Bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos är en sjukdom som uppstår till följd av en komplex störning i vaginans mikroflora, där antalet laktobaciller minskar och anaeroba infektiösa agens dominerar. Följande symtom är karakteristiska: grå, mager, illaluktande vaginal flytning och klåda. Diagnosen baseras på kliniska data och undersökning av vaginala sekret. Behandlingen utförs med oral metronidazol eller dess kombination med topikal klindamycin.

[ 1 ]

Epidemiologi

Bakteriell vaginos är den vanligaste vaginala infektionen hos kvinnor i reproduktiv ålder och står för mellan 5 % och 70 % av kvinnor i olika skeden av livet.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos är en ospecifik infektiös lesion i slidan, vars orsak är okänd. Sjukdomen orsakas av anaeroba infektiösa agenser som Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, vars koncentrationer ökar 10-100 gånger och leder till en minskning av laktobaciller. Riskfaktorer inkluderar faktorer som är karakteristiska för sexuellt överförbara sjukdomar. Bakteriell vaginos kan förekomma hos oskulder. Behandling av den sexuella partnern är nödvändig för att förhindra återfall av sjukdomen hos sexuellt aktiva kvinnor. Användning av intrauterina preventivmedel är också en riskfaktor.

Tidigare ansågs bakteriell vaginos vara oviktig. För närvarande tror man att bakteriell vaginos ökar risken för att utveckla inflammatoriska sjukdomar i bäckenet, bidrar till tillväxt av endometrit efter abort eller förlossning, vaginal infektion efter hysterektomi, korioamnionit, för tidig bristning av fostrets urinblåsmembran och för tidig födsel.

[ 8 ], [ 9 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer inkluderar:

• frekvent duschning;
• promiskuöst sexliv eller att ha flera sexpartners;
• systemisk antibiotikabehandling;
• användning av intrauterina anordningar;
• simning i offentliga pooler och bad.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenes

Bakteriell vaginos orsakas av en obalans i vaginal mikroflora med en minskning av laktobaciller. Bakteriell vaginos-mikrobiota har hittats på penisens kranskärlssulcus, den manliga urinröret. Oomskurna partners kan fungera som en "reservoar" vilket ökar sannolikheten för infektion efter samlag. En annan smittmekanism är kontakt, hud mot hud.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symtom bakteriell vaginos

Vaginal flytning är illaluktande, grå, flytande och riklig. Flytningen har vanligtvis en fiskaktig lukt, ökar, blir riklig och basisk efter samlag och menstruation. De vanligaste symtomen är klåda och irritation. Hyperemi och ödem är mindre vanliga.

De främsta och vanligaste symtomen på bakteriell vaginos är klagomål på riklig vitlök med en obehaglig lukt. Vid sjukdomens början har vitlök en flytande konsistens, vit eller gråaktig till färgen. Med ett långt sjukdomsförlopp får den en gulgrön färg. Den blir tjockare och liknar ofta en skummig massa. Den har egenskapen att skumma, är något viskös, klibbig och är jämnt fördelad på slidväggarna. Mängden vitlök är i genomsnitt cirka 20 ml per dag (ungefär 10 gånger högre än normalt). Vissa patienter noterar lokalt obehag, klåda och sveda i vulvan samt dyspareuni. Vid en objektiv undersökning är det nödvändigt att vara uppmärksam på tillståndet hos de yttre könsorganen, urinrörets yttre mynning, slidans slemhinna, livmoderhalsen och flytningarnas natur. Ett karakteristiskt drag för bakteriell vaginos är avsaknaden av tecken på inflammation (ödem, hyperemi) i slidväggarna. Slemhinnan har en normal rosa färg. Den kolposkopiska bilden kännetecknas av närvaron av dystrofiska förändringar.

Komplikationer och konsekvenser

Utveckling av endometrit, salpingit, korioamnionit, cervicit och inflammatoriska sjukdomar i bäckenet är möjlig, särskilt efter invasiva gynekologiska ingrepp.

Hos gravida kvinnor är infektion i fosterhinnorna och fostervattnet möjlig till följd av uppåtgående infektion, vilket kan leda till spontana aborter och för tidiga födseln. Fostret kan infekteras både antenatalt och intranatalt. Om det finns graviditetskomplikationer i anamnesen (för tidig hinnruptur, foster med låg födelsevikt, dödfödsel, endometrit, för tidig födsel, prematuritet) är det lämpligt att genomföra en studie i vecka 12-16 för att diagnostisera bakteriell vaginos.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik bakteriell vaginos

Tre av fyra kriterier måste vara närvarande för diagnos: grå flytning, vaginalt pH högre än 4,5, fiskaktig lukt och ledtrådsceller. Ledtrådsceller identifieras mikroskopiskt på ett saltlösningsglas (bakterier adsorberar till epitelceller och skymmer deras kanter). Om leukocyter hittas på ett saltlösningsfixerat glas kan en samtidig infektion såsom trichomonas, gonorré eller klamydial cervicit föreligga och kräver ytterligare undersökning.

Diagnosen bakteriell vaginos kan ställas baserat på kliniska kriterier eller Gram-färgning. Kliniska kriterier definieras av förekomsten av minst tre av följande symtom eller tecken:

• Homogen, vit flytning som fäste vid slidväggarna i frånvaro av tecken på inflammation;
• Närvaro av nyckelceller vid mikroskopisk undersökning;
• pH i vaginalvätska > 4,5;
• Fiskaktig lukt av vaginal flytning före eller efter tillsats av 10 % KOH-lösning.

När ett gramfärgat utstryk undersöks är bestämning av den relativa koncentrationen av bakteriella morfotyper som kännetecknar förändringen i mikrofloran en acceptabel laboratoriemetod för att diagnostisera bakteriell vaginos. Odling av Gardnerella vaginalis för diagnos av bakteriell vaginos rekommenderas inte, eftersom den inte är specifik.

Fysisk undersökning för bakteriell vaginos

Vid spegelundersökning syns rikligt med flytningar i avsaknad av tecken på vaginal inflammation.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriemetoder för att studera bakteriell vaginos

• Mikroskopiska metoder är de viktigaste. Våta (nativa) preparat av sekret tagna från den främre vaginalväggen och från den bakre fornixen utsätts för mikroskopi, och ett utstryk görs för färgning med metylenblått. Följande indikatorer är karakteristiska för ett vaginalt utstryk vid bakteriell vaginos:
  • frånvaro av leukocyter i smetet eller ett litet antal av dem;
  • frånvaro av laktobaciller eller deras obetydliga mängd;
  • ett stort antal bakterier som täcker hela synfältet: små kokobaciller, kocker, vibrioner;
  • närvaron av "nyckel"-celler - celler i det platta vaginala epitelet, täckta med många bakterier på grund av direkt vidhäftning till cellytan, såväl som "superadhesion" till vidhäftande mikrobiella celler.
• Kulturdiagnostik används inte.

Den mest informativa laboratoriemetoden för att diagnostisera bakteriell vaginos är detektion av ledtrådsceller (nedstigna vaginala epitelceller täckta med små gramnegativa stavar) i gramfärgade utstryk. Denna indikator detekteras hos 94,2 % av patienterna, medan den inte fastställs hos friska kvinnor. Förekomsten av ledtrådsceller vid bakteriell vaginos kan vara associerad med dystrofiska förändringar i vaginalslemhinnan, ökad epitelial deskvamation och ökad vidhäftning av gramnegativa mikroorganismer till dessa celler. pH-metri och aminotest är av stor betydelse för att diagnostisera bakteriell vaginos. De är screeningmetoder och kan användas direkt under en öppenvårdsmottagning. Hos patienter är vaginalt pH alltid mellan 5,0 och 7,5. Aminotestet är positivt i 83,1 % av fallen (förekomst eller intensifiering av den obehagliga lukten av rutten fisk - isonitril vid blandning av lika mängder vaginalt innehåll och en 10 % lösning av kaliumhydroxid).

Behandling bakteriell vaginos

Metronidazol vaginalgel 0,75 % i 5 dagar eller clindamycin vaginalkräm 2 % en gång dagligen i 7 dagar förskrivs. Metronidazol ges oralt i en dos av 500 mg två gånger dagligen i 7 dagar eller 2 g oralt som engångsdos. Systemiska biverkningar kan dock förekomma. Kvinnor som använder clindamycinkräm kan inte använda latexanordningar (såsom kondomer eller pessar) som preventivmedel eftersom läkemedlet försvagar latexen. Ingen behandling krävs för asymptomatiska sexpartners. Metronidazol vaginalgel är nödvändig vid vaginos under graviditetens första trimester; även om metronidazol används under hela graviditeten har det inte visat sig minska risken för graviditetskomplikationer. Metronidazol kan förskrivas profylaktiskt före abort till alla patienter eller endast till de vars vaginalsekretundersökning visar positiva kriterier som är karakteristiska för bakteriell vaginos.

Läkarens procedur vid diagnosen bakteriell vaginos

• Patientens meddelande om diagnos.
• Ge information om sexuellt beteende under behandling.
• Insamling av sexuell anamnes.
• Diskuterar med patienten möjligheten och nödvändigheten av att testa sig för andra könssjukdomar. Hepatit B-vaccination rekommenderas.
• Identifiering av predisponerande faktorer och deras eliminering.
• Om behandlingen inte ger några resultat bör följande möjliga orsaker beaktas:
  • falskt positivt testresultat;
  • bristande efterlevnad av behandlingsregimen, otillräcklig terapi;
  • förekomsten av andra predisponerande och stödjande faktorer.

En tvåstegsbehandlingsmetod används, vars huvudprincip är att skapa optimala fysiologiska förhållanden för den vaginala miljön och återställa mikrobiocenosen. I det första behandlingsstadiet utförs lokal antibakteriell behandling (metronidazol, klindamycin, kloramfenikol, etc.), mjölksyra förskrivs för att sänka pH-värdet, laserbehandling, immunkorrigerare, östrogener, prostaglandinhämmare och antihistaminer enligt indikationer. Vid klåda, sveda och smärta används lokalbedövningsmedel. Det andra steget innebär användning av bakteriella biologiska preparat: laktobakterin, acylakt, bifidumbakterin, bifidin lokalt för att återställa den vaginala mikrofloran. Att förskriva dessa läkemedel utan det första förberedande steget är meningslöst på grund av den uttalade konkurrensen mellan vaginala mikroorganismer. I huvudsak är införandet av levande kulturer av mjölksyrabakterier i vaginan en "transplantation" av dessa mikroorganismer, och deras "överlevnad" beror till stor del på det lokala immunförsvaret, endokrina status och förekomsten av riskfaktorer.

Det huvudsakliga målet med behandlingen är att lindra vaginala symtom och tecken. Därför bör alla kvinnor (icke-gravida och gravida) som har symtom behandlas. Bakteriell vaginos under graviditet är förknippad med ogynnsamma graviditetsresultat, och vissa studier tyder på att behandling av gravida kvinnor med bakteriell vaginos och de som löper hög risk för för tidig födsel (dvs. de med en historia av för tidig födsel) kan minska incidensen av för tidig födsel. Därför är det rimligt att överväga om asymptomatiska gravida kvinnor med hög risk bör behandlas. Vissa experter rekommenderar behandling av bakteriell vaginos hos gravida kvinnor med hög risk, medan andra anser att mer data från kliniska prövningar behövs. Stora randomiserade studier av behandling för bakteriell vaginos hos asymptomatiska kvinnor pågår för att fastställa fördelarna med att behandla bakteriell vaginos hos gravida kvinnor med låg och hög risk.

Många av de bakteriefloror som kännetecknar bakteriell vaginos isoleras från endometriet eller äggledarna hos kvinnor med PID. Bakteriell vaginos har associerats med endometrit, PID eller vaginal cellulit efter invasiva ingrepp såsom endometriebiopsi, hysterektomi, hysterosalpingografi, intrauterin preventivmedelsinsättning, kejsarsnitt eller skrapning. Resultat från en randomiserad kontrollerad studie visade att behandling av bakteriell vaginos med metronidazol signifikant minskade incidensen av PID efter abort. Baserat på dessa data kan det vara rimligt att behandla bakteriell vaginos (symtomatisk eller asymptomatisk) före kirurgisk abort. Ytterligare studier behövs dock för att avgöra om asymptomatiska kvinnor med bakteriell vaginos bör behandlas före andra invasiva ingrepp.

Rekommenderade behandlingar för bakteriell vaginos hos icke-gravida kvinnor

Metronidazol 500 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar.

• eller Clindamycinkräm, 2 %, en full applikator (5 g) intravaginalt på natten – i 7 dagar,
• eller Metronidazolgel, 0,75 %, en full applikator (5 g) intravaginalt – en eller två gånger dagligen, i 5 dagar.

OBS: Patienter bör rådas att undvika att dricka alkohol under behandling med metronidazol och i 24 timmar efter behandling. Klindamycinkräm är oljebaserad och kan skada latexkondomer och pessar. Kontakta kondommärkningsföretag för mer information.

Alternativa behandlingar för bakteriell vaginos

Metronidazol 2 g oralt en gång eller Clindamycin 300 mg oralt två gånger dagligen i 7 dagar.

Behandling med metronidazol, givet som en engångsdos på 2 g, är en alternativ behandling på grund av dess lägre effekt vid behandling av bakteriell vaginos.

Oral metronidazol (500 mg två gånger dagligen, varje dag) har i ett flertal studier visat sig vara effektivt vid behandling av bakteriell vaginos, vilket orsakar symtomlindring, förbättring av klinisk status och dysbios. I en effektstudie i fyra randomiserade kontrollerade studier skilde sig den totala tillfrisknandegraden 4 veckor efter avslutad behandling inte signifikant mellan en 7-dagarsregim med oral metronidazol och clindamycin vaginalkräm (78 % respektive 82 %). Randomiserade kontrollerade studier visade också att det inte fanns någon signifikant skillnad i tillfrisknandegrad mellan en 7-dagarsregim med oral metronidazol och metronidazol vaginalgel efter 7 dagars behandling (84 % respektive 75 %). FDA har godkänt användningen av Flagyl ER™ (750 mg) en gång dagligen i 7 dagar för behandling av bakteriell vaginos.

En del sjukvårdspersonal är fortfarande oroade över metronidazols potentiella teratogenicitet, vilket har visats i djurstudier med mycket höga doser och långa behandlingskurer. En nyligen genomförd metaanalys fann dock inga bevis för teratogenicitet hos människor. En del sjukvårdspersonal föredrar intravaginal administrering eftersom den inte medför risk för systemiska biverkningar (t.ex. är gastrointestinala effekter i allmänhet milda till måttliga; läkemedlet har en obehaglig smak). Den genomsnittliga maximala serumkoncentrationen av metronidazol är 2 % lägre vid intravaginal administrering än vid vanliga orala doser på 500 mg, och den genomsnittliga biotillgängligheten för klindamycinkräm är cirka 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ytterligare observation

Om symtomen försvinner finns det inget behov av ytterligare övervakning. Återfall av bakteriell vaginos är vanligt. Eftersom behandling av bakteriell vaginos hos asymptomatiska högriskgravida kvinnor kan förhindra negativa graviditetsresultat, rekommenderas en uppföljningsundersökning en månad efter behandling för att bedöma botning. Alternativa behandlingar kan användas för att behandla återfall. Det finns för närvarande ingen behandling som använder något läkemedel för långsiktig underhållsbehandling.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Behandling av sexpartners med bakteriell vaginos

Kliniska prövningar har visat att behandling av sexpartners inte påverkar kvinnans behandlingseffektivitet eller återfallsfrekvensen, därför rekommenderas inte rutinmässig behandling av sexpartners.

Bakteriell vaginos och associerade sjukdomar

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergi eller intolerans

Hos patienter med allergi eller intolerans mot metronidazol bör klindamycinkräm föredras. Metronidazolgel kan användas av patienter som är intoleranta mot systemisk metronidazol, men patienter med allergi mot oral metronidazol bör inte använda den intravaginalt.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Graviditet och bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos är förknippad med ogynnsamma graviditetsutfall (tidig hinnruptur, prematuritet och för tidig födsel), och organismer som finns i förhöjda koncentrationer vid bakteriell vaginos isoleras ofta vid endometrit efter eller efter kejsarsnitt. Eftersom behandling av bakteriell vaginos hos asymptomatiska gravida kvinnor med hög risk (historia av för tidig födsel) kan minska risken för för tidig födsel, bör sådana gravida kvinnor utredas och, om bakteriell vaginos identifieras, behandlas. Screening och behandling bör påbörjas tidigt under andra trimestern. Den rekommenderade regimen är metronidazol 250 mg oralt 3 gånger dagligen i 7 dagar. Alternativa regimer inkluderar metronidazol 2 g oralt som en engångsdos eller klindamycin 300 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar.

Gravida kvinnor med låg risk (kvinnor utan historia av för tidig födsel) med symtom på bakteriell vaginos bör behandlas tills symtomen försvinner. Den rekommenderade behandlingen är metronidazol 250 mg oralt 3 gånger dagligen i 7 dagar. Alternativa behandlingar inkluderar metronidazol 2 g oralt som engångsdos eller clindamycin 300 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar eller metronidazolgel, 0,75 %, en applikator full (5 g) intravaginalt 2 gånger dagligen i 5 dagar. Vissa experter föredrar systemisk behandling för kvinnor med låg risk vid behandling av eventuella övre reproduktionsvägsinfektioner med subkliniska manifestationer.

Lägre doser av läkemedlen under graviditet rekommenderas på grund av önskan att begränsa fostrets exponering för läkemedlen. Det finns begränsade data om användning av metronidazol vaginalgel under graviditet. Clindamycin vaginalkräm rekommenderas inte för användning under graviditet eftersom två randomiserade studier visade en ökad andel för tidig födsel efter behandling med clindamycin vaginalkräm.

HIV-infektion

Personer med HIV-infektion och bakteriell vaginos bör få samma behandling som patienter utan HIV-infektion.

Förebyggande

Snabb korrigering av hormonell och immunologisk status, normalisering av tarmmikrobiocenos.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognos

Bakteriell vaginos har vanligtvis en gynnsam prognos. Vid otillräcklig behandling kan komplikationer utvecklas.