Uterusruptur under förlossning

Livmoderruptur är en bristning i livmoderväggens integritet i någon del under graviditet eller förlossning.

I Storbritannien är livmoderruptur en relativt sällsynt komplikation (1:1500 födslar), särskilt jämfört med andra länder (1:100 i vissa delar av Afrika). Mödradödligheten är 5 %, fosterdödligheten är 30 %. I Storbritannien beror cirka 70 % av livmoderrupturerna på att ärr från ett tidigare kejsarsnitt brister (postoperativa ärr från snitt i nedre livmodersegmentet brister mycket mer sällan än de från klassiska kroppsliga snitt). Andra predisponerande faktorer inkluderar komplicerad förlossning hos kvinnor som föder flera födare, särskilt vid användning av oxytocin; en historia av cervixkirurgi; förlossning med hög tång, inre obstetrisk version och bäckenextraktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Riskfaktorer för livmoderruptur

Gruppen av gravida kvinnor som kan uppleva livmoderruptur under graviditet och förlossning inkluderar:

• gravida kvinnor med ärr på livmodern, efter operation på livmodern (kejsarsnitt, enukleation av myomatiska lymfkörtlar med suturering av sängen, enukleation av lymfkörtlar med koagulation av sängen efter endoskopisk ingrepp, suturering av livmoderväggen efter perforation, tubektomi för intramural tubal graviditet);
• gravida kvinnor efter flera aborter, särskilt de som kompliceras av inflammatoriska processer i livmodern;
• flerbarnsgravida kvinnor;
• gravid med ett foster med stor kroppsvikt;
• gravida kvinnor med patologisk insättning av huvudet (frontal, hög rak);
• gravida kvinnor med onormal fosterställning (tvärgående, snedställd);
• gravida kvinnor med smalt bäcken;
• gravida kvinnor med en kombination av ett förträngt bäcken och en stor fostermassa;
• gravida kvinnor som ordinerats läkemedel som kontraherar livmodern (oxytocin, prostaglandiner) på grund av ett ärr i livmodern mot bakgrund av morfologiska förändringar i livmoderväggen och hela fostrets urinblåsa, polyhydramnios, flergraviditeter, tidigare flerabort, förlossning;
• gravida kvinnor med anatomiska förändringar i livmoderhalsen på grund av ärrbildning efter diatermokoagulering, kryodestruktion, plastikkirurgi;
• gravida kvinnor med livmodertumörer som blockerar utgången från bäckenet. Om gravida kvinnor med ett ärr i livmodern har haft naturlig förlossning
• förlossningskanalen är en manuell revision av livmoderhålan för dess integritet omedelbart efter att moderkakan har frigjorts obligatorisk. Vid revisionen av livmodern ägnas särskild uppmärksamhet åt undersökning av livmoderväggen, där bristningar oftast missas vid en manuell undersökning av livmoderhålan.

Tecken och symtom på livmoderruptur

Hos de flesta kvinnor uppstår livmoderruptur under förlossningen. Endast sällan kan ruptur uppstå före förlossningen (vanligtvis på grund av ärravvikelse från ett tidigare kejsarsnitt). Vissa kvinnor upplever lätt ömhet och smärta över livmodern, medan andra upplever svår smärta. Intensiteten av vaginal blödning varierar också. Den kan till och med vara lätt (om det mesta blodet släpps ut i bukhålan). Andra manifestationer av livmoderruptur inkluderar oförklarlig takykardi och plötslig utveckling av chock hos modern, upphörande av livmoderkontraktioner, försvinnande av den presenterande delen från bäckenet och fosteransträngning. Under postpartumperioden indikeras livmoderruptur av långvarig eller ihållande blödning trots en väl sammandragen livmoder, fortsatt blödning trots suturering av livmoderhalsrupturer; livmoderruptur bör övervägas om modern plötsligt utvecklar ett chocktillstånd.

Kliniska symtom på förestående livmoderruptur med disproportion mellan fostret och födelsebäckenet (kliniskt kontraherat bäcken) är överdriven förlossningsaktivitet, otillräcklig avslappning av livmodern efter sammandragningar, kraftigt smärtsamma sammandragningar, ångest hos kvinnan i förlossningen, ihållande smärtsyndrom mellan sammandragningar i livmoderns nedre segment, smärta vid palpation av livmoderns nedre segment, frånvaro eller överdriven konfiguration av fosterhuvudet, avvikelser i insättning och presentation av huvudet (inklusive bakre occipital presentation), för tidig, tidig membranruptur, ökande vattenfri intervall, improduktiv kraftfull aktivitet med full eller nästan full utvidgning av livmoderbenet, ofrivilligt tryck mot bakgrund av ett högt placerat fosterhuvud, ödem i livmoderhalsen, vagina och yttre könsorgan, födelsetumör på fosterhuvudet, som gradvis fyller bäckenhålan, svårigheter att urinera; vid långvarig förlossning - uppkomsten av blod i urinen; en timglasformad livmoder, försämring av fostrets tillstånd, blodig flytning från livmoderhålan, ett positivt Henkel-Wasten-symtom.

Histopatiska livmoderrupturer kännetecknas av avsaknad av tydliga symtom och ett "tyst" förlopp. De kliniska symtomen på en hotande livmoderruptur mot bakgrund av morfologiska förändringar i myometriet (histopatiska) inkluderar en patologisk förberedande period, svaghet i förlossningen, ingen effekt av förlossningsstimulering, överdriven förlossningssvaghet efter förlossningsstimulering, eventuellt smärtsyndrom, uppkomsten av konstant smärta och lokal ömhet efter sammandragningar i ärrområdet på livmodern eller nedre segmentet, konstant smärta med oklar lokalisering efter sammandragningar som strålar ut till korsbenet, för tidig hinnruptur, infektioner under förlossningen (korioamnionit, endomyometrit), hypoxi under förlossningen, fosterdöd före förlossningen.

Kliniska symtom på livmoderruptur inkluderar upphörande av förlossningen, förändringar i livmoderns konturer och form, smärtsyndrom (smärta av olika slag: värk, kramper i nedre delen av buken och korsbenet, skarp smärta som uppstår vid tryckningens höjdpunkt, mot bakgrund av långvarig improduktiv tryckning med fullständig öppning av livmoderöppningen, med en förändring i kroppsställning, utspänd smärta i buken; smärta i epigastriet med livmoderruptur i fundus, som ofta åtföljs av illamående och kräkningar). 

Vid palpation av buken noteras skarp allmän och lokal smärta; uppblåsthet, skarp smärta vid palpation och förskjutning av livmodern, uppkomsten av en skarpt smärtsam formation längs livmoderns kant eller ovanför pubis (hematom), ett symptom på blockerad livmoderbotten, fostrets födelse i bukhålan (palpation av dess delar genom bukväggen), symtom på peritoneal irritation, extern, intern eller kombinerad blödning, ökande symtom på hemorragisk chock, intrauterin fosterdöd.

Symtom på livmoderruptur, som diagnostiseras tidigt efter förlossningen, inkluderar blödning från förlossningskanalen, avsaknad av placentaseparation, svår smärta i hela buken, svår smärta vid palpering av livmodern, buken, illamående, kräkningar, symptom på blockerad livmoderbotten, symptom på hemorragisk chock i varierande grad. Vid palpering av livmoderrevbenet identifieras formationer (hematom). Hypertermi observeras.

Klassificering av livmoderrupturer

1. Genom patogenes:

Spontan bristning av livmodern:

• vid morfologiska förändringar i myometriet;
• vid mekanisk obstruktion av fostrets födelse;
• med en kombination av morfologiska förändringar i myometrium och mekanisk obstruktion av fostrets födelse. 

Tvingad bristning av livmodern:

• ren (under vaginala operationer för att förlossa barn, externt trauma);
• blandad (med olika kombinationer av grov intervention, morfologiska förändringar i myometrium och mekanisk obstruktion av fostrets födelse).

2. Enligt det kliniska förloppet:

• Risk för livmoderruptur.
• Hotande livmoderruptur.
• Livmoderrupturen som ägde rum.

3. Av skadans natur:

• Ofullständig bristning av livmodern (penetrerar inte in i bukhålan).
• Fullständig livmoderruptur (penetrerar in i bukhålan).

4. Genom lokalisering:

Bristning i livmoderns nedre del:

• bristning av den främre väggen;
• lateral bristning;
• bristning av den bakre väggen;
• separation av livmodern från vaginalvalven.

Bristning i livmoderns kropp.

• bristning av den främre väggen;
• bristning av den bakre väggen.

Bristning av livmoderns fundus.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandlingstaktik för livmoderruptur under förlossning

Om det finns misstanke om livmoderruptur under förlossningen bör en laparotomi utföras, barnet bör tas bort med kejsarsnitt och livmodern bör revideras under denna operation.

Intravenös vätskeinjektion påbörjas för modern. Chockbehandling sker med akut blodtransfusion (6 påsar). Förberedelser görs för laparotomi. Beslut om vilken typ av operation som ska utföras fattas av den överläkaren; om rupturen är liten kan suturering utföras (eventuellt med samtidig tubarligering); om rupturen involverar livmoderhalsen eller vaginan kan hysterektomi vara nödvändig. Under operationen måste särskild försiktighet iakttas för att identifiera urinledarna så att de inte sutureras eller ligeras. Postoperativa antibiotika förskrivs, till exempel ampicillin, 500 mg var 6:e timme intravenöst och netilmicin, 150 mg var 12:e timme intravenöst (om patienten inte har njurpatologi).

För gravida kvinnor från riskgruppen utvecklas en förlossningsplan under graviditetsövervakningen (den kan ändras under övervakningsprocessen) och före 38-39 veckors graviditet fattas ett beslut om förlossningsmetod (buken eller genom den naturliga födelsekanalen).

Vid histopatiska förändringar i myometriet (ärr på livmodern) kan kvinnor som inte har samma indikationer för det första kejsarsnittet föda via den naturliga förlossningskanalen; historia av ett kejsarsnitt, det tidigare kejsarsnittet utfördes i livmoderns nedre segment, tidigare förlossningar skedde via den naturliga förlossningskanalen; normal occipital presentation av fostret; vid palpation genom den främre vaginala fornixen är området för det nedre segmentet enhetligt och smärtfritt; under ultraljud har det nedre segmentet en V-form och en tjocklek på mer än 4 mm, ekoledningsförmågan är densamma som i andra delar av myometriet; det finns en möjlighet till akut operativ förlossning vid komplikationer, övervakning av förlossningen är möjlig; samtycke till förlossning via den naturliga förlossningskanalen har erhållits.

I sådana fall utförs förlossningen under noggrann observation av kvinnans tillstånd i arbete (symtom på en hotande bristning med histopatiska förändringar i myometrium).

Hos kvinnor med anatomisk och funktionell underlägsenhet i livmoderärret utförs förlossningen med kejsarsnitt vid 40 veckor med en mogen födelsekanal.

Symtom på anatomisk och funktionell underlägsenhet av ärret inkluderar: smärta i det nedre segmentet, smärta vid palpation av det nedre segmentet genom den främre vaginala fornixen, dess heterogenitet under ultraljud (tjockleken på det nedre segmentet är mindre än 4 mm, olika ljudledningsförmåga och tjocklek, ballongliknande form). 

Gravida kvinnor som riskerar livmoderruptur under förlossningen övervakas noggrant med avseende på förlossningens utveckling och fostrets tillstånd. Vid komplikationer revideras taktiken för förlossningshantering till förmån för operativ förlossning.

Om det finns tecken på hotande livmoderruptur är det nödvändigt att stoppa förlossningen (tokolytika, narkotiska eller icke-narkotiska smärtstillande medel), transportera den gravida kvinnan till operationssalen och omedelbart slutföra förlossningen kirurgiskt (förlossning genom den naturliga födelsekanalen är möjlig om fostret presenteras i den smala delens plan eller utgång från det lilla bäckenet).

En speciell egenskap vid kejsarsnitt i sådana fall är att livmodern tas bort från bäckenhålan för en detaljerad inspektion av dess väggars integritet.

Behandling av en uppkommen livmoderruptur består av följande: den födande kvinnan transporteras omedelbart till operationssalen; om kvinnans tillstånd är mycket allvarligt inrättas operationssalen i förlossningsrummet; antichockterapi ges akut med mobilisering av centrala vener, laparotomi och ingrepp som är adekvat för skadan utförs. Bäckenorganen och bukhålan undersöks, bukhålan dräneras, infusions-transfusionsbehandling som är adekvat för blodförlusten ges och hemokoagulationsrubbningar korrigeras.

Det kirurgiska ingreppet utförs i följande omfattning: suturering av rupturen, supravaginal amputation eller extirpation av livmodern med eller utan äggledare. Ingreppets omfattning beror på rupturens storlek och lokalisering, tecken på infektion, periodens längd efter rupturen, graden av blodförlust och kvinnans tillstånd.

Indikationer för organbevarande kirurgi är ofullständig livmoderruptur, liten fullständig ruptur, linjär ruptur med tydliga kanter, avsaknad av infektionstecken, kort vattenfri intervall, bevarad kontraktil funktion i livmodern.

Indikationer för supravaginal amputation av livmodern är färska bristningar i dess kropp med ojämna krossade kanter, måttlig blodförlust utan tecken på DIC-syndrom och infektion.

Extirpation av livmodern utförs i närvaro av en bristning av dess kropp eller nedre segment som har spridit sig till livmoderhalsen med krossade kanter, trauma på kärlknippet, bristning av livmoderhalsen med övergång till dess kropp, och även vid omöjlighet att bestämma sårets nedre vinkel.

Vid korioamnionit, endometrit och förekomst av kronisk infektion utförs extirpation av livmodern tillsammans med äggledarna.

Vid alla fall av kirurgisk behandling för livmoderruptur eller vid kejsarsnitt vid hotande livmoderruptur utförs dränering av bukhålan. Vid slutet av operationen är revision av urinblåsa, tarmar och urinledare obligatorisk.

Om man misstänker en blåsskada injiceras 200 ml av en lösning färgad med ett kontrastmedel i blåsan för att avgöra om den har kommit in i såret, och mängden lösning som avlägsnats från den övervakas (med en intakt blåsa - 200 ml).

Om man misstänker en ureterskada administreras metylenblått intravenöst och dess flöde in i bukhålan eller urinblåsan övervakas med hjälp av cystoskopi.

Vid massiv blodförlust utförs ligering av de inre iliacartärerna. Vid större trauma och betydande blodförlust utförs ligering av de inre iliacartärerna före huvuddelen av operationen.

I avsaknad av en erfaren specialist som kan utföra ligering av de inre iliacartärerna, och den tid som krävs för detta, börjar operationen med att klämma fast huvudkärlen längs livmoderns kant.

Dränering av bukhålan utförs genom en öppning i livmoderns bakre fornix efter dess extirpation och genom motöppningar i nivå med höftbenen, när retroperitoneala hematom bildas, och bukhinnan ovanför dem inte är suturerad.

Under den postoperativa perioden utförs antichockbehandling, infusionstransfusion, antibakteriell behandling och förebyggande av tromboemboliska komplikationer.