Kokain, kokainberoende: symtom och behandling

Kokain och andra psykostimulantia

Förekomsten av missbruk av stimulantia fluktuerar cykliskt, i motsats till den relativt konstanta förekomsten av opioidmissbruk. Kokain har upplevt två perioder av hög popularitet i USA under det senaste århundradet. Dess senaste topp var 1985, då antalet tillfälliga kokainanvändare nådde 8,6 miljoner och antalet regelbundna användare var 5,8 miljoner. Mer än 23 miljoner amerikaner har använt kokain någon gång i sina liv, men antalet fortsatta användare har minskat stadigt till 2,9 miljoner år 1988 och 1,3 miljoner år 1992. Mitten av 1990-talet kan betraktas som epidemins sena fas. Sedan 1991 har antalet frekventa (minst varje vecka) kokainanvändare legat stabilt på 640 000. Cirka 16 % av kokainanvändarna tappar någon gång kontrollen och blir beroende. Några av de faktorer som påverkar utvecklingen från kokainanvändning till missbruk och sedan till beroende diskuterades i början av detta kapitel. Bland dessa är tillgänglighet och kostnad avgörande. Fram till 1980-talet var kokainhydroklorid, lämpligt för intranasal eller intravenös administrering, den enda tillgängliga formen av kokain, och det var ganska dyrt. Tillkomsten av billigare kokainalkaloider (freebase, crack), som kunde inhaleras och också var lättillgängliga i de flesta större städer för 2 till 5 dollar per dos, gjorde kokain tillgängligt för barn och ungdomar. I allmänhet är drogmissbruk vanligare bland män än kvinnor, och för kokain är förhållandet cirka 2:1. Crackmissbruk är dock ganska vanligt bland unga kvinnor och närmar sig nivåer som ses hos män. Följaktligen är kokainmissbruk ganska vanligt bland gravida kvinnor.

Den förstärkande effekten av kokain och dess analoger korreleras bäst med läkemedlets förmåga att blockera dopamintransportören, vilket säkerställer dess presynaptiska återupptag. Transportören är ett specialiserat membranprotein som återfångar dopamin som frisätts av den presynaptiska neuronen och därmed fyller på intracellulära lager av neurotransmittorn. Man tror att blockering av transportören förstärker dopaminerg aktivitet i kritiska områden i hjärnan, vilket förlänger mediatorns närvaro i den synaptiska klyftan. Kokain blockerar också de transportörer som säkerställer återupptaget av noradrenalin (NA) och serotonin (5-HT), så långvarig användning av kokain orsakar förändringar även i dessa system. Således kan de fysiologiska och mentala förändringarna som orsakas av kokainintag bero inte bara på den dopaminerga substansen, utan även på andra neurotransmittorsystem.

Kokains farmakologiska effekter på människor har studerats väl i laboratoriet. Kokain orsakar en dosberoende ökning av hjärtfrekvens och blodtryck, vilket åtföljs av ökad aktivitet, förbättrad prestation på uppmärksamhetstester och en känsla av självtillfredsställelse och välbefinnande. Högre doser orsakar eufori, som är kortvarig och skapar en önskan att ta drogen igen. Ofrivillig motorisk aktivitet, stereotypier och paranoida manifestationer kan observeras. Personer som har tagit stora doser kokain under lång tid upplever irritabilitet och eventuella aggressionsutbrott. En studie av tillståndet hos dopamin D2-receptorer hos inlagda individer som hade använt kokain under lång tid visade en minskning av känsligheten hos dessa receptorer, vilken kvarstod i många månader efter den senaste kokainanvändningen. Mekanismen och konsekvenserna av minskningen av receptorkänsligheten är fortfarande oklara, men man tror att det kan vara förknippat med de depressionssymptom som observeras hos individer som tidigare har använt kokain och ofta är orsaken till återfall.

Halveringstiden för kokain är ungefär 50 minuter, men crackmissbrukare upplever vanligtvis en önskan om mer kokain inom 10–30 minuter. Intranasal och intravenös administrering ger också en kortvarig eufori som korrelerar med kokainnivåerna i blodet, vilket tyder på att euforin avtar och begäret efter mer kokain uppstår när koncentrationerna minskar. Denna teori stöds av PET-data (positronemissionstomografi) med en radioaktiv beredning av kokain innehållande isotopen "C", vilket visar att drogen tas upp under den euforiska upplevelsen och förs in i striatum (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokaintoxicitet

Kokain har en direkt toxisk effekt på organsystem. Det orsakar hjärtarytmi, myokardischemi, myokardit, aortadissektion, cerebral vasospasm och epileptiska anfall. Kokainanvändning av gravida kvinnor kan orsaka för tidig förlossning och moderkaksavbrott. Det har rapporterats om utvecklingsavvikelser hos barn födda av kokainanvändande mödrar, men dessa kan vara relaterade till andra faktorer, såsom prematuritet, exponering för andra substanser och dålig prenatal och postnatal vård. Intravenöst kokain ökar risken för olika hematogena infektioner, men risken för sexuellt överförbara infektioner (inklusive HIV) ökar även vid rökning av crack eller intranasalt bruk av kokain.

Kokain har rapporterats ge långvariga och intensiva orgasmer när det tas före samlag. Dess användning är därför förknippad med sexuell aktivitet som ofta är tvångsmässig och störd. Vid långvarig användning är dock minskad libido vanligt, och sexuell dysfunktion är vanligt bland kokainanvändare som söker behandling. Dessutom är psykiatriska störningar, inklusive ångest, depression och psykos, vanliga bland kokainmissbrukare som söker behandling. Även om vissa av dessa störningar utan tvekan existerar före starten av stimulantia, utvecklas många som ett resultat av kokainmissbruk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakologiska aspekter av kokainanvändning

Upprepad användning av ett läkemedel orsakar vanligtvis anpassningsprocesser i nervsystemet, och efterföljande administrering av samma dos orsakar en mindre signifikant effekt. Detta fenomen kallas tolerans. Akut tolerans, eller takyfylaxi, är försvagningen av effekten vid snabb upprepad administrering av läkemedlet. Akut tolerans utvecklas experimentellt hos både människor och djur. Vid intermittent användning av läkemedlet, till exempel vid administrering av en engångsdos en gång varannan dag, kan motsatta förändringar observeras. I studier av psykostimulantia (såsom kokain eller amfetamin) på försöksdjur (till exempel råttor där beteendeaktivering utvärderades), förstärktes dess effekt, inte försvagades, vid upprepad administrering av läkemedlet. Detta kallas sensibilisering - en term som betyder en ökning av effekten vid upprepad administrering av samma dos av ett psykostimulantia. Kokainanvändare och de som sökte behandling rapporterade inte möjligheten till sensibilisering i relation till läkemedlets euforogena effekt. Sensibilisering har inte observerats hos människor i laboratoriestudier, även om inga specifika experiment har utförts för att detektera denna effekt. Tvärtom har vissa erfarna kokainanvändare rapporterat att de behöver allt högre doser av drogen över tid för att uppnå eufori. Detta indikerar utveckling av tolerans. I laboratoriet har takyfylaxi (snabbt utvecklande tolerans) med en försvagande effekt observerats när samma dos administrerades i ett enda experiment. Sensibilisering kan vara av betingad reflexmässig natur. I detta avseende är det intressant att kokainanvändare ofta rapporterar en stark effekt kopplad till den visuella uppfattningen av dosen och som inträffar innan drogen kommer in i kroppen. Denna reaktion har studerats i laboratoriet: kokainanvändare i ett abstinenstillstånd visades videoklipp med scener associerade med kokainbruk. Den betingade reflexreaktionen består av fysiologisk aktivering och ett ökat begär efter drogen.

Sensibilisering hos människor kan också ligga till grund för de paranoida psykotiska manifestationer som uppstår vid kokainbruk. Detta förslag stöds av det faktum att paranoida manifestationer i samband med berusningsdrickande endast uppstår efter långvarigt kokainbruk (i genomsnitt 35 månader) och endast hos mottagliga individer. Således kan upprepad administrering av kokain krävas för att sensibilisering ska utvecklas och paranoida symtom ska uppstå. Fenomenet kindling har också åberopats för att förklara kokainsensibilisering. Upprepad administrering av subkonvulsiva doser kokain leder så småningom till uppkomsten av epileptiska anfall hos råttor. Denna observation kan jämföras med kindling-processen som leder till utvecklingen av epileptiska anfall med subtröskelstimulering av hjärnan. Det är möjligt att en liknande process förklarar den gradvisa utvecklingen av paranoida symtom.

Eftersom kokain vanligtvis används episodiskt upplever även frekventa kokainanvändare frekventa abstinensepisoder, eller "crashes". Abstinenssymtom som ses hos kokainmissbrukare. Noggranna studier av kokainabstinenssymtom har visat en gradvis försvagning av symtomen under 1–3 veckor. Efter att abstinensperioden är över kan kvarvarande depression uppstå, vilket kräver behandling med antidepressiva medel om den kvarstår.

Kokainmissbruk och beroende

Beroende är den vanligaste komplikationen av kokainbruk. Vissa individer, särskilt de som snortar kokain, kan dock använda drogen sporadiskt i många år. För andra blir användningen tvångsmässig trots noggranna åtgärder för att begränsa användningen. Till exempel kan en läkarstudent lova att bara använda kokain på helgerna, eller en advokat kan besluta sig för att inte spendera mer på kokain än vad en bankomat kan ge. Så småningom fungerar dessa restriktioner inte längre, och personen börjar använda kokain oftare eller spendera mer pengar på det än han eller hon tidigare hade tänkt sig. Psykostimulantia tas vanligtvis mer sällan än opioider, nikotin eller alkohol. Ett kokainmissbruk är vanligt, varar från några timmar till flera dagar och slutar först när drogtillgången tar slut.

Den primära vägen för kokainmetabolism är hydrolys av var och en av dess två estergrupper, vilket resulterar i förlust av dess farmakologiska aktivitet. Bensoylecgonin-demetylerad form är den huvudsakliga metaboliten av kokain som finns i urin. Standardlaboratorietester för diagnos av kokainbruk bygger på detektion av bensoylecgonin, vilket kan detekteras i urin 2–5 dagar efter ett omåttligt drickande. Hos högdosanvändare kan denna metabolit detekteras i urin i upp till 10 dagar. Urintest kan således visa att en person har använt kokain under de senaste dagarna, men inte nödvändigtvis för närvarande.

Kokain används ofta i kombination med andra substanser. Alkohol är en annan drog som kokainanvändare använder för att minska irritabiliteten vid höga doser kokain. Vissa personer utvecklar alkoholberoende utöver kokainberoendet. När kokain och alkohol tas tillsammans kan de interagera. En del kokain transesterifieras till kokaetylen, en metabolit som är lika effektiv som kokain för att blockera dopaminåterupptag. Liksom kokain ökar kokaetylen den rörelsemotoriska aktiviteten hos råttor och är mycket beroendeframkallande (spontan) hos primater.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på kokainabstinenssyndrom

• Dysfori, depression
• Dåsighet
• Trötthet
• Ökat begär efter kokain
• Bradykardi.

Det antikonvulsiva läkemedlet karbamazepin har föreslagits för behandling baserat på dess förmåga att blockera upptändningsprocessen, en hypotetisk mekanism för utveckling av kokainberoende. Flera kontrollerade studier har dock inte lyckats visa någon effekt av karbamazepin. Nyligen genomförda studier har visat att disulfiram (troligen på grund av dess förmåga att hämma dopamin beta-hydroxylas) kan vara användbart vid behandling av kokainberoende hos patienter med samtidig alkoholism och opioidmissbruk. Fluoxetin, en selektiv serotoninåterupptagshämmare, har rapporterats orsaka en statistiskt signifikant minskning av kokainanvändning, vilket bedömdes genom att mäta urinnivåerna av kokainmetaboliten bensoylecgonin, jämfört med placebo. Buprenorfin, en partiell opioidagonist, har visat sig hämma spontan kokainanvändning hos primater, men i en kontrollerad studie av patienter som är samberoende av opioider och kokain observerades ingen minskning av kokainanvändning. Således har alla läkemedel som studerats för att förhindra återfall till kokainberoende i bästa fall haft en måttlig effekt. Även små förbättringar är svåra att replikera, och det är nu allmänt accepterat att det inte finns något läkemedel som är effektivt vid behandling av kokainberoende.

Drogbehandling för kokainberoende

Eftersom kokainabstinens vanligtvis är mild kräver den ofta ingen specifik behandling. Det primära målet vid behandling av kokainberoende är inte så mycket att sluta använda drogen som att hjälpa patienten att motstå lusten att återgå till tvångsmässigt kokainbruk. Viss evidens tyder på att rehabiliteringsprogram som inkluderar individuell och grupppsykoterapi och är baserade på Anonyma Alkoholisters principer och beteendeterapimetoder (med urintestning av kokainmetaboliter som förstärkare) kan öka behandlingens effektivitet avsevärt. Det finns dock ett stort intresse för att hitta ett läkemedel som kan hjälpa till att rehabilitera kokainmissbrukare.

Desipramin är ett tricykliskt antidepressivt medel som har testats i flera dubbelblinda studier av kokainberoende. Liksom kokain hämmar desipramin monoaminåterupptag men verkar främst på noradrenerg transmission. Vissa antyder att desipramin kan lindra några av symtomen på kokainabstinens och kokainbegär under den första månaden efter upphörande av kokainanvändning, en period då återfall är vanligast. Desipramin hade en kliniskt signifikant effekt tidigt i epidemin i en population som övervägande var tjänstemän och använde kokain intranasalt. Efterföljande studier av desipramin hos intravenösa kokaininjicerande personer och crackrökare har haft blandade resultat. Vissa bevis tyder på att betablockeraren propranolol kan lindra abstinenssymtom vid kokainberoende.

Andra läkemedel som har visat sig vara effektiva inkluderar amantadin, ett dopaminergt medel som kan ha en kortsiktig effekt vid avgiftning.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]