Hestos - Orsaker och patogenes

Orsaker

Orsakerna till gestosutveckling beror på många faktorer, är komplexa och har inte studerats fullt ut. Trots ett flertal studier finns det fortfarande ingen enighet om orsakerna till gestos runt om i världen. Det råder ingen tvekan om att sjukdomen är direkt relaterad till graviditet, eftersom att stoppa den senare innan allvarliga komplikationer uppstår alltid främjar återhämtning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenes

Många faktorer är involverade i uppkomsten av gestos, men utlösningsmekanismen för denna sjukdom är fortfarande okänd.

Gestos är en sjukdom som är förknippad med implantationen av det befruktade ägget, och det har bevisats att grunden för sjukdomen läggs i de tidiga stadierna av graviditeten.

På grund av immunologiska och genetiska egenskaper upplever gravida kvinnor vid implantationstillfället hämning av trofoblastmigration och frånvaro av transformation av muskelskiktet i spiralartärer, vilka bibehåller morfologin hos icke-gravida kvinnor, vilket predisponerar dem för spasmer, minskat blodflöde mellan villierna och hypoxi.

Hypoxi som utvecklas i vävnaderna i det uteroplacenta komplexet orsakar skador på endotelet med en kränkning av dess tromboresistenta och vasoaktiva egenskaper, frisättning av mediatorer (endotelin, serotonin, tromboxan), vilka spelar en nyckelroll i regleringen av hemostas och vaskulär tonus. En av orsakerna som kan orsaka endoteldysfunktion kan vara otillräcklig frisättning av den endoteliala avslappnande faktorn, identifierad med kväveoxid, den mest kraftfulla dilatatorn som syntetiseras av endotelceller, vars nivå minskar kraftigt vid gestos. Parallellt med dessa förändringar sker en kränkning av syntesen och obalansen av prostanoider av maternellt och fetalt ursprung (prostaglandiner av klasserna E och F, prostacyklin, tromboxan, etc.), vilka säkerställer en dynamisk balans i homeostassystemet och även orsakar de nödvändiga förändringarna i kvinnans kropp under graviditeten.

Otillräcklig produktion av prostacyklin och prostaglandin E eller hyperproduktion av prostaglandin F och tromboxan leder till generaliserad kärlspasm och en ökning av totalt perifert kärlmotstånd (TPVR), en minskning av hjärtminutvolymen, en minskning av blodflödet och glomerulär filtration i njurarna samt försämrad mikrocirkulation i placentan.

Trombofila störningar uppstår på grund av genetiska förändringar i ett antal blodkoagulationsfaktorer hos kvinnor: resistens mot protein C, medfödd brist på protein S och antitrombin, samt andra genetiska störningar i blodkoagulationssystemet.

Dessutom är en av de viktigaste patogenetiska länkarna i utvecklingen av gestos avsättningen av cirkulerande immunkomplex i vitala organ och deras skador. Hos 93% av gravida kvinnor som har drabbats av gestos, även i avsaknad av patomorfologiska förändringar i njurarna, hittades avlagringar av immunglobuliner i klasserna G, M och A.

De viktigaste länkarna i patogenesen av gestos:

• generaliserad vasospasm;
• hypovolemi;
• kränkning av blodets reologiska och koagulationsegenskaper;
• endotoxemi;
• vävnadshypoperfusion;
• störning av cellmembranens strukturella och funktionella egenskaper med förändringar i cellaktivitet;
• ischemiska och nekrotiska förändringar i vävnaderna i vitala organ med försämrad funktion.

Den klassiska triaden av symtom på gestos (ödem, proteinuri, hypertoni), som beskrevs 1913 av den tyske förlossningsläkaren Zangemeister, orsakas av ett antal patogenetiska faktorer som är nära besläktade med varandra.

1. Generaliserad vaskulär spasm (främst i den arteriella cirkulationslänken) leder till ökat intravaskulärt tryck, blodstabilisering i kapillärerna och ökad permeabilitet i små kärl. Som ett resultat av dessa processer ökar OPSS, vilket leder till utveckling av arteriell hypertoni och cirkulationsstörningar i vitala organ. Graden av ökning av OPSS är direkt beroende av svårighetsgraden av gestos.
2. Långvarig vaskulär spasm leder till myokarddysfunktion, vilket leder till utveckling av ischemisk kardiomyopati. Ekokardiografisk undersökning av centrala hemodynamiska parametrar hos gravida kvinnor med gestos avslöjade följande egenskaper: när svårighetsgraden av gestos ökar, sker en tillförlitlig minskning av stroke- och hjärtindex. Hypokinetiska och eukinetiska typer av central maternell hemodynamik detekteras oftast vid gestos. Samtidigt finns det ett direkt proportionellt samband mellan typen av central maternell hemodynamik och svårighetsgraden av gestos. Således, vid den hyperkinetiska typen av central maternell hemodynamik, upptäcktes mild gestos i 85,3% av fallen och svår gestos upptäcktes inte i någon. Samtidigt, vid den hypokinetiska typen av central hemodynamik, upptäcktes mild gestos endast i 21,2% av fallen.
3. Hemodynamiska störningar i njurkärlen leder till njurbarkischemi. Svårighetsgraden av njur- och intrarenala blodflödesstörningar beror direkt på typen av central hemodynamik hos modern och svårighetsgraden av gestos. Vid mild grad av gestos upptäcks njur- och intrarenala blodflödesstörningar endast i 30%, i genomsnitt i 60% och i 92% i allvarlig grad. Kliniskt manifesteras njurcirkulationsstörningar genom utveckling av njursvikt, minskad glomerulär filtration och minskad diures, proteinuri, vatten- och natriumretention. Spasmer i njurkärlen och njurischemi ger en överdriven frisättning av renin och angiotensin, vilket bidrar till ännu större angiospasm och en ökning av artärtrycket.
4. Cerebral vaskulär spasm orsakar en minskning av cerebralt blodflöde, vilket bekräftas av resultaten från Doppler-studier av blodflödet i halspulsåderns system. Cerebrala hemodynamiska störningar är dock inte beroende av den initiala typen av central hemodynamik hos modern. Enligt våra data observeras uttalade blodflödesstörningar i halspulsåderns och supratrokleära artärsystem endast vid gestos med en snabb ökning av kliniska symtom. Dessa förändringar skapar förutsättningar för utveckling av ödem i hjärnan och dess membran, vilket kliniskt manifesteras av cerebrala symtom, och i särskilt allvarliga fall, uppkomsten av kramper (eklampsi).
5. Spasm i livmoderns och spiralartärerna leder till störningar i den uteroplacenta cirkulationen, vilket i sin tur orsakar störningar i fostrets och foster-placenta blodflöde. Störningar i den uteroplacenta-fetala hemodynamiken leder till kronisk hypoxi och IUGR. Svårighetsgraden av de uteroplacenta-fetala hemodynamiska störningarna beror också direkt på typen av CMG och korrelerar tydligt med svårighetsgraden och varaktigheten av gestos. Analysen av observationer med bilateral störning av blodflödet i livmoderns artärer förtjänar särskild uppmärksamhet. Vid denna typ av hemodynamiska störningar upptäcktes måttliga former av gestos i 30 % av observationerna och svåra former i 70 %. Det bör noteras att störningar i den uteroplacenta cirkulationen och den intraplacenta cirkulationen detekteras med Doppler-undersökning redan i början av graviditetens andra trimester.
6. Vid analys av dynamiken i förändringar i OPSS och vaskulära resistansindex i halspulsådern, njurarna, livmodern, spiralartärerna, navelsträngsartären och dess terminala grenar, fann man att vid okomplicerad graviditet observeras den maximala minskningen av perifert vaskulärt resistans i livmodern och spiralartärerna, navelsträngsartären och dess terminala grenar. Dessa förändringar är kompensatoriska och adaptiva till sin natur och syftar till att skapa optimala förhållanden för normal fosterutveckling. Samtidigt ökar OPSS i störst utsträckning vid gestos, och den minsta ökningen av vaskulärt resistans noterades i den uteroplacenta-fetala blodcirkulationslänken. De data vi erhöll kan betraktas som bevis på att vid gestos, trots minskningen av volymetriska indikatorer för central hemodynamik och systemisk vaskulär spasm, bildas kompensatoriskt-adaptiva mekanismer, främst inriktade på den normala funktionen av moder-placenta-fostersystemet, och först när de är uttömda utvecklas fetoplacenta-insufficiens och intrauterin tillväxthämning hos fostret.
7. I ett antal observationer bidrar uttalade förändringar i kärlen till avsättning av fibrin i deras lumen, aggregation av erytrocyter och trombocyter. I detta fall försämras perfusionen av vitala organ ytterligare och disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom bildas.
8. Cirkulationsstörningar orsakar en minskning av leverns avgiftningsaktivitet och proteinbildande funktion. Den hypo- och dysproteinemi som utvecklas i detta fall leder till en minskning av det osmotiska och onkotiska trycket, vilket i sin tur bidrar till uppkomsten av hypovolemi, hemokoncentration samt vatten- och natriumretention i det interstitiella utrymmet.
9. Irritation av angioreceptorer leder till bildandet av hypovolemi. Den senare orsakar en patologisk reaktion i centrala nervsystemet och hypotalamus-hypofys-binjuresystemet, vilket ökar produktionen av antidiuretiskt hormon, 17-oxykortikosteroider, aldosteron, vilket också bidrar till retention av natrium och vatten i kroppen.

Som ett resultat av en omfattande studie av central hemodynamik och renalt, cerebralt, uteroplacentalt-fetalt och intraplacentalt blodflöde, samt en analys av graviditets- och förlossningsresultat, identifierades 4 patogenetiska varianter av systemisk moderns hemodynamik vid gestos:

1. Hyperkinetisk typ av CMG oavsett värdena på OPSS och eukinetisk typ av CMG med normala numeriska värden på OPSS. Vid denna typ registreras måttliga störningar i cerebral, renal, uteroplacental och intraplacental blodcirkulation.
2. Eukinetisk typ av CMG med förhöjda värden av OPSS (mer än 1500) och hypokinetisk typ av CMG med normala värden av OPSS. Vid denna typ registreras blodflödesstörningar huvudsakligen av I och II grad i njurartärsystemet, uteroplacentalt-fetalt och intraplacentalt blodflöde.
3. Hypokinetisk typ av CMG med ökad OPSS. Med denna typ detekteras allvarliga störningar av renalt, uteroplacentalt-fetalt och intraplacentalt blodflöde i 100% av observationerna.
4. Allvarliga störningar i cerebral hemodynamik (ökning av PI i de inre halspulsåderna över 2,0 och - eller retrograd blodflöde i suprablockartärerna). Denna typ kännetecknas av former av gestos med snabb debut och ökning av klinisk bild (inom 2-3 dagar) och utveckling av preeklampsi, och den maximala perioden från registrering av patologiska värden för blodflödet i de inre halspulsåderna till utveckling av klinisk bild av preeklampsi överstiger inte 48 timmar.

Formulär

(010-016) Ödem, proteinuri och hypertoni under graviditet, förlossning och postpartumperioden

• 010 Befintlig hypertoni som komplicerar graviditet, förlossning och postpartumperioden
  • 010.0 Preexisterande essentiell hypertoni som komplicerar graviditet, förlossning och postpartumperioden
  • 010.1 Preexisterande perivaskulär hypertoni som komplicerar graviditet, förlossning och puerperium
  • 010.2 Befintlig njurhypertension som komplicerar graviditet, förlossning och puerperium
  • 010.3 Befintlig kardiovaskulär och renal hypertoni som komplicerar graviditet, förlossning och postpartumperioden
  • 010.4 Befintlig sekundär hypertoni som komplicerar graviditet, förlossning och puerperium
  • O10.9 Preexisterande hypertoni som komplicerar graviditet, förlossning och puerperium, ospecificerad
• 011 Preexisterande hypertoni med associerad proteinuri
• 012.2. Graviditetsinducerat ödem med proteinuri
• 013 Graviditetsinducerad hypertoni utan signifikant proteinuri
• 014.0 Preeklampsi (nefropati) av måttlig svårighetsgrad
  • 014.1 Svår preeklampsi
  • 014.9 Preeklampsi (nefropati), ospecificerad
• 015 Eklampsi
  • Inkluderar: kramper på grund av tillstånd klassificerade i kategorierna 010–014 och 016
  • 015.0 Eklampsi under graviditet
  • 015.1 Eklampsi vid förlossning
  • 015.2 Eklampsi i postpartumperioden
  • 015.3 Eklampsi, ospecificerad genom tidpunkt
• 016 Maternal hypertoni, ospecificerad. Övergående hypertoni under graviditeten.

Gestos kallas en teoribaserad sjukdom, eftersom olika faktorer har använts för att förklara den. Det finns flera kompletterande teorier om gestos, inklusive neurogen, renal, placenta, immunologisk och genetisk. För närvarande anses rollen av endoteldysfunktion i uppkomsten av gestos vara den viktigaste. Disadaptation av endotelcellernas funktion fungerar som en utlösare för intravaskulär hyperkoagulation av trombocyter, vilket är inneboende i alla former av gestos.

Varje enskild teori kan inte förklara mångfalden av kliniska manifestationer, men många element av objektivt registrerade avvikelser bekräftas i patogenesen av förändringar som sker under gestos.

Bland riskfaktorerna för utveckling av gestos är extragenital patologi den ledande faktorn (64%). De viktigaste är:

• hypertoni utanför graviditet (25%);
• njurpatologi (80 % av primigravida med gestos lider av njursjukdom, bekräftad genom njurbiopsi);
• kärlsjukdomar (50%), inklusive 10% med kronisk venös insufficiens;
• endokrin patologi (diabetes - 22%, dyslipidemi - 17%, fetma - 17%);
• autoimmuna sjukdomar (67 %).

Andra riskfaktorer för utveckling av gestos inkluderar:

• gravida kvinnors ålder är under 17 år och över 30 år;
• frekventa övre luftvägsinfektioner;
• flerbörd;
• genetisk faktor (ökad frekvens av den muterade formen av metylentetrahydrofolatreduktas, substitution 677 C–T);
• yrkesrisker;
• ogynnsamma sociala och levnadsförhållanden;
• förekomsten av gestos, perinatal morbiditet och mortalitet under den tidigare graviditeten.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]