Tarmobstruktion

Tarmobstruktion är en allvarlig patologi, bestående av fullständig kränkning av innehållets passage genom tarmen. Symtom på tarmobstruktion inkluderar spasmodiska smärtor, kräkningar, uppblåsthet och gasretention. Diagnosen är klinisk, bekräftad av bukorgans radiografi. Behandling av tarmobstruktion består av intensiv infusionsterapi, nasogastrisk aspiration och i de flesta fall fullständig obturation, kirurgisk ingrepp.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Orsaker tarmobstruktion

lokalisering	skäl
Tjocktarm	Tumörer (vanligtvis i hörnet av mjälten eller colon sigmoideum), tarmfickor (vanligen i colon sigmoideum) sigmoid tarmvred eller blindtarmen, coprostasia, Hirschsprungs sjukdom
duodenum
vuxna	Kräftan i duodenum eller bukspottskörteln
nyfödda	Atresia, krökning, ledningar, ringformig bukspottkörtel
Jejunum och ileum
vuxna	Bråck, adhesioner (ofta), tumörer, främmande kropp, Meckels divertikel, Crohns sjukdom (sällsynt), invasion Ascaris, tarmar volvulus, intussusception vid tumören (sällsynt)
nyfödda	Mekoniumobstruktion, inversion eller intestinal malrotation, atresi, intussusception

[7], [8], [9], [10]

Patogenes

Generellt är huvudårsakerna till mekanisk obturation adhesivprocessen i bukhålan, bråck och tumör. Andra orsaker är divertikulit, främmande kroppar (inklusive gallstenar), kräkningar (vrida tarmen runt mesenterin), intussusception (införande av en tarm i en annan) och coprostasis. Vissa delar av tarmarna påverkas olika.

På mekanismen för tarmobstruktion är uppdelad i två typer: dynamisk (och spastisk förlamning) och mekanisk (obstruktiva - med obstruktion av lumen av de kolontumörer, fekala eller gallan stenar och strypning, kompression av blodkärl, nerver, tarm tarmkäxet på grund av överträdelse, uppåtvändnings, bildning av noduler). När klister sjukdom och intussusception ileus sker blandad typ, eftersom de förekommer som tätnings och strypning. Efter grad - till full och partiell.

Med enkel mekanisk obstruktion förekommer obturation utan en vaskulär komponent. Inmatning av tarmvätska och mat, matsmältningshemligheter och gas ackumuleras ovanför obturationen. Tarmens proximala del utbreder sig och distaldelen kollapsar. Sekretoriska och absorberande funktioner i slemhinnan minskar, och tarmens vägg blir edematös och stagnerande. Signifikant utsträckning av tarmen utvecklas ständigt, ökar störningar av peristaltik och utsöndring och ökar risken för uttorkning och utveckling av strängningsobstruktion.

Strangulationsintestinalt obstruktion är obstruktion med cirkulationsfel; Detta observeras hos nästan 25% av patienterna med liten tarmobstruktion. Detta är vanligtvis förknippat med bråck, sprains och invaginationer. Strangulationsintestinal obstruktion kan utvecklas till utveckling av hjärtinfarkt och gangren på mindre än 6 timmar. Initialt är det ett brott mot venöst blodflöde, följt av en kränkning av det arteriella blodflödet, vilket leder till snabb ischemi i tarmväggen. Den iskemiska tarmen blir svullen och gummy, vilket leder till gangren och perforering. Vid kolonobstruktion sker strängning sällan (med undantag för en krökning).

Perforering kan förekomma i tarmens ischemiska del (typiskt för tunntarmen) eller med signifikant utvidgning. Risken för perforering är mycket hög om cecum utvidgas i diameter> 13 cm. På obturationsplatsen kan perforering av tumören eller divertikulum uppträda.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Symtom tarmobstruktion

Symptomen är polymorfa, de beror på tarmens typ och höjd (ju högre desto ljusare blir bilden och ju snabbare faserna ändras), sjukdomsfasen.

Det vanligaste symptomet är smärta: kval snarare skarpa, ständigt växande, initialt inom tarmobstruktion, men kanske inte har en permanent plats, och sedan hela buken, blir det konstant och trist, i terminalfasen praktiskt taget försvinner.

Flatulens (flatulens) är mer uttalad i obstruktiv formen även om förekommer i alla former, den definierar buken asymmetri under inspektionen: den dynamiska formen av tjocktarmen - svullnad likformig runt magen, tunntarmen - ofta i samma bukområdet (högt - i övervåningen, med en vridning - i mitten, med invagination - i höger hälft). Latency avföring och gas i början av sjukdomen kan inte manifesteras, i synnerhet vid höga ileus, eftersom stol och gaser avgår från den distala tarmen, ibland på egen hand, eller utför lavemang. Omvänt är kräkningar mer karakteristiska för högtarmsobstruktion, det verkar snabbare och mer intensivt. Kräkas maginnehåll som börjar med gallan, då finns det innehållet, och slutligen kräkas förvärva fekal lukt. Utseendet av kontinuerlig kräkningar, som inte medför lättnad, är mer typisk för obturation och limform.

Peristalser beror på form och stadium. I obturation och blandade former observeras hyperperistalsis först, ibland hörbar på avstånd och synlig för ögat, åtföljd av ökad smärta. När lokaliseringsprocessen i tunntarmen det inträffar tidigt, tillsammans med smärta, täta, korta, tjocka - blir peristaltiken förbättras senare, ibland på den andra dagen, attacker är sällsynta, lång eller har en vågliknande natur. Speciellt tydligt peristaltis bestäms vid auskultation av buken. Gradvis sänker peristaltiken och med berusningens inträde kommer intet och är inte bestämt även med auscultation. En indikation på övergången av neuro-reflexsteget till förgiftning är utseendet på tungan, ibland med en "lack" ljus röd nyans på grund av uttorkning och kloropeni.

Symtom på tarmobstruktion förekommer strax efter sjukdomsuppkomsten: Spastiska smärtor förekommer i navel eller epigastrik region, kräkningar och, vid fullständig obstruktion, uppblåsthet. Patienter med partiell obstruktion kan uppleva diarré. Stark, konstant smärta förutsätter utvecklingen av ett strangulationssyndrom. I avsaknad av strangulation uttrycks inte syndrom i palpation. Karaktäristisk hyperaktiv, högfrekvent peristalsis med perioder som sammanfaller med spastiska attacker. Ibland är förstorade tarmslingor palpabla. Med hjärtinfarktutveckling blir buken smärtsam och när ausculterade hörs inte de peristaltiska ljuden eller de är kraftigt försvagade. Utvecklingen av chock och oliguri är ett ogynnsamt symptom som indikerar försummat obstruktiv obstruktion eller strängbildning.

Tecken på tarmobstruktion av tjocktarmen är mindre uttalade och utvecklas gradvis i jämförelse med tarmobstruktion. Typisk gradvis avföring, vilket leder till full försening och uppblåsthet. Det kan finnas kräkningar, men det är inte typiskt (vanligtvis flera timmar efter att andra symptom har påbörjats). Spastiska smärtor i buken är reflex och orsakas av ackumulering av fekala massor. Under en fysisk undersökning bestäms en karakteristisk svullnad buk med hög rubbning. Morbiditet är frånvarande vid palpation, och rektum är vanligen tom. Du kan palpera den volymetriska utbildningen i buken, vilket motsvarar tumörobservationszonen. De allmänna symtomen är måttligt uttryckta, och bristen på vätska och elektrolyter är obetydlig.

Vridningen har ofta en skarp början. Smärtan är kontinuerlig, ibland som en typ av kolik vågig.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Stages

I dynamiken utmärks tre steg: neuro-reflexen, som manifesteras av syndromet i "akut buken"; förgiftning, åtföljd av en överträdelse av vattenelektrolyt, syrabastillstånd, kloropeni, en kränkning av mikrocirkulationen på grund av blodförtjockning i större utsträckning i portalblodflödessystemet; peritonit.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Formulär

Obturation-intestinalt obstruktion är uppdelad i en tunn tarmobjektion (inklusive duodenum) och kolonobstruktion. Obturation kan vara delvis eller fullständig. Cirka 85% av fall av partiell tarmobstruktion löses genom konservativa åtgärder, medan cirka 85% av fallen med fullständig enterisk obstruktion kräver operation.

Enligt klinisk kurs skiljer sig akuta, subakutala och kroniska former.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Diagnostik tarmobstruktion

Obligatorisk radiografi i patientens position på ryggen och i vertikal position tillåter vanligtvis att diagnostisera en obturation. Dock kan endast med laparotomi slutligen diagnostisera kvävning; En fullständig konsekvent klinisk och laboratorieundersökning (t.ex. Ett allmänt blodprov och biokemisk analys, inklusive laktatnivåer) ger snabb diagnos.

I diagnosen spelas en stor roll av specifika symtom.

• Symtomfri Mathieu Sklyarova - palpation, med försiktig skakning bukväggen, detekteras brus, stänk vätska ackumuleras i slingan av sträckta tarmen, - karakteristisk obstruktiv ileus.
• Symptom Shimana-Dansa - är typiskt för ileokaskal intussusception - med palpation blir rätt iliac fossa tom.
• Chugaevs symptom - när man sitter på ryggen med benen som är upptagen på buken, avslöjas ett djupt transversellt band på buken - typiskt för strängformen.
• Symptom Schlange - med palpation av buken märktes en kraftig ökning av peristalsen i början av obturation och blandade former.
• Auskultation av buken med samtidig slagverk kan detektera symptom Kivulya (metalliskt ljud) Spasokukotsky (buller av fallande droppar), Vilsa (buller bubblan sprack).

När rektum undersökning och detta nödvändigtvis alla fall av buken patologi, är det möjligt att identifiera tumör förekomsten av fluid i bäckenet, symptom Obukhovskoy sjukhus (ampulla av ändtarm expanderad anus gapar - karakteristisk obstruktiva eller stryps form), Golds symptom (palpation definition uppsvälld sår i tunntarmen). När ledande lavemang kan identifiera symptom Tsege-Manteifel - när ileus colon sigmoideum in i direkt misslyckas med att mata in mer än 500 ml vatten; Granny symptom - typiskt för intussusception - med primär blod lavemang i tvättvattnen har efter fem minuters buken palpation efter upprepade tvättar hävert lavemang har formen av "kött slops".

Om intestinal obstruktion misstänks är det nödvändigt att kontrollera tillståndet för alla herniala grindar för att förhindra intrång. Den andra obligatoriska studien, även före enema, är en undersökning av bukhålan. Patognomonisk för ileus inkluderar: Klojber skål, bågar, tvärgående Striations gaser blåsta tunntarm (bäst detekteras i ryggläge som symptom Casey - bilda en cirkulär ribbstickning som liknar "sill skelett"). I tvetydiga fall en radiografisk kontrast tarm undersökning (patient ge 100 ml av barium suspension) med upprepade studier passage kontrast varje 2 h. Tecken är: en fördröjd kontrast i magen eller tunntarmen mer än 4 timmar. Med ofullständig tarmobstruktion spåras kontrastens passage innan den tas bort till depået över hinderplatsen - det tar ibland upp till två dagar. När intestinal obstruktion av tjocktarmen är det önskvärt att utföra en koloskopi. Om det finns en dynamisk intestinal obstruktion, är det nödvändigt att identifiera orsaken till en spasm eller pares: blindtarmsinflammation, pankreatit, tarmkäxet, mesenteriska trombos eller emboli, blodkärlen och andra akut abdominal patologi.

Vid konventionell röntgen kartläggning av ett antal svullna tarmslingor, som liknar en stege, typisk för tunntarmsobstruktion, men detta mönster kan också observeras vid obstruktion av den högra sidan av tjocktarmen. Horisontella nivåer av vätska i tarmslingorna kan detekteras med patientens vertikala position. Liknande men mindre uttalade radiologiska tecken kan också observeras med paralytisk tarmobstruktion ( intestinal pares utan obturation); Differentiell diagnos av tarmobstruktion kan vara svår. Razdugye tarmslingor och vätskenivåer kan vara frånvarande vid hög tätnings jejunum eller stryps tätnings stängd typ (som kan observeras vid SVÄLLA). En tarm förändrad av hjärtattack kan skapa en volymen på röntgenbilden. Gas i tarmväggen (pneumatos i tarmväggen) indikerar gangren.

Vid tarmobstruktion i kolon avslöjar radiografin i bukhålan utvidgningen av tjocktarmen proximala till obstruktionszonen. När cecal volvulus kan bestämmas av en stor gasbubbla, som upptar mitten av buken eller den övre vänstra kvadranten av buken. När SVÄLLA blinda och colon sigmoideum med användning av ett lavemang kan visualiseras radiopakt deformeras tätnings banddel som vridningen liksom de "fåglar näbb"; denna procedur kan ibland faktiskt lösa sigmoid-svängen. Om kontrasten lavemang Omöjligt kan koloskopi användas för att dekompression av colon sigmoideum med tarmvred, men detta förfarande är sällan effektiva i tarmvred i blindtarmen.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Behandling tarmobstruktion

Patienter med misstänkt tarmobstruktiv obstruktion bör införas på sjukhus. Behandling av tarmobstruktion bör utföras samtidigt med diagnosen. Kirurgen måste alltid vara involverad i denna process.

Metabolisk terapi krävs och är liknande som i tunn- eller obstruktiv kolon obstruktion: nasogastrisk aspirat, intravenös transfusion vätska (0,9% saltlösning eller lakterad Ringers lösning för att återställa intravaskulär volym) och urinblåsan kateterisering för styrning diures. Elektrolyter transfusion bör övervakas av laboratorietester, även i fallet med upprepade kräkningar, är sannolikt kommer att minska Na och K-serum. Om det finns en misstanke om intestinal ischemi eller infarkt, behöver antibiotika (t ex., Cefalosporin 3:e generationens typ tsefotetan 2 g / tum).

Särskilda aktiviteter

Vid obturation av duodenum hos vuxna utförs resektion eller, om lesionen inte kan avlägsnas, palliativ gastroeurostonomi.

När fullständig tilltäppning av tunntarmen, företrädesvis tidigt utförande laparotomi, även i fallet med dehydrering och oliguri operation kan fördröjas under 2 eller 3 timmar för att korrigera vätske- och elektrolytbalansen och urinproduktion. Zoner av särskild tarmskada bör avlägsnas.

Om orsaken till obturation var gallsten kan cholecystektomi utföras samtidigt eller senare. Kirurgiska hjälpmedel bör utföras för att förhindra återkommande obturation, inklusive plastbråck, avlägsnande av främmande kroppar och avlägsnande av vidhäftningar. Vissa patienter med symtom på obstruktion eller tidigt postoperativ återkommande obstruktion orsakad av adhesion process, i frånvaro av buksymtom istället för enkla operationer intestinal intubation långa tarm rör (standard många tror kan göras sondmatning tarmen som det mest effektiva).

Disseminerad cancer i bukhålan, som omger tunntarmen, är den främsta orsaken till dödlighet hos vuxna patienter med maligna gastrointestinala sjukdomar. Bypass anastomoser, kirurgisk eller endoskopisk stenting kan på kort sikt förbättra sjukdomsförloppet.

Cancersjukdomar som omger tunntarmen utsätts oftast för en enstegsresektion med införandet av en primäranastomos. Andra alternativ inkluderar lossning av ileostomi och distal anastomos. Ibland är lossning av kolostomi med försenad resektion nödvändig.

Om obturationen orsakas av en divertikulos, kommer ofta en perforering. Avlägsnande av det drabbade området kan vara ganska svårt, men det indikeras vid perforering och allmän peritonit. Resektion av tarmarna och kolostomi utan anastomos utförs.

Coprostasis utvecklas vanligtvis i rektum och kan lösas genom fingerforskning och med hjälp av enemas. Emellertid bildandet av en enkel- eller flerkomponent fecal stenar (m. E. Med barium eller antacida) som orsakar fullständig obturation (vanligen i colon sigmoideum) kräver en laparotomi.

Behandling av blindhet i cecum består i resektion av den inblandade platsen och bildandet av en anastomos eller vid fixering av katetan i sin normala position med kålostomi hos försvagade patienter. När man gör sigmoid-kolon med en endoskop eller ett lång rektalt rör kan man ofta orsaka dekompression av slingan, och resektion och anastomos ska utföras under en fördröjd period i flera dagar. Utan resektion återkommer tarmobstruktion nästan oundvikligen.