Pyelonefrit hos gravida

Pyelonefrit är en ospecifik infektiös och inflammatorisk process med en övervägande initial lesion av interstitiell vävnad, njurbäckenet och tubuli, följt av involvering av glomeruli och njurkärl i den patologiska processen.

Den inflammatoriska processen i njurarna som uppstår under graviditeten kallas "gestationell pyelonefrit".

Epidemiologi

Urinvägsinfektioner är de vanligaste sjukdomarna under graviditet, även hos till synes friska kvinnor med normal njurfunktion och inga strukturella förändringar i urinvägarna under prenatalperioden.

Globalt sett är pyelonefrit en av de vanligaste manifestationerna av infektion under graviditet. [ 1 ] Pyelonefrit komplicerar 1 till 2 % av alla graviditeter; [ 2 ] dess incidens beror på förekomsten av asymptomatisk bakteriuri i befolkningen. Pyelonefrit förekommer huvudsakligen under andra och tredje trimestern, med cirka 10–20 % under första trimestern. [ 3 ]

Pyelonefrit kan leda till för tidig födsel hos 20–30 % av kvinnorna, och dessa barn löper hög risk för neonatal dödlighet.[ 4 ],[ 5 ]

Orsaker graviditetsrelaterad pyelonefrit

De typer av mikroorganismer som orsakar urinvägsinfektioner är likartade hos gravida och icke-gravida kvinnor, vilket bekräftar de vanliga mekanismerna för infektionspenetration i urinvägarna.

Etiologin för graviditetspyelonefrit är direkt relaterad till den obligata och fakultativa tarmfloran. De vanligaste patogenerna är bakterier i familjen Enterobacteriaceae, av vilka Escherichia coli står för upp till 80–90 %. Betydelsen av andra mikroorganismer: både gramnegativa (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) och grampositiva (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus och aureus) bakterier - ökar avsevärt vid sjukhusinfektion.

Sällsynta patogener kan inkludera svampar av släktena Candida, stronglastomyces och patogener av sexuellt överförbara sjukdomar (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virus anses inte vara oberoende etiologiska faktorer, men de kan, i samarbete med bakterier, spela rollen som en utlösande faktor för sjukdomen.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för graviditetspyelonefrit:

• historia av urinvägsinfektion;
• missbildningar i njurar och urinvägar, stenar i njurar och urinledare;
• inflammatoriska sjukdomar i kvinnliga könsorgan;
• diabetes mellitus;
• urodynamiska störningar orsakade av graviditet (utvidgning och hypokinesi av njurarnas och urinledarnas intrakavitära system mot bakgrund av metaboliska förändringar);
• låg socioekonomisk status.

Akut graviditetspyelonefrit förekommer hos 20–40 % av kvinnor med obehandlad asymptomatisk bakteriuri, vilket gör att vi kan betrakta detta fenomen även som en riskfaktor för utveckling av graviditetspyelonefrit.

Många kvinnor utvecklar pyelonefrit i barndomen, och sjukdomen fortsätter vanligtvis latent tills de så kallade "kritiska perioderna" börjar:

• etablering av menstruationsfunktionen;
• början av sexuell aktivitet;
• graviditet.

Detta beror främst på uttalade hormonella förändringar i kroppen. Pyelonefrit diagnostiseras oftare vid första graviditeten, vilket tydligen beror på otillräckliga anpassningsmekanismer till de förändringar (immuna, hormonella etc.) som är inneboende i kvinnans kropp under graviditetsprocessen. De flesta kvinnor upplever attacker av pyelonefrit under graviditetens andra trimester (vecka 22–28).

Utvecklingen av graviditetspyelonefrit kan leda till störningar i graviditet, förlossning och postpartumperioden. Således kan graviditeten vid pyelonefrit i 40-70% av fallen kompliceras av gestos, frekvensen av för tidiga födslar ökar, fosterhypotrofi och kronisk placentainsufficiens utvecklas.

Patogenes

Graviditet ökar risken för att kvinnor utveckla pyelonefrit. Höga progesteronnivåer orsakar avslappning av glatt muskulatur och minskad peristaltik i njurarnas samlande system. Minskad detrusortonus i urinblåsan resulterar i ofullständig tömning och ökad blåskapacitet. Dessutom predisponerar trycket från den gravida livmodern på njursystemet för varierande grad av utvidgning av njurbägaren, vilket leder till urinstasis och bildandet av foci för bakteriell kolonisering. Detta förstärks ytterligare av de fysiologiska förändringar under graviditeten som är förknippade med ökad proteinuri och glukosuri, vilket främjar tillväxten av mikroorganismer. [ 6 ]

Formulär

Det finns ingen enskild klassificering av denna sjukdom. Enligt patogenesen skiljer man sig åt följande former av pyelonefrit.

• Primär.
• Sekundär:
  • obstruktiv, med anatomiska avvikelser;
  • vid njurdysembryogenes;
  • vid dysmetabolisk nefropati.

Beroende på kursens art utmärks följande former av pyelonefrit.

• Kryddad.
• Kronisk:
  • manifest återkommande form;
  • latent form.

Beroende på sjukdomsperiod skiljer sig följande former:

• exacerbation (aktiv);
• omvänd utveckling av symtom (partiell remission);
• remission (klinisk och laboratoriemässig).

Klassificering av pyelonefrit enligt bevarande av njurfunktionen:

• utan nedsatt njurfunktion;
• med nedsatt njurfunktion.

Komplikationer och konsekvenser

De två allvarligaste komplikationerna av pyelonefrit under graviditet är sepsis och lunginsufficiens eller ARDS, vilka förekommer i 1,9–17 % respektive 0,5–7 % av fallen. [ 7 ], [ 8 ] Tidig upptäckt av dessa komplikationer är avgörande för att säkerställa ett gynnsamt resultat; därför vore det användbart att omedelbart identifiera vilka patienter med pyelonefrit som löper högre risk för dessa potentiellt förödande komplikationer. [ 9 ] Feber är det vanligaste tecknet eller symtomet på sepsis under graviditet; dock kan ytterligare onormala vitala tecken förekomma, vilket indikerar ett mer avancerat fall av sepsis. [ 10 ]

Diagnostik graviditetsrelaterad pyelonefrit

Diagnosen graviditetspyelonefrit ställs om den gravida kvinnan har:

• karakteristisk klinisk bild (akut feberinsättande sjukdom, dysuri, positivt perkussionssymtom);
• leukocyturi mer än 4000 i 1 ml;
• bakteriuri mer än 10 ^{^5} CFU/ml;
• leukocytos mer än 11× ¹⁰⁹ /l, förskjutning av blodvärdet åt vänster.

Diagnosen pyelonefrit ställs kliniskt baserat på symtom som feber, flanksmärta och ömhet i costovertebral vinkel, åtföljda av pyuri eller bakteriuri.

Fysisk undersökning vid graviditetspyelonefrit

Kliniskt förekommer graviditetspyelonefrit i akut eller kronisk form. Vid förvärring av kronisk pyelonefrit bör sjukdomen betraktas som akut inflammation. Den kliniska bilden av graviditetspyelonefrit under olika perioder av graviditeten har sina egna typiska egenskaper. De orsakas huvudsakligen av graden av störning av urinvägarnas passage. Om det under graviditetens första trimester kan finnas svår smärta i ländryggen med bestrålning av nedre buken, yttre könsorgan, som liknar njurkolik, så är smärtan mindre intensiv under andra och tredje trimestern.

Akut pyelonefrit hos gravida kvinnor kännetecknas av symtom på allmän berusning, feber med frossa och riklig svettning, artralgi och muskelsmärta, som kombineras med klagomål på smärta i ländryggen, ofta strålande till övre delen av buken, ljumsken och låret. Obehag vid urinering och dysuri noteras också. En objektiv undersökning avslöjar smärta vid tryck i costovertebralvinkeln på den drabbade sidan, och ett positivt perkussionssymtom. Vid samtidig bimanuell palpation av ländryggen och hypokondrium noteras lokal smärta i ländryggen och spänningar i musklerna i den främre bukväggen.

Hos vissa patienter överväger symtom på allmän berusning lokala manifestationer, och därför är laboratorietester nödvändiga för att klargöra diagnosen.

Kronisk pyelonefrit under graviditetsprocessen kan uppstå med exacerbationer (klinisk bild av akut pyelonefrit), såväl som i form av asymptomatisk bakteriuri.

Laboratorie- och instrumentella forskningsmetoder för graviditetspyelonefrit

• Ett kliniskt blodprov visade leukocytos över 11x10 ⁹ /l, en neutrofil förskjutning av leukocytformeln åt vänster på grund av en ökning av bandneutrofiler, hypokrom anemi (hemoglobin under 100 g/l) och en ökning av ESR.
• Biokemiskt blodprov. Nivån av totalt protein, kolesterol, kvarvarande kväve vid pyelonefrit är vanligtvis normal; dysproteinemi (ökade alfa2- och gammaglobulinnivåer), ökade nivåer av sialinsyror, mukoproteiner och en positiv reaktion på C-reaktivt protein är av diagnostisk betydelse.
• Urinanalys. Pyuri förekommer hos nästan alla patienter med pyelonefrit, det är ett tidigt laboratoriesymptom. Leukocyturi är mer än 4000 i 1 ml (Nechiporenko-test). Under mikroskopi av urinsediment kan cylindruri detekteras parallellt med leukocyturi, främst på grund av hyalina eller leukocytcylindrar (detektering av de senare mot bakgrund av pyuri bekräftar med hög sannolikhet diagnosen pyelonefrit), mindre proteinuri, ibland mikrohematuri. En alkalisk reaktion i urinen detekteras oftast på grund av den vitala aktiviteten hos ureaproducerande bakterier.
• Rebergs test: njurarnas filtreringsfunktion är endast nedsatt i svåra fall av sjukdomen.
• Mikrobiologisk forskning.

Närvaron av en stor mängd avskalat epitel i urinutstryk indikerar kontaminering av urinen med vaginalflora, och därför måste analysen upprepas.

• Detektion av 1 eller flera bakterieceller i mikroskopets synfält indikerar närvaron av 105 ^eller fler mikroorganismer i 1 ml urin.
• Standardmetoden för mikrobiologisk forskning är urinodling med bestämning av infektiösa agens känslighet för antibakteriella läkemedel.

Det diagnostiska värdet av bakteriologisk undersökning av urin kan definieras som högt om patogentillväxt i en mängd av ≥ 10 ⁵ CFU/ml detekteras. En nödvändig förutsättning för tillförlitligheten hos resultaten av bakteriologisk undersökning är korrekt urininsamling. Urin för bakteriologisk undersökning samlas in efter noggrann toalettbesök av de yttre könsorganen, exklusive förekomst av vaginal flytning i urinen. Den mellersta delen av urinen samlas in i en steril behållare med lock i en mängd av 10-15 ml. Urin för mikrobiologisk undersökning bör samlas in innan antibakteriell behandling påbörjas. Om patienten får antibakteriella läkemedel bör de avbrytas 2-3 dagar före undersökningen. Resultaten av bakterioskopi och urinodling måste tolkas med hänsyn till kliniska data. I urinen hos 10 % av patienterna med urinvägsinfektioner kan två mikroorganismer finnas närvarande, vilka var och en kan betraktas som det huvudsakliga orsakande medlet för sjukdomen. Om mer än två typer av mikroorganismer detekteras bedöms resultaten som misstänkt kontaminering och kräver upprepad testning.

• Hos 10–20 % av patienter med pyelonefrit isoleras det infektiösa agenset från blodet. Mikroorganismen som finns i blodet liknar vanligtvis den som finns i urinen.
• Ultraljudsundersökning av njurarna är en hjälpmetod för undersökning. Indirekta tecken på akut pyelonefrit är en ökning av njurstorleken, en minskning av parenkymets ekogenicitet som ett resultat av ödem. Ultraljud av njurarna vid kronisk pyelonefrit är inte informativt.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik måste utföras vid följande sjukdomar och patologiska tillstånd:

• appendicit;
• akut kolecystit;
• njurkolik mot bakgrund av urolithiasis;
• utomkvedshavandeskap;
• rupturerad äggstockscysta;
• luftvägsinfektioner (med feber);
• toxoplasmos.

Behandling graviditetsrelaterad pyelonefrit

Optimala antimikrobiella medel för empirisk behandling under graviditetens första trimester, baserat på in vitro- och in vivo-studier, är hämmarskyddade aminopenicilliner. Användningen av hämmarskyddade penicilliner gör det möjligt att övervinna resistensen hos enterobakterier som producerar kromosomala betalaktamaser med ett brett och utökat spektrum, såväl som stafylokockproducerande plasmidbetalaktamaser av klass A.

Under andra trimestern betraktas hämmarskyddade penicilliner och cefalosporiner som empirisk behandling.

Aminopenicilliner rekommenderas inte som läkemedel att välja mellan för denna patologi på grund av bevisad global och hög regional resistens.

Vid val av doser av antibakteriella läkemedel är det nödvändigt att beakta deras säkerhet för fostret: fluorokinoloner kan inte användas under hela graviditeten; sulfonamider är kontraindicerade under första och tredje trimestern, aminoglykosider används endast för vitala indikationer.

Tetracykliner har bevisad teratogenicitet och den selektiva känsligheten hos linkosamider, rifampicin och glykopeptider (ej effektiva mot gramnegativa bakterier) vilket utesluter dessa antimikrobiella medel från listan över läkemedel som bör användas.

Njurarnas totala funktionella kapacitet bör också beaktas. Vid hypostenuri och minskad kreatininclearance bör läkemedelsdoserna minskas med 2–4 gånger för att undvika ackumulering och utveckling av biverkningar. Först administreras läkemedlen parenteralt och övergår sedan till oral administrering. Behandlingstiden är minst 14 dagar. I avsaknad av positiv klinisk och laboratoriedynamik hos sjukdomen mot bakgrund av empirisk behandling i 3–4 dagar är det nödvändigt att genomföra en mikrobiologisk studie av urin och korrigera behandlingen baserat på resultaten av att bestämma den isolerade mikroorganismens resistens.

Antibakteriell behandling utförd under olika trimestrar av graviditeten och efter förlossningen

Under graviditetens första trimester bör naturliga och semisyntetiska penicilliner föredras på grund av den möjliga skadliga effekten av läkemedel från andra grupper på fostret under dess organogenes. På grund av den höga resistensen hos uropatogena stammar av E. coli mot naturliga penicilliner rekommenderas användning av aminopenicilliner med beta-laktamashämmare.

Under graviditetens andra och tredje trimester är det, utöver läkemedel, möjligt att använda cefalosporiner av andra och tredje generationen, aminoglykosider och makrolider. Cefalosporiner av första generationen (cefazolin, cefalexin och cefradin) har svag aktivitet mot E. coli.

Under postpartumperioden används karbapenemer, fluorokinoloner, kotrimoxazol, nitrofuraner och monobaktamer, men under perioden med antibakteriell behandling är det nödvändigt att tillfälligt avbryta amningen.

Även om 10–14 dagars behandling accepteras för behandling av pyelonefrit,[ 11 ] särskilt hos gravida kvinnor, har nya studier ifrågasatt behandlingstiden.[ 12 ] Behandlingsalternativen för pyelonefrit hos gravida kvinnor är begränsade. Antimikrobiell resistens ökar i en alarmerande takt, med få nya behandlingsalternativ för gramnegativa bakterier hos icke-gravida och gravida kvinnor.[ 13 ] Ökningen av ESBL-producerande bakterier (extended-spectrum β-laktamase) förvärrar problemet, eftersom antimikrobiella medel som cefalosporiner, som har en god säkerhetsprofil hos gravida kvinnor, är ineffektiva. Antimikrobiell effekt har endast utvärderats i fyra randomiserade kontrollerade studier på gravida kvinnor, med totalt 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] och 101,[ 17 ] eller 548 kvinnor. Dessa studier drog slutsatsen att oral cefalexin (500 mg var 6:e timme) hos patienter utan bakteriemi inte skilde sig i effekt eller säkerhet än intravenöst (IV) cefalotin (1 g var 6:e timme); intravenöst ceftriaxon en gång dagligen var lika effektivt som flera dagliga doser av cefazolin. Ingen skillnad i kliniskt svar observerades med intravenöst ampicillin och gentamicin, intravenöst cefazolin eller intramuskulärt ceftriaxon, medan cefuroxim (750 mg var 8:e timme intravenöst) var mer effektivt och tolererades bättre än cefradin (1 g var 6:e timme intravenöst). En översiktsartikel rapporterade att 2 veckors behandling verkar vara acceptabel för behandling av akut pyelonefrit hos kvinnor, och inte särskilt hos gravida kvinnor;[ 18 ] dock rekommenderas kurer på 10 till 14 dagar.[ 19 ],[ 20 ]

Tillsammans med antibakteriell behandling krävs infusion, avgiftning, lugnande medel, desensibilisering, metabolisk behandling, ört- och saluretiska diuretika. Noggrann övervakning av fostret är nödvändig, förebyggande av hypoxi och fosterundernäring är obligatoriskt. Om fosterhämning upptäcks, utförs lämplig behandling. I svåra fall, med utveckling av purulent pyelonefrit och den kliniska bilden av urosepsis mot bakgrund av den akuta infektionsprocessen (särskilt komplicerad av akut njursvikt), utförs behandling för disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom: antikoagulantia - natriumheparin subkutant i en dos av 10 000 U/dag, lågmolekylära hepariner, disaggregeringsmedel (pentoxifyllin, tiklopidin), transfusioner (injektion med en hastighet av 10 ml/kg av patientens vikt) av färskfryst plasma. Det senare är nödvändigt när tecken på hemorragiskt syndrom uppstår, akut njursvikt utvecklas och allvarlig förgiftning uppstår. Om konservativ behandling inte lyckas är kirurgisk behandling indicerad (nefrostomi, njurkapsling, nefrektomi).

Indikationer för samråd med andra specialister

Urolog:

• nedsatt urinvägspassage (ureterkateterisering);
• vid utveckling av purulent-destruktiv inflammation - apostematös nefrit, karbunkel och njurabscess - för kirurgisk behandling.

Förebyggande

Förebyggande av graviditetspyelonefrit syftar till tidig upptäckt av asymptomatisk bakteriuri, urodynamiska störningar och första tecken på sjukdomen.

Antibakteriell behandling för asymptomatisk bakteriuri hos gravida kvinnor minskar avsevärt sannolikheten för att utveckla pyelonefrit.

Eftersom asymptomatisk bakteriuri och graviditetspyelonefrit är förknippade med en hög risk för för tidig förlossning och för tidig hinnruptur, bör patienter med en historia av dessa tillstånd genomgå månatlig mikrobiologisk testning av urin och lämplig behandling.

Effektiviteten av örtmedicin för att förebygga pyelonefrit hos gravida kvinnor har inte bekräftats tillförlitligt.

Prognos

Kriteriet för återhämtning är frånvaro av leukocyturi i ett trefaldigt urintest. Därefter övervakas laboratorieparametrar en gång varannan vecka.

Vid frekventa exacerbationer av pyelonefrit utanför graviditeten är den allmänt accepterade metoden att förskriva månatliga profylaktiska kurer (1–2 veckor) med antibakteriella läkemedel. För närvarande finns det dock inga tillförlitliga data som indikerar effektiviteten och lämpligheten av profylaktiska kurer med antibakteriella läkemedel vid pyelonefrit. Dessutom bidrar profylaktisk användning av antibiotika till selektionen av resistenta stammar av mikroorganismer, vilket gör att vi kan erkänna profylaktisk användning av antibiotika hos gravida kvinnor som oberättigad.

Mer motiverade är icke-medicinska åtgärder för att förhindra förvärring av pyelonefrit, vilka inkluderar en adekvat drickregim - 1,2-1,5 liter, positionsbehandling (knä-armbågsposition för att förbättra urinflödet) och användning av örtmedicin.