Diabetes mellitus under graviditet

Diabetes mellitus under graviditet är en grupp metabola sjukdomar som kännetecknas av hyperglykemi som är ett resultat av defekter i insulinsekretion, insulinverkan eller båda. Kronisk hyperglykemi vid diabetes leder till skador och funktionssvikt i olika organ, särskilt ögon, njurar, nervsystem och hjärt-kärlsystemet.

Gestationsdiabetes kan klassificeras som A1GDM och A2GDM. Gestationsdiabetes som hanteras utan läkemedel och svarar på dietbehandling kallas dietkontrollerad graviditetsdiabetes eller A1GDM. Å andra sidan kallas graviditetsdiabetes som hanteras med läkemedel för att uppnå adekvat glykemisk kontroll A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Diabetes mellitus (DM) är en ämnesomsättningssjukdom som orsakas av nedsatt insulinproduktion, nedsatt insulinverkan eller båda. Det är en allvarlig icke-smittsam sjukdom som ökar över hela världen och orsakar 4,8 miljoner dödsfall och sjuklighet hos 371 miljoner människor årligen. Under senare år har förändringar i debutåldern för DM observerats, där yngre befolkningsgrupper nu är oproportionerligt drabbade. Uppskattningsvis 28 miljoner kvinnor i reproduktiv ålder har för närvarande DM världen över. De flesta av dessa kvinnor har typ 2-diabetes, och 80 % av denna sjukdomsbörda förekommer i låg- och medelinkomstländer. [ 6 ]

Enligt olika data kompliceras 1 till 14 % av alla graviditeter (beroende på den studerade populationen och de diagnostiska metoder som används) av graviditetsdiabetes.

Förekomsten av diabetes mellitus typ 1 och 2 bland kvinnor i reproduktiv ålder är 2 %, i 1 % av alla graviditeter har kvinnan initialt diabetes, i 4,5 % av fallen utvecklas graviditetsdiabetes, inklusive i 5 % av fallen manifesterar sig diabetes mellitus under täckmantel av graviditetsdiabetes.

Under graviditet kan diabetes mellitus antingen vara befintlig (typ 1 eller 2) eller graviditetsdiabetes mellitus (GDM). Vid befintlig diabetes spelar riskfaktorer som genetisk predisposition, familjehistoria av typ 1-diabetes och autoimmuna sjukdomar en avgörande roll i utvecklingen av typ 1-diabetes.[ 7 ] Faktorer som spelar en betydande roll vid både typ 2-diabetes och GDM inkluderar fetma, ohälsosam kost, fysisk inaktivitet, familjehistoria av typ 2-diabetes, moderns ålder och etnicitet.[ 8 ] Andra livsstilsförändringar som alkoholmissbruk och rökning är också förknippade med etiologin för typ 2-diabetes.

Orsakerna till ökad fostermorbiditet är makrosomi, hypoglykemi, medfödda defekter, andningssviktssyndrom, hyperbilirubinemi, hypokalcemi, polycytemi, hypomagnesemi. Nedan följer klassificeringen av P. White, som karakteriserar den numeriska (p, %) sannolikheten för födelsen av ett livsdugligt barn beroende på varaktigheten och komplikationerna av moderns diabetes.

• Klass A. Nedsatt glukostolerans och frånvaro av komplikationer - p=100;
• Klass B. Diabetesduration kortare än 10 år, debut vid över 20 års ålder, inga vaskulära komplikationer - p=67;
• Klass C. Varaktighet från 10 till 19 år, inträffade vid 10-19 år, inga vaskulära komplikationer - p=48;
• Klass D. Duration mer än 20 år, inträffade före 10 års ålder; retinopati eller förkalkning av benkärl - p=32;
• Klass E. Förkalkning av bäckenkärl - p=13;
• Klass F. Nefropati - p=3.

Orsaker diabetes mellitus under graviditet

Gestationsdiabetes, eller gestagen diabetes (GDM), är en glukosintoleranssjukdom (GT) som uppstår under graviditet och försvinner efter förlossningen. Det diagnostiska kriteriet för denna typ av diabetes är att överstiga två av följande tre kapillärblodglukosnivåer, mmol/l: fasta - 4,8, 1 timme efter - 9,6 och 2 timmar efter - 8 efter en oral belastning på 75 g glukos.

Nedsatt glukostolerans under graviditeten återspeglar de fysiologiska effekterna av kontrainsulära placentahormoner och insulinresistens och förekommer hos cirka 2 % av gravida kvinnor. Tidig upptäckt av nedsatt glukostolerans är viktig av två skäl: för det första utvecklar 40 % av kvinnor med graviditetsdiabetes i anamnesen klinisk diabetes inom 6–8 år och kräver därför uppföljning; för det andra ökar nedsatt glukostolerans risken för perinatal dödlighet och fetopati, liksom diabetes mellitus.

Etiologin för graviditetsdiabetes verkar vara relaterad till

1. dysfunktion av pankreatiska betaceller eller fördröjd betacellsrespons på glykemiska nivåer och
2. allvarlig insulinresistens sekundärt till frisättning av placentahormoner.

Humant placentalaktogen är det huvudsakliga hormonet som är associerat med ökad insulinresistens vid graviditetsdiabetes. Andra hormoner som är associerade med utvecklingen av denna sjukdom inkluderar tillväxthormon, prolaktin, kortikotropinfrisättande hormon och progesteron; dessa hormoner bidrar till stimulering av insulinresistens och hyperglykemi under graviditet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskfaktorer

Vid en gravid kvinnas första läkarbesök är det nödvändigt att bedöma hennes risk att utveckla graviditetsdiabetes, eftersom ytterligare diagnostiska taktiker är beroende av detta. Lågriskgruppen för att utveckla graviditetsdiabetes inkluderar kvinnor under 25 år, med normal kroppsvikt före graviditeten, ingen historia av diabetes hos släktingar i första graden, ingen historia av kolhydratmetabolismrubbningar (inklusive glukosuri) och en okomplicerad obstetrisk historia. För att klassificera en kvinna som en lågriskgrupp för att utveckla graviditetsdiabetes måste alla listade tecken föreligga. I denna grupp kvinnor utförs inte testning med belastningstester och är begränsad till rutinmässig övervakning av fasteglykemi.

Enligt enhälliga uppfattningar från inhemska och utländska experter omfattar högriskgruppen för att utveckla graviditetsdiabetes kvinnor med betydande fetma (BMI ≥30 kg/m2 ⁾, diabetes hos släktingar i första graden, tecken på graviditetsdiabetes i historien eller andra störningar i kolhydratmetabolismen utanför graviditeten. För att klassificera en kvinna i högriskgruppen räcker det att ha ett av de listade tecknen. Dessa kvinnor testas vid sitt första läkarbesök (det rekommenderas att bestämma glukoskoncentrationen i blodet på fastande mage och ett test med 100 g glukos, se metoden nedan).

Gruppen med en genomsnittlig risk att utveckla graviditetsdiabetes inkluderar kvinnor som inte tillhör låg- och högriskgrupperna: till exempel med en liten övervikt före graviditeten, med en komplicerad obstetrisk historia (stort foster, polyhydramnios, spontana aborter, gestos, fostermissbildningar, dödfödslar) etc. I denna grupp utförs testning vid en kritisk tidpunkt för utveckling av graviditetsdiabetes - 24-28 veckors graviditet (undersökningen börjar med ett screeningtest).

Flera andra kliniska riskfaktorer för utveckling av graviditetsdiabetes har rapporterats. Dessa kliniska faktorer inkluderar: [ 12 ]

• Övervikt (kroppsmasseindex över 25)
• Minskad fysisk aktivitet
• Första gradens släkting med diabetes
• Historik över graviditetsdiabetes eller nyfödd med makrosomi, associerade metabola sjukdomar såsom hypertoni.
• Låg HDL
• Triglycerider över 250
• Polycystiskt ovariesyndrom
• Hemoglobin A1C är större än 5,7.
• Avvikelser i oralt glukostoleranstest
• Någon signifikant markör för insulinresistens (acanthosis nigricans)
• Tidigare historia av hjärt-kärlsjukdom

[ 13 ], [ 14 ]

Patogenes

Humant placentalaktogen är ett hormon som utsöndras av moderkakan under graviditeten. Det har en sammansättning som är jämförbar med tillväxthormon och orsakar viktiga metaboliska förändringar under graviditeten för att upprätthålla fostrets näringsstatus. Detta hormon kan inducera förändringar och modifieringar i insulinreceptorer. Följande molekylära variationer verkar vara förknippade med minskat glukosupptag av perifera vävnader:

1. molekylär förändring av beta-subenheten i insulinreceptorn,
2. minskad tyrosinkinasfosforylering,
3. ombyggnad av insulinreceptorsubstrat-1 och fosfatidylinositol 3-kinas.

Höga glukosnivåer hos modern passerar placentan och orsakar hyperglykemi hos fostret. Fostrets bukspottkörtel stimuleras som svar på hyperglykemi. Insulinets anabola egenskaper stimulerar tillväxten av fostervävnad i ökad takt.

Det finns rapporter om att högre BMI och fetma kan leda till låggradig inflammation. Kronisk inflammation inducerar syntesen av xanturensyra, vilket är förknippat med utvecklingen av prediabetes och graviditetsdiabetes. [ 15 ]

Symtom diabetes mellitus under graviditet

Pregestationsdiabetes

Symtom hos gravida kvinnor med diabetes mellitus typ 1 och 2 beror på graden av kompensation och sjukdomens varaktighet och bestäms huvudsakligen av förekomsten och stadiet av kroniska vaskulära komplikationer av diabetes (arteriell hypertoni, diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, diabetisk polyneuropati, etc.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Graviditetsdiabetes

Symtom på graviditetsdiabetes beror på graden av hyperglykemi. Det kan manifestera sig som lätt hyperglykemi på tom mage, hyperglykemi efter måltid, eller den klassiska kliniska bilden av diabetes mellitus med höga glykemivärden. I de flesta fall är kliniska manifestationer frånvarande eller ospecifika. Som regel förekommer fetma i varierande grad, ofta snabb viktökning under graviditeten. Vid höga glykemivärden uppstår klagomål på polyuri, törst, ökad aptit etc. De största svårigheterna för diagnos är fall av graviditetsdiabetes med måttlig hyperglykemi, då glukosuri och fastehyperglykemi ofta inte upptäcks.

I vårt land finns det inga enhetliga metoder för att diagnostisera graviditetsdiabetes. Enligt moderna rekommendationer bör diagnosen av graviditetsdiabetes baseras på att fastställa riskfaktorer för dess utveckling och använda glukosbelastningstester i medel- och högriskgrupper.

Formulär

Bland kolhydratmetabolismstörningarna hos gravida kvinnor är det nödvändigt att skilja mellan:

1. Diabetes som fanns hos en kvinna före graviditeten (pregestationell diabetes) - typ 1-diabetes, typ 2-diabetes, andra typer av diabetes.
2. Gestationsdiabetes eller diabetes hos gravida kvinnor är alla grader av kolhydratmetabolismrubbning (från isolerad fastehyperglykemi till kliniskt uppenbar diabetes) med debut och första upptäckt under graviditeten.

[ 20 ], [ 21 ]

Klassificering av pregestationell diabetes

Enligt graden av kompensation av sjukdomen:

• ersättning;
• dekompensation.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klassificering av graviditetsdiabetes

Graviditetsdiabetes differentieras beroende på vilken behandlingsmetod som används:

• kompenserad av dietbehandling;
• kompenseras av insulinbehandling.

Enligt graden av kompensation av sjukdomen:

• ersättning;
• dekompensation.

• E10 Insulinberoende diabetes mellitus (i den moderna klassificeringen - diabetes mellitus typ 1)
• E11 Icke-insulinberoende diabetes mellitus (i den moderna klassificeringen - diabetes mellitus typ 2)
  • E10(E11).0 - med koma
  • E10(E11).1 - med ketoacidos
  • E10(E11).2 - med njurskada
  • E10(E11).3 - med ögonskada
  • E10(E11).4 - med neurologiska komplikationer
  • E10(E11).5 - med perifera cirkulationsrubbningar
  • E10(E11).6 - med andra specificerade komplikationer
  • E10(E11).7 - med flera komplikationer
  • E10(E11).8 - med ospecificerade komplikationer
  • E10(E11).9 - inga komplikationer
• 024.4 Diabetes under graviditet.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikationer och konsekvenser

En gravid kvinna med diabetes och hennes ofödda barn löper ökad risk för graviditetskomplikationer såsom havandeskapsförgiftning, infektioner, förlossningshinder, postpartumblödning, för tidig förlossning, dödfödsel, makrosomi, missfall, intrauterin tillväxthämning, medfödda missbildningar, förlossningsskador och död i värsta fall. Kvinnor löper också risk för långsiktiga diabeteskomplikationer inklusive retinopati, nefropati och neuropati.

Efter 42 dagar efter förlossningen kan effekterna av diabetes under graviditeten också observeras. Det uppskattas att 30–50 % av kvinnor med en historia av svangerskapsdiabetes kommer att utveckla det igen i efterföljande graviditeter, och 50 % av dessa kvinnor kommer att utveckla typ 2-diabetes inom 5–10 år. Dessutom har barn som föds från graviditeter med diabetes en ökad risk att utveckla fetma i barndomen, metabola störningar i tonåren och typ 2-diabetes i vuxen ålder, på grund av de metabola obalanser som observeras i livmodern.

Diagnostik diabetes mellitus under graviditet

Inhemska och utländska experter erbjuder följande metoder för att diagnostisera graviditetsdiabetes. Enstegsmetoden är mest kostnadseffektiv för kvinnor med hög risk att utveckla graviditetsdiabetes. Den innebär att man utför ett diagnostiskt test med 100 g glukos. Tvåstegsmetoden rekommenderas för gruppen med genomsnittlig risk. Med denna metod utförs först ett screeningtest med 50 g glukos, och om det är onormalt utförs ett 100-gramstest.

Screeningtestet utförs enligt följande: kvinnan dricker 50 g glukos löst i ett glas vatten (när som helst, inte på tom mage), och efter en timme bestäms glukosvärdet i venös plasma. Om plasmaglukosvärdet efter en timme är lägre än 7,2 mmol/L, anses testet vara negativt och undersökningen avbryts. (Vissa riktlinjer föreslår en glykeminivå på 7,8 mmol/L som kriterium för ett positivt screeningtest, men de indikerar att en glykeminivå på 7,2 mmol/L är en känsligare markör för ökad risk för graviditetsdiabetes.) Om plasmaglukosvärdet är lika med eller högre än 7,2 mmol/L, är ett test med 100 g glukos indicerat.

100 g glukostestet kräver ett strängare protokoll. Testet utförs på morgonen på fastande mage, efter en natts fasta på 8–14 timmar, mot bakgrund av en normal kost (minst 150 g kolhydrater per dag) och obegränsad fysisk aktivitet i minst 3 dagar före testet. Du måste sitta ner under testet; rökning är förbjuden. Testet bestämmer venös plasmaglykemi på fastande mage, efter 1 timme, efter 2 timmar och efter 3 timmar efter träning. Graviditetsdiabetes diagnostiseras om 2 eller fler glykemivärden är lika med eller överstiger följande värden: fasta - 5,3 mmol/l, efter 1 timme - 10 mmol/l, efter 2 timmar - 8,6 mmol/l, efter 3 timmar - 7,8 mmol/l. Ett alternativt tillvägagångssätt kan vara att använda ett 2-timmarstest med 75 g glukos (protokollet är liknande). För att fastställa diagnosen graviditetsdiabetes i detta fall är det nödvändigt att de venösa plasmaglukosnivåerna i 2 eller fler bestämningar är lika med eller överstiger följande värden: fastande - 5,3 mmol/l, efter 1 timme - 10 mmol/l, efter 2 timmar - 8,6 mmol/l. Enligt experter från American Diabetes Association har dock denna metod inte samma giltighet som ett 100-grams prov. Användningen av den fjärde (tre timmars) glykemibestämningen i analysen vid utförande av ett test med 100 g glukos möjliggör en mer tillförlitlig testning av kolhydratmetabolismens tillstånd hos en gravid kvinna. Det bör noteras att rutinmässig övervakning av fastande glykemi hos kvinnor med risk för graviditetsdiabetes i vissa fall inte helt kan utesluta graviditetsdiabetes, eftersom den normala nivån av fastande glykemi hos gravida kvinnor är något lägre än hos icke-gravida kvinnor. Således utesluter fastande normoglykemi inte förekomsten av postprandial glykemi, vilket är en manifestation av graviditetsdiabetes och endast kan detekteras som ett resultat av stresstester. Om höga glykemivärden detekteras i en gravid kvinnas venösa plasma: mer än 7 mmol/l på fastande mage och mer än 11,1 i ett slumpmässigt blodprov, och dessa värden bekräftas nästa dag, krävs inga diagnostiska tester, och diagnosen graviditetsdiabetes anses vara fastställd.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling diabetes mellitus under graviditet

Gravida kvinnor med diabetes mellitus riskerar följande obstetriska och perinatala komplikationer: spontan abort, gestos, polyhydramnios, för tidig födsel, hypoxi och intrauterin fosterdöd, fostermakrosomi, intrauterin tillväxthämning och bildandet av fosterutvecklingsavvikelser, födelsetrauma för modern och fostret, hög intra- och postnatal dödlighet. Det är därför hanteringen av gravida kvinnor med diabetes mellitus, både i öppenvårds- och inneliggande skedet, bör organiseras med utgångspunkt i rationell förebyggande och övervakning av ovanstående komplikationer. Huvudprinciperna för rationell hantering av gravida kvinnor med diabetes mellitus och graviditetsdiabetes inkluderar:

Strikt glykemisk kontroll och upprätthållande av stabil kompensation av kolhydratmetabolismen

Diabetesbehandling under graviditeten innebär både regelbunden bedömning av diabeteskompensation av en endokrinolog (dagbokföring, bestämning av glykert hemoglobin, justering av dietbehandling och insulinbehandling) och självkontroll av blodsockernivåerna av den gravida kvinnan själv. Självkontroll av glykemi utförs på fastande mage, före, 1 och 2 timmar efter huvudmåltiderna och före sänggåendet. Om hyperglykemi upptäcks efter en måltid korrigeras det omedelbart genom injektion av kortverkande insulin. Självkontroll av uringlukos rekommenderas för närvarande inte på grund av dess låga informationsinnehåll. En kvinna självkontrollerar också ketonuri (i morgonportionen av urinen, såväl som vid glykemi över 11–12 mmol/l), för en diabetesdagbok där glykeminivåer, insulindoser, antal brödenheter, episoder av hypoglykemi, acetonuri, kroppsvikt, blodtryck etc. registreras.

Övervakning av diabeteskomplikationer

Minst en gång per trimester genomförs en ögonläkarkonsultation för att avgöra behovet av laserfotokoagulation av näthinnan. Särskild uppmärksamhet ägnas åt dynamisk övervakning av njurarna. Frekvensen av laboratorietester bestäms individuellt. Följande schema kan föreslås som ett indikativt schema: daglig proteinuri - en gång per trimester, blodkreatinin - minst en gång per månad, Reberg-test - minst en gång per trimester, allmän urinanalys - en gång varannan vecka. Blodtrycket övervakas, vid behov ordineras (eller justeras) antihypertensiv behandling.

• Förebyggande och behandling av obstetriska komplikationer (fosterplacentinsufficiens, missfall, gestos etc.) består av användning av progesteronpreparat, trombocythämmande medel eller antikoagulantia, membranstabilisatorer, antioxidanter enligt allmänt accepterade obstetriska behandlingar.
• Övervakning av fostrets tillstånd

Det utförs för att snabbt kunna diagnostisera och behandla komplikationer som missbildningar, hypoxi, makrosomi och intrauterin tillväxthämning hos fostret. Vid 7–10 veckor utförs en ultraljudsundersökning av fostret (för att fastställa livsdugligheten, beräkna hjässans längd och fastställa graviditetsåldern). Vid 16–18 veckor analys av serum alfa-fetoprotein (diagnos av neuralrörsmissbildningar), β-CG och östriol. Vid 16–20 veckor upprepas en ultraljudsundersökning av fostret (diagnos av större fostermissbildningar). Vid 22–24 veckor utförs en ekokardiografi av fostret för att diagnostisera fostrets kardiovaskulära missbildningar. Från och med 28:e veckan, varannan vecka, ultraljudsbiometri av fostret (för att bedöma fostrets tillväxt och dess storleks överensstämmelse med graviditetsåldern), Doppler-ultraljud och bedömning av det fetoplacenta komplexet. Från vecka 32 - veckovis kardiotokografi (oftare vid behov, beroende på obstetrisk situation). I senare stadier av graviditeten är daglig registrering av fostrets motoriska aktivitet nödvändig av den gravida kvinnan själv, varvid data förs in i en diabetesdagbok.

Mål för behandling av diabetes under graviditet

1. Stabil kompensation av kolhydratmetabolismen under hela graviditeten.
2. Förebyggande av utveckling och behandling av befintliga diabetes- och obstetriska komplikationer.

Pregestationsdiabetes

• Målglykemiska värden (kapillärblod): fasta - 4,0–5,5 mmol/l, 2 timmar efter måltid < 6,7 mmol/l.
• Målvärden för HbA1c (minst en gång per trimester) – inom referensvärdena för icke-gravida kvinnor eller lägre.
• Ketonuri är frånvarande.

Graviditetsdiabetes

• Målglykemiska värden (kapillärblod): fasta - < 5,0 mmol/l, 2 timmar efter måltid < 6,7 mmol/l.
• Målvärden för HbA1c (minst en gång per trimester) – inom referensvärdena för icke-gravida kvinnor eller lägre.
• Ketonuri är frånvarande.

Indikationer för sjukhusvistelse

Pregestationsdiabetes

Gravida kvinnor med diabetes mellitus typ 1 och 2 rekommenderas vanligtvis 3 planerade sjukhusvistelser. Den första - i de tidiga stadierna av graviditeten - för en omfattande klinisk och laboratorieundersökning, beslut om förlängning av graviditeten, genomgång av diabetesskola (för kvinnor med diabetes mellitus som inte är förberedda för graviditet), angivande av graviditetsålder, kompensation för diabetes mellitus. Den andra - vid 21-24 graviditetsveckor - vid en kritisk tidpunkt för dekompensation av diabetes mellitus, för att kompensera för kolhydratmetabolismen och förhindra utvecklingen av diabetiska och obstetriska komplikationer. Den tredje - vid 32 graviditetsveckor för vidare övervakning och behandling av obstetriska och diabetiska komplikationer, noggrann observation av fostret, bestämning av tidpunkt och förlossningsmetod.

Graviditetsdiabetes

Sjukhusinläggning är indicerad vid första upptäckten av graviditetsdiabetes för undersökning och val av behandling, därefter vid försämring av diabetesförloppet och vid obstetriska indikationer.

Behandlingsmetoder för diabetes under graviditeten

Pregestationsdiabetes

Den viktigaste åtgärden vid graviditet hos kvinnor med diabetes mellitus är modifiering av hypoglykemisk behandling. Den "guldstandarden" för hypoglykemisk behandling under graviditeten är intensifierad behandling med genetiskt modifierade humana insuliner. Om en kvinnas graviditet var planerad, bör hon redan vara på denna typ av insulinbehandling när graviditeten inträffar. Om graviditeten inte var planerad och inträffar hos en kvinna med typ 2-diabetes mellitus som tar orala hypoglykemiska läkemedel (sulfonureider, akarbos, metformin, glitazoner, glinider), bör de avbrytas och insulinbehandling förskrivas. För kvinnor med typ 2-diabetes mellitus som står på dietbehandling är insulinbehandling vanligtvis också nödvändig när graviditeten inträffar. Om en kvinna stod på traditionell insulinbehandling (för diabetes mellitus typ 1 och 2) bör hon överföras till intensifierad insulinbehandling i en regim med fem injektioner (kortverkande insulin 3 gånger per dag före huvudmåltider och medelverkande insulin på morgonen före frukost och före sänggåendet). Data om användning av humana insulinanaloger under graviditet är för närvarande begränsade (insulin lispro, insulin aspart, insulin glargin, etc.).

Vid ständigt förändrade insulinbehov under graviditeten är det nödvändigt att konsultera en endokrinolog med analys av diabetesdagboken varannan vecka i de tidiga stadierna, och varje vecka från och med den 28:e graviditetsveckan, för att korrigera insulindoserna i tid. I detta fall är det nödvändigt att ta hänsyn till förändringar i insulinkänslighet och egenskaperna hos insulinbehandling i olika skeden av graviditeten och efter förlossningen.

Under graviditetens första trimester ökar vävnadskänsligheten för insulin, vilket leder till en minskning av den gravida kvinnans insulinbehov. Risken för hypoglykemi ökar avsevärt, så insulindosen bör minskas i tid. Hyperglykemi bör dock inte heller tillåtas, eftersom fostret under denna period inte syntetiserar sitt eget insulin, och moderns glukos lätt tränger in genom moderkakan i dess organ och vävnader. Överdriven minskning av insulindosen leder snabbt till utveckling av ketoacidos, vilket är särskilt farligt, eftersom ketonkroppar lätt övervinner placentabarriären och har en kraftfull teratogen effekt. Därför är det nödvändigt att upprätthålla normoglykemi och förebygga ketoacidos i de tidiga stadierna av graviditeten för att förhindra avvikelser i fostrets utveckling.

Från och med den 13:e graviditetsveckan ökar behovet av insulin under påverkan av placentahormoner med kontrainsulär verkan, så den insulindos som krävs för att uppnå normoglykemi ökas gradvis. Under denna period syntetiserar fostret redan sitt eget insulin. Vid otillräcklig kompensation för diabetes leder hyperglykemi hos modern till hyperglykemi och hyperinsulinemi i fostrets blodomlopp. Hyperinsulinemi hos fostret orsakar komplikationer som makrosomi (diabetisk fetopati), nedsatt mognad av fostrets lungor, andnödssyndrom hos den nyfödda och neonatal hypoglykemi.

Från och med den 32:a graviditetsveckan och fram till förlossningen ökar risken för hypoglykemi igen. Under denna period kan insulindosen minskas med 20–30 %. Förbättring av diabetesförloppet under denna graviditetsperiod är förknippad med ökat glukosintag hos det växande fostret och moderkakans "åldrande".

Under förlossningen kan betydande fluktuationer i blodsockernivåerna förekomma. Hyperglykemi och ketoacidos (mot bakgrund av frisättning av kontrainsulära hormoner under påverkan av smärta och rädsla) och svår hypoglykemi i samband med kraftig fysisk ansträngning under förlossningen kan utvecklas.

Omedelbart efter förlossningen minskar insulinbehovet kraftigt och når 0–5 enheter per dag hos vissa kvinnor. Den lägsta glykeminivån inträffar den 1:a–3:e dagen efter förlossningen, under vilken tid insulindosen bör vara minimal. Vid den 7:e–10:e dagen efter förlossningen återgår insulinbehovet gradvis till den nivå som kvinnan hade före graviditeten.

Graviditetsdiabetes

Det första steget i behandlingen av graviditetsdiabetes är dietterapi i kombination med mätt fysisk aktivitet. Huvudprinciperna för dietterapi är uteslutande av lättsmälta kolhydrater (socker, honung, sylt, godis, fruktjuicer etc.), samt fraktionerat, jämnt intag av komplexa kolhydrater under dagen (3 huvudmåltider och 3 mellanmål), vilket gör att du kan kontrollera postprandial glykemi och förhindra hungerketos. De viktigaste källorna till kolhydrater är spannmål, pasta, osyrade bageriprodukter, majs, baljväxter, potatis etc. Kosten bör vara rik på proteiner (1,5 g / kg kroppsvikt), fibrer, vitaminer och mineraler. Fetter är måttligt begränsade (för att förhindra överdriven viktökning). En kraftig begränsning av kostens kaloriinnehåll och fullständig fasta under graviditeten är kontraindicerat!

Om de glykemiska målvärdena inte uppnås under dieten inom 1-2 veckor, förskrivs insulinbehandling. Ofta räcker det med små doser kortverkande insulin före huvudmåltider för att normalisera kolhydratmetabolismen. Men allt eftersom graviditeten fortskrider kan behovet av insulin förändras. Det bör särskilt noteras att om kosten är ineffektiv är det absolut oacceptabelt att förskriva orala hypoglykemiska läkemedel till gravida kvinnor! Tecken på makrosomi i fostrets ultraljudsbiometri kan tjäna som en indikation för att förskriva insulinbehandling till en gravid kvinna med graviditetsdiabetes. Gravida kvinnor med graviditetsdiabetes som står på insulinbehandling behöver föra dagbok där följande registreras: resultaten av självmätning av blodsockernivåer (6-8 gånger per dag), mängden kolhydrater per måltid, beräknat med hjälp av brödenhetssystemet (BU), insulindoser, kroppsvikt (veckovis), anteckningar (episoder av hypoglykemi, acetonuri, blodtryck etc.). För att bedöma effektiviteten av någon typ av behandling för graviditetsdiabetes (dietbehandling, insulinbehandling) testas nivån av glykerat hemoglobin minst en gång per trimester.

Komplikationer och biverkningar av behandlingen

Hos gravida kvinnor med diabetes mellitus och graviditetsdiabetes, som står på insulinbehandling och är välkompenserade, är uppkomsten av mild hypoglykemi oundviklig, vilket är ofarligt för modern och fostret. Kvinnor bör kunna avbryta milda former av hypoglykemi på egen hand för att förhindra utveckling av allvarliga (med nedsatt medvetande) hypoglykemiska reaktioner.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tidpunkt och leveransmetoder

Pregestationsdiabetes

Förlossningstid och förlossningsmetod bestäms individuellt. Den optimala tiden är 37–38 veckor, den föredragna metoden är programmerad förlossning genom den naturliga födelsekanalen. Förlossningsförloppet hos kvinnor med diabetes mellitus kan vara komplicerat på grund av förekomsten i de flesta fall av fetoplacental insufficiens, gestos och ofta fostermakrosomi och polyhydramnios. Det är nödvändigt att säkerställa att kejsarsnitt endast utförs vid obstetriska indikationer, men i praktiken når frekvensen av operativ förlossning med kejsarsnitt hos kvinnor med diabetes mellitus ofta 50 % eller mer. Ytterligare indikationer för kejsarsnitt vid diabetes mellitus kan vara progression av kronisk och utveckling av akuta diabeteskomplikationer. Tidig förlossning utförs vid en kraftig försämring av fostrets tillstånd, progression av gestos, retinopati (uppkomsten av flera nya blödningar i ögonbotten), nefropati (utveckling av tecken på njursvikt). Kvällen före kejsarsnitt ges en gravid kvinna med diabetes mellitus en regelbunden dos av medellångverkande insulin. På operationsdagen avbryts subkutana insulininjektioner och en intravenös infusion av en glukos-kaliumblandning med insulin påbörjas under glykemisk kontroll var 1–2 timme med expressmetoden. Den glykemiska målnivån under förlossning eller kejsarsnitt (i kapillärblod) är 4–7 mmol/l. Antibiotikabehandling används för att minska risken för infektiösa komplikationer i postpartumperioden.

Graviditetsdiabetes

Gestationsdiabetes i sig är inte en indikation för kejsarsnitt eller för tidig förlossning före 38 veckors graviditet. Den optimala tidpunkten för förlossning är under den 38:e graviditetsveckan (såvida inte den obstetriska situationen kräver annat). Förlängning av graviditeten utöver 38 veckor är inte indicerat, eftersom det ökar risken för makrosomi. Förlossningsmetoden bestäms av obstetriska indikationer.

Vidare hantering

Pregestationsdiabetes

Vid typ 2-diabetes mellitus under amning rekommenderas fortsatt insulinbehandling, eftersom användning av orala hypoglykemiska medel under amning kan orsaka hypoglykemi hos barnet. Efter avslutad amning behöver kvinnor med typ 1- och 2-diabetes mellitus konsultera en endokrinolog för att justera hypoglykemisk och symtomatisk behandling [utskrivning av moderna analoger av humant insulin, orala hypoglykemiska medel (för typ 2-diabetes mellitus), statiner etc.], samt för att fortsätta övervakning och behandling av diabeteskomplikationer. Före utskrivning från sjukhuset (efter förlossningen) är det lämpligt att diskutera möjliga preventivmetoder.

Graviditetsdiabetes

Efter förlossningen har 98 % av kvinnor som har haft graviditetsdiabetes normaliserat kolhydratmetabolismen. Om detta inte händer bör man tänka på typ 1-diabetes mellitus som utvecklades för första gången under graviditeten (om behovet av insulin kvarstår) eller typ 2-diabetes mellitus (om insulinbehandling inte krävs). Alla kvinnor som har haft graviditetsdiabetes löper ökad risk att utveckla typ 2-diabetes mellitus, så 1,5–3 månader efter förlossningen behöver de konsultera en endokrinolog för en noggrann bedömning av kolhydratmetabolismens tillstånd (genomförande av ett oralt glukostoleranstest med 75 g glukos) och bestämning av frekvensen av dynamisk observation.

Förebyggande

Förebyggande av pregestationell diabetes beror på dess patogenetiska form (diabetes mellitus typ 1, diabetes mellitus typ 2, andra typer av diabetes mellitus) och är ett av de mest angelägna och fortfarande helt olösta problemen inom modern medicin.

Förebyggande av komplikationer av pregestationell diabetes (för mor och foster) bygger på den utbredda satsningen på förberedelser inför graviditeten hos kvinnor med diabetes. Det har nu bevisats att graviditetsplanering är den mest lovande vägen för att förbättra graviditetsprognosen hos kvinnor med typ 1- och typ 2-diabetes. Huvudprinciperna för förberedelser inför graviditeten inkluderar:

• informera kvinnor om riskerna med en oplanerad graviditet mot bakgrund av dålig metabolisk kontroll (hög risk för missbildningar och fosterförlust, komplicerad graviditet, progression av kroniska vaskulära komplikationer av diabetes upp till synförlust och behov av hemodialys);
• uppnå strikt kompensation av diabetes mellitus (uppnå en glykerad hemoglobinnivå på mindre än 7 % utan att öka frekvensen av hypoglykemi) minst 2–3 månader före graviditeten och under hela graviditeten;
• screening och behandling av kroniska diabeteskomplikationer före graviditet;
• identifiering och behandling av samtidiga gynekologiska och extragenitala sjukdomar före graviditet.

Implementeringen av de grundläggande principerna för förberedelse före graviditeten utförs med följande metoder:

• livsstilsförändring: hälsosam kost, rökavvänjning, folsyratillskott (4–5 mg/dag) och konsumtion av joderat salt rekommenderas;
• omfattande undersökning och behandling av ett erfaret tvärvetenskapligt team av specialister (endokrinolog, obstetrikär-gynekolog, terapeut, ögonläkare, neurolog, genetiker och andra);
• integrering av kvinnor i diabetesbehandling (utbildning i diabetesskola);
• preventivmedel under hela perioden för att uppnå diabeteskompensation och behandling av samtidig patologi;
• modifiering av hypoglykemisk och annan läkemedelsbehandling: vid typ 2-diabetes mellitus bör orala hypoglykemiska läkemedel sättas ut och insulinbehandling förskrivas; ACE-hämmare, statiner etc. bör sättas ut.

De viktigaste punkterna vid undersökning av specialister med olika profiler är följande. Vid undersökning av hjärt-kärlsystemet är det nödvändigt att klargöra förekomsten och svårighetsgraden av arteriell hypertoni, kranskärlssjukdom, diabetisk makroangiopati, andra sjukdomar i hjärtat och blodkärlen. En detaljerad undersökning av njurarna bör besvara frågan om förekomst och stadium av diabetisk nefropati, asymptomatisk bakteriuri, kronisk pyelonefrit, etc. En konsultation med en neurolog är nödvändig för diagnos av sensorimotorisk neuropati, olika former av autonom diabetisk neuropati (kardiovaskulär, gastrointestinal, urogenital), diabetisk fotsyndrom. Det är också nödvändigt att bedöma tillståndet hos andra organ i det endokrina systemet: först och främst sköldkörteln. En undersökning av ögonbotten med vidgad pupill av en erfaren ögonläkare är obligatorisk för att bestämma stadiet av diabetisk retinopati och indikationer för laserfotokoagulation av näthinnan. Om sådana indikationer upptäcks bör laserfotokoagulation av näthinnan utföras före graviditet. En omfattande undersökning av en obstetrikär-gynekolog är nödvändig för att bedöma reproduktionsfunktionens tillstånd, förekomsten av specifika och ospecifika genitala infektioner. Om infektionsfokus (urogenital, odontogen, ÖNH-infektion) upptäcks är det nödvändigt att sanera dem före graviditeten, eftersom förekomsten av en kronisk inflammatorisk process i kroppen komplicerar kompensationen för diabetes mellitus.

Efter att ha mottagit undersökningsresultaten bestäms relativa och absoluta kontraindikationer för graviditet på ett konsultativt sätt.

Absoluta kontraindikationer för graviditet vid diabetes är:

• svår diabetisk nefropati med proteinuri och tecken på begynnande kronisk njursvikt;
• progressiv, refraktär proliferativ retinopati;
• svår ischemisk hjärtsjukdom;
• svår autonom neuropati (ortostatisk hypotoni, gastropares, enteropati, förlust av förmågan att känna igen hypoglykemi).

Relativa kontraindikationer för graviditet vid diabetes mellitus bör beaktas:

• dekompensation av sjukdomen i den tidiga graviditetsperioden (utvecklingen av diabetisk ketoacidos under denna period ökar risken för fosterutvecklingsavvikelser);
• en kombination av diabetes mellitus med allvarliga samtidiga sjukdomar (till exempel kronisk, kontinuerligt återkommande pyelonefrit, aktiv tuberkulos, blodsjukdomar, hjärtsjukdomar etc.).

Förebyggande av graviditetsdiabetes består i att korrigera de uteslutna riskfaktorerna för dess utveckling (främst fetma). Förebyggande av komplikationer av graviditetsdiabetes (för modern och fostret) består av tidig upptäckt och aktiv behandling (utvidgning av indikationerna för insulinbehandling) av denna sjukdom.

Fysisk aktivitet har länge varit känt för att förbättra glukoshomeostasen genom direkta eller indirekta effekter på insulinkänslighet via flera mekanismer. Till exempel har fysisk aktivitet oberoende effekter på glukosomsättningen, vilket ökar både insulinmedierad och icke-insulinmedierad glukosomsättning. [ 36 ], [ 37 ] Fysisk aktivitet kan också ha långsiktiga effekter på att förbättra insulinkänsligheten genom ökningar av fettfri massa. [ 38 ] Dessutom har fördelar med att förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes upprepade gånger rapporterats bland icke-gravida kvinnor. [ 39 ], [ 40 ] Således kan fysisk aktivitet ha potential att förebygga svangerskapsdiabetes och dess associerade negativa hälsokonsekvenser.

Prognos

Trots att graviditet hos kvinnor med diabetes mellitus åtföljs av en hög risk för obstetriska och perinatala komplikationer, bidrar graviditetsplanering och dess rationella hantering till en betydande minskning av negativa graviditetsutfall för modern med diabetes mellitus och hennes avkomma.