kejsarsnitt

Kejsarsnitt är en kirurgisk operation som utförs för att ta bort fostret och moderkakan från livmodern efter att den har skurits upp.

Ett kejsarsnitt är en förlossning som utförs genom en öppen operation där barnet tas ut genom ett snitt i livmoderväggen i buken. I de flesta fall är kvinnan medveten under förlossningen och kan vara med sin nyfödda strax efter att ingreppet är avslutat.

Om du är gravid, kom ihåg att dina chanser att föda naturligt är ganska höga. Men i vissa fall, för moderns och barnets säkerhet, är det bättre att göra kejsarsnitt. Därför, även om du planerar att föda vaginalt, bör du fortfarande lära dig allt om kejsarsnitt som en sista utväg.

Epidemiologi

Kejsarsnittsfrekvensen i USA var 21–22 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer för kejsarsnitt

Absoluta indikationer för kejsarsnitt

Absoluta indikationer är komplikationer av graviditet och förlossning, där en annan förlossningsmetod (även med hänsyn till den fosterförstörande operationen) utgör en dödlig fara för modern:

• fullständig placenta previa;
• svåra och måttliga former av för tidig avlossning av en normalt placerad placenta med oförberedd födelsekanal;
• hotande livmoderruptur;
• absolut smalt bäcken;
• tumörer och ärrstenos som förhindrar fostrets födelse.

I de fall där det finns absoluta indikationer för att utföra kejsarsnitt beaktas inte alla andra tillstånd och kontraindikationer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relativa indikationer för kejsarsnitt

Relativa (från moderns och fostrets sida) indikationer uppstår om möjligheten till förlossning genom den naturliga födelsekanalen inte kan uteslutas, men med hög risk för perinatal dödlighet och ett hot mot moderns hälsa eller liv. Denna grupp av indikationer bygger på principen att bevara moderns och fostrets hälsa och liv, därför utförs kejsarsnitt med obligatorisk hänsyn till de villkor och kontraindikationer som bestämmer tidpunkten och metoden för operationen.

Indikationer för kejsarsnitt under graviditet

• Fullständig placenta previa.
• Ofullständig placenta previa med kraftig blödning.
• För tidig avlossning av en normalt placerad placenta med svår blödning eller förekomst av intrauterin hypoxi.
• Misslyckande av livmoderärret efter kejsarsnitt eller andra operationer på livmodern.
• Två eller fler ärr på livmodern efter kejsarsnitt.
• Anatomiskt smalt bäcken av II-IV grad av förträngning, tumör eller deformation av bäckenbenen.
• Tillstånd efter operationer på höftleder och bäckenben, ryggrad.
• Missbildningar i livmodern och slidan.
• Tumörer i bäckenorganen som blockerar födelsekanalen.
• Multipla stora livmoderfibroider, degeneration av myomatösa lymfkörtlar, låg lymfkörtelplacering.
• Svåra former av gestos utan effekt av behandling och oförberedd födelsekanal.
• Svåra extragenitala sjukdomar.
• Ärrbildning i livmoderhalsen och vaginan efter plastikkirurgi för att suturera urogenitala och intestinal-vaginala fistlar.
• Tillstånd efter perinealruptur av tredje graden under tidigare förlossning.
• Uttalade åderbråck i slidan och vulvan.
• Tvärgående fosterställning.
• Siamesiska tvillingar.
• Sädespresentation av fostret med en fostervikt på mer än 3600 g och mindre än 1500 g eller med anatomiska förändringar i bäckenet.
• Sädesläge eller tvärläge hos ett foster vid flerbördsgraviditeter.
• Tre eller fler foster vid flerbördsgraviditet.
• Kronisk intrauterin fosterhypoxi, fosterundernäring, inte mottaglig för läkemedelsbehandling.
• Hemolytisk sjukdom hos fostret med en oförberedd födelsekanal.
• En historia av långvarig infertilitet i kombination med andra försvårande faktorer.
• Graviditet till följd av användning av assisterad teknik (in vitro-fertilisering, artificiell insemination med spermier) med en komplicerad obstetrisk och gynekologisk historia.
• Posttermin graviditet i kombination med en komplicerad obstetrisk och gynekologisk anamnes, oförberedd förlossningskanal och utebliven effekt av igångsättning av förlossning.
• Extragenital cancer och livmoderhalscancer.
• Förvärring av herpesinfektion i könsorganen.

Indikationer för kejsarsnitt under förlossningen

• Kliniskt smalt bäcken.
• För tidig hinnruptur och utebliven effekt av igångsättning av förlossning.
• Anomalier av förlossningen som inte svarar på läkemedelsbehandling.
• Akut intrauterin hypoxi hos fostret.
• För tidig avlossning av en normalt eller lågt liggande placenta.
• Hotande eller begynnande livmoderruptur.
• Presentation eller prolaps av navelsträngsöglorna.
• Felaktig insättning eller presentation av fostrets huvud (frontal, anterior vy av ansiktet, posterior vy av den sagittala suturens höga raka ställning).
• Ett tillstånd av ångest eller plötslig död hos en kvinna i födsloarbete med ett levande foster.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Anestesiolog: behov av abdominell förlossning.
• Neonatolog-återupplivare: behovet av återupplivningsåtgärder vid födseln av en nyfödd med måttlig och svår kvävning.

Varför görs ett kejsarsnitt?

Effektiv förlossning med gynnsam prognos för mor och nyfödd.

Indikationer för sjukhusvistelse

Förekomsten av indikationer för kejsarsnitt.

Villkor för att utföra ett kejsarsnitt

• Ett levande och livskraftigt foster (inte alltid möjligt med absoluta indikationer).
• Avsaknad av symtom på en infektiös process under förlossningen.
• Tom urinblåsa.
• Att välja optimal tidpunkt för operationen (den bör inte utföras för hastigt eller som en "desperat operation").
• Närvaron av en läkare som är skicklig i kirurgisk teknik, en anestesiolog.
• Samtycke från en gravid kvinna (kvinna i födseln) för operation.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Läkemedelsbehandling

Anestesivård: allmän flerkomponentsanestesi, regional anestesi.

[ 16 ], [ 17 ]

Undersökning

Snabb registrering och övervakning av gravida kvinnor som ska förlossas med kejsarsnitt, särskilt med ärr i livmodern efter kirurgiska ingrepp.

Klassificering av kejsarsnitt

• Ett kejsarsnitt i buken utförs genom att ett snitt görs i den främre bukväggen. Det utförs som en förlossningsoperation och, mer sällan, för att avbryta en graviditet av medicinska skäl i vecka 16–28.
• Vaginalt kejsarsnitt utförs genom den främre delen av vaginalfornix (används inte för närvarande).
• Intraperitonealt kejsarsnitt utförs i livmoderns nedre segment genom ett tvärgående snitt.
• Korporalt kejsarsnitt utförs i fall av:
  • uttalad vidhäftningsprocess i livmoderns nedre segment efter en tidigare operation;
  • uttalade åderbråck;
  • stor myomatös nod;
  • ett otillräckligt ärr efter ett tidigare kroppsligt kejsarsnitt;
  • fullständig placenta previa med övergången till livmoderns främre vägg;
  • för tidigt foster och outvecklat nedre livmodersegment;
  • sammansmälta tvillingar;
  • försummad tvärgående fosterställning;
  • en död eller döende patient, om fostret lever;
  • förutsatt att kirurgen inte har erfarenhet av att utföra kejsarsnitt i livmoderns nedre segment.
• Isthmisk-korporeal kejsarsnitt utförs vid för tidig graviditet och icke-utplacerad nedre del av livmodern.
• Extraperitonealt kejsarsnitt eller kejsarsnitt i nedre delen av livmodern med tillfällig isolering av bukhålan är indicerat vid möjlig eller befintlig infektion, ett levande och livskraftigt foster och avsaknad av förutsättningar för vaginal förlossning. Denna metod har praktiskt taget övergivits efter införandet av effektiva antibiotika i praktiken och på grund av frekventa fall av skador på urinblåsan och urinledarna.

Den optimala metoden är ett kejsarsnitt i livmoderns nedre segment med ett tvärgående snitt.

[ 18 ], [ 19 ]

Stegen av ett kejsarsnitt

Steg för att utföra ett kejsarsnitt i det nedre livmodersegmentet med ett tvärgående snitt.

• Dissektion av den främre bukväggen: tvärgående suprapubisk incision enligt Pfannenstiel (används oftast), tvärgående incision enligt Joel-Cohen, longitudinellt snitt i nedre mittlinjen.
• Identifiering och korrigering av livmoderrotation: föra livmodern till mittlinjeposition för att undvika ett snitt längs livmoderkanten och skada på kärlknippet.
• Öppning av vesikouterinvecket: efter dissektion av vesikouterinvecket skalas peritoneum tillbaka med högst 1–1,5 cm för att förhindra blödning och bildandet av hematom under peritonealvecket efter operationen.
• Livmoderdissektion: tvärgående dissektion av livmoderns nedre segment enligt Gusakov eller Derfler.
• Fostret bör avlägsnas försiktigt, särskilt om fostret är stort eller för tidigt fött.
  • Vid cephalisk presentation griper höger handflata tag i huvudet och vrider nackbenet framåt, vilket förskjuter huvudet framåt. Assistenten trycker lätt på livmoderns undersida, och huvudet kommer ut ur livmodern.
  • Om huvudet är beläget högt ovanför livmoderns snittlinje, bör du ta tag i det med handen i området kring fostrets hals och sänka ner det.
  • Efter att huvudet har tagits bort från livmodern greppas det med båda handflatorna i kind-temporala områden och, med försiktigt drag, avlägsnas båda axlarna gradvis.
  • Vid ren sätespresentation avlägsnas fostret via ljumskvecket; vid fotpresentation genom att benet är vänt framåt.
  • I fostrets tvärläge hittas det främre benet för hand och förs in i livmoderhålan, fostret vrids och extraheras. Huvudet förs ut med en teknik som är identisk med Morisot-Levre-tekniken. För att förhindra purulent-septiska komplikationer efter att navelsträngen har klämts av, bör ett av de bredspektrumantibiotika från penicillin- och cefalosporingruppen (ampicillin, cefazolin, cefotaxim 1 g, etc.) administreras intravenöst och deras administrering bör fortsätta 6 och 12 timmar efter operationen.

Övervakning av blodförlust: efter att barnet har tagits bort injiceras 1 ml av en 0,02 % lösning av metylergometrin i livmodermuskeln och intravenös droppadministrering av 5 U oxytocin utspätt i 400 ml av en 0,9 % natriumkloridlösning påbörjas.

• Hemostatiska klämmor appliceras på hörnen av livmodersnittet.
• Borttagning av moderkakan: Moderkakan måste tas bort omedelbart efter att barnet har förlossats genom att dra i navelsträngen eller genom att manuellt separera moderkakan och tömma den, följt av inspektion av livmoderväggarna.
• Vidgning av livmoderhalskanalen: för att säkerställa obehindrad utsöndring av lochia under operation under graviditet är det nödvändigt att vidga den med ett finger eller en Hegar-dilatator.
• Suturering av livmodersåret: applicering av en enradig kontinuerlig vikryl (dexon) sutur på livmodern med punktering av slemhinnan, peritonisering på grund av bukhinnans vesikouterina veck med hjälp av en enradig kontinuerlig vikryl (dexon) sutur.
• Suturering av den främre bukväggen:
  • När den skärs i längdriktningen sutureras bukhinnan och musklerna med en kontinuerlig dexon- eller vicrylsutur, aponeurosen - med separata vicryl- eller nylonsuturer, den subkutana vävnaden - med separata absorberbara suturer, och separata nylon- eller sidensuturer appliceras på huden;
  • När den dissekeras tvärs, sutureras bukhinnan och musklerna med en kontinuerlig Dexon- eller Vicryl-sutur, aponeurosen - med en kontinuerlig omslutande Maxon- eller polydioxanon-sutur, en Reverdin-sutur appliceras i mitten för att förstärka den, separata suturer (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) appliceras på den subkutana vävnaden, en kontinuerlig intradermal sutur (Dermalone, Ethylone), separata suturer, kirurgiska häftklamrar appliceras på huden.

Hur kan man förhindra kejsarsnitt?

• Adekvat hantering av graviditet och förlossning.
• Rationell hantering av förlossningsarbete genom den naturliga födelsekanalen vid förlossningsavvikelser med hjälp av moderna uterotoniska, kramplösande och smärtstillande läkemedel.

Kontraindikationer för kejsarsnitt

• Misslyckat försök till vaginal förlossning (obstetrisk tång, vakuumextraktion av fostret).
• Negativa fostertillstånd (intrauterin död, svår prematuritet, långvarig intrauterin hypoxi hos fostret, där dödfödsel eller tidig fosterdöd inte kan uteslutas, fosterdeformiteter som är oförenliga med liv).

Dessa kontraindikationer är endast viktiga om operationen utförs i fostrets intresse. Om det finns indikationer för kejsarsnitt från moderns sida, beaktas inte kontraindikationerna.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikationer efter kejsarsnitt

• Kirurgiskt: förlängning av snittet på livmodern mot parametriet och skador på kärlknippena, skada på urinblåsa, urinledare, tarmar, skada på fostrets presenterande del, suturering av urinblåsan, suturering av den övre kanten av såret på livmoderns nedre segment till dess bakre vägg, inre och yttre blödningar, hematom av olika lokaliseringar.
• Anestesiologisk: aortokavalt syndrom, aspirationssyndrom (Mendelsons syndrom), misslyckat försök till trakeal intubation.
• Postoperativ purulent-septisk: subinvolution av livmodern, endometrit, peritonit, sepsis, tromboflebit, djup ventrombos.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognos efter kejsarsnitt

Med en kejsarsnittsfrekvens på 16,7 % var dödligheten 0,08 %. Dödsfall efter kejsarsnitt stod för mer än 50 % av alla mödradödsfall.

Den perinatala dödligheten var 11,4 per 1000 levande och dödfödda barn, med förhållandet mellan dödfödslar och tidig neonatal dödlighet på 1:1 (53 respektive 47 %).

Patientutbildning

Modern måste lära sig hur man tar hand om sina mjölkkörtlar, yttre könsorgan och kontrollerar funktionen hos sin urinblåsa och tarmar.

Vidare hantering av patienten

Om den postoperativa perioden är smidig rekommenderas patienterna att vända sig i sängen några timmar efter operationen och att gå på den andra dagen. På den femte dagen utförs ett ultraljud för att bedöma livmoderns storlek, dess hålighet, suturernas tillstånd efter kejsarsnittet och för att upptäcka hematom. På den sjätte-sjunde dagen avlägsnas suturerna från den främre bukväggen. På den tionde-tionde dagen skrivs patienten ut hem.

ICD-10-kod

• 082 Enbarnsfödsel, förlossning med kejsarsnitt
• 084.2 Flerbördsfödslar, helt och hållet med kejsarsnitt.