Tarmobstruktion

Tarmobstruktion är en allvarlig patologi som består av en fullständig störning av passagen av innehållet genom tarmen. Symtom på tarmobstruktion inkluderar spastisk smärta, kräkningar, uppblåsthet och fördröjd gaspassage. Diagnosen är klinisk och bekräftas med röntgen av bukorganen. Behandling av tarmobstruktion består av intensiv infusionsbehandling, nasogastrisk aspiration och, i de flesta fall av fullständig obstruktion, kirurgiskt ingrepp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker tarmobstruktion

Lokalisering	Skäl
Kolon	Tumörer (vanligtvis i mjältböjningen eller sigmoideum), divertikulos (vanligtvis i sigmoideum), volvulus i sigmoideum eller blindtarmsinflammation, koprostas, Hirschsprungs sjukdom
tolvfingertarmen
Vuxna	Cancer i tolvfingertarmen eller bukspottkörteln
Nyfödda	Atresi, volvulus, band, ringformad pankreas
Jejunum och ileum
Vuxna	Bråck, sammanväxningar (vanligt), tumörer, främmande kropp, Meckels divertikel, Crohns sjukdom (sällsynt), spolmaskangrepp, tarmslyng, invagination på grund av tumör (sällsynt)
Nyfödda	Mekoniumileus, tarmslyng eller malrotation i tarmen, atresi, invagination

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenes

Generellt sett är de främsta orsakerna till mekanisk obstruktion sammanväxningar i buken, bråck och tumörer. Andra orsaker inkluderar divertikulit, främmande föremål (inklusive gallsten), volvulus (tarmen vrider sig runt mesenteriet), invagination (insättning av en tarm i en annan) och koprostas. Vissa områden i tarmen påverkas olika.

Enligt förekomstmekanismen är tarmobstruktion indelad i två typer: dynamisk (spastisk och paralytisk) och mekanisk (obstruktiv - när tarmens lumen blockeras av en tumör, avföring eller gallsten, och strypning, kompression av kärl, nerver i tarmmesenteriet på grund av strypning, volvulus, nodulation). Vid adhesiv sjukdom och invagination uppstår tarmobstruktion av blandad typ, eftersom både obstruktion och strypning uppstår. Gradvis - fullständig och partiell.

Vid enkel mekanisk obstruktion uppstår obstruktion utan en vaskulär komponent. Vätska och mat som kommer in i tarmen, matsmältningssekret och gas ackumuleras ovanför obstruktionen. Tarmens proximala segment expanderar och det distala segmentet kollapsar. Slemhinnans sekretoriska och absorptionsfunktioner minskar, och tarmväggen blir ödematös och täppt. Betydande utspänd tarm fortskrider ständigt, vilket ökar peristaltik och sekretionsstörningar och ökar risken för uttorkning och utveckling av strypningsobstruktion.

Strangulerande ileus är en obstruktion med nedsatt blodflöde; den förekommer hos upp till 25 % av patienter med tunntarmsobstruktion. Den är vanligtvis förknippad med bråck, volvulus och tarminvagination. Strangulerande ileus kan utvecklas till infarkt och gangrän på mindre än 6 timmar. Venöst blodflöde försämras initialt, följt av arteriellt blodflöde, vilket leder till snabb ischemi i tarmväggen. Den ischemiska tarmen blir ödematös och absorberas av blod, vilket leder till gangrän och perforation. Strypning är sällsynt vid tjocktarmsobstruktion (förutom vid volvulus).

Perforation kan uppstå i ett ischemiskt område av tarmen (typiskt för tunntarmen) eller med betydande dilatation. Risken för perforation är mycket hög om blindtarmen är dilaterad i diameter >13 cm. Perforation av en tumör eller divertikel kan uppstå vid obstruktionsstället.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom tarmobstruktion

Symtomen är polymorfa, de beror på typen och höjden av tarmlesionen (ju högre, desto ljusare bild och desto snabbare förändring av stadier), sjukdomsstadiet.

Huvudsymptomet är smärta: sammandragningar, ganska skarpa, ständigt ökande, initialt i området med tarmobstruktion, men kanske inte har en konstant lokalisering, sedan i hela buken, blir konstanta och tråkiga och försvinner praktiskt taget i terminalfasen.

Flatulens (uppblåsthet) är mer uttalad vid obstruktiv form, även om den förekommer i alla typer. Den avgör asymmetrin i buken under undersökningen: vid dynamisk form av tjocktarmen är uppblåstheten jämn i hela buken, tunntarmen oftare i ett område av buken (i övre delen av buken, i övre delen av buken, vid tarmslyng, i mitten, vid invagination, i högra delen). Retention av avföring och gaser vid sjukdomens början kan inte manifestera sig, särskilt vid hög tarmobstruktion, eftersom avföring och gaser lämnar de distala delarna av tarmen, ibland till och med på egen hand eller vid utförande av lavemang. Tvärtom är kräkningar mer karakteristiska för hög tarmobstruktion, de uppträder snabbare och är mer intensiva. Kräkningar innehåller initialt maginnehåll blandat med galla, sedan uppstår innehåll och slutligen får kräkningarna en avföringslukt. Utseendet av kontinuerlig kräkning som inte ger lindring är mer karakteristiskt för de obstruktiva och adhesiva formerna.

Peristaltik beror på form och stadium. Vid obstruktiva och blandade former observeras hyperperistaltik initialt, ibland hörbar på avstånd och synlig för ögat, åtföljd av ökad smärta. När processen är lokaliserad i tunntarmen inträffar den tidigt, samtidigt med smärta, frekvent, kortvarig, i tjocktarmen - peristaltiken blir starkare senare, ibland på andra dagen, attackerna är sällsynta, långvariga eller har en vågliknande karaktär. Peristaltiken bestäms särskilt tydligt av auskultation av buken. Gradvis avtar peristaltiken och med början av berusning blir den obefintlig och bestäms inte ens av auskultation. Ett tecken på övergången från neuroreflexstadiet till berusning är uppkomsten av torr tunga, ibland med en "lackerad" ljusröd nyans på grund av uttorkning och kloropeni.

Symtom på tarmobstruktion uppträder strax efter sjukdomsdebut: krampaktig smärta i naveln eller epigastriet, kräkningar och, vid fullständig obstruktion, uppblåsthet. Patienter med partiell obstruktion kan uppleva diarré. Svår, konstant smärta tyder på utveckling av stranguleringssyndrom. I frånvaro av strangulering uttrycks inte smärtsyndromet vid palpation. Hyperaktiv, högfrekvent peristaltik är karakteristisk med perioder som sammanfaller med spasmodiska attacker. Ibland palperas dilaterade tarmslingor. Med utvecklingen av infarkt blir buken smärtsam och peristaltiska ljud hörs inte under auskultation eller försvagas kraftigt. Utvecklingen av chock och oliguri är ett ogynnsamt symptom som indikerar avancerad obstruktiv obstruktion eller strangulering.

Tecken på tarmobstruktion i tjocktarmen är mindre uttalade och utvecklas gradvis jämfört med tunntarmsobstruktion. Gradvis fördröjning av avföringen är karakteristisk, vilket leder till fullständig fördröjning och utspänd buk. Kräkningar kan förekomma, men det är inte typiskt (vanligtvis flera timmar efter att andra symtom uppstått). Krampig smärta i nedre delen av buken är reflexmässig och orsakas av ansamling av avföring. Fysisk undersökning visar en karakteristiskt utspänd buk med ett högt mullrande. Det finns ingen smärta vid palpation, och ändtarmen är vanligtvis tom. En volymetrisk formation i buken kan palperas, motsvarande tumörens obstruktionszon. De allmänna symtomen är måttliga, och underskottet av vätska och elektrolyter är obetydligt.

Volvulus uppstår ofta plötsligt. Smärtan är ihållande, ibland kolikig och vågliknande.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Stages

I dynamiken utmärks tre stadier: neuroreflexiv, manifesterad av syndromet "akut buk"; berusning, åtföljd av en kränkning av vatten-elektrolyt, syra-bastillstånd, kloropeni, mikrocirkulationsstörning på grund av förtjockning av blodet i större utsträckning i portalblodflödessystemet; peritonit.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formulär

Obstruktiv tarmobstruktion delas in i tunntarmsobstruktion (inklusive tolvfingertarmen) och tjocktarmsobstruktion. Obstruktionen kan vara partiell eller fullständig. Cirka 85 % av fallen med partiell tunntarmsobstruktion läker med konservativa åtgärder, medan cirka 85 % av fallen med fullständig tunntarmsobstruktion kräver kirurgi.

Enligt det kliniska förloppet skiljer man sig åt akuta, subakuta och kroniska former.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik tarmobstruktion

Obligatorisk röntgenundersökning med patienten i ryggläge och upprätt läge möjliggör vanligtvis diagnosen obstruktion. Emellertid kan endast laparotomi definitivt diagnostisera strypning; en fullständig seriell klinisk och laboratorieundersökning (t.ex. fullständigt blodstatus och biokemi, inklusive laktatnivåer) säkerställer snabb diagnos.

Specifika symtom spelar en viktig roll i diagnosen.

• Matieu-Sklyarovs symptom - vid palpation, med en lätt skakning av bukväggen, detekteras ett ljud, en stänk av vätska som ackumuleras i en utsträckt tarmslinga - karakteristiskt för obstruktiv tarmobstruktion.
• Shiman-Dans-symtomet är karakteristiskt för ileocekal invagination: vid palpation blir den högra iliacfossa tom.
• Chugaevs symptom - när man ligger på rygg med benen uppdragna mot magen, uppträder en djup tvärgående rand på magen - karakteristisk för strypningsformen.
• Schlanges symptom - vid palpation av buken noteras en kraftig ökning av peristaltiken i det inledande skedet av obstruktiva och blandade former.
• Under auskultation av buken med samtidig slagverk kan följande symtom identifieras: Kivuls (metalliskt ljud), Spasokukotskys (ljudet av en fallande droppe), Wilss (ljudet av en sprickande bubbla).

Vid undersökning av ändtarmen, vilket är obligatoriskt i alla fall av bukpatologi, är det möjligt att upptäcka en tumör, förekomst av vätska i bäckenet, Obukhov-sjukhusets symptom (rektalampullan är utvidgad, anusen är gapande - typiskt för den obstruktiva eller strypningsformen), Gold-symptomet (palpation av en utvidgad tunntarm). Vid utförande av lavemang är det möjligt att upptäcka Zege-Manteuffel-symptomet - vid tarmobstruktion av sigmoidkolon är det inte möjligt att föra in mer än 500 ml vatten i ändtarmen; Babuk-symptomet är typiskt för invagination - vid primärlavemang finns det inget blod i sköljvattnet, efter en fem minuters palpation av buken med ett upprepat sifonlavemang ser sköljvattnet ut som "köttslammor".

Vid misstanke om tarmobstruktion kontrolleras nödvändigtvis tillståndet hos alla bråcköppningar för att utesluta strypning. Den andra obligatoriska undersökningen, även före lavemang, är en allmän röntgen av bukhålan. Patognomoniska för tarmobstruktion är: Kloibers skålar, bågar, tvärgående strimmor av tunntarmen utspänd med gaser (det avslöjas bättre i ryggläge i form av Caseys symptom - en typ av cirkulär ribbning som liknar ett "sillskelett"). I oklara fall utförs en kontraströntgenundersökning av tarmen (patienten ges 100 ml bariumsuspension) med upprepade studier av kontrastmedelspassagen varannan timme. Tecken är: en fördröjning av kontrastmedel i magsäcken eller tunntarmen i mer än 4 timmar. Vid ofullständig tarmobstruktion övervakas kontrastmedelspassagen tills det avlägsnas till depån ovanför obstruktionsplatsen - detta tar ibland upp till två dagar. Vid tarmobstruktion av tjocktarmen är det lämpligt att utföra en koloskopi. Om dynamisk tarmobstruktion har uppstått är det nödvändigt att identifiera orsaken som orsakade spasmen eller paresen: blindtarmsinflammation, pankreatit, mesenterit, trombos eller emboli i mesenterikärlen och annan akut abdominell patologi.

På vanlig röntgen är en serie utspända tunntarmöglor som liknar en stege karakteristiskt för tunntarmsobstruktion, men detta mönster kan även ses vid obstruktion i höger kolon. Horisontella vätskenivåer i tarmöglorna kan ses med patienten i upprätt position. Liknande men mindre uttalade radiografiska fynd kan ses vid paralytisk ileus ( intestinal pares utan obstruktion); differentialdiagnos av tarmobstruktion kan vara svår. Utspända tarmöglor och vätskenivåer kan saknas vid hög jejunal obstruktion eller vid sluten stranguleringsobstruktion (vilket kan uppstå vid volvulus). Infarkt i tarmen kan orsaka en rymdupptagande lesion på röntgen. Gas i tarmväggen (pneumatos i tarmväggen) indikerar gangrän.

Vid kolonobstruktion visar bukronografi en utvidgning av tjocktarmen proximalt om obstruktionen. Vid cecal volvulus kan en stor gasbubbla ses uppta mitten av buken eller vänster övre kvadrant. Vid cecal och sigmoideum volvulus kan ett kontrastlavemang visualisera den förvrängda obstruktionen som en "fågelnäbb"-vridning; denna procedur kan ibland faktiskt lösa sigmoideum volvulus. Om ett kontrastlavemang inte är möjligt kan koloskopi användas för att dekomprimera sigmoideum volvulus, men denna procedur är sällan effektiv vid cecal volvulus.

[ 28 ], [ 29 ]

Behandling tarmobstruktion

Patienter med misstänkt tarmobstruktion bör läggas in på sjukhus. Behandling av tarmobstruktion bör utföras samtidigt med diagnostik. En kirurg bör alltid vara involverad i denna process.

Metabolisk behandling är obligatorisk och liknar vid både tunn- och tjocktarmsobstruktion: nasogastrisk aspiration, intravenös vätska (0,9 % saltlösning eller Ringer-laktatlösning för att återställa den intravaskulära volymen) och blåskateterisering för att övervaka urinproduktionen. Elektrolytåterupplivning bör styras av laboratorietester, även om serumnivåerna Na och K sannolikt är låga vid upprepade kräkningar. Om tarmischemi eller infarkt misstänks bör antibiotika ges (t.ex. ett tredje generationens cefalosporin såsom cefotetan 2 g IV).

Specifika händelser

Vid duodenal obstruktion hos vuxna utförs resektion eller, om det drabbade området inte kan avlägsnas, palliativ gastrojejunostomi.

Vid fullständig tunntarmsobstruktion föredras tidig laparotomi, men vid dehydrering och oliguri kan operationen skjutas upp i 2 eller 3 timmar för att korrigera vätske-elektrolytbalansen och diuresen. Områden med specifik tarmlesion bör avlägsnas.

Om orsaken till obstruktionen var en gallsten kan kolecystektomi utföras samtidigt eller senare. Kirurgiska åtgärder för att förhindra återfall av obstruktion bör vidtas, inklusive bråckreparation, avlägsnande av främmande föremål och avlägsnande av sammanväxningar. Hos vissa patienter med tecken på tidig postoperativ obstruktion eller återfall av obstruktion på grund av sammanväxningar, kan, i avsaknad av buksymtom, enkel intubation av tarmen med en lång tarmsond (många anser att nasogastrisk intubation är standarden som den mest effektiva) utföras istället för kirurgi.

Disseminerad bukcancer som ockluderar tunntarmen är den vanligaste dödsorsaken hos vuxna patienter med gastrointestinala maligniteter. Bypassanastomoser, kirurgisk eller endoskopisk stentning kan ge kortsiktig förbättring.

Obstruktiva koloncancerformer behandlas oftast med omedelbar resektion och primär anastomos. Andra alternativ inkluderar avlastning av ileostomi och distal anastomos. Ibland är avlastning av kolostomi med fördröjd resektion nödvändig.

Om obstruktionen beror på divertikulos uppstår ofta perforation. Avlägsnande av det drabbade området kan vara ganska svårt, men det är indicerat vid perforation och generell peritonit. Tarmresektion och kolostomi utan anastomos utförs.

Koprostas uppstår vanligtvis i ändtarmen och kan åtgärdas genom digital undersökning och lavemang. Bildning av avföringsstenar med en eller flera komponenter (dvs. med barium eller antacida) som orsakar fullständig obstruktion (vanligtvis i sigmoideum) kräver dock laparotomi.

Behandling av cecal volvulus består av resektion av den drabbade delen och anastomos eller fixering av cecum i dess normala position med cekostomi hos försvagade patienter. Vid sigmoideumvolvulus kan ett endoskop eller en lång rektal slang ofta dekomprimera öglan och resektion och anastomos kan fördröjas i flera dagar. Utan resektion återkommer tarmobstruktion nästan oundvikligen.