter och isolerad atresi).

Även huvudmetaboliten av marijuana passerar placenta, men enstaka marijuanaanvändning ökar inte risken för fosterskador, intrauterin tillväxthämning och postnatal störningar i neurologisk status.

Tidigare stillbirth. Orsaker till nedbrott (intrauterin fosterdöd vid> 20 veckor) kan vara maternella, placenta eller embryonala faktorer. Närvaron i anamnesen av data om stillbirth ökar risken för intrauterin fosterdöd vid efterföljande graviditeter. Det rekommenderas att övervaka fostrets utveckling och utvärdera dess livskraft (tillämpa icke-stresstest och fostrets biofysiska profil). Behandling av abnormiteter hos mamman (t.ex. Kronisk hypertension, diabetes, infektion) kan minska risken för nedkomst i den nuvarande graviditeten.

Förtidig leverans. Närvaro i samband med för tidig födsel ökar risken för för tidig födsel vid efterföljande graviditeter; om en tidigare prematura födelsevikt hos nyfödda är mindre än 1,5 kg, är risken för tidig födsel i en efterföljande graviditet 50%. Orsakerna till tidig födsel är multipel graviditet, preeklampsi eller eklampsi, störningar i moderkakan, prematur hinnbristning (upplänk resultat livmoderinfektion), pyelonefrit, vissa sexuellt överförbara sjukdomar och spontan uterin aktivitet. Kvinnor med tidigare tidig födsel i behov av ultraljud med mätning av livmoderhalscancer längd bör 16-18 veckor övervakas för diagnos av hypertension inducerad av graviditeten. Om symtom som hotar för tidig födsel framskrider, är det nödvändigt att kontrollera livmoderens kontraktilitet, test för bakteriell vaginos; Definitionen av fetalt fibronektin kan identifiera kvinnor som behöver mer noggrann övervakning av en läkare.

Tidigare födelse av nyfödda med genetiska eller medfödda missbildningar. Risken med att ha ett foster med kromosomavvikelser ökar för de flesta par som har haft en tidigare graviditet med fostret eller det nyfödda barnet med kromosomavvikelser (diagnostiserade eller odiagnostiserade). Risken för återfall för de flesta genetiska störningarna är okänd.

De flesta medfödda missbildningarna är multifaktoriella; Risken att utveckla ett efterföljande foster med genetiska störningar är 1 % eller mindre. Om par i tidigare graviditeter hade nyfödda med genetiska eller kromosomala störningar, så visas sådana par att ha genetisk screening. Om par har nyfödd med medfödd missbildning, är ultraljud med hög upplösning och undersökning av en specialist i prenatal medicin nödvändig.

Polyhydramnios och polyhydramnios. Polyhydramnios (ett överskott av fostervätska) kan leda till svår dyspné hos mamman och för tidig födsel. Riskfaktorer är: okontrollerad diabetes i moderen, multipel graviditet, isoimmunisering och fostrets missbildningar (t.ex. Esofageal atresi, anencefali, spina bifida). Undernäring (amniotisk vätskemangel) följer ofta medfödda missbildningar av urinvägarna i fostret och en allvarlig försening i fostrets intrauterinutveckling.

Graviditet patienter med närvaron av Potters syndrom hos fostret med pulmonella hypoplasi eller ytliga sjukdomar kan sluta kompression (vanligen i 2:a trimestern) eller avsluta intrauterin fosterdöd.

Polyhydramnios eller hypoklorism kan misstänks i de fall livmodern inte motsvarar gestationsdagen eller hittas av misstag vid diagnostisk ultraljud.

Flera graviditeter. En multipel graviditet ökar risken för fördröjning av intrauterin tillväxthämning, prematur förlossning, moderkaksavlossning, medfödd fostermissbildning, perinatal morbiditet och mortalitet, atoni av livmodern och blödning efter förlossningen. Multipel graviditet detekteras med konventionell ultrasonografi under graviditetens 18-20 veckor.

Tidigare födelsestrauma. Skada till nyfödda under förlossning (t.ex., cerebral pares, försenad utveckling, eller skada på grund av pincett eller sugklocka, skuldra dystocia med förlamning Erbe-Duchennes) ökar inte risken i efterföljande graviditeter. Dessa faktorer bör dock utvärderas och inte tillåtas för efterföljande leverans.